Auteurs

Informatie over auteurs van de online beschikbare hoofdstukken

Dr. Willem Jacobus kardinaal Eijk is aartsbisschop van Utrecht. Hij deed zijn artsexamen in 1978 en promoveerde in de geneeskunde (1987) en in de filosofie (1990) op medisch-ethische onderwerpen. Hij is lid van de Pauselijke Academie voor het Leven en adviseur van de Katholieke Stichting Medische Ethiek.

Dr. Lambert J.M. Hendriks is priester, rector van het Grootseminarie Rolduc en docent filosofische ethiek en moraaltheologie. Hij werd in 2002 tot priester gewijd en promoveerde aan het Johannes Paulus II-instituut te Rome op de structuur van het menselijk handelen volgens Thomas van Aquino. Hij is voorzitter van de Katholieke Stichting Medische Ethiek.

Prof.dr. Frans J. van Ittersum is internist-nefroloog, epidemioloog, hoogleraar nefrologie en als zodanig werkzaam in Amsterdam UMC te  Amsterdam. Hij is corresponderend lid van de Pauselijke Academie voor het Leven, lid van het bestuur van de Katholieke Stichting Medische Ethiek, voorzitter van het Netwerk Katholieke Zorgprofessionals Nederland en secretaris-generaal van FEAMC.

Dr. Janthony A. Raymakers is arts, emeritus internist en was als zodanig werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Hij was van 2005 tot 2019 secretaris-penningmeester van de Stichting Medische Ethiek, later Katholieke Stichting Medische Ethiek en van 2011 tot 2017 corresponderend lid van de Pauselijke Academie voor het Leven. Hij werkte mee aan de editie van het Handboek Katholiek Medische Ethiek van 2010 als auteur en lid van de redactie.

Dr. Fred Hamburg werkte in 2010 mee aan de eerste editie van het Handboek Katholieke Medische Ethiek. Hij was in de tijd docent besliskunde en ethiek aan de Hogeschool van Rotterdam. Hij promoveerde op een computermodel voor het ondersteunen van euthanasiebeslissingen. Hij was ook docent neurowetenschappen aan dezelfde onderwijsinstelling.

Drs. Frank L E. de Wever werkte in 2010 mee aan de eerste editie van het Handboek Katholieke Medische Ethiek. Hij werkte destijds als psychiater in de ambulante psychiatrie bij de GGZ-Haagstreek met bijzondere interesse voor de sociale psychiatrie.

Drs. Ward J.A. Biemans S.J. is lid van de Orde van Societeit van Jezus en priester. Hij schreef een licentiaatsscriptie over abortus provocatus. Hij is nu werkzaam in de parochiële zielzorg.

Drs. Joop G. van Lier is emeritus psychiater.


IV.6 Verslaving

6.1 Verslaving algemeen

6.1 Inleiding
6.1.1 Oorzakelijke factoren
6.1.2 Therapie
6.1.3 Specifieke verslavingsobjecten

6.2 Verslaving – Ethische aspecten

6.2.1 Persoonlijk-ethische vragen rond drugsgebruik
6.2.2 De sociaal-ethische vragen

De links naar de beschikbare hoofdstukken en paragrafen zijn zichtbaar in het menu in de linker zijbalk.


IV.6.2 Verslaving – Ethische aspecten

Het gebruik van drugs roept een groot aantal ethische vragen op, die deels persoonlijk en deel sociaal van aard zijn (Sgreccia 1991, 175-210). Deze vragen hangen echter onderling nauw met elkaar samen. Omdat de verantwoordelijkheid van de maatschappij tegenover de drugsproblematiek primair afhankelijk is van de ethische beoordeling van het drugsgebruik in zich, worden eerst de persoonlijke aspecten ervan aan de orde gesteld.



6.2.1 Persoonlijk-ethische vragen rond drugsgebruik

6.2.1.1 Ethische analyse van het drugsgebruik als zodanig

De analyse van het drugsgebruik volgens het model van object (middel), intentie (doel) en omstandigheden levert het volgende beeld op. Velen drinken een glas wijn en roken een sigaar om even op verhaal te komen, zich te ontspannen of zich na een zware vergadering die tot laat in de avond of de kleine uurtjes is uitgelopen, van een goede nachtrust te verzekeren. Een kort moment van welbevinden waarin men zijn problemen even van zich af kan zetten, helpt om daarna weer goed te kunnen functioneren. De geregelde doch matige consumptie van alcohol of tabak schaadt de gezondheid niet en heeft ook geen verslavend effect. Volgens Ashley en O’Rourke (blz 353) is het gebruik hiervan niet ethisch verkeerd, mits de vrijheid erdoor niet opvallend wordt beperkt. Matig gebruik van deze stoffen kan daarom worden gekwalificeerd als een therapeutisch middel met als doel zich te ontspannen. Natuurlijk valt het gevaar van afhankelijkheid en verslaving niet uit te sluiten, wanneer mensen steeds meer alcohol en tabak gaan gebruiken. Dit risico dreigt met name, wanneer ze er hun toevlucht toe nemen om hun stemming te verbeteren.

Bij drugsgebruik gebeurt iets anders dan bij matig alcohol- en tabaksgebruik. Drugs, met name harddrugs, tasten ingrijpender het bewustzijn aan en belemmeren ogenblikkelijker het denken en willen. Drugsgebruik is daarom altijd ongeoorloofd

‘… omdat het inhoudt dat men zonder rechtvaardiging en op irrationele wijze ervan afziet om te denken, te willen en te handelen als vrije personen (…) We kunnen niet spreken van de ‘vrijheid om drugs te gebruiken’ of het ‘recht op drugs’, want de mens heeft geen recht om zichzelf schade toe te brengen, noch het recht om van zijn persoonlijke waardigheid af te zien, die van God komt’ .

Een van de belangrijkste gevolgen van drugsgebruik voor de persoon zelf zijn de lichamelijke en psychische afhankelijkheid, waardoor zijn vrijheid wordt aangetast. Drugs die hallucinaties veroorzaken, ontregelen het kenvermogen. Bovendien kunnen bepaalde drugs leiden tot het ontstaan van psychosen. De aantasting van de rede, de wil en de vrijheid impliceert de schending van een intrinsieke waarde van de mens en is daarom een intrinsiek kwaad effect. In de menselijke vrijheid manifesteert zich namelijk het meest uitdrukkelijk dan de mens is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis. Drugsgebruik staat dan ook haaks op het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Uiteraard worden het kenvermogen en de vrijheid ook onderdrukt bij anesthesie of bij palliatieve sedatie, maar dat valt dan te verdedigen binnen het kader van therapeutische toepassingen. Van therapie is echter geen sprake als men drugs gebruikt om in een roes te raken.

Er zijn dus intrinsieke bezwaren ook tegen eenmalig drugsgebruik. Weliswaar blijft het gedrag (beperkt) vrijwillig, maar het wordt compulsief.

Het gebruik van drugs kan de lichamelijke gezondheid rechtstreeks ondermijnen of secundair door infectieuze aandoeningen, waaronder longabcessen, endocarditis, AIDS en virale hepatitis, als gevolg van de toediening van verontreinigde drugs, het gebruik van niet-steriele injectiespuiten en onvoldoende desinfectie van de huid. Geregeld drugsgebruik kan daardoor leiden tot de dood en komt dan neer op een langzame vorm van suïcide.

Bij een verslaafde met sterk autodestructief gedrag zou men zich wellicht kunnen afvragen, of de langzame suïcide niet een beoogd, dus direct effect is. In de regel gaat het de drugsgebruiker echter om het gevoel van welbevinden, dat door drugs wordt teweeggebracht. Hij beoogt niet de ondermijning van zijn psychische en lichamelijke gezondheid, ook al zijn het – wanneer hij goed geïnformeerd is – risico’s die hij voorzien kan en dus willens en wetens accepteert. Men zou daarom hier kunnen bespreken van een indirecte, dat wil zeggen op zich niet beoogde maar als neveneffect toegelaten, suïcide of aantasting van de geestelijke vermogens. Deze effecten zijn echter niet op basis van het principe van de handeling met dubbel effect (zie Hoofdstuk I.2.2.6.2.) te rechtvaardigen. Dit is het geval omdat het beoogde doel, een moment van welbevinden, uiteraard niet tegen de ernst van de consequenties opweegt.

Veel is gediscussieerd over de vraag of ook gelegenheidsgebruik van cannabis het risico inhoudt dat men verslaafd raakt, eventueel ook aan andere, zwaardere drugs. Dat dit verband inderdaad bestaat blijkt uit een Australisch onderzoek waarin 1943 middelbare scholieren vanaf de leeftijd van 13 à 14 jaar gedurende tien jaar zijn gevolgd Wekelijkse cannabisgebruikers liepen hoog risico, maar ook bij gelegenheidsgebruikers was er een zij het minder uitgesproken, maar toch grotere kans op verslaving aan drugs en problemen als gevolg van drugsgebruik dan niet-gebruikers en hen die met cannabis beginnen na de adolescentiefase. Bij jongeren die af te toe cannabis gebruikten, bleek de kans om als twintiger hard drugs te gebruiken 3 maal groter. Bij wekelijks gebruik was dat risico 12 maal groter

Overigens levert ook het gelegenheidsgebruik een bijdrage aan de winst die met de handel in drugs wordt gemaakt.

6.2.1.2 De subjectieve verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker

Naast de objectieve analyse van het drugsgebruik als zodanig stelt zich de vraag in hoeverre de drugsgebruiker subjectief verantwoordelijk is voor zijn verslaving. Zoals onder zal blijken uit de bespreking van de sociaal-ethische aspecten van het drugsgebruik is de persoonlijke verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker voor zijn verslaving vaak sterk verminderd. Culturele factoren, afkomst, milieu, traumatische jeugdervaringen en het gebrek aan psychisch evenwicht dat eigen is aan bepaalde leeftijdsfasen spelen een zeer grote rol bij het ontslaan van een drugsverslaving. Toch is het niet goed om de persoonlijke verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker voor zijn conditie geheel weg te redeneren door deze aan factoren toe te schrijven, waarop hij geen enkele greep zou hebben. Zo wordt hem echter als menselijke persoon tekort gedaan, omdat hij daardoor in zekere zin tot een gedetermineerd, dus subhumaan wezen wordt gedegradeerd.

Eenmaal drugsverslaafd zal de vrijheid van de betrokkene en zijn helderheid van geest zijn aangetast, zodat hij in die fase verminderd toerekeningsvatbaar kan worden geacht. De verantwoordelijkheid betreft daarom primair het ontstaan van de verslaving. Om deze verantwoordelijkheid waar te maken is zelfbeheersing en moed nodig, waardoor men de moeilijkheden van dit leven onder ogen durft te zien en de verleiding hiervoor te vluchten kan weerstaan.

Zelfbeheersing is geen eigenschap waarover iedereen in elke fase van zijn leven in dezelfde mate beschikt. De puber die worstelt met zijn identiteit en zich vaak onzeker voelt, kan door toeval of uit nieuwsgierigheid met drugs in aanraking komen en zodoende deze als vluchtweg leren gebruiken voor de uitdagingen die hij dagelijks tegenkomt. Onwetendheid en gebrek aan levenservaring spelen hierbij een niet te onderschatten rol. Het is niet voor niets dat de drugsmarkt zich primair richt tot pubers en jonge adolescenten op middelbare scholen. Voorts zijn problemen in het gezin thuis, met de studie of op het werk en werkeloosheid factoren die predisponeren tot drugsgebruik. Is in het bijzonder de drugsproblematiek uitdrukking van een culturele en spirituele deprivatie? Zeker is dat het hier – zoals gezegd – om een complexe problematiek gaat met zowel morele, sociale, economische, als medische kanten. In ieder geval is het zaak rekening te houden met de vele manieren waarop zij slachtoffer zijn van krachten die voorbij hun individuele krachten liggen (Ashley en O’Rourke blz 54) .

Persoonlijkheidsstoornissen en een genetische aanleg, die betrokkene voor een verslaving extra gevoelig maken, zijn factoren die de persoonlijke verantwoordelijkheid verminderen.

De persoonlijke schuld is onder de geschetste omstandigheden zeker verminderd. Toch blijft staan dat verslaafd raken uiteindelijk een persoonlijke beslissing is, omdat men op een gegeven moment besluit het aantrekkelijke effect van drugs in toenemende frequentie te zoeken en er zodoende prioriteit aan geeft. Het benadrukken van de persoonlijke verantwoordelijkheid – ook al is deze verminderd – blijft cruciaal, omdat psychotherapie zowel bij drugsverslaving als in andere gevallen alleen kans van slagen heeft, als de betrokkene de wil heeft te genezen en aan de behandeling mee te werken.

De eigen morele verantwoordelijkheid van de verslaafde ligt in de plicht om hulp van anderen te vragen en te ontvangen wanneer deze wordt aangeboden, want therapie helpt niet tenzij de verslaafde deze accepteert . Het gaat hier om de toepassing van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Dit beginsel stelt dat de mens zelf in eerste instantie verantwoordelijk is voor eigen leven en gezondheid. Stigmatisering, stereotypering en sociale afkeuring geassocieerd met verslaving weerhoudt mensen er vaak van hulp te zoeken. Het is desondanks hun verantwoordelijkheid om dat toch te doen. Die hulp moet dan uiteraard wel beschikbaar zijn. Verslaafden hebben ook op dit punt dezelfde rechten op gezondheidsvoorzieningen als ieder ander. Vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid is gelijke toegang vereist voor iedereen die zulks behoeven, tot alle gezondheids- en zorgvoorzieningen.



6.2.2 De sociaal-ethische vragen

De relatie tussen het individu en de gemeenschap is wederzijds. Enerzijds heeft het individu verplichtingen tegenover de gemeenschap waartoe hij behoort. Door drugsgebruik kan hij in deze op verschillende manieren aan de gemeenschap tekort doen, bijvoorbeeld door eventueel criminele handelingen die nodig zijn voor de aanschaf van de dagelijkse dosis drugs en door bij te dragen aan de verspreiding van gevaarlijke infectieziekten door op onhygiënische wijze (gezamenlijk) drugs te consumeren. De gemeenschap moet voorts geld uittrekken voor zijn behandeling, terwijl hij van zijn kant wat betreft zijn functioneren binnen en ten behoeve van de gemeenschap in gebreke blijft. Bovendien kan hij door zijn verslaving en de gevolgen ervan het gezinsleven of het leven van de groep waar hij deel van uitmaakt, ondermijnen.

Anderzijds draagt de gemeenschap zorg voor het individu. Op de eerste plaats zal zij therapeutische opvang realiseren van degenen die eenmaal verslaafd zijn. Tevens is het haar taak door preventieprogramma’s de risicofactoren voor verslaving te elimineren of te reduceren. Preventieprogramma’s verscherpen in het bijzonder de perceptie dat drugs slecht zijn voor de gezondheid. Preventie is dan ook uiteindelijk de beste strategie. Een actuele vraag is of het bestaande wettelijke verbod op het gebruik van roesmiddelen een zinvolle vorm van drugspreventie is. Andere middelen tot preventie zijn de bestrijding van de productie van drugs en de handel erin en de voorlichting over drugs.

6.2.2.1 Het creëren van therapeutische opvang

De oprichting en financiering van klinieken die in de therapeutische begeleiding van drugsverslaafden zijn gespecialiseerd, is een taak van de gemeenschap. De directe therapeutische begeleiding van drugverslaafden is een taak van artsen, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, pastores en tevens van familieleden.

Een adequate therapie omvat drie fasen: het afkicken, de psychotherapeutische begeleiding en de sociale reïntegratie. Alleen medische hulp bij het overwinnen van de lichamelijke afhankelijkheid zet geen zoden aan de dijk. De verslaafde zal moeten worden geholpen zich een gezond gevoel van eigenwaarde en zelfrespect te verwerven, zodat hij met de moeilijkheden die een mens dagelijks op zijn pad tegenkomt, op een volwassen manier kan omgaan en zichzelf kan beheersen. Voor een blijvend gevoel van eigenwaarde is tevens cruciaal dat hij zich temidden van anderen leert staande te houden, zijn plaats in de maatschappij (terug)vindt en zinvol werk kan verrichten. Een dergelijke alomvattende behandeling blijkt het beste in groepstherapie te kunnen worden gerealiseerd.

Binnen het geheel van therapeutische mogelijkheden bekleedt de verstrekking van methadon, een lang werkend morfinomimeticum, een omstreden plaats. Vanaf de zestiger jaren is dit medicament in gebruik ter vervanging van morfine als een legaal verkrijgbaar middel in het kader van ontwenningskuren. Na een zekere periode waarin methadon dagelijks in dezelfde hoeveelheid wordt ingenomen, wordt de dosis geleidelijk verminderd. In Engeland is wel heroïne door behandelcentra verstrekt. Dit biedt echter geen voordelen boven methadon, terwijl de kans bestaat dat de verslaafde de aldus verkregen heroïne op straat verhandelt.

