Bij genderdysforie, voorheen aangeduid met transseksualiteit, zijn er geen afwijkingen van de fenotypische of genetische seksualiteit, maar heeft de betrokkene het gevoel dat hij een lichaam heeft van het verkeerde geslacht. Het gaat om een man met een normaal mannelijk lichaam, die zich vrouw voelt en het verlangen heeft dat zijn lichaam ook vrouwelijk zou zijn, of omgekeerd. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders versie V (DSM-5) heeft “Gender Dysphoria” ondergebracht in een apart hoofdstuk. In dit nieuwe hoofdstuk worden zowel criteria voor genderdysforie bij volwassenen en adolescenten als bij kinderen gegeven. Men karakteriseert genderdysforie bij adolescenten en volwassenen aan de hand van de volgende criteria: [1: DSM-5 Task Force. Diagnostic And Statistical manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, USA: American Psychiatric Association; 2013 doi:https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.]
A. Een duidelijke incongruentie tussen het ervaren / ten toon gespreide geslacht en toegewezen geslacht gedurende tenminste 6 maanden zich manifesterend door tenminste twee van de volgende karakteristieken:

1. Een duidelijke incongruentie tussen ervaren / ten toon gespreide geslacht en primaire en/of secundaire geslachtskenmerken (of bij jonge adolescenten de verwachte secundaire geslachtskenmerken);
2. Een sterk verlangen de eigen primaire en/of secundaire geslachtskenmerken kwijt te raken vanwege een duidelijke incongruentie met het ervaren / ten toon gespreide geslacht (of bij jonge adolescenten een verlangen om de ontwikkeling van de verwachte secundair geslachtskenmerken te voorkomen);
3. Een sterk verlangen naar de primaire en/of secundaire geslachtskenmerken van het andere geslacht;
4. Een sterk verlangen van het andere geslacht te zijn (of enig alternatief geslacht anders dan het toegewezen geslacht);
5. Een sterk verlangen bejegend te worden als het andere geslacht (of enig alternatief geslacht anders dan het toegewezen geslacht);
6. Een sterke overtuiging dat men typische gevoelens en reacties heeft van het andere geslacht (of van enig alternatief geslacht anders dan het toegewezen geslacht);
   B. De toestand is geassocieerd met klinisch significant leed of belemmering in sociaal, beroepsmatig of ander functioneren.

Bij kinderen hanteert de DSM-V voor genderdysforie de volgende criteria:
A. Een duidelijke incongruentie tussen het ervaren / ten toon gespreide geslacht en toegewezen geslacht gedurende tenminste 6 maanden zich manifesterend door tenminste zes van de volgende (welke het criterium 1 moet bevatten):

1. Een sterk verlangen van het nadere geslacht te zijn of een drang dat men het andere geslacht is (of een alternatief geslacht afwijkend van het toegewezen geslacht).
2. Bij jongens (toegewezen geslacht), een sterke voorkeur voor et zich kleden volgens een andere geslacht of voordoen in vrouwelijke uitdossing; of bij meisjes (toegewezen geslacht), een sterke voorkeur voor het dragen van typisch mannelijke kleding en een sterke weerstand tegen het dragen van typisch vrouwelijke kleding.
3. Een sterke voorkeur voor tegenovergestelde geslachtsrollen in fictie of fantasie-spellen.
4. Een sterke voorkeur voor speelgoed, spelletjes, of activiteiten die stereotypisch worden gebruikt of verbonden zijn met het andere geslacht.
5. Een sterke voorkeur voor kameraadjes van het nadere geslacht.
6. Bij jongens (toegewezen geslacht) een sterke afkeer van typisch mannelijk speelgoed, spelletjes en activiteiten en sterke vermijding van ruwe en valspelletjes (stoeien ??); of bij meisjes (toegewezen geslacht) een sterke afkeer van typische vrouwelijk speelgoed, spelletjes en activiteiten.
7. Een sterke afkeer van de eigen seksuele anatomie.
8. Een sterk verlangen naar de primaire en secundaire geslachtskenmerken die overeenkomen met het ervaren geslacht.

B. De toestand is geassocieerd met klinisch significant leed of belemmering in het sociaal functioneren, functioneren op school of ander functioneren.

Genderdysforie moet niet worden verward met travestitisme, een toestand waarbij een meestal heteroseksuele persoon zich gemakkelijker voelt bij het dragen van kleren van het tegenovergestelde geslacht.

In Nederland is de prevalentie van genderdysforie geschat d.m.v. vragenlijstonderzoek bij ruim 8000 mensen tussen de 15 en 70 jaar: [2: L. Kuyper and C. Wijsen. Gender identities and gender dysphoria in the Netherlands. Arch Sex Behav. 2013/07/17 ed 2014, 43, 377-385 doi:10.1007/s10508-013-0140-y.] 4.6 % van de mannen en 3.2% van de vrouwen identificeert zich evenveel met het andere geslacht als met het eigen geslacht; 0.6% van de mannen en 0.2% van de vrouwen heeft een dusdanige incongruente genderidentiteit dat men het geslacht medicamenteus en/of operatief zou willen laten veranderen. Het aantal mensen dat zich aanmeldt voor geslachtsveranderende therapie is tussen 1972 en 2015 fors (20 keer) toegenomen. [3: C.M. Wiepjes, N.M. Nota, C.J.M. de Blok, M. Klaver, A.L.C. de Vries, S.A. Wensing-Kruger, R.T. de Jongh, M.B. Bouman, T.D. Steensma, P. Cohen-Kettenis, L.J.G. Gooren, B.P.C. Kreukels and M. den Heijer. The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets. J Sex Med. 2018/02/22 ed 2018, 15, 582-590 doi:10.1016/j.jsxm.2018.01.016.]

2.2.1. Oorzaak en hedendaagse visie op genderdysforie

De oorzaak van genderdysforie is onduidelijk. Vanzelfsprekend is er gezocht naar ontwikkelingsstoornissen of stoornissen in het functioneren van het centrale zenuwstelsel of hormonale systemen, maar deze zijn niet vastgesteld. Wel is er in de tweede helft van de 20ste eeuw vanuit de filosofie en sociologie een visie op genderdysforie ontwikkeld waardoor onderzoek naar de mogelijk causale lichamelijke of psychische oorzaken van genderdysforie naar de achtergrond wordt verdrongen. Deze visie komt primair voort uit een radicale stroming van het feminisme. [4: W.J. Eijk. Christelijke mensvisie en gendertheorie. Communio 2019, 101-122.] Het klassieke, liberale feminisme uit de 19e eeuw was er op gericht vrouwen dezelfde rechten te laten verkrijgen als mannen. Het ging daarbij om stemrecht, eigendom, werk, huwelijk en echtscheiding. De meer radicale vorm van het feminisme van een eeuw later stelde zich de vraag waarom een vrouw, vrouw was. Men kwam tot de conclusie dat dit niet werd bepaald door haar biologisch geslacht en de daarbij behorende reproductieve functies, maar door een rol die de vrouw wordt opgelegd door de maatschappij (sociaal constructivisme). Deze visie komt duidelijk naar voren in het werk van de atheïstisch, existentialistische schrijfster Simone de Beauvoir. [5: S. de Beauvoir. Deel I, Hoofdstuk I: “Enfance,”. Le deuxième sexe II: L’expérience vécue, Paris: Gallimard; 1949, 13.] De Amerikaanse feministe en filosofe Judith Butler gaat nog een stap verder door te stellen dat zowel het vrouw-zijn als heterosexualiteit door de maatschappij worden opgelegd in het kader van een politiek plan. [6: J. Butler. Gender trouble: feminism and the subversion of identity. New York: Routledge; 1990.] Mede door deze gedachtenvorming vervaagt de betekenis van de geslachtelijke natuur van de mens en verdwijnt deze naar de achtergrond. De radicale feministen willen vrouwen bevrijden uit deze rol waarin ze naar hun idee door de maatschappij zijn gedrukt. Zoals eerder is uiteengezet is de overheersende mensvisie in de tweede helft van de 20e eeuw dualistisch: men hanteert een scheiding tussen “mind” (de geest) en “body” (het lichaam), waarbij het lichaam wordt gereduceerd tot een extrinsieke dimensie van de menselijke persoon (zie Hoofdstuk I.1.2.1). In deze dualistische visie heeft de biologische natuur van het geslacht geen intrinsieke betekenis. De weg is daardoor vrij om ieder individu zelf te laten bepalen welk lichamelijk geslacht het zou willen hebben. Wanneer dit niet overeenkomt met het biologische geslacht, is een geslachtsveranderende behandeling de vanzelfsprekende oplossing. Als geslacht geen intrinsieke betekenis meer heeft, worden alle mogelijke seksuele relaties eveneens vanzelfsprekend. De radicale feministen zijn niet alleen voorstander van geslachtsveranderende behandelingen, maar ook van vrije seksualiteit: zowel hetero-, homo- als bi- of intersexulaiteit moeten normaal beschouwd worden. De mogelijkheid van abortus provocatus wordt eveneens als een vanzelfsprekend onderdeel van deze vrije sexualiteit gezien.

Gabriele Kuby beschrijft de gevolgen die deze visie heeft op beleidsmakende instanties zoals de Verenigde Naties en de Europese Unie. [7: G. Kuby. Die globale sexuelle Revolution. Zerstörung der Freiheit im Namen der Freiheit. Kisslegg: Fe-medien; 2012.] Volgens haar analyse worden miljarden dollars uitgetrokken om abortusprogramma’s en stimuleringsprogramma’s van vrije seksualiteit over de hele wereld, zowel de Westers als niet-Westerse landen mogelijk te maken. Dit zou ertoe moeten leiden dat in onderwijsprogramma’s wordt ingeweven dat geslacht als een biologisch gegeven niet bestaat en dat het ter discussie stellen van de morele juistheid hiervan strafbaar wordt. Ook in Nederland is een tendens zichtbaar om uitingen van geslachtelijkheid te vermijden. In 2017 veranderde de Nederlandse Spoorwegen de aanspreekvorm op stations van “Dames en heren” in “Beste reizigers” en kondigde de Nederlandse overheid in 2020 aan binnen vijf jaar de vermelding van het geslacht op een ID-kaart of in een paspoort te willen schrappen, zoals in Duitsland al het geval is.

2.2.2. Hormoonbehandeling en geslachtsveranderende chirurgie

Zowel in de Verenigde Staten als in Nederland is het gebruikelijk geworden mensen met genderdysforie een medicamenteuze en chirurgische geslachtsveranderende behandeling aan te bieden. De hiervoor gehanteerde terminologie is gaandeweg veranderd in geslachtsbevestigende behandelingen (gender affirmation treatment). In Nederland wordt deze behandeling gefinancierd vanuit de basisverzekering van het zorgverzekeringsstelsel. De geslachtsveranderende behandeling bij mannen bestaat uit hormonale behandeling met oestrogeen, waardoor de borstontwikkeling op gang komt, en baard- en haargroei afnemen, gevolgd door chirurgische ingrepen waarbij de mannelijke genitalia worden verwijderd en er gepoogd wordt een neo-vagina aan te leggen. Bij vrouw-man transseksuelen wordt een behandeling met mannelijke geslachtshormonen, onder andere testosteron, ingesteld en worden de borsten en baarmoeder verwijderd en een (pseudo-)penis geconstrueerd.

2.2.3. Moraaltheologische overwegingen

Er is geen kerkelijk document zoals een encycliek of instructie van het Dicasterie voor de Geloofsleer (DvG) dat geheel gewijd is aan genderproblematiek. Kardinaal W.J. Eijk heeft hier bij het ad-liminabezoek van de Nederlandse bisschoppen in 2022 wel voor gepleit. Er zijn echter wel een aantal documenten waarin over genderproblematiek wordt gesproken: een brief en een verklaring van het Dicasterie voor de Geloofsleer, [8: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Answers to Several Questions from His Excellency, the Most Reverend José Negri, Bishop of Santo Amaro, Brazil, Regarding Participation in the Sacraments of Baptism and Matrimony by Transgender Persons and Homosexual Persons (3 November 2023). Vaticaanstad 2023.] [9: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Dignitas Infinita. Vaticaanstad 2024.] het Handvest voor de Werkers in de Gezondheidszorg, de postsynodale exhortatie Amoris Laetitia, [10: Franciscus. Adhortatio apostolica post-synodalis “Amoris Laetitia”. Acta Apostolicae Sedis 2016, 108, 311-464.] een document van de Congregatie voor de Katholieke Opvoeding, [11: Congregation for Catholic Education (for Educational Institutions). “Male and female He created Them” – Towards a path of dialogue on the question of gender theory in education. Vatican City 2019.] een aangenomen resolutie in de Duitse Synodaler Weg [12: Der Synodaler Weg. SVV.10: Synodalforum IV – Handlungstext “Umgang mit geschlechtlicher Vielfalt” – Zweite Lesung. 2023, 1-8.] en documenten van de Australische [13: Australian Catholic Bishops Conference. Created and Loved. A guide for Catholic schools on identity and gender. Canberra 2022, 1-11.] en Amerikaanse bisschoppenconferenties. [14: Committee on Doctrine United States Conference of Catholic Bishops. Doctrinal note on the moral limits to technological manipulation of the human body. 2023, 1-14.] In het eerste document bevestigt het DvG dat transsexuelen, ook na geslachtsveranderende ingrepen, gedoopt kunnen worden onder dezelfde voorwaarden als bij alle andere gelovigen en ervan uitgaande dat het geen publieke ergernis (scandalum) oplevert. [15: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Answers to Several Questions from His Excellency, the Most Reverend José Negri, Bishop of Santo Amaro, Brazil, Regarding Participation in the Sacraments of Baptism and Matrimony by Transgender Persons and Homosexual Persons (3 November 2023). Vaticaanstad 2023.] Ten Klooster inventariseerde in 2023, voordat het DvG een zestal paragrafen in de verklaring Dignitas Infinita besteedde aan de gendertheorie en geslachtsverandering, wat tot dan onduidelijk bleef en deed een voorzet waar een encycliek op zou kunnen ingaan: [16: A. ten Klooster. Gender en seksuele identiteit. Morele vragen voor een encycliek. Communio 2023, 48, 228-240.]

1. In hoeverre verschillen gendervraagstukken, zoals genderincongruentie, genderdysforie, queer, non-binairiteit van elkaar en vereisen zij een aparte, eigen beoordeling ?
2. Hoe moet worden omgegaan met genderdysforie ?
3. Zijn er situaties denkbaar waarin een medische transitie van het geslacht denkbaar is met een beroep op het totaliteitsprincipe (Hoofdstuk I.2.2.3)?
4. Hoe moet worden omgegaan met mensen die een geslachtsverandering hebben ondergaan?

Op de eerste vraag geeft het DvG geen antwoord in Dignitas Infinita; op de tweede antwoordt het DvG dat “we onze menselijkheid moeten beschermen door te respecteren en te accepteren hoe deze is geschapen”. Het DvG gaat er niet in op in welke vorm van hulp geboden zou kunnen worden om de geschapen werkelijkheid te aanvaarden. T.a.v. geslachtsverandering onder het totaliteitsprincipe (vraag 3) laat het DvG geen ruimte: het menselijk lichaam en daarmee het bij de schepping ontvangen biologische geslacht deelt in de waardigheid van ‘beeld van God’, waarbij lichaam en ziel samen, gelijkwaardig de menselijk persoon constitueren. Dit impliceert dat een handeling die gelegitimeerd wordt onder het totaliteitsprincipe ten dienste moet staan aan het geschapen geslacht, waardoor geslachtsverandering niet aan de orde kan zijn. Hoe om te gaan met mensen die een geslachtsveranderende operatie hebben ondergaan wordt in Dignitas Infinita niet benoemd: wel wordt uitgesproken dat iedere mens, in welke situatie dan ook gerespecteerd moet worden en niet mag worden gediscrimineerd. [17: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Dignitas Infinita. Vaticaanstad 2024.] Eerder had het DvG al bevestigd dat mensen na een geslachtsveranderende operatie gedoopt kunnen worden. [18: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Answers to Several Questions from His Excellency, the Most Reverend José Negri, Bishop of Santo Amaro, Brazil, Regarding Participation in the Sacraments of Baptism and Matrimony by Transgender Persons and Homosexual Persons (3 November 2023). Vaticaanstad 2023.]

