F.J. van Ittersum en W.J. Eijk

Hoewel orgaantransplantatie voor therapeutische doeleinden op zich geen intrinsieke ethische bezwaren oproept, zijn er enkele organen die zozeer met de identiteit van de donor en de ontvanger zijn verbonden, dat ze niet voor transplantatie in aanmerking komen. Het betreft de hersenen die nauw verbonden zijn met de persoonlijke identiteit en de gonaden die de procreatieve identiteit vertegenwoordigen. Hierover zegt Het handvest voor de werkers in de gezondheidszorg:

‘Niet alle organen kunnen worden gedoneerd. Van transplantatie moeten vanuit ethisch standpunt de hersenen en de gonaden worden uitgesloten, omdat ze verbonden zijn met respectievelijk de persoonlijke en de procreatieve identiteit van de persoon. Het betreft organen die specifiek verband houden met de uniciteit van de persoon, die de geneeskunde moet beschermen. [1: Nieuw handvest van de werkers in de gezondheidszorg, Pauselijke Raad voor de pastoraal van de gezondheid. 2017, nr. 119].

3.5.1. Transplantatie van hersenweefsel

Opmerkelijke resultaten zijn geboekt met de transplantatie van delen van de hersenen in het primitieve stadium bij dieren, met name de neuronale buis. Kippen, waarbij in de hersenen het hele mesencefalon van Japanse kwartels was getransplanteerd, konden zingen als jonge kwartels [2: Balaban E, Teillet MA, and Le Douarin N. Application of the Quail-Chick Chimera System to the Study of Brain Development and Behaviour. Science 1988; 241: 1339-1342]. De eerste pogingen om de hersenen in hun geheel te transplanteren, is ondernomen in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw. Hierbij werden koppen van honden en apen verbonden met de bloedsomloop van andere honden en apen [3: White R.J., L.R. Wolin, e.a., Cephalic exchange transplantation in the monkey. Surgery 1971; 70: 135-139]. Omdat het zenuwstelsel na het embryonale stadium weinig regeneratiecapaciteit meer heeft en de getransplanteerde hersenen daarom het vermogen missen om zich te verbinden met de zenuwbanen van het ruggenmerg, lijkt een transplantatie van de hersenen in hun totaliteit onmogelijk (of het moest zijn dat dit in de toekomst door toepassing van somatische of pluripotente stamcellen mogelijk wordt).

Anders ligt dat bij de transplantatie van (weefsel van) onderdelen van de hersenen. Zo zijn vanaf de jaren tachtig pogingen ondernomen om de ziekte van Parkinson te behandelen met het transplanteren van weefsel uit de substantia nigra van geaborteerde foetussen naar die van Parkinson-patiënten. Aanvankelijk leken de resultaten positief [4: Björklund A., Neural transplantation – an experimental tool with clinical possibilities, Trends in Neuroscience 1991; 14, 319-322] [5: Mendez I., R. Sanchez-Pernaute, et. al., Cell type analysis of functional fetal dopamine cell suspension transplants in the striatum and substantia nigra of patients with Parkinson’s disease, Brain 2005; 128: 1498-1510], maar later bleef een gunstig effect in de meeste gevallen uit en werden ook ernstige bijwerkingen geconstateerd [6: Lang A.E., J.A. Obeso, Challenges in Parkinson’s disease: restoration of the nigrostriatal dopamine system is not enough,.The Lancet Neurology 2004; 3: 309 – 316]. Gedurende een aantal jaren wordt foetaal striatumweefsel getransplanteerd naar het striatum (de nucleus caudatus en het putamen) van patiënten die lijden aan de ziekte van Huntington. Bij hen verbetert de motorische functie, dat wil zeggen vermindert de chorea. Bij een enkeling is ook verbetering van het geheugen en het gedrag waargenomen. Het effect houdt 4 tot 6 jaar aan [7: Freeman Th.B., Fr. Cicchetti, et. al., Transplanted fetal striatum in Huntington’s disease: phenotypic development and lack of pathology. Proceedings of the National Academy of Sciences U.S.A. 2000; 97(25): 13877-13882] [8: Bachoud-Lévi A.-C., V. Gaura et. al. Effect of fetal neural transplants in patients with Huntington’s disease 6 years after surgery: a long-term follow-up study. The Lancet Neurology 2006; 5(4): 303-309] (zie voor de ethische aspecten van de transplantatie van foetaal weefsel Hoofdstuk II.5.5).

De vraag is hier of door hersentransplantatie niet de persoonlijke identiteit van de donor of de belangrijkste aspecten ervan, zijn geheugen en zijn gedachtegoed, op de ontvanger worden overgedragen [9: Northoff G., Do brain tissue transplants alter personal identity? Inadequacies of some standard arguments. Journal of Medical Ethics 1996; 22: 174-180]. Men kan er nog over twisten wat er feitelijk bij een totale hersentransplantatie gebeurt. Bij de transplantatie van de hersenen van donor A naar ontvanger B zou men verwachten dat B weliswaar zijn uiterlijke identiteit behoudt, maar de persoonlijke identiteit van A heeft. Maar men zou ook kunnen redeneren dat de zaak omgekeerd ligt: is niet A feitelijk de ontvanger, aangezien zijn persoonlijke identiteit blijft, en B de donor wiens hele lichaam is getransplanteerd naar A? Deze problematiek zou nog gecompliceerder zijn, als A en B niet van hetzelfde geslacht waren.

In ieder geval hoeft het weinig betoog dat aan totale hersentransplantatie onoverkomelijke intrinsieke bezwaren zijn verbonden. De numerieke identiteit, d.w.z. de identiteit die de menselijke persoon onderscheidt van zijn medemens is niet gelegen in zijn geestelijke, maar in zijn materiële dimensie, uiteindelijk in het DNA, dat het specifieke karakter van zijn biologische natuur uitmaakt, naast omgevingsfactoren, opvoeding en biografie (zie Hoofdstuk I.1.2.3). Verschillen in intelligentie, muzikaliteit, andere talenten en aspecten van het karakter zijn niet bepaald door de geestelijke dimensie die alle mensen met elkaar gemeenschappelijk hebben, maar voor een belangrijk deel in het vermogen van de hersenen om zintuiglijke informatie te verwerken. Een cruciaal aspect van onze identiteit ligt daarom besloten in de hersenen. Aangezien ook de biologische natuur een intrinsieke dimensie is van de menselijke persoon, is de persoonlijke identiteit, verankerd als zij is in die biologische natuur, evenzeer een intrinsieke dimensie, en participeert zij in het geschapen zijn naar Gods beeld en gelijkenis, waaruit de intrinsieke waardigheid van de mens als doel in zich voortvloeit. De persoonlijke identiteit mag daarom niet worden geïnstrumentaliseerd en gemanipuleerd, ook niet op verzoek of met instemming van betrokkene (vgl. Hoofdstuk I.2.2.1).

Bij de transplantatie van delen van de hersenen of hersenweefsels liggen de zaken genuanceerder. Zolang er geen tot weinig ervaring is opgedaan op dit gebied, valt moeilijk te zeggen welke delen van de hersenen voor de persoonlijke identiteit relevant zijn. Het lijkt in ieder geval niet waarschijnlijk dat een transplantatie van weefsel uit de substantia nigra of het corpus striatum tot een verandering van de identiteit van de recipiënt zal leiden of een overdracht van de identiteit van de donor op de recipiënt. Een ding is zeker: als de transplantatie van hersenonderdelen en hersenweefsel eenmaal een feit wordt, dan rijzen nieuwe ethische vragen en niet de gemakkelijkste.

3.5.2. Transplantatie van gonaden

Ook de transplantatie van de gonaden (geslachtsklieren: testikel en ovarium) van de ene mens op de andere en vooral die van dier op mens zijn omstreden (voor het hieronder volgende overzicht zie Faggioni 1998) [10: Faggioni M.O. 1998, Il trapianto di gonadi: storia e attualità. Medicina e morale 1998; 48(1): 15-45].

De eerste homologe transplantaties van gonaden, die plaats vonden in het laatste decennium van de negentiende eeuw, waren bedoeld als een hormonale therapie bij mannen die gebrek hadden aan testosteron als gevolg van de afwezigheid van functionerende testikels of wegens gebrek aan oestrogeen of progesteron bij vrouwen met amenorroe of onvoldoende functionerende ovaria. Het eerste succes werd geboekt in 1895 met de transplantatie van een ovariumfragment afkomstig van een levende donor naar de fundus uteri (het bovenste gewelfde deel van de baarmoederholte) van een vrouw die twee maanden later ging menstrueren. Vanaf 1967 transplanteert men in Rusland testikels van lijken en geaborteerde foetussen als behandeling voor secundair mannelijk hypogonadisme (een disfunctioneren van de testikels als gevolg van een tekort aan gonadotroop hormoon of zinkdeficiëntie).