De moeilijkheid verbonden aan de methadonverstrekking is dat de arts een drug toedient met dezelfde nadelige eigenschappen als heroïne. Het gebruik van methadon -evenals dat van drugs – is an sich geen intrinsiek kwaad. Het is dat pas wanneer door het gebruik de menselijke vrijheid wordt aangetast. Als de methadonverstrekking tijdelijk is en deel uitmaakt van een alomvattend therapeutisch programma dat op het geheel van de persoon van de verslaafde is gericht, dan is zij in ieder geval een therapeutisch middel om hem van zijn verslaving af te helpen . Voor de methadonverstrekking kan daarom een plaats zijn weggelegd, wanneer een drugsvrije therapie heeft gefaald. Aldus wordt het de verslaafde mogelijk gemaakt om aan therapie te blijven deelnemen, doordat hij niet meer via de straathandel en eventueel door het plegen van vermogensdelicten in zijn behoefte aan drugs moet voorzien. In 2005 waren er in Nederland circa 26.000 verslaafden aan heroïne, van wie er 12.000 van een methadon-onderhoudsprogramma gebruik maakten (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2005, 9). Men moet er wel tegen waken dat methadonverstrekking een geïsoleerde behandeling wordt, los van het overige aanbod aan verslavingszorg (ibid., 14). Door een dergelijke behandeling, dus los van een alomvattende, persoonsgerichte therapie, wordt immers feitelijk een verslaving onderhouden en harm reduction voor de samenleving het enige doel. Zulk een ‘vrije verstrekking’ van methadon moet op grond hiervan als een niet te verantwoorden medewerking aan een kwaad worden afgewezen (zie Hoofdstuk I.2.2.6.3.).

Een grensvlak tussen preventie en therapie vormt de gedwongen opname en behandeling van drugsverslaafden in speciale klinieken. Evenals dat bij psychiatrische patiënten het geval is, bestaat de mogelijkheid om drugsverslaafden onder dwang op te laten nemen en therapie te laten ondergaan, wanneer zij door hun gedrag een onmiddellijk gevaar voor zichzelf en anderen betekenen. Tevens kunnen zij wegens delicten in hechtenis worden genomen. Verslaafden die tamelijke ernstige delicten hebben gepleegd, worden voor de keuze wordt gesteld ofwel deel te nemen aan een therapeutisch programma, ofwel in voorlopige hechtenis te blijven . Sinds 2001 bestaat er evenwel ook de mogelijkheid van gedwongen afkicken in de gevangenis bij crimineel gedrag binnen het kader van harm reduction.

6.2.2.2 Preventie door voorlichting en drugsbestrijding

Een gewaarschuwd mens telt voor twee, zo zegt een oude volkswijsheid. Een zeer belangrijk preventiemiddel betreft de voorlichting over drugs. Het probleem hierbij is dat de voorlichters moeten opboksen tegen de huidige tijdsgeest die eist dat er voor alles een pil moet zijn; en tegen de postmoderne claim dat alles mogelijk is en iedereen zijn leven geheel vrij en naar believen kan inrichten (tenzij hij een ander daarmee een ander schade toebrengt)). De tendens in de cultuur is bovendien anti-autoritair zodat ouders, die met hun opvoeding hun kinderen willen weghouden van drugs, in hun pogen gefrustreerd worden.

Zonder twijfel speelt onwetendheid onder pubers en adolescenten een grote rol bij hun eerste experimenten op drugsgebied. Vandaar dat voorlichting over de gevaren van drugsgebruik een van de belangrijkste middelen tot preventie is. Hier ligt een taak voor de overheid, de school, de media en niet in de laatste ouders zelf. Van groot belang is dat ouders voorgelicht zijn over de eventuele tekenen die erop kunnen wijzen dat hun kind drugs gebruikt. Bij preventieprogramma’s dient men overigens vooral te letten op de kritische fasen in het leven van een jongere die zich voordoen als zij bijvoorbeeld van school veranderen, verhuizen en dergelijke.

Preventie op een geheel ander vlak betreft de belemmering van de productie van verdovende middelen en het afsnijden van de drugshandel. De gedachte ligt voor de hand dat met de verwoesting van de coca-, hennep of papaverplantages de algehele productie van drugs zou kunnen worden lamgelegd en aldus het drugsprobleem met wortel en tak uitgeroeid. Of dat militair gezien te realiseren valt is nog maar de vraag. Centraal staat echter dat de middelen die men ter bestrijding van het drugsgebruik in het geweer brengt, in zich geoorloofd en aan het doel geproportioneerd moeten zijn. Een vernietigingsoorlog gericht op de verwoesting van de zeer uitgestrekte plantages voor de cocaïneproductie in met name Bolivia, Peru en Colombia of van de opiumplantages in het midden en verre oosten (met name de ‘gouden driehoek,’ Myanmar, Thailand en Laos) zouden met een aantal slachtoffers onder onschuldige burgers gepaard gaan, dat in geen verhouding tot de mortaliteit onder drugsgebruikers zou staan. Tevens zou de lokale bevolking, waarvoor de plantages de enige bron van inkomsten zijn, dan economisch volstrekt gedupeerd zijn. Haar subjectieve schuld is vaak verminderd door de nijpende armoede, waaronder zij gebukt gaat. De enige oplossing is dat de rijke landen de drugsproducerende landen vervangende bronnen van inkomsten aanbieden, bijvoorbeeld door hen in staat te stellen andere gewassen te verbouwen . Dit is echter een kwestie van lange adem en zal slechts door internationale samenwerking op wereldschaal tot stand kunnen komen.

Als men de productie van drugs niet kan tegenhouden, zouden dan niet de toevoerroutes ervan kunnen worden afgesneden? Ook dit is een immense opgave, gezien het feit dat soms staten als geheel en vaak internationaal opererende criminele organisaties, zoals de maffia, de drugshandel controleren en er gigantische winsten mee behalen. De grote leiders verdienen de zwaarste straffen, maar blijven helaas veelal buiten schot. Zij zijn verantwoordelijk voor wat Johannes Paulus II heeft genoemd ‘de organisatie van de dood op intercontinentaal niveau’ . Een milder oordeel treft de kleine handelaar, die zelf vaak verslaafd is en daardoor een speelbal in de handen van degenen die feitelijk aan de touwtjes trekken.

De teleurstellende ervaringen met de aanpak van de drugshandel heeft de vraag doen rijzen of de bestrijding ervan wel zin heeft. Zou het niet veel beter zijn de verstrekking van drugs te liberaliseren en deze op één lijn te stellen met andere genotmiddelen zoals alcohol en tabak, zodat de verslaafde langs legale weg in zijn behoefte hieraan zou kunnen voorzien? Dit zou de internationale drugshandel pas echt lamleggen, omdat zij niet langer winstgevend zou zijn. Tevens zou de drugscriminaliteit verdwijnen, omdat de gebruiker voor een redelijke prijs aan drugs zou kunnen komen. Bovendien zouden de risico’s voor de gezondheid en de overdracht van besmettelijk ziekten, die nauw aan het illegale drugsgebruik gekoppeld zijn, worden ingedamd.

De Werkgroep Drugslegalisatie heeft in de jaren ‘90 een plan ontwikkeld voor een gefaseerde overgang naar legalisatie van alle thans verboden roesmiddelen, dus van soft en hard drugs, volgens een tweesporenbeleid . Er zou een medisch circuit moet komen voor de verstrekking van drugs aan verslaafden met een problematische drugsafhanke-lijkheid om hen tot zelfregulering te brengen – dus niet tot volkomen abstinentie – en een algemeen circuit dat voorziet in de verstrekking van drugs aan alle personen van 18 jaar en ouder met een drugspas ter vervanging van de zwarte markt. Een totaal drugsverbod zoals wij dat nu kennen, zou onwerkzaam zijn en een onrechtvaardige discriminatie betekenen van drugsverbruikers tegenover drinkers en rokers. Bovendien zou het de rechtsstaat ondermijnen doordat justitie zoveel tijd aan de drugsbestrijding moet besteden, terwijl door legalisering het drugsgebruik beter te beheersen zou zijn.

In Nederland zijn noch hard noch soft drugs gelegaliseerd . De verkoop van cannabis in de coffeeshops wordt tot een hoeveelheid van vijf gram per persoon per dag gedoogd . Zoals boven is opgemerkt, geeft matig alcoholgebruik de mogelijkheid om op een legitieme manier afstand te nemen van de dagelijkse stress. Kan over het recreationele gebruik van soft drugs hetzelfde worden gezegd? De vraag is wel gerezen of er niet iets te zeggen valt voor legalisering van cannabis, vanuit de veronderstelling dat bij matig gebruik geen lichamelijke afhankelijkheid noch lichamelijk schade te verwachten valt. Een argument daarbij zou zijn of het niet beter is verslaafden uit de illegaliteit te halen zodat de maatschappij beter beschermd kan worden en individuen beter begeleid. De Pauselijke Raad voor het Gezin is tegen legalisering van cannabis. Door een dergelijke maatregel wordt aan het zicht onttrokken dat de werkelijke oorzaak van het drugsprobleem gevonden moet worden in het individu dat met onbeantwoorde gevoelens en vragen zit en – binnen het kader van de opvoeding vaak in de steek gelaten – bevangen wordt door escapisme. Een legalisering zou in feite leiden tot legitimering van de oorzaken die leiden tot drugsgebruik. Bovendien zou het aantal verslaafden dan ongetwijfeld stijgen. Het zou de verslaafden niet makkelijker gemaakt worden om van hun verslaving af te komen, als hun drugs vrijelijk te koop zijn. Hoe zit het voorts met de werkgelegenheid voor deze mensen? Met de verloren kansen en levensjaren van vele verslaafden? En met de onvermijdelijke toename van de kosten voor zorg van verslaafden ten laste van de gemeenschap)? Het algemeen Welzijn kom in het gedrang. Want via een verslaafd individu wordt ook het gezin waarvan hij deel uitmaakt bedreigd. En met het gezin de hele samenleving.

Polak, die zich in een artikel in Medisch Contact opwerpt als een vurig pleitbezorger van de liberalisering van drugs, verwijt de tegenstanders ervan dat zij over onvoldoende argumenten zouden beschikken, de risico’s zouden overdrijven en niet hebben bewezen dat gebruik van soft drugs het pad baant tot de verslaving aan hard drugs . Er zou zelfs sprake zijn van ‘een constante stroom van misleidende informatie over de gevaren van drugs’.

Opmerkelijk is dat Polak in hetzelfde artikel moet toegeven dat ook over het effect van de legalisering van drugs weinig met zekerheid te zeggen valt: ‘Er bestaat niet veel empirisch onderzoek op basis waarvan kan worden voorspeld hoe de gebruikspatronen zich na legalisatie zullen ontwikkelen’. Er zijn echter wel degelijk aanwijzingen dat het gebruik van cannabis schadelijk is. Er is toenemende evidentie dat cannabisgebruik het risico van een latere psychotische stoornissen vergroot (Nationale Drugs Monitor 2007). In paragraaf 6.2.1.1. is al onderzoek geciteerd waaruit blijkt dat ook gelegenheidsgebruik van cannabis in ieder geval tijdens de adolescentie predisponeert voor verslaving aan cannabis en eventueel ook andere drugs.

Niet mag worden vergeten dat tegenover het aanbod van de drugshandelaar een vraag van de kant van de drugsgebruiker staat. Onze huidige cultuur predisponeert tot drugsgebruik en -verslaving, doordat zij als gevolg van het ontbreken van een levensbeschouwing of godsdienst die het leven zin geeft, geen houvast biedt. Dat drugsbestrijding wel degelijk werkzaam en effectief kan zijn, moge het restrictieve drugsbeleid in Zweden duidelijk maken, waarmee – getuige het significant afgenomen drugsgebruik onder jongeren – zichtbaar gunstige resultaten zijn geboekt .

De vergelijking met andere maatschappelijk aanvaarde genotmiddelen als alcohol en tabak gaat niet op, omdat deze stoffen – zoals boven gezegd – bij matig gebruik de vrijheid niet aantasten en de meeste mensen die regelmatig alcohol gebruiken, hieraan niet verslaafd raken en lang niet alle rokers aandoeningen van de luchtwegen en hart- en vaatziekten oplopen, ook al is het risico daarop verhoogd. Geregeld drugsgebruik leidt in een veel hoger percentage tot verslaving met ernstige consequenties. Als men parallellen wil trekken, dan zou de alcoholpro-blematiek ons er juist van moeten weerhouden om mensen aan nog grotere risico’s bloot te stellen.

In de laatste jaren is er een groeiende weerstand tegen het gedogen van de verkoop van cannabis in coffeshops. In haar rapport Geen deuren maar daden komt de Commissie Drugsbeleid tot de bevinding dat coffeeshops – in tegenstelling tot wat men ervan verwachtte – niet leidt tot een naar verhouding kleiner aantal cannabisafhankelijken in Nederland dan in andere Europese landen. In de grensstreek brengen coffeeshops een forse toename van drugsgrensverkeer met zich mee. De verkoop van cannabis staat bovendien haaks op artikel 72 van de Overeenkomst ter uitvoering van het Akkoord van Schengen (1991), waarmee de ondertekenende partijen zich verplichten om de illegale uitvoer, verkoop, verstrekking en aflevering van verdovende middelen en psychotrope stoffen, waaronder cannabis, bestuurlijk en strafrechtelijk tegen te gaan. .

De drugscriminaliteit die men met de liberalisering hoopt te bestrijden, mag niet worden onderschat, maar vormt niet het grootste probleem van het drugsgebruik. Dat is de schade die de drugsgebruiker zichzelf berokkent door de aantasting van zijn intrinsieke geestelijke vermogens, rede en wil, en van zijn lichamelijke gezondheid .

6.3.2.3 Drugs, ethiek en maatschappijvisie

Men zou zich kunnen afvragen waarom er in Nederland zo’n breed draagvlak voor de liberalisering van drugs wordt gevonden, ondanks het feit dat de risico’s van drugs welbekend zijn en het restrictieve drugsbeleid in Zweden zijn sporen heeft verdiend.

Het streven naar liberalisering van drugs heeft een diepere ondergrond, namelijk de visie op de verhouding tussen het individu en de gemeenschap of de staat. Toegespitst op de drugsproblematiek luidt de vraag: mag de staat met zijn wetgeving een individu die zich verder van criminele activiteiten onthoudt en geen vlieg kwaad doet, verbieden drugs te gebruiken? Waar haalt de staat dat recht vandaan?

Onze cultuur toont een sterke tendens om de autonomie (het zelfbeschikkingsrecht) van het individu centraal of zelfs absoluut te stellen. Wie dat doet, zal geneigd zijn om aan de gemeenschap of de staat slechts een autoriteit toe te kennen, die zich beperkt tot de wederzijdse consensus van de individuele leden van de samenleving en op geen enkele manier de autonomie van het individu mag schenden. Hooguit zou de overheid het individu een halt moeten toeroepen, wanneer het het principe-van-geen-kwaad-berokkenen overtreedt, dat wil zeggen wanneer zijn gedrag schadelijk wordt voor anderen en hun autonomie in gevaar brengt. Mocht de staat het individu tegen zichzelf willen beschermen, bijvoorbeeld door drugsgebruik te verbieden, dan zou hij weliswaar een goede intentie hebben, maar zich schuldig maken aan paternalisme (vaderlijke bevoogding) door het individu goed te doen tegen diens wil in. Zo zou diens zelfbeschikkingsrecht worden geschonden.

Wie dit als intrinsiek kwaad ziet, zal concluderen dat drugsgebruik moet worden toegestaan en de gebruiker niets in de weg moet worden gelegd, zolang zijn gedrag voor anderen niet hinderlijk is. Zou liberalisering van drugs inderdaad tot het verdwijnen van de criminaliteit en de clandestiene handel in drugs leiden, dan zou tegelijkertijd worden voorkomen dat de drugsgebruiker het principe-van-geen-kwaad-berokkenen zou overtreden.

Het streven naar de liberalisering van drugs legt een innerlijke contradictie van de autonome ethiek bloot. Iemand zou voor zichzelf mogen uitmaken of hij drugs gebruikt of niet. Wordt hij daardoor verslaafd, dan wordt echter zijn wilsvrijheid, de essentiële voorwaarde voor de uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht, aangetast. Ook van de soft drugs is – zoals gezegd – beschreven dat zij naast een verslavend effect ook een schadelijk invloed op de hersenfuncties uitoefenen. Is de aantasting van de wilsvrijheid dan geen schending van het autonomie-principe? Liberalisering van drugs betekent uiteindelijk dat men iemand vrij laat om het autonomieprincipe te schenden, waarvan men aanneemt dat het nooit ofte nimmer zou mogen worden geschonden (zie Hoofdstuk I.2.1.). Ofwel men moet aannemen dat liberalisering van drugs ook op basis van de autonome ethiek niet valt te rechtvaardigen, ofwel men moet aannemen dat de autonome ethiek met zichzelf in strijd is. Dit laatste ligt het meest voor de hand.

Zoals boven is gezegd, is het leven van de menselijke persoon een intrinsieke waarde, waarover hij geen beschikkingsrecht heeft en dat hij dus niet om lichtvaardige redenen op het spel mag zetten (zie Hoofdstuk I.2.2.1.). De waarde ervan is een objectief gegeven en kan niet door hem autonoom worden vastgesteld. Dit geldt ook voor zijn intrinsieke vermogens, waaronder de rede en de wil.