Ook al is er geen document dat geheel gewijd is aan de gendertheorie en geslachtsverandering, geeft onderstaande analyse, gemaakt op basis van de genoemde documenten en de beschikbare moraaltheologische literatuur wel een redelijk compleet beeld.

De betekenis van geslacht, seksualiteit en het huwelijk

Zoals uitgelegd (Hoofdstuk V.2.2.1) berust de gedachte dat de lichamelijke seksualiteit drastisch mag worden gewijzigd mede op de overtuiging dat geslachtsverschillen vooral te herleiden zijn tot een sociaal-cultureel rolpatroon dat is opgelegd en niet tot de lichamelijke/biologische seksualiteit. Doordat men in de huidige Westerse cultuur het lichaam of de biologische natuur van de mens vaak als een extrinsieke dimensie van de menselijke persoon beschouwt en daarmee een extrinsieke waarde (zie de Identity Theory of Mind, Hoofdstuk I.1.2.1.), heeft de idee postgevat dat het biologisch geslacht in principe mag worden aangepast aan de genderrol waarvoor het individu zelf een keuze maakt. Het lichaam en daarmee ook het man- of vrouw-zijn betreffen echter een intrinsieke dimensie en daarmee ook een intrinsieke waarde waarover de mens geen beschikkingsrecht heeft (zie Hoofdstuk I.1.2.3. en 2.2.1.) [19: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Dignitas Infinita. Vaticaanstad 2024.]. Seksualiteit is uiteraard niet alleen een biologisch gegeven, maar heeft tevens een psychische, sociale en geestelijke dimensie. Deze staan echter niet los van de biologische seksualiteit, maar zijn daarin verankerd:

“De categorie van de … gender … is psychosociaal en cultureel van aard. Zij correspondeert en harmonieert met de seksuele identiteit die psycho-biologisch van aard is, wanneer de integratie van de persoonlijkheid wordt bereikt als een erkenning van de volheid van de innerlijke waarheid van de persoon, de eenheid van lichaam en ziel” [20: Pauselijke Raad voor het Gezin. Family, marriage and “de facto” unions (26-7-2000). 2000, 8 ; Congregatie voor de Geloofsleer. Letter to the bishops of the Catholic Church on the collaboration of men and women in de Church and in the World (31-5-2004). 2004.].

In Hoofdstuk III is uiteengezet dat het wezen van de seksualiteit en die van het huwelijk in de scheppingsorde en daarmee in de menselijke wezensstructuur besloten liggen. Man en vrouw beantwoorden aan hun wezensnatuur die zij bij de schepping hebben meegekregen door elkaar lief te hebben en lichamelijk één te worden in openheid voor nieuw leven. Paus Franciscus en het DvG bevestigen deze betekenis van de scheppingsorde en het noodzakelijke respect hiervoor in de encycliek Laudato si’ (nr. 155) [21: Franciscus. Litterae Encyclicae Laudato Si’ De Communi Domo Colenda. Acta Apostolicae Sedis 2015, 107, 847-945.] en de Verklaring Dignitas Infinita (55-60) [22: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Dignitas Infinita. Vaticaanstad 2024.]

Bij mensen met genderdysforie die een geslachtsverandering hebben ondergaan, ligt de omgang met de bij de schepping verkregen wezensnatuur anders. Allereerst is hun lichaam door hormonale behandeling en chirurgie zodanig veranderd dat dit tegengesteld is geworden aan de wezensnatuur die zij bij de schepping hebben meegekregen. De liefde voor en de eventuele eenwording met een partner ligt daardoor niet meer in het verlengde van hun wezensnatuur. Door de verandering c.q. verminking van het lichaam kunnen zij niet meer open staan voor het doorgeven van het leven door de voorplanting. De vraag is wel gerezen of transseksuelen die na geslachtsverandering met hun kunstmatige uitwendige geslachtsorganen tot een huwelijksdaad in staat zijn, een geldig huwelijk kunnen sluiten. Op basis van het feit dat hun lichamelijke seksualiteit drastisch is veranderd en de vraag of hun psychische problematiek die aan de transseksualiteit ten grondslag ligt wel in staat stelt om een vrije keuze te maken voor de totale zelfgave die het huwelijk is, lijkt een geldig huwelijk voor hen niet tot de mogelijkheden te behoren [23: E. Sgreccia. Manuale di bioetica. I. Fondamenti ed etica biomedica. Milano: Vita e Pensiero; 1996.].

Aanvaardbaarheid van geslachtsveranderende operaties bij genderdysforie

Een geslachtsveranderende benadering van genderdysforie is een zeer drastische ingreep die plaatsvindt bij een lichamelijk gezonde persoon. Een legitimatie hiervan zou moeten plaatsvinden op basis van het therapeutische principe. Dit principe is van toepassing als de ingreep gericht is op het in stand houden van het leven of de gezondheid van de menselijke persoon. Daarbij is aantasting van de lichamelijk integriteit t.b.v. een psychisch probleem uitgesloten. De algemene conclusie is dan ook dat geslachtsveranderende behandelingen niet gelegitimeerd kunnen worden onder het therapeutisch principe (Hoofdstuk I.2.2.3) [24: Committee on Doctrine United States Conference of Catholic Bishops. Doctrinal note on the moral limits to technological manipulation of the human body. 2023, 1-14.] [25: Dicasterium pro Doctrina Fidei. Dignitas Infinita. Vaticaanstad 2024.] Vervolgens laten studies naar de resultaten van deze behandelingen zien dat de problemen van transseksuelen vaak niet opgelost zijn door de hormonale en chirurgische geslachtsverandering en er andere problemen voor in de plaats komen. [26: S.I. Abramowitz. Psychosocial outcomes of sex reassignment surgery. J Consult Clin Psychol. 1986/04/01 ed 1986, 54, 183-189 doi:10.1037//0022-006x.54.2.183.] Overlijden door suïcide blijft derhalve ook beduidend hoger na geslachtsveranderende operaties. [27: C. Dhejne, P. Lichtenstein, M. Boman, A.L. Johansson, N. Langstrom and M. Landen. Long-term follow-up of transsexual persons undergoing sex reassignment surgery: cohort study in Sweden. PLoS One. 20110222 ed 2011, 6, e16885 doi:10.1371/journal.pone.0016885.] Mogelijk zijn er minder opnamedagen na een suïcide-poging bij deze mensen. [28: R. Branstrom and J.E. Pachankis. Reduction in Mental Health Treatment Utilization Among Transgender Individuals After Gender-Affirming Surgeries: A Total Population Study. Am J Psychiatry. 20191004 ed 2020, 177, 727-734 doi:10.1176/appi.ajp.2019.19010080.] Of deze geopereerde transgenderpersonen ook minder vaak een beroep doen op de geestelijke gezondheidszorg vanwege een stemmings- of angststoornis, wordt naar aanleiding van deze studie nog steeds betwijfeld. Dit is het algemene beeld van geslachtsveranderende operaties, ook al is de kwaliteit van de studies vaak matig en ontbreken er regelmatig controlegroepen [29: C. Dhejne, R. Van Vlerken, G. Heylens and J. Arcelus. Mental health and gender dysphoria: A review of the literature. Int Rev Psychiatry. 2016/02/03 ed 2016, 28, 44-57 doi:10.3109/09540261.2015.1115753.] Desondanks is de algemene opvatting in de maatschappij dat dat geslachtsverandering bij genderdysforie een gunstig resultaat heeft.

De geslachtsverandering bij deze groep mensen is ook van dusdanige aard dat behandelde personen niet alleen onvruchtbaar zijn, maar ook vaak niet in staat zijn een normaal seksueel leven te leiden. Een huwelijk aangaan is vanuit katholiek perspectief niet mogelijk, aangezien de voortplanting a-priori uitgesloten is. Rooms-katholieke instellingen en hulpverleners zouden daarom niet aan dit type behandeling moeten meewerken. Vanzelfsprekend is medeleven met het lijden van deze mensen bijzonder op zijn plaats. Men zou moeten proberen met behulp van praktische psychotherapie en pastorale begeleiding het lijden van deze mensen te verlichten.

Een bijkomend punt van zorg is dat, ook in Nederland, geslachtsveranderende behandelingen worden aangeboden aan kinderen (< 12 jaar), pubers en adolescenten. [30: C.M. Wiepjes, N.M. Nota, C.J.M. de Blok, M. Klaver, A.L.C. de Vries, S.A. Wensing-Kruger, R.T. de Jongh, M.B. Bouman, T.D. Steensma, P. Cohen-Kettenis, L.J.G. Gooren, B.P.C. Kreukels and M. den Heijer. The Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria Study (1972-2015): Trends in Prevalence, Treatment, and Regrets. J Sex Med. 2018/02/22 ed 2018, 15, 582-590 doi:10.1016/j.jsxm.2018.01.016.] Voorstanders betogen dat bij deze personen het gevoel ‘het onjuiste geslacht te hebben’ zo duidelijk en ongecompliceerd is, dat vroegtijdige geslachtsverandering op zijn plaats is om verdere psychische schade te voorkomen. Alhoewel het onduidelijk is hoeveel adolescenten spijt hebben van geslachtsveranderende behandelingen, kan men zich afvragen of de diagnose genderdysforie op zo’n jonge leeftijd wel met zekerheid kan worden gesteld. De puberteit en adolescentie zijn fasen in het leven waarin een persoon zichzelf, ook psychisch, moet leren kennen en kunnen vormen: twijfels ten aanzien van de lichamelijke geslachtelijkheid kunnen hierbij een tijdelijk verschijnsel zijn. Ook psychiatrische stoornissen blijken gepaard te kunnen gaan met deze gevoelens van twijfel ten aanzien van de lichamelijke geslachtelijkheid, die transseksualiteit suggereren zonder dat daar feitelijk sprake van is. De gedachte het verkeerde lichamelijke geslacht te hebben als bijverschijnsel van schizofrenie bij volwassenen blijkt te kunnen verdwijnen door behandeling met psychofarmaca. [31: J.M. Campo, H. Nijman, C. Evers, H.L. Merckelbach and I. Decker. [Gender identity disorders as a symptom of psychosis, schizophrenia in particular]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001/10/19 ed 2001, 145, 1876-1880.] De vraag blijft dus of mensen op deze jonge leeftijd wel in staat kunnen worden geacht om een weloverwogen keuze te maken voor zo’n drastische ingreep met onomkeerbare gevolgen. In de medische literatuur wordt inmiddels openlijk getwijfeld aan de juistheid van deze geslachtsveranderende operaties op jonge leeftijd; [32: J. Block. Gender dysphoria in young people is rising-and so is professional disagreement. BMJ. 20230223 ed 2023, 380, 382 doi:10.1136/bmj.p382.] in het Verenigd Koninkrijk is in 2023 door de NHS een kliniek die deze behandelingen aanbood, gesloten en richtlijnen worden terughoudender in hun adviezen. [33: Socialstyrelsen – The National Board of Health and Welfare. Care of children and adolescents with gender dysphoria. Summary of national guidelines. Sweden 2022, December 2022, 1-6.] Naar aanleiding van een rapport van kinderarts Hilary Cass in 2024, kondigde de NHS aan zeer terughoudend te zullen zijn met puberteitsremmende hormonen en geslachtsveranderende hormonen bij jongeren onder de 18 jaar. [34: H. Cass. Independent review of gender identity services for children and young people: Final report. NHS England; 2024, 1-388.] [35: J. Stewart and J. Palmer. NHS England’s Response to the Final Report of the Independent Review of Gender Identity Services for Children and Young People. 2024.] Vanuit katholiek perspectief is het logisch om in plaats van geslachtsveranderende chirurgie een traject van psychische en pastorale begeleiding aan te bieden om betrokkenen te helpen om de eigen persoon te aanvaarden zoals deze door God is geschapen. Helaas is middels wetenschappelijk onderzoek niet goed onderzocht welke psychologische benadering zowel goede resultaten heeft als veilig kan worden toegepast.

Stoornissen in de geslachtsontwikkeling (Disorders of Sex Development, DSD) is een verzamelnaam voor aandoeningen die tot 2006 werden aangeduid als hermafroditisme en pseudohermafroditisme . Tegenwoordig spreekt men vaak van interseksualiteit. Tot vijf weken van de zwangerschap vindt er bij het embryo nog geen geslachtelijke differentiatie plaats. Vanaf de zevende week ontstaan bij mannelijke embryo’s testikels die testosteron gaan produceren. Dit hormoon onderdrukt de ontwikkeling van de buizen van Müller, die bij de vrouw uitgroeien tot eileiders en de baarmoeder, en stimuleert de ontwikkeling van de buizen van Wolff, die uitgroeien tot de epididymus, het vas deferens en de vesicula seminalis. Bij vrouwen leidt de afwezigheid van testosteron tot regressie van de buizen van Wolff en ontwikkeling van de buizen van Müller. Een aantal genetisch bepaalde aandoeningen leidt ertoe dat er of bij een vrouwelijke karyotype (46,XX) testosteron wordt geproduceerd of dat er bij een mannelijk karyotype (46,XY) geen testosteron wordt geproduceerd of geen reactie op testosteron optreedt (receptordefect). In geval van testosteronproductie bij een vrouwelijk karyotype ontwikkelen de buizen van Wolff zich en wordt de ontwikkeling van de buizen van Müller onderdrukt; in geval van onvoldoende productie van of reactie op testosteron ontwikkelen de buizen van Wolff zich niet en vindt onderdrukking van de buizen van Müller niet plaats. In dergelijke gevallen ontwikkelen de buizen van Müller zich wel tot eileiders en een baarmoeder, maar blijven de testikels ook aanwezig. Vaak is de situatie niet volledig omgekeerd: er zijn dan bijvoorbeeld wel een vagina en een baarmoeder aangelegd, maar ook testikels. Wanneer deze testikels niet zijn ingedaald en zich in de buik bevinden is er ook nog een grote kans dat er maligne ontaarding van deze organen optreedt. Situaties waarbij de genitaliën tegenstrijdig zijn, werden ook wel aangeduid als hermafroditisme. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn een 46,XX-karyotype met congenitale bijnierschorshyperplasie, waarbij de overproductie van androgene hormonen leidt tot virilisatie; 46,XY-karyotype (man) met een defect in de productie van androgenen of een defect in de testosteronreceptor.

In dergelijke gevallen moet er bij de geboorte door de ouders gekozen worden met welk geslacht het kind wordt opgevoed. Meestal wordt er dan gekozen voor opvoeding conform het meest duidelijke fenotypische geslacht (‘conform het uiterlijk’). Alhoewel er sprake kan zijn van een transformatie van het fenotypische geslacht die afwijkt van het genetische geslacht, hebben katholieke moraaltheologen geen fundamentele bezwaren tegen deze oplossing, ook als daarvoor aanvullende hormonale of chirurgische behandelingen nodig zijn, zoals het verwijderen van de testikels bij een overwegend vrouwelijk fenotype . De motivatie hiervoor is dat het gaat om het ‘leven in overeenstemming met de geschapen natuur’ te brengen, voor zover deze menselijk kenbaar kan zijn. Het kan echter – zoals gezegd – voorkomen dat fenotype en genotype dan niet overeenkomen.