Homologe transplantatie van een ovarium op de gebruikelijke plaats is o.m. geslaagd bij een meisje van 17 jaar die leed aan het syndroom van Turner (veroorzaakt doordat een van de X-chromosomen (gedeeltelijk) afwezig is met als gevolg onder meer een onderontwikkeling en insufficiënte werking van de eierstokken) en leidde ertoe dat zij begon te menstrueren en ovulaties kreeg en dat de secundaire geslachtskenmerken zich begonnen te ontwikkelen [11: Mhatre P., J. Mhatre, Orthotopic ovarian transplant–review and three surgical techniques. Pediatric Transplantation 2006; 10(7):782-787].

Een ander doel van de homologe transplantatie van gonaden is het verschaffen van de mogelijkheid om zich voort te planten aan mensen die dit vermogen hebben verloren of nooit hebben gehad. Het blijkt niet gemakkelijk om iemand op deze manier in staat te stellen om zich voort te planten, ondanks de eerste successen die ermee werden gerapporteerd, ofschoon ongecontroleerd, aan het einde van de negentiende eeuw. Ook de cryopreservatie (het invriezen) van ovaria, geïntroduceerd in 1921, bracht hierin weinig verbetering. Een ingreep die meer resultaat belooft, is de transplantatie van primordiale follikels naar het ovarium van de ontvanger. Deze methode bleek effectief bij muizen in 1990. Vanaf 1984 onderneemt men in China pogingen om testikels volledig te transplanteren en deze te verbinden met de zaadleider. De transplantatie van spermatogonia (voorlopers van zaadcellen) of stamcellen van zaadcellen in de zaadkanaaltjes van de testis kan bij dieren leiden tot productie van zaadcellen en tot het herstel van het voortplantingsvermogen [12: Kanatsu-Shinora M., N. Ogonuki, e.a., Restoration of fertility in infertile mice by transplantation of cryopreserved male germline stem cells, Human Reproduction 2003, 18(12), 2260-2667]. Dit wordt gezien als een mogelijke therapie voor mannelijke onvruchtbaarheid, die veelvuldig voorkomt.

Ook binnen het kader van geslachtsveranderende ingrepen zijn geslaagde homologe transplantaties gerapporteerd van eierstokken bij man tot vrouw-transseksuelen en die van testikels bij vrouw tot man-transseksuelen met als oogmerk problemen te vermijden rond de toediening van geslachtshormonen [13: Hage J.J., Cross-sexual transplantation of human gonads in transsexuals. Plastic and Reconstructive Surgery 1994; 94(3): 564].
In de jaren twintig van de vorige eeuw begon de rus Voronoff in Italië ovaria en testikels te transplanteren met als doel de kracht van de jeugd en de seksuele activiteit bij ouderen te herstellen. De transplantatie van gonaden afkomstig van dieren bij kinderen van 8 tot 10 jaar in de jaren van twintig van de vorige eeuw ten behoeve van eugenetische doeleinden, namelijk het creëren van mensen met superieure fysieke krachten, werd algemeen afgewezen.

Bij jongere mensen die behandeld worden wegens een maligniteit, kunnen de eierstokken of spermatogonia worden verwijderd, bewaard in ingevroren toestand en na behandeling teuggeplaatst [14: Aslam I., S. Fishel, e.a., Fertility preservation of boys undergoing anticancer therapy: a review of the existing situation and prospects for the future: opinion, Human Reproduction 2000, 10(15): 2154-2159]. Dit is een vorm van autologe transplantatie waardoor kan worden voorkomen dat de vruchtbaarheid als gevolg van de behandeling verloren gaat.

Er heeft zich over de transplantatie van dierlijke testikels en eierstokken naar mensen wegens hormonale deficiëntie een discussie ontsponnen naar aanleiding van een toespraak van paus Pius XII in 1956, waarin deze xenotransplantatie niet afwees, behalve in het geval van de gonaden: ‘De transplantatie van de geslachtsklieren van dier naar de mens valt als immoreel af te wijzen’ [15: Pius XII 1956, Vous nous avez demandé. Toespraak tot de Italiaanse Vereniging van hoornvliesdonors en de Italiaanse bond van blinden en tot oogspecialisten, over de morele waardering van de hoornvliestransplantatie (14 mei 1956), AAS 1956; 48: 459-467. Serie Ecclesia Docens, Gooi en Sticht, Hilversum 1959, 97-112. Katholiek Archief 11 (22): 521-527]. Waarschijnlijk heeft de paus hier gedacht aan xenotransplantatie van gonaden met als oogmerk de ontvanger in staat te stellen zich langs deze weg voort te planten. O’Donnell en Faggioni concluderen dat paus Pius XII niet de intentie had om de transplantatie van gonaden op een ectopische plaats als therapie voor deficiëntie van geslachtshormonen af te wijzen [16: O’Donnell Th.J., Medicine and christian morality (2e, herziene ed.). Alba House, New York 1998] [17: Faggioni M.O. 1998, Il trapianto di gonadi: storia e attualità. Medicina e morale 1998; 48(1): 15-45).]

Als de getransplanteerde testikel of het getransplanteerde ovarium, afkomstig van een andere mens, verbonden wordt met de overige voortplantingsorganen, dan zal de ontvanger in staat zijn zich voort te planten met de zaad- of eicellen van de donor. Hetzelfde wordt mogelijk door de transplantatie van stamcellen of voorstadia van zaad- of eicellen. Hoe men hier ethisch tegenaan kijkt, hangt samen met de visie die men heeft op het gebruik van gedoneerde zaad- en eicellen in het algemeen (vgl. wat over heterologe kunstmatige bevruchting is gezegd in Hoofdstuk III.3.4.2). De huwelijksliefde is een wederzijdse, totale, definitieve en exclusieve gave van de echtelieden aan elkaar. Omdat de mens een substantiële eenheid van ziel en lichaam is (zie Hoofdstuk II.1.2.3), omvat een totale zelfgave bij de mens zowel het geestelijke, als het emotionele en lichamelijke niveau van zijn persoon. Op lichamelijk vlak is de huwelijksdaad daarom de authentieke uitdrukkingsvorm van deze totale gave: de man ontvangt het vaderschap van zijn vrouw en de vrouw het moederschap van haar man. Hoewel het na transplantatie van de testikel of het ovarium of die van de voorstadia van zaad- of eicellen mogelijk is om via seksuele gemeenschap een kind te verwekken, en de mand en de vrouw zich ook wederzijds aan elkaar geven, geeft de man in het zaad niet iets van zichzelf, maar van een derde persoon. In analoge zin is hier toepasbaar wat Donum Vitae zegt over heterologe kunstmatige bevruchting:

‘De heterologe kunstmatige bevruchting is in strijd met de eenheid van het huwelijk, de waardigheid van de echtgenoten, de eigen roeping van de ouders en het echt van het kind ontvangen en ter wereld te worden gebracht in het huwelijk en door het huwelijk’[18: Dignitas Personae, Instructie betreffende bepaalde bio-ethische kwesties, Congregatie voor de Geloofsleer. Kerkelijke Documentatie 2009, nr. 37].

De transplantatie van de gonaden of van voorstadia van zaad- of eicellen betreft tevens de identiteit van de menselijke persoon op het vlak van de procreatie. Het DNA in de geslachtscellen is afkomstig van de betrokken persoon. Ook hier is het principe toepasbaar dat de menselijke biologische natuur een intrinsieke dimensie van de menselijke persoon is en zelfs een dimensie die – in tegenstelling tot geestelijke dimensie – fundamenteel is voor de unieke identiteit van de betrokken persoon ten opzichte van andere mensen. Vanuit deze eigen identiteit draagt de ouder bij aan de identiteit van zijn of haar kind. De gave van het leven door ouders aan hun kinderen impliceert ook het doorgeven van iets van hun persoonlijke identiteit. De voortplanting met geslachtscellen van derden is daarom een aantasting van de eigen identiteit op het vlak van de voortplanting.

Het is evident dat de autologe transplantatie van de eierstokken of voorstadia van zaadcellen om beschadiging wegens behandeling van een maligniteit te voorkomen, op zich geen bezwaren oplevert vanuit het perspectief van de eenheid van het huwelijk en de procreatieve identiteit. Wel moet worden gewaarborgd dat de jongen of man in kwestie zeggenschap houdt over de voorstadia van zijn zaadcellen, die zijn opgeslagen in weefselbanken. Die mogen niet worden gebruikt voor de productie van cosmetica of afrodisiaca en voor commerciële doeleinden. De persoon in kwestie moet ook de mogelijkheid hebben om te voorkomen dat de voorstadia van zijn zaadcellen worden getransplanteerd bij andere mannen om hen in staat te stellen zich voort te planten [19: G. Bahadur. Ethics of testicular stem cell medicine. Hum Reprod. 2004; 19(12): 2702-2710], omdat dan alsnog zijn procreatieve identiteit op het spel komt te staan. Om in het algemeen de rechten te garanderen van donoren met betrekking tot cellen en weefsels die van hen afkomstig zijn en zijn opgeslagen in weefselbanken, heeft de Europese Unie een aantal richtlijnen uitgevaardigd (Europese richtlijnen 2004/23, 2006/17 en 2006/86).