De staat heeft de zorg voor het algemeen welzijn, dat – tenzij men aanhanger is van een collectivistische ethiek – uiteindelijk het goed van de individuele personen tot doel heeft. Wanneer een individu, bijvoorbeeld de puber die worstelt met innerlijke onzekerheid, zelf niet in staat is zijn objectieve goed, het functioneren van zijn rede en wil en zijn lichamelijke gezondheid, te realiseren of te bewaken, dan moet de gemeenschap hem hierbij helpen.

Dit kan op geen enkele manier worden uitgelegd als een schending van zijn vrijheid. De autonome ethiek blijft staan bij een eenzijdige opvatting van de vrijheid. Zij gaat uit van een externe autonomie, een vrijheid van dwang van buitenaf, hier van de kant van de overheid. Wie de objectieve waarde van het menselijk leven en van de intrinsieke vermogens als de rede en de wil erkent, gaat uit van de intrinsieke autonomie, die gebonden is aan het goed functioneren van de rede en de wil. Voorkomen dat iemand in een moment van zwakheid middelen gebruikt die rede en wil aantasten, door aan zijn externe vrijheid beperkingen op te leggen, betekent het voorkomen van een aantasting van zijn intrinsieke autonomie, zijn innerlijke vrijheid om te handelen overeenkomstig objectieve waarden.

6.2.2.4. Drugsgebruik en cultuur

Hoezeer ook onze cultuur bewondering afdwingt vanwege haar vooruitgang op technisch gebied, toch mag men haar keerzijden niet voorbijzien. Zij is geneigd het technisch denken op het terrein van de ethiek over te dragen. Geseculariseerde ethiek wordt vaak een nutsethiek, een ethiek van het succes, waarin de moeilijkheden, de tegenslagen en de teleurstellingen van het leven geen plaats hebben. Deze kunnen uiteindelijk alleen als vruchtbaar worden gezien, als men echte idealen en een objectief waardepatroon erkent die het leven op dieper niveau zin geven. In de opvoeding en het onderwijs worden deze echter niet meer uitgedragen. Met zijn teleurstellingen en tegenslagen staat men bovendien in onze cultuur vaak alleen door het hyperindividualisme en gebrek aan solidariteit. De samenleving van het eerste deel van deze eeuw wordt algemeen als kil ervaren. De autonome ethiek mag dan het ideaal van het respect voor de vrijheid van de ander prediken, in de praktijk kan het vrijlaten van de ander bij de keuze van zijn waarden ook desinteresse in zijn doen en laten impliceren.

Op langere termijn zullen oplossingen van het drugsprobleem alleen van een cultuuromslag verwacht kunnen worden. Het is echter een lange weg van de cultuur van de dood, waarin de dood als een laatste redmiddel wordt gezien en de waarde van het leven aan het persoonlijk oordeel van het individu wordt overgelaten, naar een cultuur van het leven, waarin ieder geholpen wordt de objectieve waarde van het menselijke leven te leren kennen en respecteren (Evangelium Vitae, speciaal de hoofdstukken I en IV) .

6.2.2.5. Preventie door genetische screening

Stel dat we genoeg van de psychiatrische genetica zouden weten en een grootschalige genetische screening kunnen laten plaatsvinden teneinde psychiatrische ziekten te voorkomen. Reduceert men dan niet te zeer de rijkdom van het menselijk gedrag. De consequentie ervan zou een wereld zijn zonder Van Gogh en Rimbaud. Een vervolgvraag is of instanties die besluiten tot genetische screening, ook niet bereid moeten zijn om te interveniëren, met alle ethische problemen van dien zoals stigmatisering, privacy en consent)? Is eigenlijk de identificatie als potentiële drugsgebruiker op zichzelf niet onacceptabel? Men zou dan immers kunnen gaan lijden onder een negatief gekleurd zelfbeeld. En ook: als iemand gescreend wordt en positief scoort, dan wordt hij benadeeld wanneer deze informatie in handen valt van werkgevers en verzekeringsmaatschappijen, met name als laatstgenoemden direct toegang hebben tot zorgdossier dan wel een genetisch screeningsonderzoek deel laat zijn van de entreevoorwaarden. Kun je iemand dit alles aandoen op basis van waarschijnlijkheden en niet op basis van zekerheden? Screening is immers denken in kansen. Een probleem van screening is voorts dat er spanning ontstaat als gevolg van de toenemende kloof tussen vroege opsporing en de beschikbaarheid van therapie.

De Gezondheidsraad verwacht op het terrein van de screening in de nabije toekomst nieuwe ontwikkelingen als gevolg van de invloed van de nanotechnologie . Dit laatste doordat ziekten meer en meer tot op moleculair niveau te herleiden zijn. Zo kunnen onderzoekers steeds beter via nanobiomarkers ziekten diagnosticeren, in de toekomst met een hand-held, lab-on-a-chip.

F.L.E de Wever, F. Hamburg, J.G. van Lier


II.2.2 Indirecte abortus

Er zijn enkele uitzonderingen van medisch ingrijpen, waarbij er geen sprake is van een opzettelijke abortus (een directe abortus in klassieke terminologie), maar waarbij deze het indirecte gevolg, in de zin van een neveneffect is van een andere, noodzakelijke behandeling (een indirecte abortus). Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer er een acute noodzaak is tot een opereren in de buik van de moeder, zoals na een acute buikvliesontsteking, een maagperforatie en een (blinde) darmperforatie. Het ongeboren kind kan bij een dergelijke operatie gevaar lopen, maar niet opereren zou een nog groter risico met zich meebrengen voor moeder én kind. In een dergelijk geval is het gevaar dat het kind loopt een secundair, onbedoeld effect. Het gaat dan om een indirecte abortus als neveneffect, die kan worden gerechtvaardigd op basis van het principe van de handeling met dubbel effect (vgl. Hoofdstuk I.2.2.6.2.). Een handeling met dubbel effect heeft een beoogd effect, hier het levensbehoud van de moeder, en een niet beoogd, maar willen en wetens toegelaten neveneffect, de dood van de ongeborene.

Van een handeling met dubbel effect kan ook sprake zijn wanneer geopereerd wordt bij constatering van een ectopische zwangerschap. Dit is een zwangerschap waarbij het embryo zich buiten de baarmoeder heeft geïmplanteerd, meestal in de eileider (tubaire zwangerschap), maar ook in de buikholte van de moeder, het ovarium of de baarmoederhals. Zo’n embryo heeft geen of nauwelijks overlevingskans en kan een bedreiging vormen voor de gezondheid van de moeder. In zulke gevallen stelt zich de vraag of medisch ingrijpen met als gevolg de dood van het ongeboren kind kan worden gekwalificeerd als een directe of een indirecte abortus. Hierover bestond in het verleden verschil van mening onder katholieke moraaltheologen. O’Donnell meent dat er bij het wegnemen van (een gedeelte) van de eileider (salpingectomie) waarin zich de foetus heeft genesteld, sprake is van een indirecte abortus: de operatie komt neer op een verwijdering van (een deel van) de eileider met als neveneffect de dood van de foetus. Bij het intact laten van de eileider en het alleen verwijderen van de foetus uit de eileider is volgens hem sprake van een directe abortus . Wel acht hij het mogelijk om van een indirecte abortus te spreken wanneer een incisie wordt aangebracht in de eileider (salpingotomie), waardoor de aangetaste weefsellaag van de eileider samen met de foetus kan worden verwijderd, en later de eileider wordt dichtgehecht in de hoop haar te kunnen behouden.

Ashley, Deblois en O’Rourke (blz 82) achten de heden toegepaste methode aanvaardbaar, waarbij men probeert met methotrexaat de pathologie te behandelen, die wordt veroorzaakt door de innesteling van de bevruchte eicel op een abnormale plaats . De methotrexaat kan systematisch worden toegediend door middel van intramusculaire injecties of lokaal worden geïnjecteerd door middel van een transvaginale punctie. Methotrexaat remt de celdeling en daardoor de groei van de trofoblast, dat gedeelte van het embryo dat zorgt voor de innesteling van het embryo en zich later tot de placenta ontwikkelt . Het ingroeien van de trofoblast in het slijmvlies van de eileider brengt het risico met zich mee dat bloedvaten scheuren en een levensbedreigende interne bloeding ontstaat bij de moeder. Dit kan zowel de moeder als het kind het leven kosten. De gedachte is dat niet de foetus opzettelijk wordt gedood, maar dat het pathologisch weefsel van de trofoblast dat in het slijmvlies van de eileider binnendringt, wordt gereduceerd, met als neveneffect de dood van de foetus.

Wanneer het gaat om een indirecte abortus zal alles gedaan moeten worden, om zowel het leven van de moeder als het leven van het embryo te redden. Alleen indien vaststaat dat het embryo geen enkele overlevingskans heeft en wanneer tevens het leven van de moeder ernstig wordt bedreigd, is er sprake van een aanvaardbare bespoediging van het levenseinde van het embryo als gevolg van het medisch ingrijpen, bedoeld om het leven van de moeder te beschermen.

In sommige gevallen waarbij sprake is van een ectopische zwangerschap kan besloten worden af te wachten tot het embryo op natuurlijke wijze overlijdt. Tenslotte zijn enkele – zeer zeldzame – gevallen bekend, waarbij een embryo overleefde na een zwangerschap in de buikholte en een bevalling met behulp van een keizersnede . Bij een dergelijke vorm van ectopische zwangerschap dienen vooraf de overlevingskansen voor het embryo en de risico’s voor de moeder zeer zorgvuldig te worden onderzocht en besproken.

W.J.A. Biemans


II.2.1 Abortus provocatus

2.1.1 Definitie van abortus provocatus

In de encycliek ‘Evangelium Vitae’ uit 1995 (par 58) omschrijft paus Johannes Paulus II abortus provocatus als ‘het opzettelijk doden, hoe dit ook wordt uitgevoerd, van een menselijk wezen in de beginfase van zijn of haar bestaan tussen conceptie en geboorte’ . De Kerk verzet zich tegen iedere vorm van abortus provocatus, omdat dit indruist tegen het fundamenteel recht op leven van de mens . De traditie van de Kerk heeft er altijd aan vastgehouden dat menselijk leven beschermd en begunstigd moet worden vanaf het begin, net als de verschillende stadia van zijn ontwikkeling. In de loop van de geschiedenis hebben de kerkvaders, pausen en kerkleraren diezelfde leer steeds verkondigd – de verschillende opinies over de geestelijke bezieling van het embryo lieten geen enkele twijfel bestaan over de ongeoorloofdheid van abortus .

In bovenstaande definitie van abortus provocatus moet een drietal zaken nader worden toegelicht. Een deel van alle zwangerschappen, de wetenschappelijke bevindingen lopen uiteen van 15 tot 50 procent, eindigt door een spontane abortus, ook wel miskraam genoemd. Dit is iets anders dan abortus provocatus, want bij een spontane abortus is er geen sprake van opzet.

Op de tweede plaats wordt opgemerkt dat het bij abortus provocatus gaat om een menselijk wezen in de beginfase van zijn of haar bestaan tussen conceptie en geboorte. Dat er vanaf de conceptie sprake is van een menselijk wezen is reeds toegelicht in de vorige paragraaf (Hoofdstuk II.1.). Uit deze definitie blijkt eveneens dat de overtijdbehandeling, dit is een kunstmatige opwekking van de menstruatie tussen de twaalfde en de zestiende dag na het uitblijven van de menstruatie, eveneens een vorm van abortus provocatus is indien de conceptie inderdaad heeft plaatsgevonden.

Een derde kwestie betreft de vraag waar abortus ophoudt en waar infanticide begint. In de Nederlandse Wet Afbreking Zwangerschap (Wafz) wordt de grens gelegd bij 24 weken zwangerschap na amenorroe. Indien er daarna sprake is van het doden van een levensvatbare vrucht, dan is er sprake van infanticide in de zin van het Wetboek van Strafrecht: ‘Onder een ander, of een kind bij of kort na de geboorte, van het leven beroven wordt begrepen: het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven.’ (art. 82a WvSr).

Echter, 20 weken na de conceptie (ofwel circa 22 weken na amenorroe) is de levensvatbaarheid van de foetus niet uitgesloten, mits men bereid is van alle technieken, die de moderne neonatale geneeskunde ten dienste staan, gebruik te maken. Als men na een abortus, verricht met een techniek waarbij de foetus intact blijft, het medische bijstand onthoudt, dan is de dood in directe zin het gevolg van passieve neonatale infanticide. Wordt het kind rechtstreeks gedood, dan is er sprake van actieve neonatale infanticide. Het is evident dat de grenzen tussen abortus provocatus, actieve en passieve infanticide slechts relatief zijn (zie ook Hoofdstuk IV,3,3).

De Minister van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben per 1 februari 2016 een beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen in het leven geroepen . In deze regeling is ten aanzien van late zwangerschapsafbreking, dat wil zeggen abortus provocatus vanaf 24 weken, een onderscheid gemaakt tussen twee categorieën.

Categorie 1 betreft de ongeborene die naar men redelijkerwijs mag verwachten, niet in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven. Daarom valt deze categorie niet onder artikel 82a van het Wetboek van Strafrecht, maar wel onder de werking van artikel 296, vijfde lid WvSr, waarin is bepaald dat zwangerschapsafbreking niet strafbaar is als aan de eisen gesteld in de Wafz is voldaan. Categorie 2 heeft betrekking op die situaties waarin de ongeborene lijdt aan aandoeningen die ernstige en niet te herstellen functiestoornissen tot gevolg hebben, maar naar redelijke verwachting een (vaak beperkte) kans op overleven heeft. Bij het achterwege laten van medische behandeling zal de ongeborene sterven. Toepassing van medische behandeling leidt echter tot levenslang lijden en zou zelfs schadelijk kunnen zijn. Categorie 2 valt wel onder de werking van artikel 82a WvSr en eveneens onder artikel 296 WvSr. Onder omstandigheden kan de arts in dergelijke gevallen een beroep doen op een bijzondere strafuitsluitingsgrond (artikel 296, vijfde lid, Sr) of op overmacht in de zin van noodtoestand (artikel 40 Sr). De noodtoestand bestaat hier uit een conflict van plichten waarvoor de arts zich gesteld ziet; enerzijds moet hij het leven naar vermogen in stand houden, maar anderzijds het lijden naar vermogen verlichten. Beide plichten zouden hier met elkaar in conflict komen. Als de arts die aan zwangerschapsafbreking van de tweede categorie heeft verricht, met succes een beroep op noodtoestand doet, dan wordt hij geacht materieel niet tegen de wet te hebben gehandeld en zal hij niet worden gestraft. Via de gemeentelijk lijkschouwer worden deze gevallen van zwangerschapsafbreking van beide categorieën voorgelegd aan de beoordelingscommissie die ook gevallen van levensbeëindigend handelen bij gehandicapte pasgeborenen beoordeelt. Ook de verdere procedure is dezelfde als die bij actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen (vgl. Hoofdstuk VI.2.2.2.).



2.1.2 Besluitvorming en methoden

De besluitvormingsprocedure voor een abortus heeft in Nederland enkele wijzigingen ondergaan als gevolg van politieke beslissingen. De Tweede Kamer heeft in 2022 besloten om de verplichte minimale beraadtermijn van vijf dagen voor een abortus af te schaffen. De Wafz schrijft wel voor dat in een eerste consultatiegesprek alternatieven voor abortus aan de orde dienen te komen. (Art. 5, lid 2a van de Wafz) Daarnaast blijft staan dat de arts zich ervan dient te vergewissen dat ‘de vrouw haar verzoek heeft gedaan en gehandhaafd in vrijwilligheid, na zorgvuldige overweging en in het besef van haar verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en van de gevolgen voor haarzelf en de haren’ (Art. 5, lid 2b van de Wafz).

De meest gebruikte methode voor abortus provocatus tot aan dertien weken zwangerschap is een zuigcurettage, waarbij de baarmoeder leeggezogen wordt. Daarnaast wordt voor abortus tot aan negen weken zwangerschap ook de abortuspil gebruikt. De abortuspil bestaat uit twee doses. De eerste dosis bevat mifepriston en maakt het embryo los van de baarmoederwand. De tweede dosis mifepriston, die 2-72 uur later wordt ingenomen, zorgt voor samentrekkingen van de baarmoeder, hetgeen leidt tot een abortus. Beide methodes, curettage en de abortuspil worden ook gebruikt voor een overtijdbehandeling. In 2022 heeft het Nederlandse Parlement ingestemd met de mogelijkheid dat huisartsen de abortuspil gaan verstrekken. . Zij moeten hiervoor scholing ondergaan en aan de bovengenoemde eisen van de Wafz voldoen. Als zij van deze mogelijkheid geen gebruik wensen te maken, zijn ze verplicht in voorkomende gevallen door te verwijzen.