De moeilijkheid die zich voor kan doen is dat jongeren die wegens interseksualiteit zijn behandeld in de puberteit de keuze die hun ouders met betrekking tot de fenotypische seksualiteit voor hen hebben gemaakt, betreuren. Ouders die voor de keuze staan in welke geslacht hun kind zal worden opgevoed, dienen daarom die keuze te maken met voldoende informatie over het eventuele risico dat het kind zelf later hun keuze kan afwijzen. Mocht deze situatie zich voordoen, dan zullen de betrokken jongeren met raad en daad moeten worden bijgestaan om ofwel het geslacht waarin zij tot nu toe zijn opgevoed te aanvaarden, ofwel wanneer destijds de verkeerde keuzes zijn gemaakt, het geslacht te aanvaarden dat het meest gepast is. In dat geval is medische en chirurgische behandeling gerechtvaardigd, als dat nodig is om de gekozen geslachtsrol op zich te nemen. Zij dienen echter celibatair te blijven, als door hun conditie een geldig en daadwerkelijk huwelijk onmogelijk blijkt te zijn .

Informatie over auteurs van de online beschikbare hoofdstukken

Dr. Willem Jacobus kardinaal Eijk is aartsbisschop van Utrecht. Hij deed zijn artsexamen in 1978 en promoveerde in de geneeskunde (1987) en in de filosofie (1990) op medisch-ethische onderwerpen. Hij is lid van de Pauselijke Academie voor het Leven en adviseur van de Katholieke Stichting Medische Ethiek.

Dr. Lambert J.M. Hendriks is priester, rector van het Grootseminarie Rolduc en docent filosofische ethiek en moraaltheologie. Hij werd in 2002 tot priester gewijd en promoveerde aan het Johannes Paulus II-instituut te Rome op de structuur van het menselijk handelen volgens Thomas van Aquino. Hij is voorzitter van de Katholieke Stichting Medische Ethiek.

Prof.dr. Frans J. van Ittersum is internist-nefroloog, epidemioloog, hoogleraar nefrologie en als zodanig werkzaam in Amsterdam UMC te  Amsterdam. Hij is corresponderend lid van de Pauselijke Academie voor het Leven, lid van het bestuur van de Katholieke Stichting Medische Ethiek, voorzitter van het Netwerk Katholieke Zorgprofessionals Nederland en secretaris-generaal van FEAMC.

Dr. Janthony A. Raymakers is arts, emeritus internist en was als zodanig werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Hij was van 2005 tot 2019 secretaris-penningmeester van de Stichting Medische Ethiek, later Katholieke Stichting Medische Ethiek en van 2011 tot 2017 corresponderend lid van de Pauselijke Academie voor het Leven. Hij werkte mee aan de editie van het Handboek Katholiek Medische Ethiek van 2010 als auteur en lid van de redactie.

Dr. Fred Hamburg werkte in 2010 mee aan de eerste editie van het Handboek Katholieke Medische Ethiek. Hij was in de tijd docent besliskunde en ethiek aan de Hogeschool van Rotterdam. Hij promoveerde op een computermodel voor het ondersteunen van euthanasiebeslissingen. Hij was ook docent neurowetenschappen aan dezelfde onderwijsinstelling.

Drs. Frank L E. de Wever werkte in 2010 mee aan de eerste editie van het Handboek Katholieke Medische Ethiek. Hij werkte destijds als psychiater in de ambulante psychiatrie bij de GGZ-Haagstreek met bijzondere interesse voor de sociale psychiatrie.

Drs. Ward J.A. Biemans S.J. is lid van de Orde van Societeit van Jezus en priester. Hij schreef een licentiaatsscriptie over abortus provocatus. Hij is nu werkzaam in de parochiële zielzorg.

Drs. Joop G. van Lier is emeritus psychiater.

Mw.dr. Elisa Garcia Gonzalez is ethicus, verbonden aan de afdeling Public Health van Amsterdam UMC, bestuurslied van de Katholieke Stichting Medische Ethiek en de Werkgroep Netwerk Katholieke Zorgprofessionals Nederland en lid van Commission on Ethics van COMECE.

Inleiding

Er is maar een ding waar de mens zeker van is: dat hij eens zal sterven. Voor de christen betekent dat de overgang naar zijn uiteindelijke bestemming. Het is ook zeer waarschijnlijk dat we te maken zullen krijgen met meer of minder ernstige ziekten naar mate bij ouder worden die tot de dood kunnen bijdragen. En de meesten van ons weten niet wanneer en hoe wij zullen worden getroffen door ziekten die tot de dood kunnen bijdragen. Wanneer en hoe dat zal gebeuren gebeurt blijft onbekend. De exponentiele en snelle ontwikkelingen in de genetica en biotechnologie hebben het mogelijk gemaakt te voorspellen wat de kans is dat iemand een genetische ziekte in de toekomst zal ontwikkelen.

Indachtig het woord van de Heer: ‘Weest waakzaam, want gij kent dag noch uur’ (Mt. 25, 13) is het passend om zo goed mogelijk voorbereid te zijn op wat op onze weg komt, opdat we wanneer het komt niet uit het veld geslagen worden. De angst voor het lijden, dat in dit leven onvermijdelijk is, moet niet de reden zijn om er de ogen voor te sluiten. Dat heeft gevolgen voor de wijze waarop men om moet gaan met informatie die een aanwijzing is voor nog te verwachten ziekte. Genetische kennis geeft ons de mogelijkheid om preventieve maatregelen te nemen die het risico op bepaalde ziekten of de ernst daarvan verminderen, ook als het in voor de meeste ziektes om een kans gaat. Tegelijkertijd zijn er nog geen therapieën ontwikkeld voor de behandeling van het merendeel van de ziektes die door genetische tests kunnen worden opgespoord, wat de therapeutische kloof wordt genoemd. De vraag is dan in welke mate het moreel goed is, of zelf een morele plicht is, gebruik te maken van beschikbare genetische testen om informatie te verkrijgen die een indicatie is voor nog te verwachten ziekten. En als tweede vraag: welke redenen en omstandigheden het verkrijgen van deze informatie vereisen of rechtvaardigen.

1.4.1 Genetisch onderzoek en onderzoek op markers van aangeboren genetische aandoeningen

Het ontcijferen van het menselijke genoom door het Human Genome Project (HGP) heeft nieuwe perspectieve geboden voor een beter begrip van de moleculaire basis van ziekten, de mechanismen van het doorgeven van erfelijke defecten en de factoren die het risico vergroten om een genetische ziekte op te lopen. Deze kennis heeft het mogelijk gemaakt methoden te ontwikkelen om de genetische samenstelling (het DNA) van elk individu te analyseren en genetische fouten (mutaties) die de basis vormen van de ontwikkeling van vele ziekten op te sporen.

Binnen de genetische ziektes kan er een onderscheid worden gemaakt tussen monogene ziektes die worden veroorzaakt door een mutatie in één enkel gen, en multigenetisch of multifactoriële aandoeningen die worden veroorzaakt door het samenspel van variaties in verschillende genen in combinatie met omgevingsfactoren.

Monogene ziekten zijn meestal zeldzaam en kunnen meteen vanaf de geboorte optreden, ofwel zich later in het leven manifesteren meestal na de reproductieve jaren (late onset ziektes). De meeste van de monogene genetische ziektes gaan gepaard met veel leed en lage kwaliteit van leven en vaak tot een vroegen dood. Voorbeelden van ziektes die al in de kinderleeftijd tot uiting komen zijn onder anderen cystische fibrose (taaislijmziekte) en spierdystrofie (spierafbraak). Late onset ziektes zijn de ziekte van Huntington of de spierziekte myotone dystrofie.

Multifactoriële aandoeningen komen vaker in de bevolking voor dan monogene ziekten. Net als in het geval van monogene aandoeningen kunnen sommige multifactoriële aandoeningen al bij de geboorte aanwezig zijn, -bijvoorbeeld spina bifida (open ruggetje), lip- en verhemeltespleet, klompvoeten, aangeboren hartafwijkingen en de ziekte van Crohn- of later in het leven tot expressie komen zoals erfelijke darm- en borstkanker, de ziekte van Alzheimer, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, jicht en bepaalde allergieën.

De kans dat een genetische ziekte zich manifesteert wordt met de term penetrantie aangeduid. Bij een penetrantie van 100% komt de genetische ziekte altijd tot uiting. Als de penetrantie onvolledig is, kan nooit met 100% zekerheid worden vastgesteld of iemand die drager is de ziekte zal krijgen. Men kan tegenwerpen dat de voorspellende waarde van onderzoek zelden 100% is, maar dat heeft niet betrekking op die waarheid zelf, maar op de mate van zekerheid waarmee men haar kan kennen, met gebrekkige, vaak indirecte middelen.

Kennis over de aanwezigheid van genetische defecten bij een persoon geeft ook informatie over de kans dat zijn/haar (toekomstige) kinderen die aandoening ook zullen krijgen. De wijze van overerving van een aantal genetische ziektes, is steeds meer bekend. Zo kan er een onderscheid worden gemaakt tussen autosomaal dominant en autosomaal recessieve overerving. Bij autosomaal dominante overerving leidt de aanwezigheid van een afwijkend gen in een van de 22 lichaamsbepalende chromosomen (autosomen) tot het ontstaan van de ziekte. Recessieve autosomale ziektes worden alleen geërfd wanneer allebei ouders dezelfde afwijking in een gen hebben zoals bij zijn cystische fibrose en sikkelcelziekte.

Daarnaast zijn er geslachtsgebonden erfelijke aandoening die worden veroorzaakt door een genetische mutatie op het X-chromosoom. Ze kunnen ook op een dominante of recessieve wijze worden overgeërfd. Genetische afwijkingen komen ook voor op het Y-chromosoom, maar deze worden minder frequent overgeërfd omdat ze vaak gepaard gaan met mannelijke infertiliteit.

Het risico om een monogene dominante ziekte te erven is 50% als het afwijkende gen alleen in een van de ouders aanwezig is. Bij recessieve aandoeningen is het risico 25%. Als de twee ouders dragers zijn van een afwijkend gen in beide chromosomen is de kans dat kinderen de ziekte krijgen altijd 100%. Bij X-gebonden dominante aandoeningen manifesteren zowel mannen en vrouwen altijd de ziekte.

Het overervingspatroon van multifactoriële ziektes is altijd moeilijk te voorspellen omdat het nog niet bekend is wat de bijdrage is van omgevingsfactoren op het ontwikkelen van de ziekte. Daarom geeft de aanwezigheid van afwijkende genen alleen informatie op het risico om een ziekte op te lopen.

Naast chromosomale afwijkingen bestaan ook mitochondriale genetische afwijkingen die uitsluitend van de moeder worden overgeërfd. Het risico om een mitochondriale ziekte te erven is gerelateerd aan de hoeveelheid mitochondriaal DNA met de afwijkingen die in de cellen aanwezigheid is. Dit betekent dat niet alle dragers van een mitochondriale genetische afwijkijken de ziekte per se zullen krijgen.

Kennis over de aanwezigheid van genetische mutaties geeft duidelijkheid over de oorzaak en de aan- of afwezigheid van een bepaalde ziekte, wat op zijn beurt opties kan geven voor gerichte behandeling en ondersteuning. Door het (gedeeltelijk) in kaart brengen van de genen die betrokken zijn bij een ziekte, samen met andere persoonlijke en familiare factoren kan het effect van een therapie bij een patiënt steeds beter voorspeld worden en een behandeling die meer kans op genezing biedt op maat worden gegeven. Met die kennis kunnen effectieve preventieve maatregelen genomen worden. In het geval van ziektes die zich op latere leeftijd manifesteren of van multifactoriële ziektes, kan de kennis over het eigen genetisch aanleg helpen om preventieve maatregelen toe te passen met het doel de ontwikkeling van de aandoening te voorkomen of te vertragen, ofwel de ernst van de symptomen te verminderen. Hierbij kan worden gedacht aan een aangepaste leefstijl of aan regelmatige medische controles om de aandoening in een vroeg stadium te ontdekken en te behandelen. Maar ook aan meer ingrijpende maatregelen zoals een risico verminderende operatie waarbij een orgaan of weefsel uit voorzorg operatief wordt verwijderd. Bijvoorbeeld het verwijderen van de borsten en/of de eileiders en eierstokken bij een erfelijke aanleg voor borst- en eierstokkanker.

Kennis over de aanwezigheid van genetische mutaties is niet alleen relevant voor het individu maar kan van belang zijn voor andere familiedelen die ook de genetische afwijkingen kunnen hebben. Familieleden van dragers van een genetische aandoening kunnen aan de kennis van deze informatie in mindere of meerde mate conclusies trekken over hun eigen predispositie voor de aandoening.

1.4.2 Screeningsprogramma’s op genetische aandoeningen

In Nederland en de meeste Westerse landen worden verschillende testen op genetisch bepaalde ziektes binnen de geneeskunde steeds meer gebruikt. Zo wordt de neonatale screening of hielprik op zeldzame, aangeboren ziekten van de stofwisseling of metabole ziekten sinds 1974 aan alle pasgeborenen gratis aangeboden als bevolkingsonderzoek. De hielprik is eigenlijk een samenstelling van biochemische testen die de hoeveelheid van een bepaalde eiwitten, enzymen of stofwisselingsproducten in het bloed afgenomen uit de hiel van de baby in de eerste levensweek meet. De aanwezigheid van deze stoffen duidt op een genetische mutatie. Het gaat meestal om erfelijke aandoeningen die niet te genezen zijn, maar waarvoor een vroegtijdige behandeling door middel van een aangepast dieet of medicijnen ernstige schade kan voorkomen of beperken.

Bij de invoering was de hielprik in Nederland en in de meeste Europese landen gericht op de screening op fenylketonurie (PKU), een aandoening die ernstige en onomkeerbare mentale retardatie veroorzaakt als het niet wordt behandeld voordat er problemen ontstaan. Naarmate de kennis over zeldzame ziekten uitbreidde en nieuwe screeningtechnologieën werden geïntroduceerd, (zoals de tandemmassaspectrometer, en high-performance vloeistofchromatografie) – is het aantal ziektes dat gescreend worden in de hielprik toegenomen. Vanaf juni 2022 oktober 2023 worden 27 ziektes via de hielprik opgespoord in Nederland waaronder naast 19 stofwisselingsziekten ook hormoonstoornissen, schildklieraandoeningen, aandoeningen van de bijnier, bloedziekten en Cystische fibrose.

Sinds 2016 wordt in Nederland ook een dragerschap screening test voorafgaand aan de zwangerschap aangeboden aan paren bij wie in een van beide families een erfelijke aandoening voorkomt of die zelf al een kind hebben met een erfelijke ziekte. Stellen uit etnische/geografische groepen waar bepaalde aandoeningen vaak voorkomen krijgen ook een dragerschapstest aangeboden. Doel van deze genetische screening voor en eventuele zwangerschap (preconceptionele screening) is toekomstige ouders informatie te geven voorafgaand aan een zwangerschap zodat zij meer geïnformeerd een beslissing kunnen nemen de geboorte van een aangedaan kind te voorkomen.

1.4.3 Ethische aspecten van genetische testen

De diverse vormen van genetische testen hebben verschillende ethische implicaties. Tegelijkertijd zijn er ethische vragen die naar voren komen in alle vormen van genetisch onderzoek.