Een andere vorm van transplantatie die onder de aandacht kwam in het kader van bescherming van de identiteit van de ontvanger is gezichtstransplantatie. In 2017 hadden wereldwijd 37 patiënten een gezichtstransplantatie ondergaan. [20: Siemionow M. The decade of face transplant outcomes. J Mater Sci Mater Med. 2017;28(5):64] Het betreft ingrepen bij ontvangers die door een ziekte of ongeval (b.v. brandwonden) een ernstig verminkt aangezicht hebben. Bij de donor worden huid en vormgevende delen zoals de neus en oren zoveel mogelijk als één geheel verwijderd en getransplanteerd bij de ontvanger. Omdat bij de ontvanger het aangezicht bestaande uit weke delen terechtkomt op de harde onderlaag van de schedel, krijgt de ontvanger niet automatisch de aanblik van de donor. Het kan zeker zo zijn dat de neus of de oren wel duidelijker het beeld van de donor dan dat van de ontvanger voor de tijd dat zijn aangezicht beschadigd werd laten zien. De algemene beoordeling is dat deze vorm van transplantatie niet de identiteit van de ontvanger verandert. Chirurgische correctie van oogleden of een facelift kunnen het aangezicht van een persoon veranderen, maar veranderen niets aan de identiteit. Gezichtstransplantatie levert een vergelijkbare, uiterlijke verandering op de niet ingrijpt in de identiteit van de persoon. Vanuit katholiek perspectief zijn op deze gedachtegang geen aanvullende ideeën gepubliceerd. Een gezichtstransplantatie is dan ook moreel aanvaardbaar.

F.J. van Ittersum en W.J. Eijk

Anencefalie is een aanlegstoornis waarbij het hoofdeinde van de neurale buis zich in de 4e week van de zwangerschap niet sluit. Het resultaat is dat de hersenen zich niet verder ontwikkelen dan de hersenstam. Dit betekent dat de grote hersenen (cerebrum) en de kleine hersenen (cerebellum) bij anencefale kinderen nagenoeg afwezig zijn; macroscopisch zijn ze althans niet zichtbaar. Ongeveer 65% van de anencefale kinderen sterft intra-uterien. De postnatale overlevingsduur van de levend geborenen bleek afhankelijk te zijn van de intensiteit van de verleende zorg en is hoogstens 2 maanden.

In onze tijd is er een grote kans dat het anencefale kind slachtoffer wordt van abortus provocatus . Veelal wordt de afwijking bij prenataal echoscopisch onderzoek vastgesteld en besloten de zwangerschap vroegtijdig te beëindigen, omdat het kind na de geboorte slechts een zeer korte levensverwachting heeft (zie Hoofdstuk II).

Wanneer het kind toch geboren is – hetzij omdat de aandoening tijdens de zwangerschap niet is opgemerkt of omdat ervoor gekozen is de zwangerschap uit te dragen – komt vaak het gevoel op dat een dergelijk leven nog ‘nuttig zou kunnen zijn’ wanneer de organen aan anderen zouden worden gedoneerd. Hierbij zijn er twee problemen: ten eerste is er bij het kind geen sprake van een totale hersendood, omdat het een functionerende hersenstam heeft (zie dit Hoofdstuk 3.2.1.); het is dus een levende menselijke persoon. Ten tweede kan het kind zijn wil niet kenbaar maken. Ten aanzien van het eerste punt geldt dat direct overgaan tot orgaandonatie gelijk staat met actieve levensbeëindiging. In feite kan men alleen wachten tot het moment dat de dood volgens de klassieke criteria van hart- en ademstilstand is ingetreden. Dan zou een non-heart-beating procedure uitgevoerd kunnen worden (zie dit hoofdstuk 3.2.1.2.). Het tweede punt betreft een algemeen punt bij medische ingrepen bij kinderen: de ouders kunnen worden gezien als de vertegenwoordigers van het kind en kunnen derhalve voor het kind een beslissing nemen.

Momenteel is anencefalie in Nederland een contra-indicatie voor orgaandonatie .

F.J. van Ittersum en W.J. Eijk

Al sinds het prille begin van de transplantatiepraktijk is donatie door levende donoren als mogelijkheid overwogen. Sinds het begin van de eeuwwisseling is bij meer dan de helft van het aantal uitgevoerde niertransplantaties in Nederland de nier afkomstig van een levende nierdonor (56% in 2017). Donaties bij leven zijn ook mogelijk met beenmerg en een deel van de lever.

3.1.1. Anatomische of functionele integriteit van de donor

Onder Rooms-Katholieke moraaltheologen leidde donatie bij leven in eerste instantie tot discussie over de morele juistheid ervan . Donatie bij leven wordt gedaan door volledig gezonde mensen. Zoals in Hoofdstuk I (I.1.2.3. en I.2.2.3.) uiteengezet, hebben zij geen volledig beschikkingsrecht over hun lichaam. Wanneer zij binnen het kader voor transplantatiedoeleinden weefsels of organen laten verwijderen, staan zij uit vrije wil toe dat hun lichaam schade wordt toegebracht door een operatieve ingreep en lopen zij mogelijk een risico op verdere complicaties op de lange termijn. De vraag is in hoeverre het legitiem is de lichamelijke integriteit van de donor die gezond is en geen reden heeft een operatie te ondergaan, hiervoor te schenden. Het totaliteitsprincipe (of therapeutisch principe, zie Hoofdstuk I.2.2.3), dat gebruikt wordt om te rechtvaardigen dat een onderdeel van het lichaam wordt verwijderd omwille van het behoud van het leven of de gezondheid van de persoon in zijn totaliteit kan niet worden aangewend om orgaandonatie bij leven te legitimeren. Het doel van orgaandonatie is immers de behandeling van een andere persoon.

Ook bij mensen die een operatie moeten ondergaan rijst de vraag hoe lichamelijke integriteit gedefinieerd moet worden. Theoretisch zou het kunnen gaan om anatomische en functionele integriteit. Anatomische integriteit verwijst naar de materiële c.q. fysieke integriteit van het menselijk lichaam; functionele integriteit naar de mate waarin het lichaam in staat is te functioneren. Bij operatieve ingrepen die een persoon zelf ten dienste moeten staan, gaat het primair om behoud van de functionele integriteit: verstoring van de anatomische integriteit is daaraan ondergeschikt. Een patiënt die ziek is ten gevolge van een blindedarmontsteking, zal zich niet erom druk maken dat de oorspronkelijke anatomie veranderd is door de operatieve verwijdering van de blindedarm: hij zal zich juist verheugen dat de operatie heeft geleid tot het verdwijnen van de ontsteking en weer normaal functioneren van zijn lichaam (functionele integriteit). Echter, ook al zal de aantasting van de lichamelijke integriteit ook moeilijk te dragen zijn, bijvoorbeeld bij een borstamputatie wegens mammacarcinoom, dan nog ligt de prioriteit bij het herstel of minstens het behoud van de functionele integriteit.

Functionele integriteit is bij levende orgaan- en weefseldonoren belangrijker dan anatomische integriteit. Zo is het verwijderen van een nier weliswaar een aantasting van de anatomische integriteit van het lichaam, maar geen aantasting van de functionele integriteit, omdat het lichaam in staat is met één nier goed te functioneren. Volledig anders is het, wanneer een persoon bij leven één van beide hoornvliezen zou afstaan: er is dan niet alleen verlies van anatomische integriteit, maar doordat deze persoon niet meer met twee ogen zal kunnen zien – en dus bijvoorbeeld veel moeilijker diepte zal kunnen zien – is er ook aantasting van de functionele integriteit.

Een eis is dat bij orgaandonatie bij leven de functionele integriteit van de donor intact blijft. De vermelding in de Catechismus van de Katholieke Kerk en opmerkingen van Paus Benedictus XVI dat het ‘moreel ontoelaatbaar is om rechtstreeks een blijvende verminking of de dood van een mens te veroorzaken, zelfs al zou men daardoor het overlijden van anderen kunnen uitstellen’, moet in de zin van functionele integriteit geïnterpreteerd worden .

Grisez heeft betoogd dat in geval van donatie bij leven er sprake is van een bijzondere situatie van de handeling met dubbel effect (zie voor dit principe Hoofdstuk I.2.2.6.2.). De intentie is om – uit naastenliefde – een ander te helpen met de donatie van een orgaan: een doel dat op zich goed is. Het neveneffect is een op zich niet beoogde beschadiging van de anatomische integriteit van de donor. Zolang de functionele integriteit van de donor intact gelaten wordt, is dit niet van belang.