Een tweede trimesterabortus (tussen dertien en vierentwintig weken zwangerschap) vindt meestal plaats door middel van dilatatie en evacuatie, waarbij de baarmoedermond wordt opgerekt om de foetus instrumenteel te verwijderen. Een andere methode is het medicamenteus opwekken van de bevalling. In 2022 werd van alle abortussen 37% medicamenteus uitgevoerd; 59% betrof een combinatie van een medicamenteuze en een instrumentele behandeling; 4% werd alleen instrumenteel uitgevoerd. Tussen 1990 en 2021 schommelt het totaal aantal abortussen (inclusief overtijdbehandelingen) tussen de ca. 30.000 en 33.500 per jaar. In 2022 werden in Nederlandse klinieken en ziekenhuizen 35.606 abortussen uitgevoerd, het hoogste aantal sinds 1990. .



2.1.3 Doel

In de tweede helft van de afgelopen eeuw is abortus provocatus gelegaliseerd in de meeste Westerse landen. Beslissend voor dit legaliseringsproces waren de argumenten van de abortusbeweging: 1) zelfbeschikking voor de vrouw; 2) het vermijden van clandestiene abortussen en 3) het voorkomen van verdere vrijwillige abortussen door het verstrekken van informatie over contraceptie .

Het eerste argument, zelfbeschikking voor de vrouw, gaat voorbij aan de rechten van het ongeboren kind. Inderdaad betogen diverse auteurs die pleiten voor legale abortus dat een embryo geen persoon is, omdat dit een ontwikkelde capaciteit zou veronderstellen om te redeneren, te willen, te verlangen en relaties te kunnen aangaan met anderen (vgl. Hoofdstuk I, 1.2.1) . In de vorige paragraaf (II.1) hebben we laten zien welke criteria zouden moeten gelden om de status van het embryo te kunnen vaststellen. Het menselijk embryo heeft vanaf het eerste begin de waardigheid die een persoon toekomt, zo stelt de instructie Dignitas Personae . Om deze reden acht de Kerk abortus provocatus moreel onaanvaardbaar.

Voorstanders van legalisering hebben vaak betoogd dat hiermee clandestiene abortussen worden vermeden en dat door voorlichting verdere abortussen kunnen worden voorkomen. Het is weliswaar zo, dat in de Westerse wereld het legaal en kosteloos aanbieden van abortus in klinieken en ziekenhuizen het aantal clandestiene praktijken heeft teruggebracht, maar het totaal aantal abortussen na legalisering is sterk toegenomen. Het abortuscijfer in Nederland, dit is het aantal abortussen per 1.000 vrouwen van 15 tot 44 jaar in Nederland woonachtig, is tussen 1990 en 2022 gestegen van 5,2 tot 9,9. . Ter vergelijking: in de Verenigde Staten is het abortuscijfer tussen 2012 en 2021 met 11% gedaald, al is het nog altijd hoger dan in Nederland: 11,6. Een mogelijk effect van de beslissing van het Amerikaanse Hooggerechtshof van juni 2022 om het grondwettelijk recht op abortus te beëindigen is hierin nog niet verdisconteerd. Deze beslissing heeft tot gevolg gehad dat in bijna de helft van de staten rechten op abortus zijn teruggedraaid.

De Nederlandse wetgever heeft getracht middels decriminalisering van abortus een zorgvuldig besluitvormingsproces voor vrouwen te garanderen, dat onder meer moet voorkomen dat de vrouw tegen haar wil en onder sociale druk van de partner of de familie besluit om tot abortus over te gaan. Toch is het zeer de vraag of de bestaande abortuspraktijk dit probleem heeft kunnen reduceren. Ruim een kwart van de vrouwen heeft voorafgaand aan de abortus te maken met een hoge mate van twijfel over het afbreken van de zwangerschap Bovendien gaf de eerste evaluatie van de Wafz aan dat meer dan de helft van de vrouwen hun twijfels niet merken in de kliniek of het ziekenhuis .

Uit recent Amerikaans retrospectief onderzoek komt naar voren dat van de vrouwen met een abortusverleden, 61% een hoge mate van druk heeft ervaren op minstens één van de volgende wijzen: druk van de mannelijke partner, van een of meer familieleden, van iemand anders, vanwege financiële omstandigheden of vanwege andere omstandigheden. Met name druk van de mannelijke partner of van een of meer familieleden wordt geassocieerd met een significante, zelf-gepercipieerde afname in de mentale gezondheidstoestand. Dit percentage van 61% is aanzienlijk hoger dan de percentages gevonden in een eerdere metastudie naar reproductieve druk, waarbij slechts 0,1% – 4% van de ondervraagden aangaf druk van de partner te hebben ervaren om een abortus uit te voeren of uit te laten voeren. Het verschil in deze onderzoeksresultaten zit hem waarschijnlijk onder meer in de methode van de vraagstelling en in het feit dat Reardon en Longbons hebben gevraagd naar meerdere wijzen van ervaren druk om tot abortus over te gaan.



2.1.4 Welke argumenten spelen een rol bij abortus provocatus?

Tijdens consultatiegesprekken in abortusklinieken of ziekenhuizen is het gebruikelijk dat de redenen worden besproken waarom vrouwen, al dan niet in overleg met hun partner, willen overgaan tot abortus provocatus. In deze paragraaf wordt een onderscheid gemaakt tussen 1) abortus na een sociale indicatie, 2) na een psychiatrische indicatie, 3) abortus na prenatale diagnostiek en 4) embryoreductie na in-vitrofertilisatie.

1. Gevers, Visser e.a. hebben laten zien dat een groot aantal redenen die vrouwen opgeven voor hun abortusverzoek van sociale, psychologische en zelfs financiële aard zijn. Vaak is er sprake van een combinatie van redenen. Nog al eens liggen problemen in de relationele sfeer ten grondslag aan het abortusverzoek. Vrouwen geven aan dat hun relatie van te korte duur is, of reeds is verbroken, of dat er geen sprake is van een huwelijk, of dat hun partner geen kinderen wil. Andere veelgenoemde sociale redenen die vrouwen noemen, liggen op het vlak van hun loopbaan of studie, of op financieel of materieel vlak (o.a. de grootte van het huis). Als redenen van meer psychologische aard noemen zij onder meer dat er geen kinderwens is, dat zij zich als te jong beschouwen, dat er psychologische problemen zijn of dat zij zeggen geen energie te hebben .

Toch blijkt uit onderzoek dat ondanks de wettelijke verplichting in veel gevallen alternatieven voor abortus, zoals afstand doen ter adoptie of pleegzorg, niet worden besproken. In het kader van de tweede evaluatie van de Wafz werd aan 102 huisartsen gevraagd of zij alternatieven met de vrouw bespreken. 28% geeft aan dit altijd te doen, 22% meestal, 23% soms, 15% zelden en 13% nooit. Bij abortusartsen en gynaecologen werkzaam in abortusklinieken (n = 19) worden alternatieven nog minder vaak besproken. Zijp-Zuidema e.a. (2007) concluderen dat de zorgverlening van de huisarts rond abortus provocatus aanmerkelijk zou verbeteren wanneer een consult over abortus (meer) het karakter zou krijgen van een overleg, waarin de mogelijke alternatieven voor en gevolgen van abortus aan bod komen. Om een voorbeeld te geven van wat bereikt kan worden door hulpverlening: uit gegevens van de Italiaanse pro-lifebeweging blijkt dat van circa 135.000 zwangere vrouwen die tussen 1997 en 2016 gebruik hebben gemaakt van de hulpverlening uit de Centri di aiuto alla vita, in bijna alle gevallen het kind nadien bij de moeder kon blijven. Bij circa 600 kinderen werd gekozen voor een pleeggezin of adoptie. .

Een ander, wezenlijk aspect dat in een consultatiegesprek in abortusklinieken en ziekenhuizen aan de orde zou moeten komen, is de aard van de ingreep. Is de vrouw zich ervan bewust dat het bij abortus gaat om het doden van een levend, menselijk wezen, haar eigen kind? Is zij zich bewust van de mogelijke negatieve fysieke en psychologische gevolgen voor haarzelf? Is er, met andere woorden, sprake van informed consent (zie ook Hoofdstuk IV, 1.1)? Artsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers hebben een zware verantwoordelijkheid, zowel voor het beginnende leven als ook voor de psychologische en fysieke gezondheid van de vrouw.

2. Het komt tevens voor dat een abortus wordt uitgevoerd na een psychiatrische indicatie, bijvoorbeeld ter voorkoming van een kraambedpsychose. Een groot probleem van een dergelijke indicatie is dat men niet van tevoren kan vaststellen dat een psychose zich inderdaad zal voordoen. In alle gevallen waarbij sprake is van (dreigende) psychologische problemen is de arts of verpleegkundige die het consultatiegesprek voert, wettelijk verplicht om vast te stellen dat er geen sprake is van druk van derden om tot abortus over te gaan (Wafz, art. 5 par. 2b). Een overhaaste beslissing om tot abortus over te gaan, kan leiden tot ernstige mentale gezondheidsproblemen bij meisjes en vrouwen. Recent onderzoek geeft enkele tragische verhalen van meiden die een verminderde eigenwaarde en (seksuele) weerbaarheid kennen, als gevolg van een thuissituatie die gekenmerkt wordt door conflicten, scheidingen, geweld, verslavingen en psychische problematiek van de ouders. Na een abortus kan hun zwijgen over de ingreep en hun eenzaamheid hierin een goede psychische verwerking belemmeren.

3. Een geheel andere problematiek, die tegenwoordig steeds vaker voorkomt als gevolg van de voortschrijdende medische technologie, is dat zwangere vrouwen overgaan tot abortus na prenatale diagnostiek (voor prenatale diagnostiek in het algemeen, zie Hoofdstuk II.4). Vaak gebeurt dit wanneer er sprake is van een geconstateerde handicap bij het kind. Natuurlijk is het te begrijpen dat ouders zich voor een ernstige moeilijkheid gesteld weten na een dergelijke diagnose. Het uitdragen van de zwangerschap betekent dat hun leven een ingrijpende verandering zal ondergaan, dat mogelijk het kind en daarmee ook de ouders veel zullen lijden. Toch neemt dit niet weg, dat ieder mens, of het nu gezond is of gehandicapt, een recht op leven heeft. Er wordt wel beweerd, dat een gehandicapte persoon een last is voor anderen, in het bijzonder voor de ouders, of een last voor de sociale voorzieningen. Maar het zou van discriminatie getuigen wanneer men de waardigheid van een gehandicapt persoon als minder zou beoordelen dan de waardigheid van een gezond persoon. ‘De introductie van discriminatie met betrekking tot menselijke waardigheid gebaseerd op biologische, psychologische of intellectuele ontwikkeling, of gebaseerd op gezondheidscriteria, dient te worden uitgesloten.’ .

4. Een bijzondere vorm van abortus tenslotte is de praktijk van embryoreductie, waarbij kunstmatig ingebrachte embryo’s (na in-vitrofertilisatie) in de moederschoot worden vernietigd om meerlingzwangerschappen te voorkomen. De beslissing menselijke levens te liquideren, terwijl juist een menselijk leven op de eerste plaats gewenst was, houdt een tegenstelling in die dikwijls gedurende vele jaren lijden en schuldgevoelens tot gevolg heeft (zie ook Hoofdstuk III.3).



2.1.5 Ethische beoordeling

Ondanks alle redenen om tot abortus over te gaan, die in de vorige paragraaf zijn genoemd, kunnen we niet anders dan concluderen dat bij een dergelijke beslissing een wezenlijk feit wordt veronachtzaamd: het kind ís er al. Het kan zich niet uiten, het heeft geen verweer, maar het kind leeft en ontwikkelt zich van dag tot dag.

In paragraaf 1 van dit hoofdstuk toonden we reeds aan dat het menselijk embryo als een persoon gerespecteerd en behandeld dient te worden vanaf het moment van de conceptie. Johannes Paulus II geeft daarnaast als belangrijk argument voor het absoluut afkeuren van abortus provocatus de onschuld van het ongeboren kind. ‘Op geen enkele wijze zou men dit menselijk wezen ooit kunnen beschouwen als een agressor, veel minder nog als een onrechtvaardige agressor! Het is zwak, weerloos, zozeer dat het zelfs dat minimum aan verdediging niet heeft dat de smekende kracht van het schreien en van de tranen van een pasgeboren baby vormt…Zeker, de beslissing om een abortus te ondergaan is vaak tragisch en pijnlijk voor de moeder, wanneer de beslissing om zich te ontdoen van de vrucht van de conceptie niet gemaakt wordt om puur egoïstische redenen of uit gemakzucht, maar vanuit de wens om bepaalde belangrijke waarden te beschermen zoals haar eigen gezondheid of een fatsoenlijke levensstandaard voor de andere gezinsleden. Soms vreest men dat het ongeboren kind zodanige levensomstandigheden te wachten staan dat het beter zou zijn als de geboorte niet plaatsvond. Niettemin kunnen deze en soortgelijke redenen, hoe ernstig en tragisch ook, het opzettelijk doden van een onschuldig menselijk wezen nooit rechtvaardigen’ (vgl. Hoofdstuk I.2.2.2).

De encycliek Veritatis splendor karakteriseert abortus provocatus als een ‘intrinsiek slechte handeling’, dit wil zeggen een handeling die te allen tijde en op zichzelf verkeerd is, op grond van hun object en onafhankelijk van de uiteindelijke intenties van de handelende persoon en van de omstandigheden. Voor dergelijke handelingen kan dus het proportionaliteitsbeginsel niet worden toegepast (vgl. Hoofdstuk I.1.2.2; zie ook VI.3.2.1).

Om deze reden moet de werker in de gezondheidszorg op een fatsoenlijke, maar besliste wijze weigeren gevolg te geven aan een wet die abortus begunstigt (Johannes Paulus II 1980, 194). Hierbij is het zeer behulpzaam een onderscheid te maken tussen formele en materiële medewerking en tussen directe en indirecte medewerking (vgl. Hoofdstuk I.2.2.6.3). Overigens stelt artikel 20 van de Wafz dat niemand verplicht is een vrouw een behandeling te geven, gericht op het afbreken van zwangerschap, danwel daaraan medewerking te verlenen. Een arts zal de vrouw direct hiervan in kennis dienen te stellen en desgewenst moeten doorverwijzen (par. 2 en 3 van art. 20 Wafz).

Een bijzondere verantwoordelijkheid in deze problematiek ligt bij politici. Op grond van de katholieke beginselen zouden zij niet mee moeten werken aan campagnes ten gunste van wetgeving die abortus legaliseert of voor dergelijke wetgeving stemmen . Zij kunnen daarentegen wel geoorloofd voorstellen ondersteunen die erop zijn gericht de schade van abortuswetgeving te beperken en de negatieve consequenties te verminderen op het niveau van de publieke opinie en moraal .

Binnen het kerkelijk recht is op grond van canon 1398 de sanctie van excommunicatie van rechtswege vastgesteld voor diegene die vruchtafdrijving bewerkt met daadwerkelijk gevolg. Van rechtswege (latae sententiae) wil zeggen dat het niet noodzakelijk is dat deze sanctie door de bevoegde instantie in elk afzonderlijk geval wordt uitgesproken. In het sacrament van boete en verzoening kan deze sanctie met toestemming van het bevoegd gezag worden opgeheven . In 2015, bij het begin van het Jaar van Barmhartigheid, heeft paus Franciscus aan alle priesters de bevoegdheid verleend om ‘de zonde van abortus te absolveren bij al diegenen die dit hebben laten verrichten en die met een berouwvol hart vergeving hiervoor zoeken.’ Een jaar later heeft de paus deze bevoegdheid voor onbepaalde tijd verlengd.



2.1.6 De effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen

Een Nederlandse studie naar de effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen stelt dat ‘de algemene consensus in internationaal onderzoek lijkt dus te zijn dat een abortus op zichzelf niet tot een significant hoger risico op psychische aandoeningen leidt.’ Volgens Van Ditzhuijzen e.a. vormen eerdere psychische aandoeningen een risicofactor voor de mentale gezondheid na abortus.

Een beperking van deze studie is dat vrouwen die abortus ondergaan na een gewenste zwangerschap, zoals bijvoorbeeld na de ontdekking van een afwijking bij prenatale diagnostiek, niet in de onderzoeksgroep zijn meegenomen. In deze paragraaf worden de resultaten van een aantal internationale studies gepresenteerd die haaks staan op de conclusie van dit Nederlandse onderzoek.

Om uit te sluiten dat eerdere psychische aandoeningen een rol spelen bij de meting van de effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen, hebben Jacob e.a. in hun Duits retrospectief onderzoek vrouwen met een psychiatrische voorgeschiedenis uit hun onderzoeksgroep en controlegroep gehaald. Zij concluderen dat er een positief verband bestaat tussen abortus en depressie (hazardratio (HR) = 1.34; 95% CI 1.11 – 1.64), tussen abortus en aanpassingsstoornis (HR = 1.45; 95% CI 1.19 – 1.76) en tussen abortus en somatische symptoomstoornis (HR = 1.56; 95% CI 1.38 – 1.76).