1. Met welk doel en op welke wijze wordt de informatie verworven?
2. Hoe ver gaat de verplichting om dergelijk onderzoek te ondergaan en van de uitslag kennis te nemen?
3. Bestaat er een verplichting van de medische hulpverlener om alle informatie die hij bij zijn onderzoek verwerft, inclusief niet gezochte aanwijzingen voor niet curabele aandoeningen bekend te maken?
4. Bestaat er een recht om niet te weten?
5. Aan wie moet en mag de informatie beschikbaar worden gesteld?

Ad 1. De vraag van het doel van het onderzoek is aan de orde in het geval van prenataal onderzoek dat (althans theoretisch) een therapeutisch doel zou kunnen dienen. Het wordt in de praktijk vaker aangewend om over te gaan tot abortus provocatus. In ons land heeft het achterwege laten van prenataal onderzoek met het oog op een afbreking van de zwangerschap al tot rechtsvervolging en gerechtelijke uitspraken geleid zoals in de zaak Kelly (zie Hoofdstuk II.4.3).

Als het doel is, inzicht in de wijze van overerving te verkrijgen, ouders informatie te geven die het hun mogelijk maakt een ziekte niet door te geven aan hun kinderen of een behandeling mogelijk te maken die de expressie van de aandoening voorkomt of vermindert, dan is prenataal onderzoek geoorloofd (Ashley e.a. 2007, 99). Maar er kan niet gesproken worden van een morele plicht om gebruik te maken van genetische testen, mede ook omdat de betrouwbaarheid van beschikbare testen geen 100% is. . Testen op genetisch bepaalde ziekten kan doorgaans echter uitgesteld worden tot na de geboorte.

Ad 2. Is men verplicht om aan dergelijk onderzoek deel te nemen? Dat hangt af van het type onderzoek, de voorspellende waarde ervan en de mogelijkheden tot behandeling. Het criterium voor de uitvoering van het onderzoek is uiteindelijk de proportionaliteit ervan die verbonden is aan de behandelbaarheid van de te detecteren aandoening. Bij aandoeningen waar veel gezondheidswinst uit genetische informatie kan worden behaald door gerichte behandeling of door preventieve maatregelen, kan het doen van een genetische test worden gezien als een vereiste vanuit het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (Hoofdstuk I.2.24) voor eigen gezondheid. Men zou ziekte kunnen voorkomen of in ieder geval symptomen verlichten.

Genetische variaties spelen een rol bij de werking en reactie op geneesmiddelen. Kennis van het genetische profiel helpt dan bij de keuze van de meest effectief medicijnen en met minder kans op bijwerkingen. Ook kan het vroegtijdig detecteren van een genetische ziekte of van het risico op een aandoening als onderdeel worden gezien van het principe van solidariteit als het resulteert in een verlaging van de gezondheidskosten (principe van solidariteit Hoofdstuk I.2.2.5)

Bij monogenetische ziektes zijn er zijn drie vragen die iemand bij wie aanwijzingen voor een dergelijk aandoening zijn gevonden zichzelf moet stellen. Krijg ik zelf de aandoening? Kan ik de aandoening doorgeven aan mijn nageslacht? Zijn er in mijn familiekring mensen die zich zouden moeten laten onderzoeken omdat dat de weg zou kunnen openen naar een behandeling? Wanneer preventie of behandeling mogelijk is, leidt een ongunstige uitslag tot nieuwe moeilijke keuzes en verantwoordelijkheden. Hierbij kan gedacht worden aan het aanpassen van de eigen levensstijl, het gebruik van medicijnen met mogelijk negatieve bijwerkingen of het ondergaan van operatie om een risico te verminderen, maar ook aan reproductieve beslissingen en het op de hoogte stellen van het eigen genetische aanleg aan partner, kinderen en andere familieleden. Als er geen behandeling mogelijk is of wanneer het doorgeven aan het nageslacht op grond van persoonlijke situatie of overervingspatroon is uitgesloten, dan is men vrij de mogelijkheid tot informatie af te wijzen.

Bij multifactoriële aandoeningen waarbij ook niet-erfelijke factoren een rol spelen, is het nog grotendeels onbekend wat de invloed van omgevingsfactoren en voeding en leefstijl is op de manifestatie van de ziekte. Ook is het niet duidelijk hoe de genen die betrokken zijn op elkaar inwerken, Bij deze ziektes is het uitgangspunt dat DNA-onderzoek de autonome keuze van de betrokkene moet zijn na een zorgvuldige overweging van de mogelijke fysieke, psychische sociale en morele gevolgen van de uitslag van het genetische onderzoek. Hierbij moet gedacht worden aan gevoelens van teleurstelling, verdriet, angst en onzekerheid over de toekomst – met name het vooruitzicht ooit ziek te worden. Dit kan drukken op het welzijn en kwaliteit van leven.

In het geval van de hielprik kan deelnemen aan het screeningprogramma het leven/ kwaliteit van leven van het kind verhogen en veel pijn en leed voorkomen. Voor een groot deel van de aandoeningen waarnaar gezocht wordt, bestaat een behandeling. Bij nalaten daarvan kunnen ernstige afwijkingen ontstaan, waardoor het over een ouderlijke morele plicht zou kunnen worden gesproken om hun pasgeborene te laten testen. Ook als kan men niet gedwongen worden onderzoek te ondergaan, vanuit het oogpunt van de morele plichten die men ten aanzien van de eigen gezondheid heeft (en de ouders plaatsvervangend voor die van hun kind), is het moreel niet acceptabel zich eraan te onttrekken. Dit principe wordt niet toegepast op genetische afwijkingen waarvan het kind alleen drager is, maar zelf niet ziek gaat worden (het gaat om recessieve ziektes die in de hielprik zijn opgenomen zoals sikkelcelziekte en Thalassemie). Strikt genomen is aan het kind zelf om genetische informatie die geen gezondheidsgevolgen heeft, zelf te vragen. Ouders kunnen altijd weigeren hun kind op deze ziektes te laten testen of informatie hierover uit de test te ontvangen zonder dat dit moreel verkeerd is. Dit ook op grond van het feit dat screening op deze aandoeningen informatie over de dragerschap van een of beide van de ouders aan het licht brengt..

Ad 3. Kennis van de genetische status van een individu doet de vraag ontstaan of er kan worden gesproken van een morele plicht zowel van de zorgverlener of de persoon die de genetische test doet (de indexpatiënt) om familieleden die een ‘reëel gezondheidsrisico’ lopen op de hoogte te stellen van de aanwezigheid van een genetische afwijking in de familie en de mogelijkheid dat zij ook die aandoening hebben. De verantwoordelijkheid om familieleden te informeren ligt in principe bij de indexpatiënt. Dit omdat hij de hulvraag heeft gesteld en de informatie over een genetische aanleg op eerste instantie voor hem was bedoeld. De indexpatiënt dient hierbij gesteund te worden om op grond van deskundig advies te kunnen besluiten aan welke familieleden hij de informatie door zal geven.

Indien de indexpatiënt zijn de familieleden niet zelf wil informeren kan de zorgverlener hem toestemming vragen om contact op te nemen met familieleden. In het geval dat de indexpatient deze toestemming niet wil geven, staat de zorgverlener voor een complex dilemma dat een zorgvuldige afweging tussen twee fundamentele principes binnen de medische ethiek vereist: aan de ene kant de geheimhoudingsplicht, c.q. de morele plicht van de zorgprofessional om geen informatie te verstrekken over de gezondheidsstatus van zijn patiënt, aan de andere kant de verantwoordelijkheid om de gezondheid te bevorderen en geen informatie te onthouden die kan bijdragen aan het fysieke welzijn van mensen. Dit laatste principe is alleen van toepassing bij genetische informatie, omdat genetische aandoeningen een familiair karakter hebben, waardoor familieleden ook als deel van de zorgrelatie worden gezien. Deze verantwoordelijkheid van de zorgprofessional wordt in Nederland “ waarschuwingsplicht” genoemd.

Bij deze afweging zijn de volgende aspecten van belang: a) de te verwachten negatieve gevolgen van het schaden van het beroepsgeheim voor de zorgrelatie met de indexpatiënt en als gevolg hiervan voor zijn gezondheid en zijn vertrouwen in de medische zorg; b) de gezondheidswinst die behaald kan worden door het doorgeven van genetische informatie aan andere familieleden; c) de mogelijke impact van de informatie op het psychische welzijn van familieleden en op familiare relaties.

Terwijl de gezondheidswinst op een objectieve manier kan worden bepaald op basis van de aanwezigheid van preventie- of behandelmogelijkheden, zijn de mogelijke gevolgen voor de indexpatiënt en de familie niet gemakkelijk vast te stellen. Respect voor de persoon houdt ook in rekening te houden met zowel het recht van familieleden om op de hoogte te worden gehouden van informatie die relevant is of kan zijn voor hun gezondheid (recht te weten) en hun recht om geen ongevraagde gezondheidsinformatie te krijgen (recht niet te weten) (Zie ook ethische aspecten nevenbevindingen). Het is niet altijd vanzelfsprekend dat iemand die uit eigen initiatief geen genetisch onderzoek heeft gedaan op de hoogte wil zijn van een mogelijk verhoogd risico op een erfelijke aandoening. (zie: ‘recht op niet weten’). Dit recht kan een gegronde reden zijn om de familie niet op de hoogte te stellen van een genetisch risico, wanneer de zorgverlener verwacht dat het ontvangen van verontrustende informatie een te hoge belasting voor hen kan zijn. Deze overweging is vooral van belang voor genetische aandoeningen waarvoor geen preventieve of behandelmogelijkheden zijn. In dat geval zijn de psychische gevolgen van het doorgeven van een mogelijke genetische aandoening moeilijk in te schatten. Hierbij moet een afweging worden gemaakt tussen de penetratie van de ziekte (kans dat de ziekte zich manifesteert ) en de gezondheidswinst die uit bestaande preventieve maatregelen kan worden gehaald. Uitgaande dat de meest voorkomende genetisch bepaalde ziektes multifactorieel zijn waardoor genetische informatie het karakter heeft van een kans op iets en geen zekerheid biedt over het ontstaan van een ziekte, kan het achterhouden van dergelijke informatie moreel juist zijn.

Een bijzonder moeilijk ethisch probleem betreft het doorgeven van de mogelijke aanwezigheid van een monogene aandoening die zich op een latere leeftijd zal manifesteren en waarvoor geen behandeling bestaat, zoals het geval is (althans voorlopig) voor de Ziekte van Huntington (ZvH) en andere neurodegeneratieve aandoeningen. Bescherming van de privacy en vertrouwelijkheid eist dat de indexpatiënt van tevoren wordt geïnformeerd over de mogelijkheid dat resultaten worden gedeeld met familieleden die een klinisch voordeel daaruit kunnen halen en dat hij toestemming daarvoor geeft. Indien de zorgverlener van mening is dat het in het belang van de familie is om kennis te nemen van hun genetische status laat de Nederlandse wet toe de zorgprofessional (geneticus) familieleden die een grote kans hebben op een ernstige erfelijke aandoening te informeren, ook als de index patiënt geen toestemming aan de zorgverleners wil geven om contact te nemen met familieleden. De rechtvaardiging hiervan ligt in het feit dat de genetische informatie waar de zorgverlener over beschikt wordt niet alleen gezien als eigendom van de betrokkenen maar ook van zijn/haar familie. Hierdoor, zo wordt het geconcludeerd, heeft de zorgprofessional (meestal een genetische adviseur) ook een zekere zorg plicht tegenover familieleden.

De Richtlijn Informeren van familieleden bij erfelijke aandoeningen opgesteld door de Vereniging van Klinische Genetica Nederland (VKGN) geeft zorgverleners een (ethisch) kader en stappenplan aan om te bepalen wanneer het nodig is om familieleden te informeren over een erfelijke aanleg in de familie na het vaststellen van een erfelijke aanleg bij een indexpatiënt. Hierbij gaat het voornamelijk om monogene aandoeningen met bekende hoge risico’s (autosomaal dominante en recessieve en X-linked aandoeningen). Wanneer bij uit de richtlijn blijkt dat het nodig is om familieleden van de patiënt te informeren mag Het klinisch genetische centrum de contact gegevens van familieleden verkrijgen uit de Nederland in de Basisregistratie Personen (BRP). Deze informatietaak wordt gezien als onderdeel van ‘werkzaamheden met een groot maatschappelijk belang’. In het geval van kinderen, prevaleert het recht om niet weten, in ieder geval totdat zij de volwassen leeftijd bereiken en zelf kunnen beslissen of zij die informatie wensen te ontvangen.

Ad 4. Bestaat er een recht om niet te weten?
Een terugkomend onderwerp van discussie is het bestaan van een recht om geen informatie te willen ontvangen over de eigen genetische aanleg wanneer deze kennis aanwezig is of kan worden verworven. Dit in relatie met de morele plicht van elke persoon om alle middelen te gebruiken die de eigen gezondheid en kwaliteit van leven kunnen bevorderen en de morele plicht van de zorgverlener de patiënt de informatie te geven die zijn/haar gezondheid kan bevorderen.

De mogelijkheid om informatie over de eigen gezondheid wel of niet te verkrijgen wordt opgenomen in verschillende regulaties en wetten (WGBO 1994, artikel 449 BW en Raad van Europa, Verdrag van Oviedo, 1997, artikel 10.3). De WGBO maakt daarbij de restrictie ‘behoudens voor zover het belang dat de patiënt daarbij heeft niet opweegt tegen het nadeel dat daaruit voor hemzelf of anderen kan voortvloeien’. Dat is een redelijke bepaling die rekening houdt met de verantwoordelijkheid die men ten opzichte van de eigen gezondheid en die van anderen heeft. (Stemkens 2020)

Om over een morele plicht te kunnen spreken moet rekening worden gehouden met de aard van genetische informatie die een kans op een aandoening betreft.. De mate van onzekerheid omtrent de medische kennis wordt als geldig criterium gebruikt om te bepalen of er een morele plicht bestaat om informatie over de eigen gezondheid te ontvangen. Uitgaande dat in de meest voorkomende ziektes multifactorieel bepaald zijn waardoor de genetische informatie een waarschijnlijk karakter heeft en dus geen zekerheid biedt over het ontstaan van de ziekte, kan het achterhouden van dergelijke informatie moreel juist zijn. In het geval van een bekend mogelijk genetisch risico in de familie kan het verkrijgen van zulke informatie als moreel verantwoord worden gezien wanneer er beschikbare maatregelen zijn om de ziekte te voorkomen of te vertragen, aannemend dat deze maatregelen proportioneel zijn (voor een bespreking van het begrip proportionaliteit zie men Hoofdstuk VI.3.2.1.) Maar ook in dit geval kan niet worden gesproken van een absolute morele plicht om een genetische test te doen. Daarnaast is informatie over de eigen genetische status niet alleen relevant voor het individu, maar ook van belang voor andere familiedelen, omdat ze drager kunnen zijn van de gedetecteerde genetische mutatie. Ook in het geval dat ze geen drager blijken te zijn kunnen de partner en/of kinderen er baat bij hebben op de hoogte te zijn van mogelijke toekomstige aandoeningen. Of hier van een morele plicht gesproken kan worden, is afhankelijk van de ernst van de ziekte en de mogelijke gevolgen op het leven van de desbetreffende persoon en zijn/haar gezinsleden.

In het concrete geval van preventieve maatregelen die de lichamelijke integriteit aantasten, zoals borstamputatie of het verwijderen van de eierstokken bij bepaalde genetische mutaties, is de waarschijnlijkheid dat de genetische aandoening tot uiting komt van belang voor de morele rechtvaardiging ervan. In het geval van mutaties met incomplete penetrantie maar met een grote fysieke en psychologische impact op het leven van de persoon, zoals mutaties die wijzen op een aanleg voor een familiare vorm van borst- en eierstokkanker (BRCA-1 en BRCA-2) kan een dubbelzijdige borstamputatie als verantwoorde maatregel worden gezien na een prudente afweging van de voor- en nadelen. De subjectieve ervaring van de persoon en de gevolgen van onzekerheid voor haar kwaliteit van leven en sociaal functionering moeten altijd worden meegenomen.