De persoon van de donor is echter ook zelf het doel van de donatie, in zoverre het hem als mens vervult, dat wil zeggen in zoverre het een daad van naastenliefde is. In een eerder hoofdstuk is vanuit de deugdenethiek uiteengezet hoe een moreel goede handeling kan leiden tot een moreel goede karaktereigenschap bij de handelend persoon en daardoor zijn vervolmaking als mens (Hoofdstuk I.3.1) . Orgaandonatie is een solidaire handeling uit naastenliefde. Alle handelingen die een integraal onderdeel van de orgaandonatie uitmaken, bijvoorbeeld voorbereidende handelingen of een operatie, hebben daardoor tevens de donor tot doel. Voorwaarde is uiteraard dat de betrokkene zelf voor orgaandonatie kiest: anders kan van een moreel goede handeling in de zin van een gave die hem als mens vervolmaakt, geen sprake zijn.

3.1.2. Het risico voor de donor

Bij het beoordelen van de risico’s van orgaandonatie bij leven zijn de gevolgen voor de functionele integriteit het centrale criterium. Functionele integriteit heeft niet alleen te maken met de mate waarin andere organen in het lichaam de functie van het afgestane orgaan kunnen overnemen. Ook risico’s voor de donor in de nabije en verre toekomst spelen hierbij een rol. Hierbij valt te denken aan het risico dat de donor op korte termijn loopt door de chirurgische procedure waarbij het orgaan wordt uitgenomen. Op de lange termijn zou gedacht kunnen worden aan het vroegtijdig optreden van aandoeningen die het gevolg zijn van de donatie (bijvoorbeeld het optreden van hypertensie en/of nierinsufficiëntie bij nierdonoren). Het principe van functionele integriteit vereist dat er alleen tot orgaandonatie wordt overgegaan wanneer deze risico’s tot een minimum kunnen worden beperkt. Een weloverwogen inschatting van dit risico vóór de donatieprocedure is derhalve een voorwaarde.

3.1.3. Orgaandonatie, kwestie van naastenliefde of rechtvaardigheid?

Volgens het principe van vrijheid in verantwoordelijkheid (Hoofdstuk I.2.2.4.) is informed consent een vereiste. Orgaandonatie is een daad uit liefde waarvoor de donor zelf vrijwillig moet kiezen. Tot orgaandonatie is men niet verplicht vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid. Meerdere pausen spreken over een vrije, bewuste keuze van de donor en prijzen de liefde en solidariteit die van deze zelfgave uitgaan .

Twee zaken staan haaks op donatie als daad van naastenliefde: de financiële beloning van orgaandonoren en handel in organen. In Nederland is de discussie in 2007 aangezwengeld door een rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) waarin financiële beloning van orgaandonatie wordt voorgesteld met als doel meer organen voor transplantatie beschikbaar te krijgen . In een aantal landen zoals Pakistan en landen in Zuid-Amerika is er een bloeiende praktijk om tegen betaling organen aan vreemden af te staan. Veelal laten donoren zich hiertoe verleiden uit armoede. Mogelijk dwingt de armoede deze mensen min of meer tot het afstaan van een orgaan en handelen zij daardoor niet geheel uit vrije wil. Zowel Paus Benedictus XVI als Paus Franciscus veroordelen nadrukkelijk orgaanhandel . Onvrijwillige donaties, zoals bijvoorbeeld gerapporteerd bij ter dood veroordeelden in China , maar ook onbewust afgedwongen door een beloning in een situatie van armoede zijn moreel onjuist.

De aandacht voor het tekort aan donororganen heeft ertoe geleid dat mensen bij leven een nier willen afstaan aan nierpatiënten. Allereerst betreft dit familieleden en bekenden van de nierpatiënten. Daarnaast zijn er mensen die een nier willen afstaan aan voor hen onbekende patiënten op de wachtlijst voor een postmortale donornier. Deze donoren worden altruïstische donoren of Samaritaanse donoren genoemd. Ook worden er steeds vaker oproepen op sociale media of speciale internetsites gedaan door patiënten die met een niertransplantatie behandeld zouden kunnen worden in de hoop lezers of bezoekers van deze media te bewegen tot het afstaan van een nier.

Niertransplantaties met nieren van familieleden of bekenden van de ontvanger worden al lang uitgevoerd. Belangrijk hierbij is dat het gaat om vrijwilligheid en onbaatzuchtigheid, c.q. naastenliefde als drijfveer bij de donor. Onvrijwilligheid, bijvoorbeeld door druk van anderen, of financiële beloning behoren hierbij niet aan de orde te zijn. Als het vanwege incompatibiliteit niet lukt om met een zogeheten donor-ontvangerkoppel een transplantatie uit te voeren, biedt het cross-over programma soms uitkomst. Een donor-ontvangerkoppel kan in dit programma, op basis van vrijwilligheid en anonimiteit, proberen uit te wisselen met een koppel dat hetzelfde probleem heeft. Als de donor van het ene koppel en de ontvanger van het andere koppel qua weefseleigenschappen bij elkaar passen, dan worden beide uitgewisseld tussen de twee koppels. Er wordt geprobeerd ervoor te zorgen dat de donoren ongeveer dezelfde leeftijd hebben. Naast aandacht voor anonimiteit is in dit programma veel nadruk op het gelijktijdig uitvoeren van de donoroperaties om te voorkomen dat één van beide donoren zich terugtrekt, nadat de andere donor al een nier of deel van de lever heeft afgestaan.

Niertransplantaties met nieren van altruïstische donoren worden ook in Nederland uitgevoerd . Voor zover beoordeelbaar handelen de donoren onbaatzuchtig: er zijn in Nederland geen gevallen bekend waarbij de donatie voor deze donoren financieel gewin opleverde. Men zou zelfs kunnen stellen dat deze donoren onbaatzuchtiger zijn dan donoren die een orgaan afstaan aan een bekende. De laatste categorie reserveert de donatie voor één persoon; de altruïstische donor stelt in principe en orgaan ter beschikking voor iedere patiënt die er behoefte aan heeft.

In de praktijk wordt bij deze donaties wel het zogenaamde ‘paired-domino’-principe toegepast. Het kan voorkomen dat een patiënt die een orgaan nodig heeft, een donor heeft gevonden die het desbetreffende orgaan aan hem wil doneren, maar waarbij dat onmogelijk is omdat zijn bloedgroep niet past bij die van de ontvanger of omdat de ontvanger antistoffen aanmaakt tegen weefsel van de donor. Binnen het cross-over programma wordt dan ook niet altijd een ander donor-ontvangerkoppel gevonden waarmee direct kan worden uitgewisseld. In dat geval kan een altruïstische donor zonder dat sprake is van uitwisseling een orgaan doneren aan de ontvanger van een dergelijk donor-ontvangerkoppel dat al enige tijd tevergeefs meedoet aan het cross-overprogramma; de donor van deze ontvanger doneert vervolgens aan een andere ontvanger van de wachtlijst. De bedoeling van deze manier van werken is zoveel mogelijk patiënten te laten profiteren van de altruïstische donatie. Het betreft met andere woorden een prudente omgang met schaarse middelen.

Vanuit ethisch perspectief is van belang zeker te zijn dat de handeling van de altruïstische donor een vrije, onbaatzuchtige (dat wil zeggen niet financieel beloonde) keuze betreft. Vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid dient het orgaan aan een ontvanger te worden toegewezen die dit het hardste nodig heeft. Ten aanzien van de huidige Nederlandse situatie valt op te merken dat transplantatiecentra altruïstische donoren – bij gebrek aan een nationale regeling hiervoor – lang hebben laten donoren aan patiënten uit hun eigen regio. Uit het oogpunt van rechtvaardigheid is het wenselijker deze donaties ten goede te laten komen aan de wachtenden in heel Nederland of in de gehele Eurotransplant-regio. Inmiddels is een landelijke regeling met deze strekking in de maak.