Recent Amerikaans onderzoek heeft gekeken naar mentale gezondheidsproblemen gedurende de hele reproductieve periode van vrouwen. Zij concluderen dat vrouwen bij wie de eerste zwangerschap eindigt in abortus, een significant hoger risico lopen om mentale gezondheidsproblemen te ervaren tijdens hun reproductieve periode dan vrouwen bij wie de eerste zwangerschap eindigt in geboorte. Dit geldt zowel voor poliklinische bezoeken (relatief risico (RR) = 2.10; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 2.08 – 2.12 en odds ratio (OR) = 3.36; 95% BI 3.29 – 3.42), opname in een ggz-instelling (RR = 2.75; 95% BI 2.38 – 3.18 en OR = 5.67; 95% BI = 4.39 – 7.32) als de duur van de opname in een ggz-instelling (RR = 7.38; 95% BI 6.83 – 7.97 en OR = 19.64, 95% BI 17.70–21.78). Opvallend bij dit onderzoek is dat gemeten werd dat vrouwen bij wie hun eerste zwangerschap eindigde in geboorte, voorafgaand aan deze geboorte vaker een beroep hadden gedaan op geestelijke gezondheidszorg dan vrouwen bij wie hun eerste zwangerschap eindigde in abortus. Dit is in tegenstelling met onderzoek van Van Ditzhuijzen e.a., die stellen dat vrouwen met een geschiedenis van psychische aandoeningen een verhoogd risico lijken te hebben op het meemaken van abortus, in plaats van andersom.

Ander internationaal onderzoek wijst erop, dat de keuze voor abortus gepaard gaat met een hogere score op angst, stress en depressie bij een volgende zwangerschap. Een Amerikaanse longitudinale studie toont aan dat geboorte is geassocieerd met een geringe vermindering van het aantal mentale stoornissen, maar abortus is daarentegen geassocieerd met een verhoogd risico op een mentale stoornis (OR = 1.45; 95% CI 1.30 – 1.62; p < 0,001). Deze studie controleerde op een 20-tal covarianten, waaronder depressie, angststoornis en neuroses vanaf 15 jaar. Een Finse studie concludeert bovendien dat vrouwen die een abortus hebben ondergaan, een tweemaal zo hoog risico op zelfmoord vertonen. Deze drie laatstgenoemde onderzoeken scoren hoger op evaluatiecriteria dan drie studies die geen significante relatie laten zien tussen abortus en mentale gezondheid, waaronder de studie van Van Ditzhuijzen e.a., vanwege o.a. de grotere onderzoekspopulaties en de hogere percentages van instemming tot deelname aan het onderzoek. .

Tenslotte heeft Sullins specifiek onderzoek verricht naar de mentale gevolgen van abortus na een gewenste zwangerschap. Amerikaanse vrouwen die een of meer gewenste zwangerschappen beëindigden, hadden een 43% hoger risico op affectieve problemen ten opzichte van geboorte RR = 1,69; 95% BI 1,3-2,2), in vergelijking tot vrouwen die een of meer ongewenste zwangerschappen beëindigden (RR = 1,18; 95% BI 1,0-1,4). De risico’s op depressie (RR = 2,22; 95% BI 1,3-3,8) en suïcidale ideatie (RR = 3,44; 95% BI 1,5-7,7) waren in het bijzonder verhoogd bij abortus na gewenste zwangerschap. Overmatig middelengebruik (van alcohol, opioïden, marihuana of andere drugs) was twee keer zo hoog voor vrouwen na een abortus en dit werd niet beïnvloed door de intentie van de zwangerschap. Sullins concludeert dan ook dat het uitsluiten van gewenste zwangerschappen leidt tot een sterke onderschatting van het risico op mentale gezondheidsproblemen voor vrouwen na abortus.

W.J.A. Biemans


II.2 Abortus

2.1.1 Definitie van abortus provocatus
2.1.2 Besluitvorming en methoden
2.1.3 Doel
2.1.4 Welke argumenten spelen een rol bij abortus provocatus?
2.1.5 Ethische beoordeling
2.1.6 De effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen

De links naar de beschikbare hoofdstukken en paragrafen zijn zichtbaar in het menu in de linker zijbalk.


IV.6.1 Verslaving algemeen

Onder verslaving verstaat men dat een individu door psychologische en/of lichamelijke afhankelijkheid niet van een stof kan afblijven die stimulatie, relaxatie, bewustzijnsverandering of euforie teweegbrengt, terwijl hij beseft dat die stof schadelijk voor hem is, niet alleen fysiologisch maar ook sociaal. Kenmerkend is daarbij de compulsie om op zoek te gaan naar een dergelijke stof en deze ook te gebruiken. Vroeg of laat ontwikkelt zich ook een begeleidend schuldbesef of een gevoel van hopeloosheid. Deze belevingen kunnen vervolgens worden gerationaliseerd of ontkend .

In de geschiedenis van de grote beschavingen zijn er altijd mensen geweest die drugs gebruikten. Soft en hard drugs vonden ze volop in de natuur, bijvoorbeeld in de peyote-cactus, in hennepplanten of in bepaalde paddenstoelen. De gebruikers van deze middelen kwamen veelal uit de gegoede, hogere klassen en genoten hun consumpties in een relatieve beslotenheid van hun stand of beroep. Sinds enige decennia is dit beeld veranderd. Nu komen druggebruikers niet uit een bepaalde groep of klasse, maar uit alle lagen van de samenleving, zij het dat gedetineerde jongeren, spijbelaars en vooral zwerfjongeren een relatief hoog aandeel hebben in de cijfers. Het merendeel van de gebruikers is jong en wordt steeds jonger. De metingen starten al vanaf 12 jaar. Onder de gebruikers en verslaafden bevinden zich meer mannen dan vrouwen,.

Verslavingen en drugsgebruik worden in Nederland bijgehouden door de Nationale Drugs Monitor van het Trimbos Instituut en in het Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem. In de periode 2020 waren er zo’n 2.420.000 volwassen drugsgebruikers (inclusief cannabisgebruikers) waarvan er tussen de 40.000 en 50.000 in therapie waren. Alcohol werd gebruikt door door 10.800.000 mensen. Hiervan deed 44% dat volgens de richtlijn (niet drinken of niet meer dan 1 glas per dag). In 2015 waren er in de verslavingszorg voor alcohol 30.000- 40.000 mensen in behandeling. Sinds 2001 is er een lichte daling in alcoholgebruik, maar de laatste jaren stabiliseert het (2021). In 2019 waren de zorguitgaven voor alcohol- en drugsverslaving ruim 1 miljard euro. Verder gebruikten in 2020 690.000 mensen slaap- en kalmeringstabletten. Er is de laatste jaren (2020) een lichte daling van kalmeringsmiddelengebruik op recept, maar niet van de middelen die vrij te koop zijn.

Vorengenoemde cijfers vormen waarschijnlijk het topje van een ijsberg. Zeker is dat verslaving een groot maatschappelijk probleem vormt, met name voor wat betreft alcohol en nicotine. In de Verenigde Staten, bijvoorbeeld, sterven ieder jaar naar schatting 540.000 mensen aan de gevolgen van drugs-, tabak- en alcoholmisbruik. De maatschappelijke kosten van dit misbruik zijn ontzagwekkend. Opvallend genoeg vormen de drugsverslaafden in termen van bijdrage aan de ‘burden of disease’ een minder grote belasting dan alcoholici en rokers. Doordat de maatschappij in het algemeen afwijzend staat tegenover drugsgebruik, in ieder geval dat van hard drugs, vormt drugsverslaving wel een groot probleem in de openbare ruimte.

In Nederland zijn de productie en het bezit van alle drugs en de handel erin verboden. Grootschalige productie en handel worden actief bestreden. Bezit van kleine hoeveelheden voor eigen gebruik heeft evenwel bij de politie geen prioriteit. Naast repressie is er in Nederland ook veel aandacht voor preventie en Care. Bij onverbeterlijke gebruikers die er slecht aan toe zijn, gaat het vooral om harm reduction, desnoods door verbetering van de levensomstandigheden. Met de verstrekking van schone spuiten probeert men de overdracht van HIV en hepatitisvirussen onder druggebruikers te voorkomen. De verstrekking van methadon aan verslaafden heeft tot oogmerk hen ervan te weerhouden zich door crimineel gedrag de financiële middelen te verwerven voor de aanschaf van drugs.



6.1.1 Oorzakelijke factoren

Voor de verklaring van verslaving zijn psychologische ‘rewarding effects’ en fysiologische veranderingen niet voldoende. Immers, waarom behoudt de een in een bepaalde, tot drugsgebruik verleidende situatie zijn evenwicht en de ander niet? De inter-individuele variatie in de genetische predispositie, waarover straks meer, is als verklaring in ieder geval niet toereikend. Omgevingsfactoren, zoals groepsdruk, armoede of de beschikbaarheid van drugs, spelen ook een rol. Of een gebruiker stopt of doorgaat is bovendien afhankelijk van de drug, de individuele gevoeligheid ervoor, en de beweegredenen om eraan te beginnen. In ieder geval bestaat er een comorbiditeit met mentale ziekten, hetgeen wijst op een onderliggende gemeenschappelijke neurobiologische basis. Overigens komt het vaak voor dat jeugdige gebruikers van soft drugs er een poosje mee experimenteren en na verloop van tijd probleemloos met drugsgebruik stoppen. Wel is het een ongunstig voorteken wanneer iemand gebruikt om zijn stemming te verbeteren.

Een psychiatrische patiënt heeft meer kans op het ontwikkelen van een verslaving. In verband hiermee kan men de vraag opwerpen of verslaving niet eenvoudigweg een ziekte is, een chronische ziekte, wel te verstaan, die vaak recidiveert. Men kan zich afvragen of er een connectie bestaat tussen verslaving en een bepaalde persoonlijkheid, zonder daarmee overigens een persoonlijkheidsstoornis als enige initiërende factor te willen presenteren. Bestaat er bijvoorbeeld een predisponerend excessief afhankelijkheidstype? Of een predisponerende depressieve persoonlijkheid? Bestaat er wellicht een fenotype van de verslaafde: leptosoom of sloom? Wat hier ook van zij, drugsverslaving is met name een mannenaangelegenheid, veel meer dan rook- en alcoholverslaving. Ook zijn er veel meer jongeren dan ouderen onder de verslaafden.

Bij alcoholisme spelen genen een rol in het alcoholmetabolisme en bij de fabricage van receptoren voor bepaalde neurotransmitters. Mogelijk hebben deze een aandeel in het ontstaan van verslaving. Iets dergelijks geldt waarschijnlijk voor cocaïneverslaving. Wellicht is er zelfs een genetische predispositie voor genotservaringen bij de consumptie van drugs . Zouden genetische markers gevonden worden, dan zou ons een diagnostische tool in handen vallen. De hier bedoelde genetische factoren zijn overigens wel zeer complex. Het gaat om interacties tussen meerdere genen, waarbij er bovendien interactie tussen genetische factoren en omgevingsfactoren.

Is verslaving een ‘disorder of the brain’, bijvoorbeeld met betrekking tot neurotransmitters: dopamine, serotonine, norepinephrine, GABA, glutamaat en endogene opoïden? De communis opinio is dat drugs ervoor zorgen dat bepaalde hersendelen, in het bijzonder de nucleus accumbens, overspoeld worden met dopamine, dat een rol speelt bij bewegingen, emoties, motivatie en genotservaringen. Bij de laatste heeft ook glutamaat een aandeel. Omdat de hersenen van iemand die verslaafd raakt, het aan drugs gerelateerde genot associëren met overleving, zoals gebeurt bij eten, drinken en seksuele gemeenschap, zal het brein de activiteit van de betrokken ‘pleasure circuits’ zoveel mogelijk continueren. Bij de drugsverslaafde worden de hersenen dus als het ware gefopt door desbetreffende drug: zij worden, in de waan gebracht dat de drugs en de ermee verknoopte stimuli biologisch noodzakelijk zijn . Hoe vaker de hersenen worden blootgesteld aan de drugs, hoe sterker de associatie wordt en des te krachtiger de neurochemische- en gedragseffecten (ibid.). Kortom, verslaving is het resultaat van een complexe interactie tussen de fysiologische effecten van substanties op hersenarealen die te maken hebben met motivatie en emotie, dit alles in combinatie met leereffecten inzake de relatie tussen de substanties en substantie-gerelateerde signalen (‘cues’) (ibid.).

Beeldvormende technieken (onder andere PET-scans) toegepast op specifieke regionen van de frontaalkwab van verslaafden hebben aangetoond dat deze gebieden geactiveerd kunnen worden door stimuli die een gevoel van ‘hunkering’ opwekken; voorts is aangetoond dat andere hersenarealen abnormaal functioneren bij mensen na acuut en chronisch druggebruik . Tenslotte is duidelijk geworden dat door het gebruik van drugs de hersenen – als adaptatie – zodanig veranderen qua structuur en werking dat daardoor de verslaving langdurig in stand blijft. Dit is een belangrijk inzicht nu de meeste druggebruikers, in ieder geval cannabis-gebruikers, over hersenen beschikken die – omdat ze jong zijn – nog steeds in ontwikkeling zijn. Het is heel wel mogelijk dat zo veranderingen worden uitgelokt die blijvend zullen zijn.

Hoewel er geen enkele drug bestaat die een mens tegen zijn wil in zijn macht krijgt, is verslaving niet simpel een kwestie van morele zwakte of te weinig wilskracht, . Er bestaan bijvoorbeeld complexe interacties tussen sociale factoren, psychologische en (neuro)biologische factoren. Daartoe behoren in ieder geval de invloeden van de drugs op bepaalde hersenarealen, waarbij, in combinatie met leereffecten, motivatie en emotie een rol spelen . Het is dan ook niet verwonderlijk dat er motiverende en cognitieve therapieën ontworpen zijn om op dezelfde motivationele breinprocessen in te werken waarop ook de drugs aangrijpen . Alles bij elkaar lijkt het gerechtvaardigd te stellen dat niet zozeer de drug centraal behoort te staan, als wel de (neuro)biologische, psychologische en existentiële kwesties die een rol spelen in het drug-gerelateerde gedrag . Het is immers niet het product dat de verslaving veroorzaakt, maar de persoon die de drug niet kan laten staan (ibid.). Mogelijk is de wortel van de verslaving de harteloosheid waarmee de individuele persoon zich heden ten dage geconfronteerd ziet, nu steeds meer anonieme ‘systemen’ zijn leven beheersen. Is de werkelijke oorzaak van het drugsprobleem niet in eerste instantie een ‘ziekte van de geest’, leidend tot een escapisme waarbij tenslotte de betekenis van het persoonlijke bestaan verloren gaat (Johannes Paulus II, 1996). En klemt dit alles niet te meer nu het vooral gaat om jongeren en jonge volwassen, mensen met een psychische fragiliteit als gevolg van het ontbreken van een evenwichtige opvoeding waarin sociale, culturele en religieuze elementen niet aan bod kwamen (ibid).?

Er is een onderscheid tussen verslaving en gewenning. Gewenning duidt op fysiologische afhankelijkheid; het lichaam stelt zich in op een stof zodat het steeds hogere doses nodig heeft voor hetzelfde effect (‘tolerantie’); bij stoppen van het gebruik manifesteren zich onttrekkingsverschijnselen; deze laatste kunnen variëren van trillen, transpireren, hoofdpijn, rusteloosheid, en agitatie, tot en met depressie, toename van de hartslag, en insulten. Gewenning berust op een veranderde hersenfunctie als gevolg van het gebruik van psychoactieve stoffen .

Verslaving duidt op psychologische afhankelijkheid, dat wil volgens Khantzian zeggen: ‘een via conditionering aangeleerd gedragspatroon dat het slachtoffer ertoe brengt het plezier en de ontspanning te anticiperen, zelfs wanneer de substantie niet aantoonbaar effect heeft op het fysiologische systeem’ . Op een gegeven moment denkt het slachtoffer niet meer normaal te kunnen functioneren zonder de desbetreffende drug. In ieder geval is er een verhoogde motivatie om dit gedrag te continueren, zelfs al moet de gebruiker er aanzienlijke obstakels voor overwinnen. Er zijn aanwijzingen dat dit verlies aan controle in combinatie met een verhoogde motivatie om de drug te scoren (mede) het gevolg is van veranderingen in de hersenen, namelijk de prefrontale cortex, dus precies dat deel van de hersenen dat ingeschakeld is bij het beoordelen, beslissen, herinneren, leren, plannen, en het controleren van gedrag.

Over het risico op afhankelijkheid bij de verschillende drugs valt niet veel definitiefs te zeggen. Wel is gebruik van hasj en weed in ieder geval veel minder problematisch dan dat van hard drugs.

Naast kans op verslaving en gewenning zijn er andere risico’s, zowel op korte als op lange termijn. Risico’s op de korte termijn zijn overdosering en dat effecten van de consumptie van drugs anders uitpakken dan verwacht: bijvoorbeeld angst slaat om in paniek. Voorts bestaan er korte termijn risico’s bij gebruikers met hart- en vaatziekten, psychiatrische problematiek en zwangere vrouwen. Bij borstvoeding worden de actieve stoffen via de moedermelk doorgegeven aan het kind. Gebruikt men diverse drugs door elkaar, dan kunnen er onverwachte interacties op treden. Uiteraard bestaat er ook nog het gevaar dat men onder invloed van drugs gaat deelnemen aan het verkeer, hetgeen wettelijk verboden is.