Ad 5. Wie mag informatie ontvangen
Een essentieel kenmerk van de resultaten uit genetische testen is dat het gevoelige informatie betreft over de identiteit en gezondheidsperspectieven van het individu die zorgvuldig moeten worden behandeld. Niet iedereen heeft recht op deze informatie.

Zoals boven benoemd heeft kennis van genetisch afwijkingen de deur open gedaan voor gedifferentieerde behandeling met name binnen de oncologie.

Binnen het arbeidskader kan de kennis van ieders genetische eigenschappen zeker heel gunstig zijn door er bijvoorbeeld voor te zorgen dat mensen met een genetisch risico geen werk uitvoeren dat schadelijk kan zijn voor hun gezondheid. Ook maakt het mogelijk de werkomstandigheden toe te spitsen op de mogelijke gezondheidsrisico’s van werknemers. Tegelijkertijd houdt het bekend maken van het genetische aanleg voor bepaalde ziektes, het gevaar in dat individuen worden gediscrimineerd op basis van hun genetische kenmerken door werkgevers en verzekeringsmaatschappijen. Het gevaar van discriminatie leidt tot de noodzaak van maatregelen die de bescherming van genetische informatie waarborgen. Zo kan een werkgever nooit van een potentiële werknemer eisen dat deze een genetische test doet of zijn genetische informatie deelt als voorwaarde voor het aangaan van een arbeidsovereenkomst. Ook kan een verzekering niet vragen naar de uitslag van genetisch onderzoek als onderdeel van de gebruikelijke keuring voor het afsluiten van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering. (In Nederland zijn verzekeraars verplicht om iedereen aan te nemen voor het aansluiting van een basis verzekering zonder naar genetisch aanleg te vragen. Deze informatie mag alleen worden gevraagd voor het afsluiten van een aanvullende verzekering.)

Genetisch onderzoek op initiatief van de werkgever of verzekeraar bij respectievelijk de toegang tot arbeid en verzekering gaat tegen het recht op privacy en persoonlijke autonomie en kan resulteren in het ontstaan van nieuwe sociale categorieën, een genetisch proletariaat, dat uitgesloten wordt van algemene rechten en voordelen. Het is moreel verwerpelijk mensen te dwingen tot het ondergaan van een test om hun toegang te verlenen tot een sociaal goed (arbeid en verzekering). Daarnaast is voorspellende genetische informatie onzeker en betreft het een “kans op een aandoening”. Dit zal betekenen dat mensen die gezond blijven onterecht worden gediscrimineerd.

Privébedrijven gebruiken genetische gegevens bij bijvoorbeeld verwantschapstesten om mogelijke familieleden van een gebruiker op te sporen. DNA-data hebben ook steeds een relevante rol bij forensisch onderzoek bij het oplossen van misdrijven. Dit heeft geleid tot het ontstaan van een complexe, internationale markt van DNA-data waarvan wettelijk regulering en toezicht steeds lastiger worden.

Met regelmaat wordt er een beroep gedaan op het principe van solidariteit vooral bij medisch-wetenschappelijk en bij forensisch onderzoek om individuen hun eigen DNA-gegevens te laten delen om de algemene gezondheid te bevorderen en maatschappelijk veiligheid te bereiken. Maar tegelijkertijd zijn er economische doelen van de betrokken bedrijven zoals verzekeringsmaatschappijen, farmaceutische bedrijven en gezondheidszorgentiteiten die ook gediend zijn met het delen van DNA-data.

Bij de opslag en interpretatie van DNA-data spelen internationale digitale platformen, zoals Google, Amazon en Microsoft een dominante rol via programma’s die niet beschikbaar zijn voor andere entiteiten. Hiermee bestaat de reële dreiging van een grote technologische afhankelijkheid van dergelijke bedrijven om de DNA-data te verkrijgen wat de toepassing van kennis van DNA voor gezondheids- en maatschappelijke doelen verhindert.

Door bovengenoemde argumenten kan niet gesproken worden van een morele plicht om de resultaten uit een genetische test beschikbaar te stellen voor onderzoek of andere doeleinden. Een punt van aandacht bij de beslissing om DNA-data te delen voor onderzoek is het doel van het onderzoek en hoe de resultaten daarvan in de toekomst zullen worden gebruikt. Men mag niet meedoen aan een onderzoek dat tegen het leven of de waardigheid van het menselijke leven ingaat. Dat is een directe vorm van medewerking aan het kwaad. Het feit dat het niet voorgespeld kan welk onderzoek mogelijk is in de toekomst met gebruik van de beschikbare genetische data, impliceert het belang van de deugd van voorzichtigheid voordat toestemming wordt gegeven.

1.4.4 Toevallig verworven informatie en nevenbevindingen

De beschikbare methoden om het DNA te analyseren (sequencen) hebben in de afgelopen jaren een verbazingwekkende vooruitgang geboekt met name door de ontwikkeling van de zogenaamde Next Generation sequencing methoden (NGS). Terwijl met de traditionele sequencingmethoden slechts een deel van het genoom in kaart kon worden gebracht, heeft NGS mogelijk gemaakt om het hele genoom (‘whole genome sequencing’) of exoom (‘whole exome sequencing’) in één keer vast te stellen in korte tijd op een eenvoudige en relatief goedkope manier.

Bij genoombreed onderzoek kunnen mutaties worden gevonden die niets met de hulpvraag te maken hebben maar die wel relevant kunnen zijn voor de (toekomstige) gezondheid van de persoon. Informatie die op een onbedoelde manier is verkregen bij het onderzoek naar bepaalde aandoeningen wordt nevenbevinding genoemd. Het brede spectrum van mogelijke nevenbevindingen met verschillende preventie- en behandelmogelijkheden brengt de morele vraag met zich mee welke informatie de zorgverlener verplicht is wel of niet te rapporteren. Om over een morele plicht te oordelen dient men rekening te houden met de medische en persoonlijke impact van de onbedoelde informatie. Nevenbevindingen kunnen deelnemers van een genetische test confronteren met kennis die ze ongewenst vinden.

Als nevenbevindingen een verhoogd risico betreffen op een behandelbare aandoening moet de zorgverlener volgens de medische standaard handelen, dat wil zeggen de patiënt inlichten en de mogelijke onderzoek- en behandelstrategie bespreken. Bij sommige aandoeningen kan een of aangepaste medicatie de ernst van de symptomen verminderen of zelf de manifestatie van de ziekte vertragen of vermijden. Informatie onthouden die de kans op het oplopen van een ernstige ziekte kan verkleinen zou in het nadeel zijn van de gezondheid van de persoon die de test heeft gedaan.

Toch is het in de praktijk de beslissing om nevenbevindingen met betrekking tot een aandoening waarvoor medische interventies aanwezig zijn, wel of niet te delen aan de patiënt vaak ingewikkelder. Als een persoon vooraf aan de genetische test aangeeft bepaalde nevenbevindingen niet te willen weten, kan de zorgverlener in een gewetensconflict terecht komen; aan de ene kant dient het recht op ‘niet-weten’ van de persoon altijd te worden gerespecteerd; aan de andere heeft de zorgverlener de verantwoordelijkheid de persoon en diens bloedverwanten op de hoogte te stellen van behandelbare ziekten of van gezondheidsrisico’s. In zulke gevallen heeft de zorgverlener ruimte om op grond van een prudente afweging aan de wens van de patiënt voorbij te gaan op basis van de ernst van de aandoening en de beschikbare interventies. Hiermee is het van belang rekening te houden met het feit dat de uitkomst van medische interventies niet altijd bekend is voor alle genetische aandoeningen. Ook kunnen sommige behandelingen lastige bijwerkingen veroorzaken of een zware impact hebben op het leven van de persoon en zijn omgeving. Het is het belangrijk om de patiënt voorafgaand aan een diagnose, behandeling of ingreep hierover te informeren om een goede zorgverlener-patiënt relatie te bevorderen.

De zorgverlener wordt bij de afweging om een patiënt wel of niet te informeren over relevante nevenbevindingen ondersteund door de lokale commissie nevenbevindingen. Deze commissie bestaat tenminste uit een onafhankelijk klinisch geneticus (KG) en een Laboratoriumspecialist Klinische Genetica (LSKG) en heeft als taak de potentiële gevolgen van de nevenbevindingen te beoordelen en advies te brengen aan de aanvrager om de nevenbevinding al dan niet te melden aan de patiënt. Ook heeft de Federatie Medische Specialisten de richtlijn Counseling bij genoombrede detectie van chromosoomveranderingen (CNV) middels array of NGS diagnostiek samengesteld als ondersteunende e-learning voor professional bij het beoordeling van de noodzaak om een genetische nevenbevinding door te geven. (zie https://www.vkgn.org/vakinformatie/richtlijnen-en-protocollen/uitgebreid-dna-onderzoek-en-nevenbevindingen/ voorbeschikbare documenten). Het is aangeraden te bespreken in welke situaties dit recht doorbroken zal kunnen worden voorafgaand aan het genetische onderzoek, vooral wanneer de kans op het vinden van een specifieke nevenbevinding op voorhand groot is.

Wat als medische inventie wordt gezien is ook vatbaar voor verschillende interpretaties. In het algemeen wordt een interventie begrepen als een (be)handeling die een direct nut heeft voor de patiënt zoals een aangepaste preventie- of behandelingsstrategie. In het veld van preventieve geneeskunde worden maatregelen om te voorkomen dat een aandoening wordt doorgegeven aan een volgende generatie ook als medische interventie gezien. Informatie over dragerschap van een erfelijke generische aandoening is controversieel vanwege zijn mogelijke impact op reproductieve beslissingen.

Nevenbevindingen kunnen echter een verhoogd risico aangeven op een aandoening die momenteel nog niet te voorkomen en onbehandelbaar is, zoals de ziekte van Alzheimer of Huntington. Het mededelen van dergelijk informatie kan immers de patiënt belasten met kennis die moeilijk te verwerken is en die onrust kan veroorzaken. Toch kan het informeren over nevenbevindingen over een niet of moeilijk behandelbare ziekte ook (klinisch) relevant zijn, wanneer het de persoon helpt om zich mentaal of voor te bereiden op de toekomstige ziekte. Het is aan de desbetreffende persoon de persoonlijke betekenis van informatie over niet behandelbare aandoeningen te bepalen. Daarom heeft de zorgverlener de morele plicht deze bevindingen aan de persoon door te geven als hij/zij dit gewenst acht en het zo is afgesproken. Men zal wel het moment en de wijze en de omvang van informeren zorgvuldig en met prudentie moeten bepalen. Nooit mag het mededelen van medische informatie een manier zijn om zichzelf als medisch deskundige te ontlasten van een verantwoordelijkheid en die te leggen bij de patiënt. Juist bij dergelijke onzekere informatie heeft de behandelaar de plicht bij de patiënt te blijven in plaats van zijn eigen onzekerheid op hem af te wentelen. Van sommige genetische afwijkingen is het klinische effect onduidelijk of onbekend. Deze nevenbevindingen horen niet teruggekoppeld te worden omdat het medisch geen nut heeft en alleen maar onzekerheid en onrust kan veroorzaken bij de persoon.

Informatie daarover moet aan de betrokkene op verantwoorde en evenwichtige wijze worden gepresenteerd zodat deze zelf in staat is verantwoorde beslissingen te nemen. Het grootste deel van de informatietaak zal liggen bij de directe behandelaars, huisartsen en specialisten.

6.1 Verslaving algemeen

6.1 Inleiding
6.1.1 Oorzakelijke factoren
6.1.2 Therapie
6.1.3 Specifieke verslavingsobjecten

6.2 Verslaving – Ethische aspecten

6.2.1 Persoonlijk-ethische vragen rond drugsgebruik
6.2.2 De sociaal-ethische vragen

De links naar de beschikbare hoofdstukken en paragrafen zijn zichtbaar in het menu in de linker zijbalk.

Het gebruik van drugs roept een groot aantal ethische vragen op, die deels persoonlijk en deel sociaal van aard zijn (Sgreccia 1991, 175-210). Deze vragen hangen echter onderling nauw met elkaar samen. Omdat de verantwoordelijkheid van de maatschappij tegenover de drugsproblematiek primair afhankelijk is van de ethische beoordeling van het drugsgebruik in zich, worden eerst de persoonlijke aspecten ervan aan de orde gesteld.

6.2.1 Persoonlijk-ethische vragen rond drugsgebruik

6.2.1.1 Ethische analyse van het drugsgebruik als zodanig

De analyse van het drugsgebruik volgens het model van object (middel), intentie (doel) en omstandigheden levert het volgende beeld op. Velen drinken een glas wijn en roken een sigaar om even op verhaal te komen, zich te ontspannen of zich na een zware vergadering die tot laat in de avond of de kleine uurtjes is uitgelopen, van een goede nachtrust te verzekeren. Een kort moment van welbevinden waarin men zijn problemen even van zich af kan zetten, helpt om daarna weer goed te kunnen functioneren. De geregelde doch matige consumptie van alcohol of tabak schaadt de gezondheid niet en heeft ook geen verslavend effect. Volgens Ashley en O’Rourke (blz 353) is het gebruik hiervan niet ethisch verkeerd, mits de vrijheid erdoor niet opvallend wordt beperkt. Matig gebruik van deze stoffen kan daarom worden gekwalificeerd als een therapeutisch middel met als doel zich te ontspannen. Natuurlijk valt het gevaar van afhankelijkheid en verslaving niet uit te sluiten, wanneer mensen steeds meer alcohol en tabak gaan gebruiken. Dit risico dreigt met name, wanneer ze er hun toevlucht toe nemen om hun stemming te verbeteren.

Bij drugsgebruik gebeurt iets anders dan bij matig alcohol- en tabaksgebruik. Drugs, met name harddrugs, tasten ingrijpender het bewustzijn aan en belemmeren ogenblikkelijker het denken en willen. Drugsgebruik is daarom altijd ongeoorloofd

‘… omdat het inhoudt dat men zonder rechtvaardiging en op irrationele wijze ervan afziet om te denken, te willen en te handelen als vrije personen (…) We kunnen niet spreken van de ‘vrijheid om drugs te gebruiken’ of het ‘recht op drugs’, want de mens heeft geen recht om zichzelf schade toe te brengen, noch het recht om van zijn persoonlijke waardigheid af te zien, die van God komt’ .

Een van de belangrijkste gevolgen van drugsgebruik voor de persoon zelf zijn de lichamelijke en psychische afhankelijkheid, waardoor zijn vrijheid wordt aangetast. Drugs die hallucinaties veroorzaken, ontregelen het kenvermogen. Bovendien kunnen bepaalde drugs leiden tot het ontstaan van psychosen. De aantasting van de rede, de wil en de vrijheid impliceert de schending van een intrinsieke waarde van de mens en is daarom een intrinsiek kwaad effect. In de menselijke vrijheid manifesteert zich namelijk het meest uitdrukkelijk dan de mens is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis. Drugsgebruik staat dan ook haaks op het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Uiteraard worden het kenvermogen en de vrijheid ook onderdrukt bij anesthesie of bij palliatieve sedatie, maar dat valt dan te verdedigen binnen het kader van therapeutische toepassingen. Van therapie is echter geen sprake als men drugs gebruikt om in een roes te raken.