De derde categorie, donaties die via sociale media of internetsites tot stand komen, heeft nog een ander dilemma waar aandacht aan besteed moet worden. Vanzelfsprekend zijn ook hier vrijwilligheid en onbaatzuchtigheid van de donor een vereiste. Dit laatste element staat mogelijk wel onder druk bij dit type donaties. De donor kiest immers zijn ontvanger uit op het sociale medium: hij selecteert deze met eigen criteria, die niet dezelfde hoeven te zijn als de algemeen aanvaarde allocatiecriteria (zie hoofdstuk III.3.2.4). Daarbij kan bij de ontvangers ongelijkheid t.a.v. de beschikbaarheid van gezondheidsbehandelingen (in dit geval transplantatie) ontstaan, bijvoorbeeld door de mate waarin men zich als ontvanger aantrekkelijk en aansprekend kan presenteren op het sociale medium. Een hoogopgeleide, blanke, spontane huisvader met lief lachende kinderen zou mogelijk eenvoudiger een potentiële donor tot donatie kunnen verleiden dan een werkeloze, gehandicapte, negroïde alleenstaande die niet handig is in zijn presentatie. Om de verantwoordelijkheid voor dit type donaties niet bij de Universitair Medische Centra (UMC’s) te leggen, hebben de 8 UMC’s afgesproken dat alleen koppels worden geaccepteerd die elkaar al kennen. In de praktijk betekent dit dat donoren en ontvangers die met elkaar in contact komen via sociale media eerst met elkaar kennis moeten maken en wanneer de donor daarna nog tot donatie wil overgaan, ze zich kunnen laten voorbereiden in een UMC. Toch moet men zich vanuit maatschappelijk oogpunt afvragen of deze praktijk de rechtvaardigheid bevordert: de selectie van de ontvanger verloopt niet, zoals bij postmortale orgaandonatie, via criteria die men in het algemeen bij rechtvaardigheid vindt passen, zoals b.v. de tijd die men al dialyseert (zie Hoofdstuk III.3.2.4). Hier vindt selectie plaats op basis van de willekeur van de donor, mogelijk beïnvloed door de mate waarin de potentiële ontvanger mededogen kan opwekken.

3.1.4 Orgaandonatie en anonimiteit

Wanneer bij een donorprocedure een levende donor een orgaan of deel van een orgaan afstaat aan een bekende persoons is er vanzelfsprekend geen sprake van anonimiteit. Bij andere donaties, altruïstische donaties, cross-over procedures, paired domino procedures en postmortale orgaandonatie zorgen de ziekenhuizen ervoor dat de donor anoniem blijft voor de ontvanger. Dit sluit aan bij het uitgangspunt dat donatie een gave uit liefde om niet is: de anonimiteit waarborgt dat de donor geen tegenprestatie kan verwachten maar ook niet belast wordt met eventuele verwijten van de ontvanger, als het resultaat van de transplantatie mocht tegenvallen. Toch staat deze anonimiteit onder druk. Tegenstanders van anonimiteit betogen dat het in contact brengen van de donor en ontvanger of, in geval van een postmortale orgaandonatie, van de nabestaanden van de donor met de ontvanger en diens familie juist vaak gunstig uitpakt. Zij baseren zich op een aantal televisiedocumentaires uit de Verenigde Staten, waarin de ontvangers blij waren hun dankbaarheid te kunnen betonen aan de donor of diens nabestaanden. Verder zou het de nabestaanden troost kunnen bieden bij het verwerken van het verlies van hun naaste. Omroep BNN besteedde in 2012 aandacht aan dit onderwerp in een televisieprogramma.

Het hanteren van anonimiteit zoals nu in Nederland gebeurt, berust niet op een absolute norm. Het wordt gebruikt om te waarborgen dat het “gave-karakter” van orgaandonatie behouden blijft. Het zou zo kunnen zijn dat een aantal ontvangers zich verplicht voelt –- zij het ook zonder reden – om de orgaandonor, wanneer deze bekend is, te compenseren. Anonimiteit is een middel om te voorkomen dat dergelijke situaties ontstaan die het karakter van orgaandonatie als gave mogelijk aantasten.

Op dit gedeelte van de website worden de vanaf 2019 herziene teksten van het Handboek Katholieke Medische Ethiek gepubliceerd. Zodra er herzieningen van teksten afgerond zijn, worden deze gepubliceerd, voorzien van een publicatiedatum welke dan de versie aanduidt. In het menu in de linkerzijbalk is zichtbaar welke teksten herzien en beschikbaar zijn.

1. De status van het menselijke embryo – W.J. Eijk
2. Abortus provocatus – W.J.A. Biemans
3. Pre-implantatiediagnostiek en embryoselectie – F.J. van Ittersum
4. Prenatale diagnostiek – W.J. Eijk
5. Experimenten met embryo’s en foetussen – F.J. van Ittersum

Het Handboek Katholieke Medische Ethiek is onder redactie van mgr.dr. W.J. Eijk, dr. L.J.M. Hendriks en dr. J.A. Raymakers uitgegeven in 2010. Het is nog opvallend actueel. Het is via deze website verkrijgbaar voor € 30,– exclusief verzendkosten.

Een beperkt aantal ontwikkelingen wordt in het handboek niet besproken. We zullen op deze website onder redactie van dr. W.J. kardinaal Eijk, dr. L.J.M. Hendriks en prof.dr. F.J. van Ittersum aanvullingen op de eerste druk uit 2010 publiceren.

Handboek Katholieke Medische Ethiek

Uitgeverij Parthenon
Gebonden 560 pag.,
ISBN 97890 79578 115, € 49,50, nu € 30,–

U kunt het handboek bestellen via het bestelformulier op deze website.

Dit gedeelte van de website toont teksten uit het boekje “Beknopte Medische Ethiek in vraag en antwoordvorm volgens de leer van de Katholieke Kerk”. De teksten komen uit de editie van oktober 2014. De titels boven de onderwerpen zijn op deze website niet in vragende vorm gesteld, maar in een stellende. De bedoeling is dat de teksten zo zijn geschreven dat deze ook voor mensen die niet medisch of ethisch geschoold zijn begrijpelijk zijn
Voor degenen die verder willen lezen wordt er gewerkt met hyperlinks. Ook worden afkortingen gebruikt voor naslagwerken:
KKK: Katechismus van Katholieke Kerk
HWG: Handvest van de Werkers in de Gezondheidszorg
HKME: Handboek Katholieke Medische Ethiek

Het menu aan de linkerkant leidt u door de hoofdstukken van dit boekje. De oorspronkelijke versie in vraag- antwoordvorm is ook te downloaden op deze website.

1.1.1 Ethiek

Ethiek is de wetenschap die
het menselijke handelen bestudeert in zijn aspecten van moreel goed of niet
goed zijn. Dat wil zeggen in zoverre die handelingen in zichzelf of door de intentie
van wie ze stelt goed of kwaad zijn. Ook de omstandigheden kunnen een rol
spelen bij deze beoordeling. Er zijn vele richtingen in de ethiek die het
handelen als goed of niet goed beoordelen. Zij kunnen van verschillende bronnen
uitgaan, zoals de natuurwet, de Openbaring, andere religieuze bronnen maar ook
van doeltreffendheid, doelmatigheid, organisatie, complexiteit, utiliteit etc.
Op basis van deze uitgangspunten ontstaan complexen van praktische regels en
waarden die men de moraal noemt. Het is denkbaar dat men – uitgaande van zeer
verschillende uitgangspunten – in een concreet geval tot een zelfde beoordeling
komt. Daarom is het noodzakelijk in elke nieuwe situatie steeds opnieuw uit te
gaan van de grondbeginselen.

Op deze website wordt uitgegaan van de moraal van de Rooms-Katholieke Kerk.

1.1.2 Medische ethiek

Medische ethiek is dat deel van de ethiek dat zich beperkt tot de handelingen die betrekking hebben op de biologische en psychische natuur van de mens, handelingen die tot doel hebben zijn gezondheid te verbeteren, ziekte te voorkomen en/of gunstige wijzigingen in falende levensverrichtingen tot stand te brengen.

1.1.3 De maatstaven die de Katholieke medische ethiek voor haar handelen aanlegt

De katholieke medische ethiek vindt haar maatstaven en achtergronden in de leer van de Rooms-Katholieke Kerk. Deze leer is gebaseerd op het Evangelie van Jezus Christus en de uitleg die daaraan door de traditie van de Kerk is gegeven. De Paus van Rome en de bisschoppen in gemeenschap met hem, met de ondersteuning van, in het bijzonder, de Congregatie voor de Geloofsleer zetten deze uitleg steeds voort.

1.1.4 Waar de Katholieke Kerk zich bij het formuleren van deze maatstaven op baseert

De Katholieke Kerk baseert zich bij het formuleren van maatstaven op het gebod van liefde van Christus dat alle geboden van God inhoudt en op het natuurrecht, dat berust op de natuurwet.

1.1.5 Het gebod van liefde van Christus

Dit gebod is een dubbelgebod. Het luidt: Gij zult de Heer uw God beminnen uit geheel uw hart, met geheel uw verstand en met al uw krachten en het tweede daaraan gelijk: Gij zult uw naaste beminnen als uzelf (Mt 22, 37).

1.1.6 Het natuurrecht

Het natuurrecht van de mens behelst datgene wat de mens toekomt op grond van zijn mens-zijn, d.w.z. op grond van wat de mens is. Dit recht wordt bepaald door de natuurwet, de wetmatigheid die door de Schepper in de geschapen natuur is gelegd en dus ook voor de mens geldt en door hem van nature met de rede gekend kan worden.