Tot de risico’s op langere termijn behoren de lichamelijke en geestelijke schade. In gevallen waarin men geobsedeerd wordt door de drug, ten koste van gezond eten en sociale relaties, kan het snel bergafwaarts gaan. Men kan dan uiteindelijk belanden in een toestand van agressiviteit en sociale problemen: geen geregeld werk, relaties die op de klippen lopen en dergelijke. In zo’n situatie is zelfs suïcide niet uitgesloten.



6.1.2 Therapie

Omdat detoxificatie alleen in de meeste gevallen niet volstaat, is veelal (continuering van) therapie geïndiceerd. Wordt er besloten tot therapie, dan moeten vooraf criteria voor het succes ervan vastgesteld worden: gaat het om het volledig afzweren van druggebruik (abstinentie) of is het terugbrengen van het gebruik ook al een succes?

De beste therapie bestaat in een combinatie van farmaca en gedragstherapie. Men denke bij farmaca aan middelen die interfereren met het werkingsmechanisme van de drug, of aan een onderhoudstherapie (ook wel ‘substitutietherapie’), bijvoorbeeld met methadon. Bij een onderhoudstherapie krijgen gebruikers een minder schadelijke stof met een soortgelijk effect. Medicatie kan ook gegeven worden om de onttrekkingsverschijnselen te couperen; of om anderszins de patiënt comfort te bieden in de afwezigheid van zijn drug. Het grootste probleem bij het voorschrijven van farmaca aan verslaafden is de therapietrouw. Verslaafden kunnen zich moeilijk committeren aan het trouw volgen van voorgeschreven medicatie.

Centraal in de gedragstherapieën staat het beïnvloeden van de motivatie om de drugs links te laten liggen en het aanleren van betere vaardigheden om met de hunkering ernaar om te gaan. Vooral de motivatieverhogende therapie (‘motivational enhancement therapy’) schijnt erg goed te helpen; deze therapie komt neer op een empathische benadering waarin gebruikers gevraagd wordt naar hun visie op hun specifieke, drugsgerelateerde gedragingen en de doelen die zij daarmee wensen te bereiken (Greenfacts, 2010, http://www.greenfacts.org). Met andere woorden: wat zoeken ze in de drugs? Wat zit achter hun verlangen ‘to feel good’, ‘to feel better’, ‘to perform better’, of ‘om te zijn zoals anderen’? Daarnaast zijn in het therapeutisch arsenaal onder andere nog beschikbaar: cognitieve gedragstherapie en contingentiemanagement, dat wil zeggen gedragstherapie op basis van vooraf bepaalde positieve of negatieve consequenties ter beloning van abstinentie of ter bestraffing (en dus afschrikking) van substantie-gerelateerde gedragingen .

Belangrijk bij de gedragstherapie om van drugs af te komen is de beschikbaarheid van een vaste dokter, psycholoog, of gespecialiseerde verpleegkundige. Zulks is nodig om een vast, individueel element in de behandeling te brengen waardoor de patiënt komt tot een structurering en ordening van zijn leven. Daarnaast is het raadzaam groepsbehandeling aan te bieden. Het gaat dan om een groep van circa acht personen die, onder leiding van een verpleegkundige, ervaringen delen; de groepsgenoten zullen zo ook in staat zijn elkaar te corrigeren. Groepstherapie helpt bovendien om gemotiveerd te blijven om de drugs links te laten liggen en een goed zelfbeeld te hervinden. Belangrijk is ook de steun in/door familie. De centrale instantie in het tot dusver genoemde aanbod is het Centrum voor Alkohol en Drugs (CAD). Los hiervan kan ook de AA (‘Anonieme Alcoholisten’) een rol spelen in de ‘self-help’.



6.1.3 Specifieke verslavingsobjecten

De hieronder vermelde opsomming is niet uitputtend. Zelfs de samenstelling ervan is controversieel. Zo zijn in het navolgende overzicht bijvoorbeeld sedativa en antidepressiva niet opgenomen, evenmin als diverse (zeer toxische) inhalantia zoals aerosolen van diverse huishoudelijke stoffen als ovenreinigers, verfsprays, en benzine. Ook ontbreken de drugs die gebruikt worden om atletische prestaties te verhogen (onder andere anabole steroïden). Of bepaalde slechts op doktersvoorschrift verkrijgbare middelen als Ritalin. Hier zij in dit verband slechts opgemerkt dat de jeugd toenemend legale drugs gebruikt om ´high´ te worden (ketamine, PCP en andere ‘dissociatieve psychodelica’). Bovendien zijn er modes in het gebruik van drugs en arriveren er regelmatig nieuwe producten, ieder met hun eigen effecten en hun eigen problematiek.

De laatste tijd geraken meer en meer jongeren verslaafd aan de alcohol (een remmer van het centraal zenuwstelsel). Mogelijk zijn dit de effecten van de agressieve marketing. Wat hier ook van zij, de overconsumptie van alcohol leidt tot verkeersongelukken en chronische gezondheidseffecten (onder andere levercirrhose en cognitief functieverlies als gevolg van schade in de hippocampus en cortex). De alcoholverslaving zadelt, met roken, de maatschappij op met zware lasten als gevolg van vroegtijdige dood en levensjaren met gebreken . Getalsmatig berokkent ze de maatschappij veel meer schade dan drugs dat doen.

Om te bepalen of er sprake is van verslaving is de hoeveelheid genuttigde alcoholconsumpties per dag geen zinvol criterium. Men kan zich beter de vraag stellen wanneer het drinken problematisch wordt in iemands functioneren (en of deze problematische alcoholinname recidiveert). In dit verband is interessant te vernemen dat grofweg 80 procent van de alcoholici in Amerika ook symptomen vertoont die wijzen op depressiviteit . Volgens het ICF-systeem (een internationaal classificatiesysteem van (para)medisch disfunctioneren), zijn er zes criteria die een rol spelen bij het bepalen van een alcoholverslaving:

  1. onttrekkingsverschijnselen,
  2. tolerantie,
  3. compulsie,
  4. moeilijkheden bij controle van de intake,
  5. verwaarlozing andere interesses, en
  6. persistent gebruik ondanks dat het inzicht bestaat dat de desbetreffende alcoholinname schadelijk is.
    Is aan vier of meer van deze criteria voldaan, dan is er sprake van afhankelijkheid.

Bij een klinische behandeling om van de alcohol af te komen wordt altijd begonnen met detoxificatie. Vervolgens wordt er een specifieke therapie aangeboden, bijvoorbeeld Disulfiram dat met het metabolisme van acetyaldehyde interfereert waardoor hoge acetaldehyde spiegels ontstaan die aversief werken.

Tot de nadelige gezondheidseffecten van de stimulant nicotine behoren onder andere obstructieve longziekten, zoals bronchitis en longemfyseem, en longkanker. Maatschappelijk, in termen van ‘burden of disease’, vormt nicotine – net als alcohol – een zeer veel groter kwaad dan illegale drugs. Nicotinemisbruik vergt elk jaar wereldwijd elk jaar vijf miljoen doden. Om van een nicotineverslaving af te komen, doen therapeuten veelal een beroep op nicotinesubstitutie met patch, inhaler of kauwgom.

De overheid maakt in de opiumwet onderscheidt tussen Lijst 1 en Lijst 2 drugs, beter bekend als het onderscheid tussen hard drugs respectievelijk soft drugs. Lijst 1 (hard)drugs (opiaten, LSD, cocaïne, amfetaminen, XTC en andere) brengen een onaanvaardbaar groot risico mee. Lijst 2 (soft)drugs (hash, weed, slaap- en kalmeringsmiddelen en andere) zijn minder risicovol. De verkoop ervan in coffeeshops wordt gedoogd. De praktijk is overigens vloeiender dan hier wordt gesuggereerd: er bestaat soft-gebruik van harddrugs, en hard-gebruik van soft drugs. Bovendien is het controversieel of op farmacologische niveau wel onderscheid gemaakt kan worden tussen ‘hard’ en ‘soft’ drugs. Beslissend is uiteindelijk met name de genuttigde hoeveelheid. De slaap- en kalmeringsmiddelen vallen in de praktijk in ieder geval buiten de indeling soft- en harddrugs. En in de zin van de Opiumwet zijn koffie, tabak, en alcohol geen drugs, ook al doen alcohol en tabak in schadelijkheid en risico’s – in ieder geval wanneer men kijkt naar het aantal mensen dat eraan verslaafd is – er niet voor onder.

Onder hallucinogenen vallen onder andere PCP (‘angel dust’, oorspronkelijk een stof uit de anesthesiologie van de 50er jaren), LSD, mescaline, en paddo’s (bewustzijnsverruimende stoffen uit bepaalde paddenstoelen). Met name het laboratoriumproduct LSD is een van de krachtigste hallucinogenen. Op korte termijn kan het leiden tot hogere lichaamstemperatuur, toegenomen hartslag, verhoogde bloeddruk, zweten, verminderde eetlust, slapeloosheid en tremoren. Op lange termijn bestaat er mogelijk een verhoogde kans op cognitieve disfuncties en psychosen.

Heroïne, morfine en andere opiaten (uit de papaverplant) geven na initiële euforie pijnstilling, ontspanning en kalmering. Alle opiaten verlangzamen de ademhaling.

Het intraveneus inbrengen van heroïne is berucht wegens het verspreiden van infectiezieken als HIV en hepatitis. Om de verspreiding ervan te voorkomen, moet intraveneuze toediening bij heroïneverslaafden voorkomen worden. Of moet in ieder geval via ‘schone naalden’ programma’s het risico van de overdracht van de betrokken virussen beperkt worden. Wat betreft de nadelige effecten van het gebruik van heroïne dreigt altijd het gevaar van overdosis; enige stoornissen op lange termijn zijn ook niet uitgesloten, mogelijk als gevolg van adaptaties in leer- en stressresponsen.

Als therapie bij heroïneverslaving is substitutietherapie met methadon of buprenorphine geïndiceerd. Het doel ervan is de gebruikers te helpen hun gevaarlijke gewoonten – en daarmee ook maatschappelijke schade – te vermijden. De ervaring leert dat deze aanpak effectief is. Vergeleken met illegale gebruikers van opiaten spenderen mensen die onderhoudstherapie met methadon ondergaan minder tijd in de gevangenis en in het ziekenhuis, zijn ze beter sociaal geïntegreerd, hebben ze minder HIV-besmettingen, begaan ze minder misdaden en leven ze langer . Bij de andere opiaten kan naltrexon worden toegediend dat een antagonist ervan is op receptor niveau. Vorengenoemde therapieën dienen wel voorafgegaan te worden door detoxificatie; ze moeten voorts zijn ingebed in support en/of gedragstherapie.

De stimulerende stof Cocaïne uit de cocaplant geeft na een initiële ‘high’-ervaring gevoelens van macht, zelfvertrouwen en toegenomen energie. Cocaïne leidt typisch tot ‘binge’ gebruik, dat wil zeggen: tot hoge druginnames tijdens één sessie. Op de lange duur dreigen diverse medische gevolgen voor hart, longen, centraal zenuwstelsel (leidend tot cognitieve disfuncties) en spijsverteringsstelsel. Als farmacotherapie komt GBR 12909 in aanmerking. Dit farmacon antagoneert de effecten van cocaïne op het (meso) limbisch systeem, een geheel van hersenkernen en -banen dat vooral een functie heeft bij de regulering van emotioneel gedrag. In de toekomst komt wellicht immunotherapie beschikbaar.

Amfetamine(-achtigen) stimuleren en geven euforie. Ze zijn populair bij de jeugd in het uitgaanscircuit. Deze middelen zouden bij langdurig gebruik leiden tot slaapstoornissen, en motorische- en cognitieve disfuncties. Tot de amfetamineachtige behoren ook methamfetamine en Ecstacy. Men zij bij gebruik van deze middelen ook bedacht op temperatuurverhoging, hartritmestoornissen, bloeddrukproblemen en insulten; mogelijk vermindert de geheugencapaciteit op lange termijn.

De populaire partydrug GHB (Gamma-hydroxybutyraat) geeft depressie van het centraal zenuwstel; het middel leidt daardoor tot opgewektheid, en minder angst en remmingen. Omdat de ingrediënten via internet makkelijk verkrijgbaar zijn, is GHB eenvoudig zelf te maken.

Over het misbruik van benzodiazepinen werd reeds eerder het een en ander opgemerkt. Om van de verslaving eraan af te komen moet men het middel langzaam doen uitsluipen onder gelijktijdige gedragstherapie. Mogelijk is opname daarbij te verkiezen.

Hasj (‘Cannabis’) word geproduceerd uit de (vrouwelijke) bloemtoppen van de hennepplant die worden gedroogd en verkruimeld. Weed (marihuana) bestaat uit hars die aan de bloemtoppen van hennepplanten wordt onttrokken en vervolgens geperst wordt tot blokken. Weed en hasj versterken de stemming waarin de gebruiker zich bevindt. Ze benadelen het korte termijngeheugen, leerprocessen, coördinatie, en concentratie. Bij gebruikers die daarvoor risico lopen kan de stof een psychose veroorzaken.

Omdat de verschillende psychoactieve stoffen andere werkingsmechanismen hebben, hebben ze ook allemaal verschillende uitwerkingen. Ze komen echter allen hierin overeen dat ze invloed hebben op hersendelen die te maken hebben met motivatie (en dus met de stimulatie van ‘plezier’ of ‘genot’ centra (limbisch systeem).

De tot dusver beschreven verslavingsobjecten betreffen chemische objecten. Er bestaat even ook een niet-chemische verslaving aan schadelijk gedrag; alles is hier mogelijk, onder meer gokken, seks, eten, werk, slapen, virtual reality en games. In feite kan een mens aan alles verslaafd geraken, maar des te makkelijker wanneer een middel of gedrag instantaan effect heeft en niet van oudsher ingebed is in een ordenende sociale setting.

F.L.E de Wever, F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.5.4 Gedwongen opname

Op 1 januari 2020 werd de Wet Verplichte GGZ (Wvggz) als vervanging van de BOPZ (Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen) ingevoerd. De BOPZ ging vooral over een regeling wat wel of niet mogelijk was na een gedwongen opname. De Wvggz gaat over de mogelijkheid iemand die zorg behoeft, maar deze niet wil, toch die zorg te kunnen geven. Aanleiding voor deze wet lag in de ontwikkeling van de ambulante zorg (meer nadruk daarop), de stepped-care benadering (begonnen wordt met de behandeling die het minst belastend is), en ook de beddenreductie. De categorie mensen met een verstandelijke beperking en psychogeriatrische patiënten zijn van deze wet uitgesloten. Voor hen is er een aparte wet – de Wet zorg en dwang (Wzd).

Het doel van de Wvggz is het versterken van de rechtspositie van personen met een psychische stoornis aan wie tegen hun wil zorg wordt verleend. Een tweede doel is het voorkomen van dwang en de duur van de eventuele dwang te beperken. Verplichte zorg kan nu zowel klinisch als ambulant worden verleend. Een derde doel noemt de wet het verhogen van de kwaliteit van de verplichte zorg.

Nieuwe procedurele eisen moeten daarvoor zorgen, in combinatie met de richtlijnen op basis waarvan de verplichte zorg moet worden verleend. ‘Zorg op maat’ is het motto. Ook de nazorg hoort daartoe. Doel is daarbij dat er gestreefd gaat worden randvoorwaarden te creëren om weer succesvol aan het maatschappelijk leven deel te nemen.

In de Wvggz is uitdrukkelijk vastgelegd dat dwang alleen in uiterste gevallen mag worden toegepast. Om hier vorm aan te geven zijn in de Wvggz algemene uitgangspunten opgenomen waaraan verplichte zorg moet voldoen, zoals proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid. Familie en naasten worden meer betrokken bij de behandeling. De introductie van de familievertrouwenspersoon zorgt ervoor dat de rechtspositie van familie en naasten wordt versterkt.

De Wet BOPZ hanteerde het ‘gevaarscriterium’ als criterium voor verplichte zorg. De Wvggz hanteert het ‘nadeelcriterium’, dat wil zeggen dat er sprake moet zijn van een situatie waarbij er voor de patiënt en/of zijn omgeving ernstig nadeel moet zijn ten aanzien van zijn toestand/gedrag.



5.4.1 Gedwongen opname wegen suïcidegevaar of psychose

Veelal schrijft men suïcide toe aan een psychiatrische aandoening of conditie. Suïcide zou echter ook het resultaat kunnen zijn van welbewuste overwegingen (‘balansuïcide’). Dit laatste is aanvechtbaar, immers meerdere factoren kunnen iemand in een kwetsbare toestand brengen die de ‘welbewustheid’ van zijn oordeel compromitteert, zoals een veranderde bewustzijnstoestand als gevolg van stress en emoties..

In uitzonderlijke gevallen kan suïcide ook het gevolg zijn van een neveneffect van psychofarmaca. De verstrekking van een psychofarmacon dient daarom zorgvuldig te geschieden, het liefst door een psychiater. Het voorschrijven van psychofarmaca zonder begeleidende therapie gebeurt overigens ook om psychotische patiënten ‘rustig’ te krijgen. Een dergelijk handelen is te beschouwen als een vorm van zelfverdediging. Zelfverdediging, evenwel, is geen therapie. Het is alleen maar iets dat aan een behandeling voorafgaat. De behandeling zelf is er niet op gericht om de vrijheid van de patiënt aan banden te leggen, integendeel, ze is er juist om deze te herstellen of te vergroten. Wordt er besloten tot behandeling, dan moet de psychiatrische stoornis wel behandelbaar zijn.