Er zijn dus intrinsieke bezwaren ook tegen eenmalig drugsgebruik. Weliswaar blijft het gedrag (beperkt) vrijwillig, maar het wordt compulsief.

Het gebruik van drugs kan de lichamelijke gezondheid rechtstreeks ondermijnen of secundair door infectieuze aandoeningen, waaronder longabcessen, endocarditis, AIDS en virale hepatitis, als gevolg van de toediening van verontreinigde drugs, het gebruik van niet-steriele injectiespuiten en onvoldoende desinfectie van de huid. Geregeld drugsgebruik kan daardoor leiden tot de dood en komt dan neer op een langzame vorm van suïcide.

Bij een verslaafde met sterk autodestructief gedrag zou men zich wellicht kunnen afvragen, of de langzame suïcide niet een beoogd, dus direct effect is. In de regel gaat het de drugsgebruiker echter om het gevoel van welbevinden, dat door drugs wordt teweeggebracht. Hij beoogt niet de ondermijning van zijn psychische en lichamelijke gezondheid, ook al zijn het – wanneer hij goed geïnformeerd is – risico’s die hij voorzien kan en dus willens en wetens accepteert. Men zou daarom hier kunnen bespreken van een indirecte, dat wil zeggen op zich niet beoogde maar als neveneffect toegelaten, suïcide of aantasting van de geestelijke vermogens. Deze effecten zijn echter niet op basis van het principe van de handeling met dubbel effect (zie Hoofdstuk I.2.2.6.2.) te rechtvaardigen. Dit is het geval omdat het beoogde doel, een moment van welbevinden, uiteraard niet tegen de ernst van de consequenties opweegt.

Veel is gediscussieerd over de vraag of ook gelegenheidsgebruik van cannabis het risico inhoudt dat men verslaafd raakt, eventueel ook aan andere, zwaardere drugs. Dat dit verband inderdaad bestaat blijkt uit een Australisch onderzoek waarin 1943 middelbare scholieren vanaf de leeftijd van 13 à 14 jaar gedurende tien jaar zijn gevolgd Wekelijkse cannabisgebruikers liepen hoog risico, maar ook bij gelegenheidsgebruikers was er een zij het minder uitgesproken, maar toch grotere kans op verslaving aan drugs en problemen als gevolg van drugsgebruik dan niet-gebruikers en hen die met cannabis beginnen na de adolescentiefase. Bij jongeren die af te toe cannabis gebruikten, bleek de kans om als twintiger hard drugs te gebruiken 3 maal groter. Bij wekelijks gebruik was dat risico 12 maal groter

Overigens levert ook het gelegenheidsgebruik een bijdrage aan de winst die met de handel in drugs wordt gemaakt.

6.2.1.2 De subjectieve verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker

Naast de objectieve analyse van het drugsgebruik als zodanig stelt zich de vraag in hoeverre de drugsgebruiker subjectief verantwoordelijk is voor zijn verslaving. Zoals onder zal blijken uit de bespreking van de sociaal-ethische aspecten van het drugsgebruik is de persoonlijke verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker voor zijn verslaving vaak sterk verminderd. Culturele factoren, afkomst, milieu, traumatische jeugdervaringen en het gebrek aan psychisch evenwicht dat eigen is aan bepaalde leeftijdsfasen spelen een zeer grote rol bij het ontslaan van een drugsverslaving. Toch is het niet goed om de persoonlijke verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker voor zijn conditie geheel weg te redeneren door deze aan factoren toe te schrijven, waarop hij geen enkele greep zou hebben. Zo wordt hem echter als menselijke persoon tekort gedaan, omdat hij daardoor in zekere zin tot een gedetermineerd, dus subhumaan wezen wordt gedegradeerd.

Eenmaal drugsverslaafd zal de vrijheid van de betrokkene en zijn helderheid van geest zijn aangetast, zodat hij in die fase verminderd toerekeningsvatbaar kan worden geacht. De verantwoordelijkheid betreft daarom primair het ontstaan van de verslaving. Om deze verantwoordelijkheid waar te maken is zelfbeheersing en moed nodig, waardoor men de moeilijkheden van dit leven onder ogen durft te zien en de verleiding hiervoor te vluchten kan weerstaan.

Zelfbeheersing is geen eigenschap waarover iedereen in elke fase van zijn leven in dezelfde mate beschikt. De puber die worstelt met zijn identiteit en zich vaak onzeker voelt, kan door toeval of uit nieuwsgierigheid met drugs in aanraking komen en zodoende deze als vluchtweg leren gebruiken voor de uitdagingen die hij dagelijks tegenkomt. Onwetendheid en gebrek aan levenservaring spelen hierbij een niet te onderschatten rol. Het is niet voor niets dat de drugsmarkt zich primair richt tot pubers en jonge adolescenten op middelbare scholen. Voorts zijn problemen in het gezin thuis, met de studie of op het werk en werkeloosheid factoren die predisponeren tot drugsgebruik. Is in het bijzonder de drugsproblematiek uitdrukking van een culturele en spirituele deprivatie? Zeker is dat het hier – zoals gezegd – om een complexe problematiek gaat met zowel morele, sociale, economische, als medische kanten. In ieder geval is het zaak rekening te houden met de vele manieren waarop zij slachtoffer zijn van krachten die voorbij hun individuele krachten liggen (Ashley en O’Rourke blz 54) .

Persoonlijkheidsstoornissen en een genetische aanleg, die betrokkene voor een verslaving extra gevoelig maken, zijn factoren die de persoonlijke verantwoordelijkheid verminderen.

De persoonlijke schuld is onder de geschetste omstandigheden zeker verminderd. Toch blijft staan dat verslaafd raken uiteindelijk een persoonlijke beslissing is, omdat men op een gegeven moment besluit het aantrekkelijke effect van drugs in toenemende frequentie te zoeken en er zodoende prioriteit aan geeft. Het benadrukken van de persoonlijke verantwoordelijkheid – ook al is deze verminderd – blijft cruciaal, omdat psychotherapie zowel bij drugsverslaving als in andere gevallen alleen kans van slagen heeft, als de betrokkene de wil heeft te genezen en aan de behandeling mee te werken.

De eigen morele verantwoordelijkheid van de verslaafde ligt in de plicht om hulp van anderen te vragen en te ontvangen wanneer deze wordt aangeboden, want therapie helpt niet tenzij de verslaafde deze accepteert . Het gaat hier om de toepassing van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Dit beginsel stelt dat de mens zelf in eerste instantie verantwoordelijk is voor eigen leven en gezondheid. Stigmatisering, stereotypering en sociale afkeuring geassocieerd met verslaving weerhoudt mensen er vaak van hulp te zoeken. Het is desondanks hun verantwoordelijkheid om dat toch te doen. Die hulp moet dan uiteraard wel beschikbaar zijn. Verslaafden hebben ook op dit punt dezelfde rechten op gezondheidsvoorzieningen als ieder ander. Vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid is gelijke toegang vereist voor iedereen die zulks behoeven, tot alle gezondheids- en zorgvoorzieningen.

6.2.2 De sociaal-ethische vragen

De relatie tussen het individu en de gemeenschap is wederzijds. Enerzijds heeft het individu verplichtingen tegenover de gemeenschap waartoe hij behoort. Door drugsgebruik kan hij in deze op verschillende manieren aan de gemeenschap tekort doen, bijvoorbeeld door eventueel criminele handelingen die nodig zijn voor de aanschaf van de dagelijkse dosis drugs en door bij te dragen aan de verspreiding van gevaarlijke infectieziekten door op onhygiënische wijze (gezamenlijk) drugs te consumeren. De gemeenschap moet voorts geld uittrekken voor zijn behandeling, terwijl hij van zijn kant wat betreft zijn functioneren binnen en ten behoeve van de gemeenschap in gebreke blijft. Bovendien kan hij door zijn verslaving en de gevolgen ervan het gezinsleven of het leven van de groep waar hij deel van uitmaakt, ondermijnen.

Anderzijds draagt de gemeenschap zorg voor het individu. Op de eerste plaats zal zij therapeutische opvang realiseren van degenen die eenmaal verslaafd zijn. Tevens is het haar taak door preventieprogramma’s de risicofactoren voor verslaving te elimineren of te reduceren. Preventieprogramma’s verscherpen in het bijzonder de perceptie dat drugs slecht zijn voor de gezondheid. Preventie is dan ook uiteindelijk de beste strategie. Een actuele vraag is of het bestaande wettelijke verbod op het gebruik van roesmiddelen een zinvolle vorm van drugspreventie is. Andere middelen tot preventie zijn de bestrijding van de productie van drugs en de handel erin en de voorlichting over drugs.

6.2.2.1 Het creëren van therapeutische opvang

De oprichting en financiering van klinieken die in de therapeutische begeleiding van drugsverslaafden zijn gespecialiseerd, is een taak van de gemeenschap. De directe therapeutische begeleiding van drugverslaafden is een taak van artsen, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, pastores en tevens van familieleden.

Een adequate therapie omvat drie fasen: het afkicken, de psychotherapeutische begeleiding en de sociale reïntegratie. Alleen medische hulp bij het overwinnen van de lichamelijke afhankelijkheid zet geen zoden aan de dijk. De verslaafde zal moeten worden geholpen zich een gezond gevoel van eigenwaarde en zelfrespect te verwerven, zodat hij met de moeilijkheden die een mens dagelijks op zijn pad tegenkomt, op een volwassen manier kan omgaan en zichzelf kan beheersen. Voor een blijvend gevoel van eigenwaarde is tevens cruciaal dat hij zich temidden van anderen leert staande te houden, zijn plaats in de maatschappij (terug)vindt en zinvol werk kan verrichten. Een dergelijke alomvattende behandeling blijkt het beste in groepstherapie te kunnen worden gerealiseerd.

Binnen het geheel van therapeutische mogelijkheden bekleedt de verstrekking van methadon, een lang werkend morfinomimeticum, een omstreden plaats. Vanaf de zestiger jaren is dit medicament in gebruik ter vervanging van morfine als een legaal verkrijgbaar middel in het kader van ontwenningskuren. Na een zekere periode waarin methadon dagelijks in dezelfde hoeveelheid wordt ingenomen, wordt de dosis geleidelijk verminderd. In Engeland is wel heroïne door behandelcentra verstrekt. Dit biedt echter geen voordelen boven methadon, terwijl de kans bestaat dat de verslaafde de aldus verkregen heroïne op straat verhandelt.

De moeilijkheid verbonden aan de methadonverstrekking is dat de arts een drug toedient met dezelfde nadelige eigenschappen als heroïne. Het gebruik van methadon -evenals dat van drugs – is an sich geen intrinsiek kwaad. Het is dat pas wanneer door het gebruik de menselijke vrijheid wordt aangetast. Als de methadonverstrekking tijdelijk is en deel uitmaakt van een alomvattend therapeutisch programma dat op het geheel van de persoon van de verslaafde is gericht, dan is zij in ieder geval een therapeutisch middel om hem van zijn verslaving af te helpen . Voor de methadonverstrekking kan daarom een plaats zijn weggelegd, wanneer een drugsvrije therapie heeft gefaald. Aldus wordt het de verslaafde mogelijk gemaakt om aan therapie te blijven deelnemen, doordat hij niet meer via de straathandel en eventueel door het plegen van vermogensdelicten in zijn behoefte aan drugs moet voorzien. In 2005 waren er in Nederland circa 26.000 verslaafden aan heroïne, van wie er 12.000 van een methadon-onderhoudsprogramma gebruik maakten (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2005, 9). Men moet er wel tegen waken dat methadonverstrekking een geïsoleerde behandeling wordt, los van het overige aanbod aan verslavingszorg (ibid., 14). Door een dergelijke behandeling, dus los van een alomvattende, persoonsgerichte therapie, wordt immers feitelijk een verslaving onderhouden en harm reduction voor de samenleving het enige doel. Zulk een ‘vrije verstrekking’ van methadon moet op grond hiervan als een niet te verantwoorden medewerking aan een kwaad worden afgewezen (zie Hoofdstuk I.2.2.6.3.).

Een grensvlak tussen preventie en therapie vormt de gedwongen opname en behandeling van drugsverslaafden in speciale klinieken. Evenals dat bij psychiatrische patiënten het geval is, bestaat de mogelijkheid om drugsverslaafden onder dwang op te laten nemen en therapie te laten ondergaan, wanneer zij door hun gedrag een onmiddellijk gevaar voor zichzelf en anderen betekenen. Tevens kunnen zij wegens delicten in hechtenis worden genomen. Verslaafden die tamelijke ernstige delicten hebben gepleegd, worden voor de keuze wordt gesteld ofwel deel te nemen aan een therapeutisch programma, ofwel in voorlopige hechtenis te blijven . Sinds 2001 bestaat er evenwel ook de mogelijkheid van gedwongen afkicken in de gevangenis bij crimineel gedrag binnen het kader van harm reduction.

6.2.2.2 Preventie door voorlichting en drugsbestrijding

Een gewaarschuwd mens telt voor twee, zo zegt een oude volkswijsheid. Een zeer belangrijk preventiemiddel betreft de voorlichting over drugs. Het probleem hierbij is dat de voorlichters moeten opboksen tegen de huidige tijdsgeest die eist dat er voor alles een pil moet zijn; en tegen de postmoderne claim dat alles mogelijk is en iedereen zijn leven geheel vrij en naar believen kan inrichten (tenzij hij een ander daarmee een ander schade toebrengt)). De tendens in de cultuur is bovendien anti-autoritair zodat ouders, die met hun opvoeding hun kinderen willen weghouden van drugs, in hun pogen gefrustreerd worden.

Zonder twijfel speelt onwetendheid onder pubers en adolescenten een grote rol bij hun eerste experimenten op drugsgebied. Vandaar dat voorlichting over de gevaren van drugsgebruik een van de belangrijkste middelen tot preventie is. Hier ligt een taak voor de overheid, de school, de media en niet in de laatste ouders zelf. Van groot belang is dat ouders voorgelicht zijn over de eventuele tekenen die erop kunnen wijzen dat hun kind drugs gebruikt. Bij preventieprogramma’s dient men overigens vooral te letten op de kritische fasen in het leven van een jongere die zich voordoen als zij bijvoorbeeld van school veranderen, verhuizen en dergelijke.

Preventie op een geheel ander vlak betreft de belemmering van de productie van verdovende middelen en het afsnijden van de drugshandel. De gedachte ligt voor de hand dat met de verwoesting van de coca-, hennep of papaverplantages de algehele productie van drugs zou kunnen worden lamgelegd en aldus het drugsprobleem met wortel en tak uitgeroeid. Of dat militair gezien te realiseren valt is nog maar de vraag. Centraal staat echter dat de middelen die men ter bestrijding van het drugsgebruik in het geweer brengt, in zich geoorloofd en aan het doel geproportioneerd moeten zijn. Een vernietigingsoorlog gericht op de verwoesting van de zeer uitgestrekte plantages voor de cocaïneproductie in met name Bolivia, Peru en Colombia of van de opiumplantages in het midden en verre oosten (met name de ‘gouden driehoek,’ Myanmar, Thailand en Laos) zouden met een aantal slachtoffers onder onschuldige burgers gepaard gaan, dat in geen verhouding tot de mortaliteit onder drugsgebruikers zou staan. Tevens zou de lokale bevolking, waarvoor de plantages de enige bron van inkomsten zijn, dan economisch volstrekt gedupeerd zijn. Haar subjectieve schuld is vaak verminderd door de nijpende armoede, waaronder zij gebukt gaat. De enige oplossing is dat de rijke landen de drugsproducerende landen vervangende bronnen van inkomsten aanbieden, bijvoorbeeld door hen in staat te stellen andere gewassen te verbouwen . Dit is echter een kwestie van lange adem en zal slechts door internationale samenwerking op wereldschaal tot stand kunnen komen.