1.1.7 De natuurlijke morele wet of natuurwet

De natuurwet is het geheel van de meest fundamentele beginselen van de moraliteit. Ze staat geschreven in de ziel van allen en van ieder afzonderlijk. Ze is niets anders dan het licht van de rede, ons ingestort door God; door haar weten wij wat we moeten doen en wat we moeten vermijden. Ze is onveranderlijk en in haar voornaamste voorschriften verwoord in de tien geboden.

1.1.8 De natuurwet is onontkoombaar

De Kerk stelt dat de natuurwet een objectief gegeven is waaraan de mens zich niet kan onttrekken zonder onwaarachtig te zijn, omdat het de mens van nature eigen is haar te kennen.

1.1.9 De aanvaardbaarheid van de in de seculiere wereld gehanteerde richtlijnen voor bio-ethische vraagstukken

Ook in de seculiere wereld worden algemene ethische richtlijnen aangehouden. De meest bekende zijn het resultaat van consensus. De volgende vier beginselen worden doorgaans aangehaald:

a. Het beginsel van de autonomie van de persoon.
b. Het beginsel van goed te willen doen.
c. Het beginsel van niet schaden.
d. Het beginsel van rechtvaardigheid.

Deze beginselen zijn zeker belangrijk maar verdienen nadere onderbouwing en toelichting.
a. De autonomie van de persoon is niet onbeperkt en strekt zich niet uit tot de zeggenschap over het eigen leven als zodanig, dat immers een geschenk van God is. Ook heeft die autonomie haar grenzen daar waar zij besluiten neemt die in strijd zijn met de waardigheid van de mens en de consequenties daarvan.
b. Het beginsel van goed te willen doen is in overeenstemming met het gebod van de naastenliefde (“liefde is de ander een goed willen”).
c. Het beginsel geen schade toe te brengen ligt in het verlengde daarvan. Beide beginselen moeten echter allereerst gehanteerd worden met het welzijn van de gehele persoon, zijn leven, zijn integriteit en zijn einddoel als mens voor ogen.
d. Het beginsel van rechtvaardigheid moet juist worden uitgelegd. Het gaat hier om de rechtvaardigheid die aan iedere mens toekent wat hem van nature toekomt, op grond van het feit dat hij mens is. De louter verdelende rechtvaardigheid (waarop materialistische stelsels zich vaak baseren) en ook rechtvaardigheid op grond van burgerlijke wetten zijn hier niet aan de orde.

1.1.10 De denkwijze die de Rooms-Katholieke Kerk hanteert bij de interpretatie van voorschriften uit de Openbaring of natuurwet

De Rooms-Katholieke Kerk baseert zich op een realistische wijsbegeerte, die inhoudt dat wij met ons verstand de objectieve waarheid, die uiteindelijk in God is, kunnen kennen uit onze waarneming van de schepping en uit de Openbaring en dat wij ons in ons handelen moeten laten leiden door objectieve waarden die in die kennis vervat zijn. Dat sluit een denkwijze gebaseerd op uitsluitend subjectieve waarden, op materialisme, relativisme, utilitarisme, proportionalisme en consequentialisme uit.

1.1.11 De mens volgens de Leer van de Rooms-Katholieke Kerk

De mens is een samengesteld levend wezen dat bestaat uit een stoffelijk lichaam en een onstoffelijke ziel, die het levensbeginsel van de mens is en de drager van zijn hoogste vermogens: verstand en vrije wil. De bezieling maakt de mens tot een persoon; immers hij is door de vermogens die uit de ziel voortkomen in staat te reflecteren over zichzelf en zijn doel. Door zijn verstand en de vrije wil is de mens verantwoordelijk voor zijn daden.

1.1.12 Menselijke waardigheid

De menselijke waardigheid is die eigenschap die aan iedere mens het recht op respect voor leven en integriteit als persoon verleent.

1.1.13 De fundamenten van de menselijke waardigheid

De menselijke waardigheid berust allereerst op het feit dat God de mens heeft geschapen naar Zijn beeld en gelijkenis. Dit wil zeggen dat in de mens vermogens worden gevonden die hem rechtstreeks door God verleend zijn als afspiegeling van Diens eigen Wezen. Deze vermogens zijn de rede en de vrije wil. Voorts berust de menselijke waardigheid op de finaliteit van de mens: het doel waartoe God elke mens schept en waarmee deze uit vrije wil moet instemmen. Dat doel is het bereiken van een eeuwig geluk in aanschouwing van Zijn volmaaktheid na het tijdelijke leven op aarde.

1.1.14 De onmiddellijke consequentie van de waardigheid van de mens

De onmiddellijke consequentie van de waardigheid van de mens is dat men:

a. het leven van een mens waar mogelijk in stand moet houden
b. een mens niet moedwillig mag doden
c. een mens niet mag instrumentaliseren, d.w.z. hem gebruiken tot een doel dat aan hemzelf, zijn welzijn of zijn finaliteit vreemd is.

1.1.15 Moedwillig doden

Het is niemand op persoonlijke titel toegestaan een andere mens moedwillig te doden, om welke reden dan ook. Dit verbod berust op het beginsel van de menselijke waardigheid.

Hierbij blijft buiten beschouwing doden in het kader het recht op verdediging (dat noodzakelijk niet moedwillig is) en het recht dat de wettige overheid in bepaalde extreme gevallen kan hebben om de dood als straf voor een zeer groot vergrijp op te leggen, met als enige rechtvaardiging de bescherming (verdediging) van de gemeenschap.

1.1.16 Instrumentaliseren van het menselijk lichaam

Men mag het menselijk lichaam, of het nu het eigen lichaam of dat van anderen betreft, niet tot instrument maken van een activiteit die iets tot doel heeft dat aan het werkelijke welzijn, de integriteit en/of de finaliteit van de persoon vreemd is.

Elke instrumentele inzet van de menselijke persoon en zijn lichaam dient steeds te gebeuren met oog voor diens eigen welzijn en integriteit en vereist zijn volledige en goed geïnformeerde instemming (en in geval van arbeid in enig dienstverband een redelijke vergoeding).

1.2.1 De grondbeginselen of grondprincipes in de medische ethiek

De grondbeginselen die men in de medische ethiek hanteert zijn:

a. Het therapeutisch beginsel of totaliteitsbeginsel
b. Het beginsel van de vrijheid in verantwoordelijkheid
c. De beginselen van socialiteit en subsidiariteit
d. Het beginsel van proportionaliteit

In conflictsituaties kan men de volgende beginselen hanteren:

e. het beginsel van de keuze voor mindere kwaad
f. het beginsel van de handeling met dubbel effect
g. de beginselen met betrekking tot de medewerking aan het kwaad

1.2.2 Totaliteitsbeginsel – therapeutisch beginsel

Het therapeutisch beginsel of totaliteitsbeginsel houdt in dat iedere ingreep aan of behandeling van het menselijke lichaam of het geestelijk functioneren gericht moet zijn op de gezondheid en functionele integriteit van de persoon. Dat maakt dat ingrepen die slechts uiterlijke vormveranderingen, veranderingen in het natuurlijke prestatievermogen of uitschakeling of wijziging van natuurlijke vermogens tot doel hebben, niet geoorloofd zijn.

1.2.3 Het beginsel van vrijheid in verantwoordelijkheid

Het beginsel van vrijheid in verantwoordelijkheid houdt in dat de mens zelf vrij is in het nemen van besluiten omtrent medische ingrepen en behandelingen en daartoe door niemand gedwongen kan worden. Hij moet het besluit nemen met inachtneming van adequate informatie over aard en gevolgen en redelijke overweging van voor- en nadelen. De mens is zelf als eerste verantwoordelijk voor zijn gezondheid.

1.2.4 De beginselen van socialiteit en subsidiariteit

Het beginsel van socialiteit houdt in dat alle mensen verantwoordelijk voor elkaar zijn omdat zij een gemeenschap vormen als kinderen van één Vader, God.

Onder het beginsel van subsidiariteit wordt verstaan dat aan hogere instanties geen bevoegdheden moeten worden toegekend betreffende handelingen die evengoed door een lagere instantie kunnen worden uitgevoerd. In de gezondheidszorg heeft dit vooral betrekking op overheidsbemoeienis met toewijzing van middelen en mogelijkheden van gezondheidszorg.