De vraag rijst of men iemand van suïcide moet afhouden, bijvoorbeeld door middel van een gedwongen opname. Moet men de keuze voor de eigen dood niet overlaten aan de autonomie van het betrokken individu? Wij denken daar als volgt over. Het menselijk leven moet gerespecteerd en verdedigd worden, zowel door betrokkene als door anderen. Dit is een ethische plicht, tenzij de reddingspoging zinloos is of excessief belastend. Ze volgt uit de intrinsieke waarde van het menselijk leven (zie Hoofdstuk I.2.2.1.). De plicht om iemands leven te redden vloeit ook voort uit het socialiteitsprincipe (zie Hoofdstuk I.2.2.5.). Dit principe zegt dat mensen essentieel op elkaar betrokken zijn en daarom ook medemensen moeten helpen om te leven volgens universele waarden en normen. Het laatste wordt in onze cultuur die zich kenmerkt door een radicaal individualisme niet altijd begrepen.

Anderzijds moet men zich er rekenschap van geven dat een gedwongen opname het gevaar impliceert van isolatie en stigmatisering en/of associatie met criminaliteit. Voor de ingeschakelde psychiater staat bij dit alles centraal of iemand psychopathologie vertoont die behandelbaar is; suïcidale uitingen en ideaties vormen daarbij een onderdeel van het beeld op dat moment.



5.4.2 Autonomie versus paternalisme

In de jaren zestig en zeventig ontstond een groeiend verzet tegen gedwongen opnames als gevolg van de autonomiebeweging. Deze was een reactie op het paternalisme van de 19de eeuw. Met paternalisme bedoelt men het ‘ongevraagd weldoen.’ De psychiater heeft dan de intentie de patiënt wel te doen en handelt daarbij onafhankelijk van de actuele wensen, keuzen, en acties van de patiënt . Dit paternalisme, kwam ook nog voor in de 20ste eeuw. In zijn uitwassen is het laakbaar. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het schandaal van de Tuskegee Syphilis Study en de periode van de medische overbehandeling in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Nadien zijn de panelen drastisch gekanteld. In plaats van het handelen van de arts om ‘bestwil’ van de patiënt kwam nu de autonomie van de patiënt centraal te staan, dat wil zeggen: de patiënt kon alleen gedwongen opgenomen worden als aan het ‘gevaarcriterium’ werd voldaan . Vanaf 2020 is dit het ‘nadeelcriterium’ geworden. Dit laatste betekent dat de patiënt alleen tegen zijn wil opgenomen kan worden als er een ‘ernstig nadeel bestaat voor zichzelf en/of anderen.

Met het paternalisme verdwenen echter ook gevallen waarin sprake was van weliswaar ‘ongevraagd’, maar daarom niet minder welkom ‘weldoen’. Met het paternalisme verdween voorts ook de brede deugdenmoraal; daarvoor in de plaats kwam een regelmoraal .

Het handen en voeten geven aan de autonomiegedachte kwam uiteindelijk – onbedoeld? – neer op een juridificering van de zorgrelatie. Zorg evolueerde naar ‘dienstverlening op afroep.’ Dus naar ‘geprotocolliseerd werken’ binnen een dienstverleningsovereenkomst. Echter, zorg zonder wederzijds vertrouwen is onmogelijk. De patiënt verwacht immers ook dat de arts ongevraagd adviseert, bemoedigt, troost, en lijden verzacht. Dit is ook precies de roeping van de zorgverlener; daaruit haalt hij zijn inspiratie. Wordt deze ‘ongevraagde zorg’ niet verleend, dan loopt de autonome patiënt het gevaar zorg te kort te komen, namelijk in die gevallen waarin hij deze niet besteld heeft terwijl hij die toch nodig heeft. Het ongevraagd weldoen, aldus Kortmann (2000) en Van der Zee , komt dan ook meer overeen met de klinische realiteit dan het beeld van de ‘mondige patiënt’. In werkelijkheid, immers, wordt de patiënt niet gekenmerkt door autonomie, maar door kwetsbare afhankelijkheid, het verlangen om geholpen en ondersteund te worden, en de hoop en behoefte zich aan een ander te kunnen toevertrouwen.

De laatste jaren staat het ongenuanceerd ‘autonomie denken’ steeds meer ter discussie. Er bestaat immers een verschil tussen het recht op zelfbeschikking en de actuele bekwaamheid daartoe. De vraag is inmiddels al gesteld of de mondige patiënt eigenlijk wel bestaat .

In de praktijk stuitte de autonomiegedachte, zoals gezegd, op bezwaren . In de praktijk bleek namelijk de autonomie van de patiënt, en de daarmee in de psychiatrie gepaard gaande ‘outpatient treatment’ (mede onder invloed het succes van psychofarmaca en economische bezuinigingen) te leiden tot maatschappelijke overlast en verwaarlozing van patiënten. Ook het gevaarcriterium bleek te beperkend en werd gewijzigd in het nadeelcriterium.

In alle gevallen en onder alle omstandigheden geldt dat medewerkers in de gezondheidszorg met grote zorg de patiënt moeten bejegenen, dat wil zeggen: men dient zoveel mogelijk de waardigheid en integriteit van de patiënt te bewaken. De patiënt moet dus zoveel mogelijk geïnformeerd en overtuigd worden. Verzorgers moeten dit sowieso al doen, maar bij gedwongen opnamen dragen ze in dit opzicht extra verantwoordelijkheid.

Met moet bij gedwongen opnames waken voor het vervagen van het onderscheid tussen psychiatrie en het penitentiaire systeem, dus voor het door elkaar heen lopen van therapie en straf. Psychiaters zijn dokters en moeten zich met therapie bezighouden en zich distantiëren van straf, die feitelijk neerkomt op een opzettelijke leedtoevoeging. Het goed onderscheiden tussen de gezondheidszorg, die zorg en behandeling biedt, en de rechterlijke macht, die naleving van de wet moet afdwingen, is uiteraard heel moeilijk als iemand een dubbelrol vervult. Mogelijk is hier een taak weggelegd voor een patiëntvertrouwenspersoon en ook een familievertrouwenspersoon.

F.L.E. de Wever, F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.5.3. Beïnvloeding van de hersenfunctie

Om hersenfuncties te beïnvloeden, staan therapeuten en wetenschappers in het algemeen naast de toediening van psychofarmaca de hiernavolgende methoden ter beschikking:

  1. Hypnose: het teweegbrengen van een bewustzijnstoestand van diepe ontspannenheid en volledige concentratie; deze trance kan door psychotherapeuten worden gebruikt om verandering van gevoel en/ of gedrag te bewerkstelligen.
  2. Biofeedback. Bij biofeedback gebruikt met apparatuur om hersengolven, hartacties en andere lichaamssignalen zintuiglijk (beter) waarneembaar te maken, bijvoorbeeld door deze te visualiseren. Doel ervan is deze lichaamsfuncties beter bewust te worden en ze te leren beheersen. Zo wordt bijvoorbeeld neurofeedback onder andere toegepast bij ADHD.
  3. Audio. Men onderscheidt hierbij ultrasound (> 100 Hz) en infrasound (<16 Hz). In deze categorie van hersenbeïnvloeding valt ook de muziektherapie, bijvoorbeeld met muziek van Mozart (bekend als ‘het Mozart effect’).
  4. Licht en audio (‘sound and light entrainment devices’, afgekort als SLEDs). Deze ‘mindmachines’ genereren alfa-golven die gebruikers kalm, geconcentreerd, en eufoor maken. Iets dergelijks wordt gedaan met stroboscopische stimuli (‘mind entrainment’).
  5. Voeding (inclusief voedingssupplementen): bijvoorbeeld visolie om de concentratie en het geheugen te bevorderen.
  6. Mentale inspanning in het algemeen en studie in het bijzonder.
  7. Genetische manipulatie/selectie van de kiembaan (zie Hoofdstuk III.5.)
  8. Psychochirurgie. Nadat John Fulton begin jaren dertig had gemeld dat hij een neurotische aap tot kalmte had weten te brengen door de verwijdering van de prefrontale lobben van de hersenen, werd deze ingreep dan wel het doorsnijden van de dwarsverbinding tussen beide frontale lobben tussen 1935 en 1960 bij mensen toegepast die leden aan schizofrenie en depressie. Velen van hen hadden daarna last van neurologische uitvalsverschijnselen. Bovendien veranderen hun persoonlijkheid, indien die zin dat hun emotioneel leven afgevlakt raakte en sommigen zelfs praktisch emotieloos werden. Vanwege de onduidelijke therapeutische effecten, de ernstige bijwerkingen en de introductie van de psychofarmaca in de jaren ‘50 werd de prefrontale lobotomie rond 1960 verlaten. Het betreft hier hersenchirurgie die niet gerelateerd is aan levensbedreigende lichamelijke zaken als tumoren of beroerten, maar gericht is op het behandelen van psychiatrische aandoeningen. Er zijn nu meer gerichte ingrepen in de hersenen mogelijk, zoals het non-invasief coaguleren van hersenstructuren, het doorsnijden van banen (leukotomie) of aan diepe hersenstimulatie (zie ook hierna onder 9). Al deze – computerondersteunde – zeer selectief uitgevoerde handelingen beogen psychische veranderingen te bewerkstelligen bij individuen. Uiteraard kunnen hier ethische kanttekeningen bij worden geplaatst, zeker nu het bij chirurgie – met uitzondering van de diepe hersenstimulatie – onomkeerbare veranderingen betreft en al helemaal wanneer in de toekomst zulks zou geschieden ‘ter beveiliging van de maatschappij’ (vgl. Hoofdstuk V.4).
  9. Elektrische beïnvloeding van de hersenfunctie. Beschikbaar zijn de volgende therapieën: Elektronconvulsieve Therapie (ECT), Nervus Vagus Stimulatie (NVS) en Diepe Hersenstimulatie (DHS). Bij ECT wordt een epileptisch toeval (convulsie) opgewekt met behulp van elektrische stimuli. Zolang de elektriciteit het hart niet passeert, kan dit zonder problemen geschieden. Wel wordt de patiënt algeheel verdoofd en spierverslappers toegediend. Hoe ECT precies werkt is onbekend. Bij NVS krijgt de Nervus Vagus stroomstootjes van een pulsgenerator die ter hoogte van het sleutelbeen onderhuids is ingebracht; deze stimuli belanden uiteindelijk in de hersenen; hoe ze daar effect sorteren is onbekend. Bij DHS worden via gaatjes in de schedel elektroden diep in de hersenen ingebracht om zo lokalisaties in de hersenen te kunnen stimuleren met scherp gerichte, laag-voltage elektrische signalen van een pulsgenerator. Omdat elektrische stimulatie omkeerbaar is, wordt tegenwoordig veel vaker elektrisch gestimuleerd dan chirurgisch ingegrepen.
  10. Elektromagnetische beïnvloeding van de hersenfunctie. Bij de toepassing van elektromagnetische straling wordt direct boven het hoofd van de patiënt met een ringvormig apparaat een magnetisch veld opgewekt. Dit veld (van typisch 1 tesla) penetreert de hersenen zonder het energieverlies, de warmteontwikkeling, en de pijn van elektrische stimulatie. Er is een maximale belasting in verband met het uitlokken van epilepsie-aanvallen. De neuronale mechanismen van de hier beschreven Transcraniale Magnetische Stimulatie (TMS) zijn nog niet opgehelderd. Er worden in ieder geval axonale ontladingen opgewekt. Het netto-effect van TMS op een bepaald cortexoppervlak is moeilijk te voorspellen. Algemeen geldt dat bij lage frequenties (< 1 Hz) van de stimuli de activiteit van de onderliggende cortexvelden wordt gereduceerd, en dat deze bij hogere frequenties worden geëxciteerd, uiteindelijk resulterend in epileptische insulten als men deze stimuli repetitief toedient. Deze methode verkeert (deels) nog in het experimentele stadium.

De indicaties van de elektrische en elektromagnetische wijzen van stimulering besproken zijn als volgt.

Transcraniale Magnetische Stimulatie (TMS) wordt toegepast bij onder andere schizofrenie en depressie. Daarmee is tevens gezegd dat de therapeutische toepassing ervan op psychiatrische condities nog in de kinderschoenen staat. Als research tool, echter, vindt TMS (vaak in combinatie met functionele neuroimaging) reeds uitgebreide toepassing, in het bijzonder voor een beter begrip van de pathofysiologie van psychiatrische aandoeningen .

Elektroconvulsieve therapie (ECT) wordt toegepast in gevallen van resistente depressies (zie dit hoofdstuk, paragraaf 1). Tegen de toepassing van ECT bestaan geen intrinsieke bezwaren. Wel moet deze heel goed geïndiceerd zijn en daarom, alleen bij recidiverende ernstige depressies worden aangewend. Men kan beweren dat er via de shock chaos, dus een kwaad effect, teweeg wordt gebracht waaruit dan vervolgens het goede effect zou volgen. Het principe van de handeling met dubbel effect zegt op dit punt dat het goede effect niet door het kwade effect mag worden veroorzaakt (zie boven en Hoofdstuk I.2.2.6.2.). Maar men kan evengoed beweren dat de toediening van de shock en het effect een ‘ondeelbare’ handeling vormen. In deze laatste conceptie – de onze – volgt het goede niet uit het kwade (noch het kwade uit het goede), maar zijn goed en kwaad onlosmakelijk verknoopt in één handeling (Ashley en O’Rourke, blz 186) . Het kwaad wordt daarbij niet beoogd, maar slechts toegelaten. De fysieke orde wordt dus als het ware aanvaard samen met de morele intentie die eenheid geeft aan alle elementen van de handeling (ibid., 187).

Overigens beschikken medici thans in de zogenaamde magnetocompulsieve therapie (MCT) een beter alternatief voor de ECT. Met MCT benut men het convulsieve bijeffect van de elektromagnetische stimulatie bij krachtiger magnetische velden. Het voordeel van de MCT is nu dat – met minder bijeffecten – een accurater en betrouwbaarder focus en dosis mogelijk is (Ebmeier en Lappin, 2001). Dit alles is het gevolg van de mogelijk om via MCT kleinere hersenarealen te treffen.

De Nervus Vagus Stimulatie (NVS) is geïndiceerd bij depressieve stoornissen. Men brengt hierbij, zoals reeds opgemerkt, onderhuids ter hoogte van het sleutelbeen een pacemaker-implantaat aan die de linker nervus vagus stimuleert.

Vooral Diepe Hersenstimulatie (DHS) staat de laatste tijd volop in de belangstelling, met name voor patiënten met angststoornissen, obsessief-compulsief gedrag, chronische, onverklaarde pijn, en het Syndroom van Gilles de la Tourette. Deze patiënten moeten dan wel gebleken resistent te zijn tegen farmaco- en gedragstherapie. Diepe hersenstimulatie wordt voor psychiatrische patiënten nog niet tot de standaardbehandelingen gerekend. De techniek heeft evenwel de potentie om een voorkeursbehandeling te worden voor chronische, onbehandelbare psychiatrische stoornissen .

Voor de genoemde methodes geldt dat het gebruik ervan voor therapeutische doeleinden aanvaardbaar is, mits er een geproportioneerde verhouding bestaat tussen de kans op het herstel van de mentale gezondheid alsmede de ernst van de aandoening enerzijds, en de kans op bijwerkingen en complicaties anderzijds. Ook het feit dat het hier voor een groot deel om experimentele behandelingen gaat is geen principieel beletsel. De toepassing van experimentele behandelingen is immers acceptabel wanneer er geen alternatieve behandelingen voorhanden zijn en het gaat om een ernstige aandoening met verreikende consequenties voor de mentale gezondheid van de patiënt. In dergelijke gevallen zijn risico’s geoorloofd, ook al kan men in de experimentele fase niet altijd met zekerheid voorspellen hoe groot die zullen zijn en hoe frequent die zullen optreden.

Deze nieuwe technieken hebben overigens diverse effecten, waarvan men zich afvragen of ze ook therapeutisch kunnen worden genoemd. Zo vraagt Denys (2008) zich af wat te doen als DHS een patiënt goed doet, bijvoorbeeld een subjectief geluksgevoel geeft, terwijl er geen objectieve afname is van de symptomen, En hoe te oordelen als een partner door de plotselinge klachtenafname zijn/haar echtgenoot-patiënt niet meer herkent en wil scheiden? Zo roepen nieuwe technieken naast oude bekende ook nieuwe ethische vragen op, waar geen direct antwoord op bestaat.