Als men de productie van drugs niet kan tegenhouden, zouden dan niet de toevoerroutes ervan kunnen worden afgesneden? Ook dit is een immense opgave, gezien het feit dat soms staten als geheel en vaak internationaal opererende criminele organisaties, zoals de maffia, de drugshandel controleren en er gigantische winsten mee behalen. De grote leiders verdienen de zwaarste straffen, maar blijven helaas veelal buiten schot. Zij zijn verantwoordelijk voor wat Johannes Paulus II heeft genoemd ‘de organisatie van de dood op intercontinentaal niveau’ . Een milder oordeel treft de kleine handelaar, die zelf vaak verslaafd is en daardoor een speelbal in de handen van degenen die feitelijk aan de touwtjes trekken.

De teleurstellende ervaringen met de aanpak van de drugshandel heeft de vraag doen rijzen of de bestrijding ervan wel zin heeft. Zou het niet veel beter zijn de verstrekking van drugs te liberaliseren en deze op één lijn te stellen met andere genotmiddelen zoals alcohol en tabak, zodat de verslaafde langs legale weg in zijn behoefte hieraan zou kunnen voorzien? Dit zou de internationale drugshandel pas echt lamleggen, omdat zij niet langer winstgevend zou zijn. Tevens zou de drugscriminaliteit verdwijnen, omdat de gebruiker voor een redelijke prijs aan drugs zou kunnen komen. Bovendien zouden de risico’s voor de gezondheid en de overdracht van besmettelijk ziekten, die nauw aan het illegale drugsgebruik gekoppeld zijn, worden ingedamd.

De Werkgroep Drugslegalisatie heeft in de jaren ‘90 een plan ontwikkeld voor een gefaseerde overgang naar legalisatie van alle thans verboden roesmiddelen, dus van soft en hard drugs, volgens een tweesporenbeleid . Er zou een medisch circuit moet komen voor de verstrekking van drugs aan verslaafden met een problematische drugsafhanke-lijkheid om hen tot zelfregulering te brengen – dus niet tot volkomen abstinentie – en een algemeen circuit dat voorziet in de verstrekking van drugs aan alle personen van 18 jaar en ouder met een drugspas ter vervanging van de zwarte markt. Een totaal drugsverbod zoals wij dat nu kennen, zou onwerkzaam zijn en een onrechtvaardige discriminatie betekenen van drugsverbruikers tegenover drinkers en rokers. Bovendien zou het de rechtsstaat ondermijnen doordat justitie zoveel tijd aan de drugsbestrijding moet besteden, terwijl door legalisering het drugsgebruik beter te beheersen zou zijn.

In Nederland zijn noch hard noch soft drugs gelegaliseerd . De verkoop van cannabis in de coffeeshops wordt tot een hoeveelheid van vijf gram per persoon per dag gedoogd . Zoals boven is opgemerkt, geeft matig alcoholgebruik de mogelijkheid om op een legitieme manier afstand te nemen van de dagelijkse stress. Kan over het recreationele gebruik van soft drugs hetzelfde worden gezegd? De vraag is wel gerezen of er niet iets te zeggen valt voor legalisering van cannabis, vanuit de veronderstelling dat bij matig gebruik geen lichamelijke afhankelijkheid noch lichamelijk schade te verwachten valt. Een argument daarbij zou zijn of het niet beter is verslaafden uit de illegaliteit te halen zodat de maatschappij beter beschermd kan worden en individuen beter begeleid. De Pauselijke Raad voor het Gezin is tegen legalisering van cannabis. Door een dergelijke maatregel wordt aan het zicht onttrokken dat de werkelijke oorzaak van het drugsprobleem gevonden moet worden in het individu dat met onbeantwoorde gevoelens en vragen zit en – binnen het kader van de opvoeding vaak in de steek gelaten – bevangen wordt door escapisme. Een legalisering zou in feite leiden tot legitimering van de oorzaken die leiden tot drugsgebruik. Bovendien zou het aantal verslaafden dan ongetwijfeld stijgen. Het zou de verslaafden niet makkelijker gemaakt worden om van hun verslaving af te komen, als hun drugs vrijelijk te koop zijn. Hoe zit het voorts met de werkgelegenheid voor deze mensen? Met de verloren kansen en levensjaren van vele verslaafden? En met de onvermijdelijke toename van de kosten voor zorg van verslaafden ten laste van de gemeenschap)? Het algemeen Welzijn kom in het gedrang. Want via een verslaafd individu wordt ook het gezin waarvan hij deel uitmaakt bedreigd. En met het gezin de hele samenleving.

Polak, die zich in een artikel in Medisch Contact opwerpt als een vurig pleitbezorger van de liberalisering van drugs, verwijt de tegenstanders ervan dat zij over onvoldoende argumenten zouden beschikken, de risico’s zouden overdrijven en niet hebben bewezen dat gebruik van soft drugs het pad baant tot de verslaving aan hard drugs . Er zou zelfs sprake zijn van ‘een constante stroom van misleidende informatie over de gevaren van drugs’.

Opmerkelijk is dat Polak in hetzelfde artikel moet toegeven dat ook over het effect van de legalisering van drugs weinig met zekerheid te zeggen valt: ‘Er bestaat niet veel empirisch onderzoek op basis waarvan kan worden voorspeld hoe de gebruikspatronen zich na legalisatie zullen ontwikkelen’. Er zijn echter wel degelijk aanwijzingen dat het gebruik van cannabis schadelijk is. Er is toenemende evidentie dat cannabisgebruik het risico van een latere psychotische stoornissen vergroot (Nationale Drugs Monitor 2007). In paragraaf 6.2.1.1. is al onderzoek geciteerd waaruit blijkt dat ook gelegenheidsgebruik van cannabis in ieder geval tijdens de adolescentie predisponeert voor verslaving aan cannabis en eventueel ook andere drugs.

Niet mag worden vergeten dat tegenover het aanbod van de drugshandelaar een vraag van de kant van de drugsgebruiker staat. Onze huidige cultuur predisponeert tot drugsgebruik en -verslaving, doordat zij als gevolg van het ontbreken van een levensbeschouwing of godsdienst die het leven zin geeft, geen houvast biedt. Dat drugsbestrijding wel degelijk werkzaam en effectief kan zijn, moge het restrictieve drugsbeleid in Zweden duidelijk maken, waarmee – getuige het significant afgenomen drugsgebruik onder jongeren – zichtbaar gunstige resultaten zijn geboekt .

De vergelijking met andere maatschappelijk aanvaarde genotmiddelen als alcohol en tabak gaat niet op, omdat deze stoffen – zoals boven gezegd – bij matig gebruik de vrijheid niet aantasten en de meeste mensen die regelmatig alcohol gebruiken, hieraan niet verslaafd raken en lang niet alle rokers aandoeningen van de luchtwegen en hart- en vaatziekten oplopen, ook al is het risico daarop verhoogd. Geregeld drugsgebruik leidt in een veel hoger percentage tot verslaving met ernstige consequenties. Als men parallellen wil trekken, dan zou de alcoholpro-blematiek ons er juist van moeten weerhouden om mensen aan nog grotere risico’s bloot te stellen.

In de laatste jaren is er een groeiende weerstand tegen het gedogen van de verkoop van cannabis in coffeshops. In haar rapport Geen deuren maar daden komt de Commissie Drugsbeleid tot de bevinding dat coffeeshops – in tegenstelling tot wat men ervan verwachtte – niet leidt tot een naar verhouding kleiner aantal cannabisafhankelijken in Nederland dan in andere Europese landen. In de grensstreek brengen coffeeshops een forse toename van drugsgrensverkeer met zich mee. De verkoop van cannabis staat bovendien haaks op artikel 72 van de Overeenkomst ter uitvoering van het Akkoord van Schengen (1991), waarmee de ondertekenende partijen zich verplichten om de illegale uitvoer, verkoop, verstrekking en aflevering van verdovende middelen en psychotrope stoffen, waaronder cannabis, bestuurlijk en strafrechtelijk tegen te gaan. .

De drugscriminaliteit die men met de liberalisering hoopt te bestrijden, mag niet worden onderschat, maar vormt niet het grootste probleem van het drugsgebruik. Dat is de schade die de drugsgebruiker zichzelf berokkent door de aantasting van zijn intrinsieke geestelijke vermogens, rede en wil, en van zijn lichamelijke gezondheid .

6.3.2.3 Drugs, ethiek en maatschappijvisie

Men zou zich kunnen afvragen waarom er in Nederland zo’n breed draagvlak voor de liberalisering van drugs wordt gevonden, ondanks het feit dat de risico’s van drugs welbekend zijn en het restrictieve drugsbeleid in Zweden zijn sporen heeft verdiend.

Het streven naar liberalisering van drugs heeft een diepere ondergrond, namelijk de visie op de verhouding tussen het individu en de gemeenschap of de staat. Toegespitst op de drugsproblematiek luidt de vraag: mag de staat met zijn wetgeving een individu die zich verder van criminele activiteiten onthoudt en geen vlieg kwaad doet, verbieden drugs te gebruiken? Waar haalt de staat dat recht vandaan?

Onze cultuur toont een sterke tendens om de autonomie (het zelfbeschikkingsrecht) van het individu centraal of zelfs absoluut te stellen. Wie dat doet, zal geneigd zijn om aan de gemeenschap of de staat slechts een autoriteit toe te kennen, die zich beperkt tot de wederzijdse consensus van de individuele leden van de samenleving en op geen enkele manier de autonomie van het individu mag schenden. Hooguit zou de overheid het individu een halt moeten toeroepen, wanneer het het principe-van-geen-kwaad-berokkenen overtreedt, dat wil zeggen wanneer zijn gedrag schadelijk wordt voor anderen en hun autonomie in gevaar brengt. Mocht de staat het individu tegen zichzelf willen beschermen, bijvoorbeeld door drugsgebruik te verbieden, dan zou hij weliswaar een goede intentie hebben, maar zich schuldig maken aan paternalisme (vaderlijke bevoogding) door het individu goed te doen tegen diens wil in. Zo zou diens zelfbeschikkingsrecht worden geschonden.

Wie dit als intrinsiek kwaad ziet, zal concluderen dat drugsgebruik moet worden toegestaan en de gebruiker niets in de weg moet worden gelegd, zolang zijn gedrag voor anderen niet hinderlijk is. Zou liberalisering van drugs inderdaad tot het verdwijnen van de criminaliteit en de clandestiene handel in drugs leiden, dan zou tegelijkertijd worden voorkomen dat de drugsgebruiker het principe-van-geen-kwaad-berokkenen zou overtreden.

Het streven naar de liberalisering van drugs legt een innerlijke contradictie van de autonome ethiek bloot. Iemand zou voor zichzelf mogen uitmaken of hij drugs gebruikt of niet. Wordt hij daardoor verslaafd, dan wordt echter zijn wilsvrijheid, de essentiële voorwaarde voor de uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht, aangetast. Ook van de soft drugs is – zoals gezegd – beschreven dat zij naast een verslavend effect ook een schadelijk invloed op de hersenfuncties uitoefenen. Is de aantasting van de wilsvrijheid dan geen schending van het autonomie-principe? Liberalisering van drugs betekent uiteindelijk dat men iemand vrij laat om het autonomieprincipe te schenden, waarvan men aanneemt dat het nooit ofte nimmer zou mogen worden geschonden (zie Hoofdstuk I.2.1.). Ofwel men moet aannemen dat liberalisering van drugs ook op basis van de autonome ethiek niet valt te rechtvaardigen, ofwel men moet aannemen dat de autonome ethiek met zichzelf in strijd is. Dit laatste ligt het meest voor de hand.

Zoals boven is gezegd, is het leven van de menselijke persoon een intrinsieke waarde, waarover hij geen beschikkingsrecht heeft en dat hij dus niet om lichtvaardige redenen op het spel mag zetten (zie Hoofdstuk I.2.2.1.). De waarde ervan is een objectief gegeven en kan niet door hem autonoom worden vastgesteld. Dit geldt ook voor zijn intrinsieke vermogens, waaronder de rede en de wil.

De staat heeft de zorg voor het algemeen welzijn, dat – tenzij men aanhanger is van een collectivistische ethiek – uiteindelijk het goed van de individuele personen tot doel heeft. Wanneer een individu, bijvoorbeeld de puber die worstelt met innerlijke onzekerheid, zelf niet in staat is zijn objectieve goed, het functioneren van zijn rede en wil en zijn lichamelijke gezondheid, te realiseren of te bewaken, dan moet de gemeenschap hem hierbij helpen.

Dit kan op geen enkele manier worden uitgelegd als een schending van zijn vrijheid. De autonome ethiek blijft staan bij een eenzijdige opvatting van de vrijheid. Zij gaat uit van een externe autonomie, een vrijheid van dwang van buitenaf, hier van de kant van de overheid. Wie de objectieve waarde van het menselijk leven en van de intrinsieke vermogens als de rede en de wil erkent, gaat uit van de intrinsieke autonomie, die gebonden is aan het goed functioneren van de rede en de wil. Voorkomen dat iemand in een moment van zwakheid middelen gebruikt die rede en wil aantasten, door aan zijn externe vrijheid beperkingen op te leggen, betekent het voorkomen van een aantasting van zijn intrinsieke autonomie, zijn innerlijke vrijheid om te handelen overeenkomstig objectieve waarden.

6.2.2.4. Drugsgebruik en cultuur

Hoezeer ook onze cultuur bewondering afdwingt vanwege haar vooruitgang op technisch gebied, toch mag men haar keerzijden niet voorbijzien. Zij is geneigd het technisch denken op het terrein van de ethiek over te dragen. Geseculariseerde ethiek wordt vaak een nutsethiek, een ethiek van het succes, waarin de moeilijkheden, de tegenslagen en de teleurstellingen van het leven geen plaats hebben. Deze kunnen uiteindelijk alleen als vruchtbaar worden gezien, als men echte idealen en een objectief waardepatroon erkent die het leven op dieper niveau zin geven. In de opvoeding en het onderwijs worden deze echter niet meer uitgedragen. Met zijn teleurstellingen en tegenslagen staat men bovendien in onze cultuur vaak alleen door het hyperindividualisme en gebrek aan solidariteit. De samenleving van het eerste deel van deze eeuw wordt algemeen als kil ervaren. De autonome ethiek mag dan het ideaal van het respect voor de vrijheid van de ander prediken, in de praktijk kan het vrijlaten van de ander bij de keuze van zijn waarden ook desinteresse in zijn doen en laten impliceren.

Op langere termijn zullen oplossingen van het drugsprobleem alleen van een cultuuromslag verwacht kunnen worden. Het is echter een lange weg van de cultuur van de dood, waarin de dood als een laatste redmiddel wordt gezien en de waarde van het leven aan het persoonlijk oordeel van het individu wordt overgelaten, naar een cultuur van het leven, waarin ieder geholpen wordt de objectieve waarde van het menselijke leven te leren kennen en respecteren (Evangelium Vitae, speciaal de hoofdstukken I en IV) .