1.2.5 Het beginsel van proportionaliteit

Het beginsel van proportionaliteit houdt in dat de belasting die een behandeling of ingreep voor een zieke met zich meebrengt in een redelijke verhouding moet staan tot het gunstige resultaat dat er van verwacht mag worden. Daarbij moeten de klinische ervaring die erover beschikbaar is, de toestand van de zieke en de omstandigheden, zoals beschikbaarheid van middelen en expertise in aanmerking worden genomen. Dit beginsel behoort een waarborg te bieden tegen onnodige en onnodig zware behandelingen, die vanuit medisch opzicht mogelijk nog effect kunnen hebben, maar niet levensreddend zijn.

1.2.6 Het beginsel van de keuze voor het mindere kwaad

Het beginsel van keuze voor het minder kwaad houdt in dat In een conflictsituatie waarin men gedwongen is om uit twee handelingen te kiezen die beide een ongunstig effect hebben is men verplicht die te kiezen welke de minste kwade gevolgen zal hebben.

1.2.7 Het beginsel van de handeling met dubbel effect

Dit beginsel betreft een handeling die twee effecten heeft: een beoogd effect dat gunstig is en een tweede effect dat niet bedoeld is en ongunstig is, maar dat men wenst te accepteren. Er moet voldaan zijn aan vier voorwaarden:

a. De handeling mag op zichzelf niet verkeerd zijn;
b. De intentie waarmee de handeling wordt gesteld moet goed zijn;
c. Het goede effect mag niet veroorzaakt worden door het kwade effect;
d. Er moet een redelijke verhouding zijn tussen het goede effect en het kwade effect ten voordele van het goede en een ernstige reden is vereist om het kwade effect te accepteren.

1.2.8 Het beginsel van de medewerking aan het kwaad

Men mag nooit formeel medewerken aan een kwade handeling. Men mag in beginsel geen materiële medewerking verlenen aan een ongeoorloofde handeling tenzij er sprake is van indirecte, noodzakelijke en verwijderde medewerking en dan alleen wanneer daar een zeer dringende reden voor is.

Men onderscheidt:
– naar de intentie:
– formele en materiële medewerking
– naar de praktische betrokkenheid:
– directe en indirecte medewerking

Wat de indirecte materiële medewerking aangaat onderscheidt men:
– naar de nabijheid/betrokkenheid:
– nabije en verwijderde medewerking
– naar noodzaak:
– noodzakelijke en niet-noodzakelijke medewerking

Toelichting: onder formele medewerking wordt verstaan dat men instemt met de intentie van de hoofd-actor ook al verricht men de handeling niet zelf. Formele medewerking aan het kwaad is altijd ontoelaatbaar.

Onder materiële medewerking wordt verstaan dat het eigen handelen deel is van de handeling die ter discussie staat, waarbij het kan voorkomen dat men zelf niet instemt met die handeling maar tot de medewerking op een of andere wijze gedwongen is en/of er op afstand, al dan niet noodzakelijk, direct of indirect bij betrokken is. Materiële medewerking is ontoelaatbaar wanneer ze direct, nabij en/of noodzakelijk is. Materiële medewerking kan geëxcuseerd worden als die onder dwang geschiedt of, wanneer het afzien van indirecte, noodzakelijke en verwijderde samenwerking voor de betrokkene ernstige gevolgen zou hebben, wat ook als een situatie van dwang gezien kan worden. Elke dwang doet immers het morele karakter van de handeling teniet.

Afgezien van de formele of materiële medewerking aan het kwaad moet men ook vermijden ergernis te geven door – zonder feitelijk mee te werken – openlijk in te stemmen met de kwade handeling of die niet te veroordelen als men daartoe verplicht is.

2.1.1 Het wezen en het doel van het huwelijk volgens de leer van de Katholieke Kerk

Het huwelijk is een door de Schepper ingestelde levensverbintenis en gemeenschap tussen een man en een vrouw die berust op wederzijdse liefde. Zij heeft tot doel de mensheid in stand te houden door het voortbrengen van kinderen die binnen die gemeenschap een veilige plaats vinden om onder leiding en gezag van hun ouders tot evenwichtige mensen op te groeien die eens in Gods heerlijkheid zullen mogen delen. Het is een natuurlijke verbintenis die door Christus tot sacrament is verheven. In het huwelijk geven de echtgenoten zich volkomen en zonder voorbehoud in liefde aan elkaar, naar het voorbeeld van de liefde van Christus in Zijn kruisoffer van volkomen zelfgave aan de Vader dat wordt voortgezet in de H. Eucharistie.

2.1.2 Hoe de mens zijn vermogen tot voortplanting dient te gebruiken

De mens dient zijn vermogen tot voortplanting – zijn hoogste biologische vermogen – te gebruiken in overeenstemming met het doel ervan: de voortzetting van de menselijke familie. Hij moet dat doen binnen de liefdesgemeenschap van het huwelijk, waarin man en vrouw zich geheel aan elkaar geven en zich zo in dienst stellen van Gods scheppingswerk.

2.1.3 De innerlijke houding bij het gebruik van de seksuele vermogens

De seksuele vermogens moeten gebruikt worden met een diep respect voor het intrinsieke doel ervan, dat niet moet worden belemmerd, en als hoge uiting van wederzijdse liefde.

2.1.4 De gerichtheid van de huwelijksdaad op vruchtbaarheid

Niet elke huwelijksdaad is vruchtbaar en de mens is vrij om die kennis te gebruiken zonder evenwel het doel van het huwelijk zelf geheel te belemmeren. Het is ook onjuist om de seksuele vermogens louter te gebruiken tot eigen of elkaars genoegen en het gebruik ervan los te maken van hun intrinsieke doel, de vruchtbaarheid. Dit gaat in tegen het gebod van respect voor de waardigheid van de mens omdat het van de partner en/of het eigen lichaam louter een instrument voor bevrediging van gevoelens maakt. Het is bovendien in strijd met bovengenoemde eis van zelfgave.

2.1.5 Het ontstaan van een nieuwe mens

Door de geslachtsgemeenschap van man en vrouw ontstaan bij de conceptie de materiële voorwaarden (de ‘dispositie’ in de stof) voor de ontwikkeling van het biologische substraat van een mens, het menselijke embryo. Echter, de mens verkrijgt zijn leven als actuele mens op grond van zijn onstoffelijk levensbeginsel, de ziel, die door God rechtstreeks voor iedere mens geschapen wordt. Elke mens is veroorzaakt door een scheppingsdaad van God uit liefde tot die mens.

2.1.6 De algemene houding ten opzichte van het menselijke embryo

Aan het menselijke embryo moeten dezelfde rechten en wezenseigenschappen worden toegekend als aan iedere mens in elk later stadium van het leven. Het embryo heeft dus recht op onvoorwaardelijke bescherming en zorg. Het menselijke embryo is een menselijk wezen vanaf de conceptie. Hoewel de Kerk zich nooit heeft uitgesproken over het moment van de bezieling, is de finaliteit van het embryo vanaf de conceptie niet te onderscheiden van die van elke mens: ontwikkeling tot zelfstandigheid en uiteindelijk de vereniging met de Schepper. Het menselijke embryo kan zich tot niets anders ontwikkelen dan tot een zelfstandige mens, tenzij het te gronde gaat en sterft door een stoornis in de biologische ontwikkeling.

2.1.7 De houding van ouders tegenover het embryo dat uit de liefdesgemeenschap is ontstaan

De ouders dienen het zich ontwikkelende menselijke wezen in dankbaarheid te aanvaarden als een geschenk van God, dat aan hun zorgen is toevertrouwd en geheel van hen afhankelijk is. Zij moeten alles doen wat in hun vermogen ligt om het kind in gunstige omstandigheden geboren te laten worden en opgroeien, het een goede opvoeding geven in het kader van de stabiele gezinssituatie waartoe zij in hun huwelijk geroepen zijn.

2.1.8 Anticonceptie

Anticonceptie of contraceptie is elke handeling of methode die de natuurlijke huwelijksdaad gewild onvruchtbaar maakt, om het even op welke wijze. Men rekent hiertoe het gebruik van het condoom, coïtus interruptus, orale anticonceptie en parenterale remming van de ovulatie en in brede zin de farmacologische en mechanische middelen die de innesteling van een reeds gevormd embryo in het slijmvlies van de baarmoeder verhinderen of ongedaan maken. Onder de laatste vallen morning after pill (levonorgestrel, ulipristal), spiraaltje of intra-uterine device (IUD), en zeker RU486 (abortivum) en currettage.

2.1.9 Redenen waarom de Kerk anticonceptie verwerpt

De Kerk oordeelt dat het scheiden van de huwelijksdaad van haar intrinsieke doel, de voortplanting, tegen de natuur van de mens en dus tegen de bedoeling van God in gaat. De huwelijksdaad is ook de ultieme uiting van liefde van de echtgenoten waarin zij zich geheel aan elkaar geven met hun hele persoon, hetgeen de vruchtbaarheid en elk ander vermogen insluit. Daarbij de vruchtbaarheid uitsluiten door enige maatregel tot tijdelijke of blijvende onvruchtbaarmaking van een of beide echtgenoten (condoom, pil, spiraaltje, sterilisatie), doet op essentiële wijze afbreuk aan die zelfgave.