Voorts stelt zich ook hier de eis van een informed consent. Hieraan is bij de toepassing van enkele van de onderhavige methodes een specifieke moeilijkheid verbonden. Voor alle ingrepen in de hersenen geldt namelijk dat we nog vrij weinig afweten van de feitelijke werking van dit extreem complexe orgaan. Kunnen we iemand werkelijk zodanig informeren dat hij een ‘informed consent’ kan waarmaken? Anderzijds: als men als door een strikte toepassing van het ‘precautionay principle’ heel erg voorzichtig is, zal er nooit iets voor de eerste keer gebeuren en zal er nooit vooruitgang kunnen zijn. Het ‘precautionary principle’ zegt dat men niet moet handelen als iets schadelijk is, ook al hebben we geen bewijs omtrent de waarschijnlijkheid en/of omvang van het gevaar. Is de patiënt niet tot een informed consent in staat, dan zullen bijzondere eisen moeten worden gesteld aan ‘proxy consent’: dit betekent dat derden geen toestemming voor de toepassing van een van deze methoden mag geven, als zij een beperking van de psychische vrijheid tot gevolg heeft. Kwetsbare personen, zoals gevangenen, moeten niet worden geselecteerd voor klinische trials met genoemde technieken. Ook dient nog vermeld te worden dat voor de toepassing voor de beïnvloeding van de hersenfunctie geen politieke en sociale indicaties bestaan.

Een aantal van de beschreven technieken kunnen ook dienen voor de verbetering van menselijke eigenschappen, speciaal waar het gaat om de geheugencapaciteit en de concentratie, bij mensen die niet lijden aan een psychiatrische aandoening. Hiervoor geldt hetzelfde als voor enhancement door middel van psychofarmaca: enhancement impliceert een instrumentalisering van het menselijk lichaam en daarmee van de menselijke persoon, hetgeen onaanvaardbaar is (zie Hoofdstuk I.2.2.1.).

Tenslotte geldt ook voor de andere elektrische en elektromagnetische stimuli, wat boven gezegd is ten aanzien van electroshocks. Voor geen van deze manieren van hersenbeïnvloeding is exact bekend hoe deze werkt, maar dat er initieel een zekere ‘chaos’ optreedt, lijkt niet onwaarschijnlijk. Betekent dit dat een kwaad effect wordt gebruikt om een goed effect teweeg te brengen? Naar onze mening niet. Men kan immers ook betogen dat het goede en het kwade effect gelijkelijk direct uit de behandeling voortvloeien.

F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.5.2 Psychofarmaca

Gedragscontrole is op verschillende manieren mogelijk. Voor de Tweede Wereld Oorlog maakten psychiaters daartoe gebruik van elektroshocks, wisselbaden, en insuline. Pas na de oorlog komt – samen met de psychotherapie – de farmacotherapie van de grond. Het eerste psychofarmacon, oorspronkelijk toegepast in de anesthesiologie begin jaren ‘50 van de vorige eeuw, was chloorpromazine (largactil). Sindsdien zijn er talrijke andere psychofarmaca op de markt gekomen. Inmiddels zijn door de nanotechnologie (zie Hoofdstuk V.4) revolutionaire ontwikkelingen in de farmacologie (en farmacogenetica) in gang gezet. Aangezien alle farmaceutica uiteindelijk op nanoschaal werkzaam zijn, zal de nanotechnologie het mogelijk maken om farmaca te produceren die zich binden aan specifieke receptoren in de neuronen van zenuwcellen in het hersenweefsel. Hierdoor zal het mogelijk zijn de psyche van de mens heel gericht te beïnvloeden. Deze ontwikkelingen vinden niet alleen plaats op het gebied van de aflevering van geneesmiddelen (nano-emulsies, multicomponent systemen en vele andere), maar ook op het terrein van de gepersonaliseerde farmacotherapie. ‘Targeted delivery’ behoort tot de best ontwikkelde domeinen in de nanogeneeskunde; de eerste producten komen nu al op de markt en men verwacht een significantie groei ervan in het komende decennium .

Psychofarmaca worden door artsen voorgeschreven. Het betreft immers gevallen waarin een medicus vermoedt dat er sprake is van een organisch tekort, bijvoorbeeld een tekort aan neurotransmitters. Neurotransmitters zijn stoffen die in de overdracht van een prikkel van de ene zenuwcel op de andere betrokken zijn. De psychiatrische patiënt valt in deze visie dus onder een ‘medisch model’. Of psychiatrische aandoeningen uitsluitend biologisch/medisch verklaard kunnen worden blijft de vraag, want een verbetering van de regulatie van neurotransmitters leidt bij persoon A tot verbetering, maar niet noodzakelijk bij persoon B. Mogelijk wordt de ontregeling van de psyche teweeg gebracht door een verkeerd gebruik van cognitieve en affectieve bekwaamheden (als gevolg van ingewikkelde terugkoppelingseffecten). In het laatste geval staat de pijl van de oorzakelijkheid juist andersom!

Is met psychofarmacotherapie een trend ingezet naar (her)unificatie van psychiatrie met neurologie, althans op onderdelen? Dus een tendens naar een hoog wetenschappelijk medisch model? Kort gezegd: meer pillen, en minder praten? Of worden de positieve effecten van pyschofarmaca overschat en de bijwerkingen onderschat? Placebo’s zouden vrijwel even effectief zijn; en van bijvoorbeeld antidepressiva zouden mensen op de lange duur een minder stabiel gevoelsleven krijgen). Deze vragen zijn alleszins legitiem. Het alternatief, psychotherapie in de vorm van cognitieve gedragstherapie, zou bovendien een veel kleinere terugval laten zien na beëindiging van de therapie dan bij antidepressiva het geval is. Wellicht, zullen mensen altijd een mengeling willen van expertise (autoriteit?) en psychologische en emotionele sensitiviteit. Is wellicht de relatie met de therapeut het werkzame element van psychotherapie? De conclusie lijkt onvermijdelijk dat men het met farmaca alleen nooit zal klaren, al was het alleen als gevolg van de ongrijpbare invloed van diverse omgevingsfactoren (het bio-psycho-sociale model).



5.2.1. Psychiatrische farmacotherapie

Bij psychiatrische farmacotherapie gaat het primair om het beïnvloeden van het gedrag door ingrijpen in de aanmaak, afbraak, of functie van neurotransmitters. Voornoemde beïnvloeding heeft ten doel de cognitieve vermogens en de emoties in gunstige zin te beïnvloeden. Deze beïnvloeding van gedachten, aandacht, denken, waarnemen/oriënteren, emoties, perceptie, imaginatie, angst, waakzaamheid en andere bewustzijnsaspecten was en is zeer doeltreffend bij manie, angst, schizofrenie, en depressie (zelfs waar het slechts gaat om symptoombestrijding). De psychofarmaca hebben wat dat betreft ontegenzeggelijk een nieuw tijdperk ingeluid.

Veel psychofarmaca hebben, naast hun eigen specifieke effect, ook een effect op het dat circuit dat normaal wordt aangesproken in gevallen van angst, honger, dorst en seksuele stimuli. Deze farmaca hebben daardoor ook invloed op motivationele processen, dezelfde processen waardoor bijvoorbeeld een drugsverslaving ontstaat. Het gevaar van hierbedoelde psychofarmaca, in het bijzonder de benzodiazepinen, is dan ook dat mensen eraan verslaafd kunnen geraken.

De volgende geneesmiddelen vormen onderdeel van het therapeutisch pakket van de psychiater (en van de huisarts; voor het gebruik van psychofarmaca voor relaxatie en recreatie verwijzen wij naar de paragraaf over verslaving).

  • hypnotica (benzodiazepinen bij slapeloosheid)
  • sedativa (benzodiazepinen om rust te bewerkstelligen)
  • anxiolytica (oxazepam en andere benzodiazepinen bij angststoornissen)
  • antipsychotica (o.a. haloperidol, pipamperon bij psychosen)
  • lithium (bij stemmingsstoornissen, met name als prophylaxe bij bipolaire stoornissen)
  • antidepressiva (bij stemmingsstoornissen)
  • psychostimulantia (methylfenidaat (Ritalin®) bij ADHD)
    Geestverruimende middelen zoals LSD, opiaten, mescaline, en cannabisproducten worden niet beschouwd als ‘lege artis’ in de behandeling van psychiatrische klachten. Wel wordt er, in ieder geval in Nederland, geëxperimenteerd met deze middelen. In een behandelsituatie of bij de inventarisatie van de klachten van de patiënt wordt wel naar voren gebracht dat een ´blowtje´ voor het slapen gaan als effectief wordt ervaren.

De hiernavolgende toestanden en stoornissen vormen in het algemeen indicaties om psychofarmaca voor te schrijven:

  • bestrijding van angststoornissen (patiënt: ‘t gaat tekeer in mijn hoofd’);
  • bestrijding psychotische toestanden en paranoïde gedachte-inhouden;
  • depressieve stoornissen (op dit moment staan vooral de bipolaire stoornissen in de belangstelling).

Leidraad bij de toepassing van psychofarmaca is de ervaring van de patiënt, de ervaring in de eigen praktijk, en de kennis van de praktijken van anderen. Uiteindelijk primeert deze klinische ervaring boven de kennis die statistische onderzoekingen opleveren (‘clinical hope’ boven ‘statistische zekerheid’). Dit prevaleren van de kliniek is gerechtvaardigd omdat in de arts-patiënt relatie ten diepste imponderabilia een rol spelen.

Wat betreft de ervaring van de patiënt het volgende. Als een zieke cliënt een middel niet verdraagt moet de arts dit accepteren. De arts moet sowieso op zoek zijn naar de grootst mogelijke coöperatie.

Bij de toepassing van psychofarmaca verdient ook het volgende aspect nog aandacht. Vrouwen reageren farmacologisch anders op geneesmiddelen dan mannen. Vrouwen verschillen doorgaans van mannen ter zake van – bijvoorbeeld – de lichaamsomvang, het lichaamsvet en de activiteit van leverenzymen. Vrouwen (met name in de vruchtbare leeftijd) zijn bovendien ook ondervertegenwoordigd in clinical trials waardoor de resultaten van deze onderzoekingen ten onrechte worden geëxtrapoleerd naar vrouwen. Helaas is de exacte betekenis van deze bevindingen voor de kliniek nog niet opgehelderd.



5.2.2. Ethische aspecten

Op basis van het feit dat de vrijheid de hoogste waarde is die de mens kenmerkt, en op basis van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.) is het duidelijk dat ieder psychofarmacon dat de vrijheid van mensen beperkt of opheft, niet geoorloofd is. Nu dragen bepaalde psychofarmaca op de lange termijn het gevaar van afhankelijkheid in zich. Dit ondermijnt de vrijheid. Het te makkelijk en niet-geïndiceerd gebruiken van hierbedoelde psychofarmaca, in het bijzonder benzodiazepinen, moet daarom in vraag gesteld worden. Een arts dient bij ieder voornemen tot farmacotherapie dan ook altijd de mogelijkheid van alternatieven in de psychotherapie te onderzoeken. In het geval van psychofarmaca moet men altijd het korte termijn voordeel bezien tegen de gevolgen op langer termijn.

Van psychiatrische patiënten kan niet voorbaat gezegd worden dat zij geen vrije wil hebben (zie het Chabot-arrest, HR 21/06/94. NJ 1994/656). Ook psychiatrische patiënten moeten dus vrijelijk akkoord gaan met de hun aangeboden farmacotherapie. De uitoefening van de vrije wil bestaat dan hierin dat de patiënt zelf, na goed te zijn geïnformeerd, besluit de psychofarmaca in te nemen. Vervolgens doet zich (ook) hier het probleem voor van de therapietrouw, vooral bij verslaafden.

De schaal waarop tegenwoordig psychofarmaca gebruikt worden door relatief normale mensen is indrukwekkend. Het doel hiervan is enhancement, dat wil zeggen de toename in kwaliteit, waarde, of kracht van een capaciteit, bijvoorbeeld een cognitieve bekwaamheid . Men denke hier niet alleen aan antipsychotica, antidepressiva en anxiolytica, maar ook aan Ritalin en andere cognitieve ‘enhancers’. Deze neuromodulators blijken steeds meer aangewend te worden om bepaalde elementen van het functioneren kwalitatief of kwantitatief op een hoger plan te brengen; het betreft hier bijvoorbeeld het opwaarderen van geheugen, stemming of seksuele lust. In de mate dat we meer kennis verkrijgen over de relatie tussen de hersenen en gedrag, is het waarschijnlijk dat we in de toekomst meer te weten zullen komen over de neurobiologische basis van onze cognitieve capaciteiten. De toekomst van de psychofarmaca die louter gebruikt zullen worden voor ‘enhancement’ is dan ook zonder meer indrukwekkend. Of, desgewenst, angstaanjagend. Er is immers een groot potentieel voor zowel goede als kwade toepassingen.

Waar ligt de grens in het ontwerpen en gebruiken van ‘feel good’ farmaca? Wordt psychiatrie een zichzelf expanderende bezigheid? Immers, iedereen wil zich ‘beter voelen’, en wel ‘better than well’. En iedereen wil af van lastpakken , zoals pubers die niet naar hun ouders willen luisteren (zie in dit verband de DSM-kwalificatie ‘oppositional defiant disorder’). Kortom, er is een trend gaande naar medicalisatie van ‘la condition humaine’ waardoor voor steeds meer segmenten van ons normale bestaan psychiatrische labels (en drugs) beschikbaar zijn.

Deze ontwikkeling is een onderdeel van een hedonistische mentaliteit die mensen predisponeert voor drugsverslaving. De kern daarvan is dat er tegen alle pijn, tegenslag, en frustratie, een pil moet zijn; of iets anders dat de wetenschap moet ophoesten. Farmaceuten spelen hierop in waardoor de geneesmiddelenconsumptie nog meer stijgt.

De algemene vraag die resteert is natuurlijk in hoeverre wij vrij zijn om – op welke wijze dan ook – naar goeddunken over onze capaciteiten (en ons lichaam) te beschikken. Waar ligt de grens? De toepassing van psychofarmaca bij gezonde mensen is niet gericht op het herstel van hun functionele integriteit, maar op de verbetering van hun eigenschappen. Wordt daarmee hun lichaam gedegradeerd tot een middel om de gewenste eigenschappen te verbeteren? Dit laatste zou ingaan tegen het principe dat men de menselijk lichaam niet mag instrumentaliseren (zie Hoofdstuk I.2.2.1.).

Het is belangrijk om tegenover deze enhancement-tendens duidelijk te maken wat de echte perfectie van de mens is: deze ligt in de vorming van deugden, dat wil zeggen: in moreel goede karaktereigenschappen die de mens sterken in zijn innerlijke vrijheid, die zijn meest specifieke waarde uitmaakt (vgl. Hoofdstuk I.3.1.).

Een actuele vraag betreft de macht van de farmaceutische industrie: creëren de farmaceutische bedrijven een vraag? Waar vroeger ongemak in het leven verdragen werd, eisen cliënten nu massaal pillen, bijvoorbeeld methylfenidaat bij ADHD, dat in sommige streken van de VS bij 20% van de kinderen gediagnosticeerd wordt . Iets dergelijks speelt ook bij de benzodiazepinen. Is dit type farmacon wel het juiste antwoord op spanningen? Worden er niet te gemakkelijk benzodiazepinen tegen onrust en slecht slapen voorgeschreven (circa 11,2 miljoen verstrekkingen aan ruim 1,8 miljoen mensen . Hebben al deze mensen wel benzodiazepinen nodig?

Het is duidelijk dat bij de beteugeling van de macht van de farmaceutische industrie de overheid grote verantwoordelijkheid draagt. Via onder de andere de Geneesmiddelenwet van 2007, die de oude Wet op de Geneesmiddelenvoorziening vervangt, heeft de overheid deze verantwoordelijkheid ook ondubbelzinnig aanvaard. De wet verbiedt onder andere overeenkomsten en samenwerking met apothekers die tot gevolg heeft of kan hebben dat het ter hand stellen van geneesmiddelen door andere overwegingen worden beïnvloed dan die van een goede geneesmiddelenvoorziening. Ook is de registratie van bijwerkingen en ongewenste interacties van farmaca verbeterd door een meldingsplicht. De verwachting is dat het gebruik van het elektronisch patiëntendossier vorenbedoelde meldingen alleen maar zullen doen toenemen. De vraag is natuurlijk nog steeds of dit alles wel voldoende is. Men denke alleen al aan de praktijken van farmaceutische bedrijven om hun klinische research in derde wereld landen uit te voeren, landen waar minder ethische voorwaarden worden gesteld terwijl tegelijkertijd mensen aldaar er niet van zullen profiteren. En aan de mogelijkheid voor de farmaceutische industrie om medicijnen die in het Westen niet meer te slijten zijn, in derde wereld landen te dumpen.

In het voorgaande kwam specifiek de controle van gedrag via farmacotherapie aan de orde. Na de Tweede Wereldoorlog kwam ook de behandeling van psychopathologie met andere vormen van gedragscontrole op gang: psychologische conditionering (bijvoorbeeld ‘contingency management’ bij verslaafden), (verbeterde) shock therapy bij therapieresistente depressie, psychochirurgie (bijvoorbeeld ‘deep brain’ stimulatie (DBS) via elektroden), en hersenimplantaten (zie voor DBS en hersenimplantaten Hoofdstuk V.3.3.2.). Of de DBS en het inbrengen van hersenimplantaten succesvolle therapieën zullen opleveren zal de toekomst leren. Hetzelfde geldt voor perspectieven die thans worden geopend door de stamceltherapie (zie Hoofdstuk III.4.2.1.).

F.L.E. de Wever, F. Hamburg. J.G. van Lier