2.1.10 Intrinsieke morele bezwaren van anticonceptieve methoden

Deze bezwaren betreffen de abortieve werking. De zogenoemde ‘overtijdbehandeling’ en ‘morning after pill’ en het íntra uterine device (IUD) of spiraaltje bewerken onder meer een verhindering van de innesteling van het embryo in zijn prilste vorm, dat is gevormd door de conceptie. Ook de gebruikelijke orale anticonceptiepil heeft potentieel dit effect wanneer de remming van de ovulatie niet effectief is (bij lage oestrogeendosis). Los daarvan maakt de combinatiepil dat het slijm van de baarmoederhals minder doorgankelijk wordt voor zaadcellen.

2.1.11 Redenen waarom de Kerk kunstmatige voortplantingsmethoden verwerpt

Kunstmatige voortplantingsmethoden waarbij de conceptie tot stand komt buiten de vereniging van man en vrouw in de huwelijksdaad, wordt door de Kerk verworpen omdat daarin de voortplanting tot een zakelijke (laboratorium) handeling wordt verlaagd, waarin de huwelijksliefde geen directe rol speelt.

Om die reden worden kunstmatige inseminatie, alle vormen van in-vitrofertilisatie, eiceldonatie, eicelcryopreservatie en draagmoederschap afgewezen.

2.1.12 De opvatting van de Kerk over voortplantingsmethoden buiten het huwelijk van een man en een vrouw

De Kerk wijst deze af omdat het huwelijk tussen een man en een vrouw het door God gewilde kader is dat berust op de natuurwet, waarin nieuwe mensen geboren worden en opgroeien. Los daarvan stelt zij met nadruk dat elk nieuw menselijk wezen dat zich aandient met dezelfde onvoorwaardelijke eerbied voor zijn leven en met dezelfde zorg ontvangen moet worden en daarbij recht heeft op de zorg van het ouderpaar.

2.1.13 Abortus

Abortus, ook wel abortus provocatus of opzettelijke vruchtafdrijving genoemd, is de medische term voor het voortijdig afbreken van een zwangerschap door (medisch) ingrijpen. In het Nederlands wordt meestal kortweg de term abortus gebruikt voor deze handeling. De meest voorkomende redenen dat abortus wordt gepleegd zijn het ongewenst zijn van het kind of de verdenking op een aangeboren afwijking bij het kind. De term abortus lege artis provocatus betekent dat de medische ingreep volgens de vigerende stand van zaken in de medische wetenschap en de vigerende wetten is uitgevoerd.

2.1.14 Redenen waarom de Kerk abortus verwerpt

Abortus wordt door velen als een ernstig vergrijp gezien. Volgens de leer van de Kerk is het een zeer ernstig kwaad, waardoor de betrokkenen zichzelf uitsluiten van de gemeenschap van de Kerk. Immers, aan elk menselijk wezen komen vanaf de conceptie het fundamentele recht op leven, op de mogelijkheid tot ontwikkeling tot volwaardig mens en op de liefde van de ouders toe.

2.1.15 Specifieke redenen om abortus te verwerpen

a. Aan een beginnend weerloos menselijk wezen wordt het fundamentele recht op leven ontzegd door het moedwillig te doden;
b. Het kind wordt gedegradeerd tot een object waarover men vrij beschikt en zijn menselijke waardigheid wordt daarmee geheel ontkend;
c. Het houdt de ontkenning in van de huwelijksliefde van de ouders die de achtergrond van het ontstaan van dit kind zou moeten zijn en van de verantwoordelijkheid als ouders;
d. Het draagt bij tot het verlies van de juiste opvatting in de maatschappij over de status van het kind in de moederschoot en over de prioriteit die de liefde tot de naaste (in dit geval een weerloos kind), dient te hebben boven elk voordeel, genoegen of verlangen, dat gericht is op de eigen persoon.

In het kort: abortus impliceert:
a. moord;
b. ontkenning van de waarachtige menselijkheid van het kind;
c. ontkenning van de huwelijksliefde;
d. een slecht voorbeeld dat de maatschappij ondermijnt.

2.1.16 Onjuiste argumenten bij voorstanders van abortus en hun weerlegging

Enkele van deze argumenten zijn de volgende:

a. In het begin van de zwangerschap kan het embryo niet gelijkgesteld worden met een menselijk wezen en kan dus geen aanspraak maken op de rechten die daaraan door wet en gewoonte doorgaans worden verleend.
Antwoord. De zygote (de meest eenvoudige vorm van het embryo) die bij de conceptie ontstaat kan volgens haar natuur tot niets anders uitgroeien dan tot een menselijke persoon, die als zodanig bestaat op grond van het door God geschapen levensbeginsel, de ziel. Immers alle genetische informatie die voor de ontwikkeling en definitieve verschijningsvorm en functie vereist is, is aanwezig vanaf de conceptie. Deze finaliteit verleent aan het embryo dezelfde waardigheid als iedere tot ontwikkeling gekomen mens.

b. De vrouw heeft de volledige vrije beschikking over haar lichaam.
Antwoord: Zoals eerder is uiteengezet heeft geen mens het volledige beschikkingsrecht over zijn lichaam. Bovendien is het embryo in de schoot van de vrouw niet haar lichaam, het is er qua genetische opbouw, qua weefselopbouw en circulatie van onderscheiden en gescheiden. De argumenten onder ad 1 in aanmerking genomen kan zij er dus niet vrij over beschikken. Zij heeft slechts de vrijheid om al dan niet te besluiten tot de geslachtelijke gemeenschap die tot conceptie kan leiden.

c. Het kind in de moederschoot kan opgevat of ervaren worden als een agressor waartegen de vrouw zich mag verdedigen;
Antwoord. Het argument van de agressor is verhullend taalgebruik. Het veronderstelt een actor die, al dan niet volgens zijn natuur, de integriteit van de moeder aantast. Dit kan on-bewust zijn zoals in het geval van een dierlijk of microbieel organisme of bewust zoals in het geval van een vijandige persoon.
Terwijl erkend wordt dat er aandoeningen of ziekteprocessen zijn die zich voordoen in samenhang met de aanwezigheid van een embryo, inclusief zijn placenta, in de baarmoeder of (bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap) elders, dan kan niet worden gesteld dat het embryo, noch als wordende menselijke persoon, noch als organisme, de oorzaak is van een dergelijke aandoening.

d. Een kind dat niet gewenst is of gebreken heeft kan beter niet geboren worden.
Antwoord: In dit argument wordt het leven zelf en het recht daarop ondergeschikt gemaakt aan persoonlijke opvattingen van anderen over de kwaliteit van leven van het zich ontwikkelende kind. Er is dus sprake van een onzuivere redenering.

2.1.17 Selectieve abortus

Hieronder wordt verstaan het doden van een of meer embryo’s wegens een reden die op een keuze berust, bijvoorbeeld overtalligheid (bij IVF), ongewenst geslacht, bepaalde genetische eigenschappen of andere afwijkingen. Naast de verwerping van het beginnende menselijke wezen als zodanig wordt er nog een discriminerend motief aan de handeling toegevoegd, waardoor dit specifieke menselijke wezen van het bestaan wordt uitgesloten, hetgeen uiteraard verwerpelijk is.

2.1.18 Het uitvoeren van een abortus om het leven van de moeder te redden

Men mag niet een kind in de moederschoot moedwillig doden om het leven van de moeder te redden. Deze keuze tussen twee levens komt de mens niet toe. Men mag ook niet het kind moedwillig doden wanneer men verwacht dat het toch zal sterven. In al dergelijke gevallen moet men al het mogelijke doen om beiden te redden. Er is hier geen sprake van een keuze voor het mindere kwaad.

Er zijn situaties denkbaar waarbij het leven van de moeder acuut gevaar loopt en de ingreep die nodig is om haar leven te redden de dood van het kind tot gevolg heeft (een bloeding in de buikholte bij een extra-uteriene graviditeit bijvoorbeeld). In dat geval kan men de ingreep beoordelen volgens de criteria van de handeling met dubbel effect.

2.1.19 Experimenten op menselijke embryo’s

Therapeutische experimenten gericht op het directe welzijn van het embryo in kwestie kunnen geoorloofd zijn, met inachtneming van de vereiste prudentie. Het gebruik van menselijke embryo’s – hoe dan ook verkregen – voor louter wetenschappelijk onderzoek is in strijd met hun menselijke waardigheid omdat zij er volledig door geïnstrumentaliseerd worden en bovendien in hun kwetsbare situatie recht hebben op de groots mogelijke bescherming. Dat een embryo, om welke reden dan ook, toch zal sterven doet daar niets aan af.