6.2.2.5. Preventie door genetische screening

Stel dat we genoeg van de psychiatrische genetica zouden weten en een grootschalige genetische screening kunnen laten plaatsvinden teneinde psychiatrische ziekten te voorkomen. Reduceert men dan niet te zeer de rijkdom van het menselijk gedrag. De consequentie ervan zou een wereld zijn zonder Van Gogh en Rimbaud. Een vervolgvraag is of instanties die besluiten tot genetische screening, ook niet bereid moeten zijn om te interveniëren, met alle ethische problemen van dien zoals stigmatisering, privacy en consent)? Is eigenlijk de identificatie als potentiële drugsgebruiker op zichzelf niet onacceptabel? Men zou dan immers kunnen gaan lijden onder een negatief gekleurd zelfbeeld. En ook: als iemand gescreend wordt en positief scoort, dan wordt hij benadeeld wanneer deze informatie in handen valt van werkgevers en verzekeringsmaatschappijen, met name als laatstgenoemden direct toegang hebben tot zorgdossier dan wel een genetisch screeningsonderzoek deel laat zijn van de entreevoorwaarden. Kun je iemand dit alles aandoen op basis van waarschijnlijkheden en niet op basis van zekerheden? Screening is immers denken in kansen. Een probleem van screening is voorts dat er spanning ontstaat als gevolg van de toenemende kloof tussen vroege opsporing en de beschikbaarheid van therapie.

De Gezondheidsraad verwacht op het terrein van de screening in de nabije toekomst nieuwe ontwikkelingen als gevolg van de invloed van de nanotechnologie . Dit laatste doordat ziekten meer en meer tot op moleculair niveau te herleiden zijn. Zo kunnen onderzoekers steeds beter via nanobiomarkers ziekten diagnosticeren, in de toekomst met een hand-held, lab-on-a-chip.

Er zijn enkele uitzonderingen van medisch ingrijpen, waarbij er geen sprake is van een opzettelijke abortus (een directe abortus in klassieke terminologie), maar waarbij deze het indirecte gevolg, in de zin van een neveneffect is van een andere, noodzakelijke behandeling (een indirecte abortus). Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer er een acute noodzaak is tot een opereren in de buik van de moeder, zoals na een acute buikvliesontsteking, een maagperforatie en een (blinde) darmperforatie. Het ongeboren kind kan bij een dergelijke operatie gevaar lopen, maar niet opereren zou een nog groter risico met zich meebrengen voor moeder én kind. In een dergelijk geval is het gevaar dat het kind loopt een secundair, onbedoeld effect. Het gaat dan om een indirecte abortus als neveneffect, die kan worden gerechtvaardigd op basis van het principe van de handeling met dubbel effect (vgl. Hoofdstuk I.2.2.6.2.). Een handeling met dubbel effect heeft een beoogd effect, hier het levensbehoud van de moeder, en een niet beoogd, maar willen en wetens toegelaten neveneffect, de dood van de ongeborene.

Van een handeling met dubbel effect kan ook sprake zijn wanneer geopereerd wordt bij constatering van een ectopische zwangerschap. Dit is een zwangerschap waarbij het embryo zich buiten de baarmoeder heeft geïmplanteerd, meestal in de eileider (tubaire zwangerschap), maar ook in de buikholte van de moeder, het ovarium of de baarmoederhals. Zo’n embryo heeft geen of nauwelijks overlevingskans en kan een bedreiging vormen voor de gezondheid van de moeder. In zulke gevallen stelt zich de vraag of medisch ingrijpen met als gevolg de dood van het ongeboren kind kan worden gekwalificeerd als een directe of een indirecte abortus. Hierover bestond in het verleden verschil van mening onder katholieke moraaltheologen. O’Donnell meent dat er bij het wegnemen van (een gedeelte) van de eileider (salpingectomie) waarin zich de foetus heeft genesteld, sprake is van een indirecte abortus: de operatie komt neer op een verwijdering van (een deel van) de eileider met als neveneffect de dood van de foetus. Bij het intact laten van de eileider en het alleen verwijderen van de foetus uit de eileider is volgens hem sprake van een directe abortus . Wel acht hij het mogelijk om van een indirecte abortus te spreken wanneer een incisie wordt aangebracht in de eileider (salpingotomie), waardoor de aangetaste weefsellaag van de eileider samen met de foetus kan worden verwijderd, en later de eileider wordt dichtgehecht in de hoop haar te kunnen behouden.

Ashley, Deblois en O’Rourke (blz 82) achten de heden toegepaste methode aanvaardbaar, waarbij men probeert met methotrexaat de pathologie te behandelen, die wordt veroorzaakt door de innesteling van de bevruchte eicel op een abnormale plaats . De methotrexaat kan systematisch worden toegediend door middel van intramusculaire injecties of lokaal worden geïnjecteerd door middel van een transvaginale punctie. Methotrexaat remt de celdeling en daardoor de groei van de trofoblast, dat gedeelte van het embryo dat zorgt voor de innesteling van het embryo en zich later tot de placenta ontwikkelt . Het ingroeien van de trofoblast in het slijmvlies van de eileider brengt het risico met zich mee dat bloedvaten scheuren en een levensbedreigende interne bloeding ontstaat bij de moeder. Dit kan zowel de moeder als het kind het leven kosten. De gedachte is dat niet de foetus opzettelijk wordt gedood, maar dat het pathologisch weefsel van de trofoblast dat in het slijmvlies van de eileider binnendringt, wordt gereduceerd, met als neveneffect de dood van de foetus.

Wanneer het gaat om een indirecte abortus zal alles gedaan moeten worden, om zowel het leven van de moeder als het leven van het embryo te redden. Alleen indien vaststaat dat het embryo geen enkele overlevingskans heeft en wanneer tevens het leven van de moeder ernstig wordt bedreigd, is er sprake van een aanvaardbare bespoediging van het levenseinde van het embryo als gevolg van het medisch ingrijpen, bedoeld om het leven van de moeder te beschermen.

In sommige gevallen waarbij sprake is van een ectopische zwangerschap kan besloten worden af te wachten tot het embryo op natuurlijke wijze overlijdt. Tenslotte zijn enkele – zeer zeldzame – gevallen bekend, waarbij een embryo overleefde na een zwangerschap in de buikholte en een bevalling met behulp van een keizersnede . Bij een dergelijke vorm van ectopische zwangerschap dienen vooraf de overlevingskansen voor het embryo en de risico’s voor de moeder zeer zorgvuldig te worden onderzocht en besproken.

2.1.1 Definitie van abortus provocatus

In de encycliek ‘Evangelium Vitae’ uit 1995 (par 58) omschrijft paus Johannes Paulus II abortus provocatus als ‘het opzettelijk doden, hoe dit ook wordt uitgevoerd, van een menselijk wezen in de beginfase van zijn of haar bestaan tussen conceptie en geboorte’ . De Kerk verzet zich tegen iedere vorm van abortus provocatus, omdat dit indruist tegen het fundamenteel recht op leven van de mens . De traditie van de Kerk heeft er altijd aan vastgehouden dat menselijk leven beschermd en begunstigd moet worden vanaf het begin, net als de verschillende stadia van zijn ontwikkeling. In de loop van de geschiedenis hebben de kerkvaders, pausen en kerkleraren diezelfde leer steeds verkondigd – de verschillende opinies over de geestelijke bezieling van het embryo lieten geen enkele twijfel bestaan over de ongeoorloofdheid van abortus .

In bovenstaande definitie van abortus provocatus moet een drietal zaken nader worden toegelicht. Een deel van alle zwangerschappen, de wetenschappelijke bevindingen lopen uiteen van 15 tot 50 procent, eindigt door een spontane abortus, ook wel miskraam genoemd. Dit is iets anders dan abortus provocatus, want bij een spontane abortus is er geen sprake van opzet.

Op de tweede plaats wordt opgemerkt dat het bij abortus provocatus gaat om een menselijk wezen in de beginfase van zijn of haar bestaan tussen conceptie en geboorte. Dat er vanaf de conceptie sprake is van een menselijk wezen is reeds toegelicht in de vorige paragraaf (Hoofdstuk II.1.). Uit deze definitie blijkt eveneens dat de overtijdbehandeling, dit is een kunstmatige opwekking van de menstruatie tussen de twaalfde en de zestiende dag na het uitblijven van de menstruatie, eveneens een vorm van abortus provocatus is indien de conceptie inderdaad heeft plaatsgevonden.

Een derde kwestie betreft de vraag waar abortus ophoudt en waar infanticide begint. In de Nederlandse Wet Afbreking Zwangerschap (Wafz) wordt de grens gelegd bij 24 weken zwangerschap na amenorroe. Indien er daarna sprake is van het doden van een levensvatbare vrucht, dan is er sprake van infanticide in de zin van het Wetboek van Strafrecht: ‘Onder een ander, of een kind bij of kort na de geboorte, van het leven beroven wordt begrepen: het doden van een vrucht die naar redelijkerwijs verwacht mag worden in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven.’ (art. 82a WvSr).

Echter, 20 weken na de conceptie (ofwel circa 22 weken na amenorroe) is de levensvatbaarheid van de foetus niet uitgesloten, mits men bereid is van alle technieken, die de moderne neonatale geneeskunde ten dienste staan, gebruik te maken. Als men na een abortus, verricht met een techniek waarbij de foetus intact blijft, het medische bijstand onthoudt, dan is de dood in directe zin het gevolg van passieve neonatale infanticide. Wordt het kind rechtstreeks gedood, dan is er sprake van actieve neonatale infanticide. Het is evident dat de grenzen tussen abortus provocatus, actieve en passieve infanticide slechts relatief zijn (zie ook Hoofdstuk IV,3,3).

De Minister van Veiligheid en Justitie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hebben per 1 februari 2016 een beoordelingscommissie late zwangerschapsafbreking en levensbeëindiging bij pasgeborenen in het leven geroepen . In deze regeling is ten aanzien van late zwangerschapsafbreking, dat wil zeggen abortus provocatus vanaf 24 weken, een onderscheid gemaakt tussen twee categorieën.

Categorie 1 betreft de ongeborene die naar men redelijkerwijs mag verwachten, niet in staat is buiten het moederlichaam in leven te blijven. Daarom valt deze categorie niet onder artikel 82a van het Wetboek van Strafrecht, maar wel onder de werking van artikel 296, vijfde lid WvSr, waarin is bepaald dat zwangerschapsafbreking niet strafbaar is als aan de eisen gesteld in de Wafz is voldaan. Categorie 2 heeft betrekking op die situaties waarin de ongeborene lijdt aan aandoeningen die ernstige en niet te herstellen functiestoornissen tot gevolg hebben, maar naar redelijke verwachting een (vaak beperkte) kans op overleven heeft. Bij het achterwege laten van medische behandeling zal de ongeborene sterven. Toepassing van medische behandeling leidt echter tot levenslang lijden en zou zelfs schadelijk kunnen zijn. Categorie 2 valt wel onder de werking van artikel 82a WvSr en eveneens onder artikel 296 WvSr. Onder omstandigheden kan de arts in dergelijke gevallen een beroep doen op een bijzondere strafuitsluitingsgrond (artikel 296, vijfde lid, Sr) of op overmacht in de zin van noodtoestand (artikel 40 Sr). De noodtoestand bestaat hier uit een conflict van plichten waarvoor de arts zich gesteld ziet; enerzijds moet hij het leven naar vermogen in stand houden, maar anderzijds het lijden naar vermogen verlichten. Beide plichten zouden hier met elkaar in conflict komen. Als de arts die aan zwangerschapsafbreking van de tweede categorie heeft verricht, met succes een beroep op noodtoestand doet, dan wordt hij geacht materieel niet tegen de wet te hebben gehandeld en zal hij niet worden gestraft. Via de gemeentelijk lijkschouwer worden deze gevallen van zwangerschapsafbreking van beide categorieën voorgelegd aan de beoordelingscommissie die ook gevallen van levensbeëindigend handelen bij gehandicapte pasgeborenen beoordeelt. Ook de verdere procedure is dezelfde als die bij actieve levensbeëindiging bij pasgeborenen (vgl. Hoofdstuk VI.2.2.2.).

2.1.2 Besluitvorming en methoden

De besluitvormingsprocedure voor een abortus heeft in Nederland enkele wijzigingen ondergaan als gevolg van politieke beslissingen. De Tweede Kamer heeft in 2022 besloten om de verplichte minimale beraadtermijn van vijf dagen voor een abortus af te schaffen. De Wafz schrijft wel voor dat in een eerste consultatiegesprek alternatieven voor abortus aan de orde dienen te komen. (Art. 5, lid 2a van de Wafz) Daarnaast blijft staan dat de arts zich ervan dient te vergewissen dat ‘de vrouw haar verzoek heeft gedaan en gehandhaafd in vrijwilligheid, na zorgvuldige overweging en in het besef van haar verantwoordelijkheid voor ongeboren leven en van de gevolgen voor haarzelf en de haren’ (Art. 5, lid 2b van de Wafz).

De meest gebruikte methode voor abortus provocatus tot aan dertien weken zwangerschap is een zuigcurettage, waarbij de baarmoeder leeggezogen wordt. Daarnaast wordt voor abortus tot aan negen weken zwangerschap ook de abortuspil gebruikt. De abortuspil bestaat uit twee doses. De eerste dosis bevat mifepriston en maakt het embryo los van de baarmoederwand. De tweede dosis mifepriston, die 2-72 uur later wordt ingenomen, zorgt voor samentrekkingen van de baarmoeder, hetgeen leidt tot een abortus. Beide methodes, curettage en de abortuspil worden ook gebruikt voor een overtijdbehandeling. In 2022 heeft het Nederlandse Parlement ingestemd met de mogelijkheid dat huisartsen de abortuspil gaan verstrekken. . Zij moeten hiervoor scholing ondergaan en aan de bovengenoemde eisen van de Wafz voldoen. Als zij van deze mogelijkheid geen gebruik wensen te maken, zijn ze verplicht in voorkomende gevallen door te verwijzen.

Een tweede trimesterabortus (tussen dertien en vierentwintig weken zwangerschap) vindt meestal plaats door middel van dilatatie en evacuatie, waarbij de baarmoedermond wordt opgerekt om de foetus instrumenteel te verwijderen. Een andere methode is het medicamenteus opwekken van de bevalling. In 2022 werd van alle abortussen 37% medicamenteus uitgevoerd; 59% betrof een combinatie van een medicamenteuze en een instrumentele behandeling; 4% werd alleen instrumenteel uitgevoerd. Tussen 1990 en 2021 schommelt het totaal aantal abortussen (inclusief overtijdbehandelingen) tussen de ca. 30.000 en 33.500 per jaar. In 2022 werden in Nederlandse klinieken en ziekenhuizen 35.606 abortussen uitgevoerd, het hoogste aantal sinds 1990. .

2.1.3 Doel

In de tweede helft van de afgelopen eeuw is abortus provocatus gelegaliseerd in de meeste Westerse landen. Beslissend voor dit legaliseringsproces waren de argumenten van de abortusbeweging: 1) zelfbeschikking voor de vrouw; 2) het vermijden van clandestiene abortussen en 3) het voorkomen van verdere vrijwillige abortussen door het verstrekken van informatie over contraceptie .

Het eerste argument, zelfbeschikking voor de vrouw, gaat voorbij aan de rechten van het ongeboren kind. Inderdaad betogen diverse auteurs die pleiten voor legale abortus dat een embryo geen persoon is, omdat dit een ontwikkelde capaciteit zou veronderstellen om te redeneren, te willen, te verlangen en relaties te kunnen aangaan met anderen (vgl. Hoofdstuk I, 1.2.1) . In de vorige paragraaf (II.1) hebben we laten zien welke criteria zouden moeten gelden om de status van het embryo te kunnen vaststellen. Het menselijk embryo heeft vanaf het eerste begin de waardigheid die een persoon toekomt, zo stelt de instructie Dignitas Personae . Om deze reden acht de Kerk abortus provocatus moreel onaanvaardbaar.

Voorstanders van legalisering hebben vaak betoogd dat hiermee clandestiene abortussen worden vermeden en dat door voorlichting verdere abortussen kunnen worden voorkomen. Het is weliswaar zo, dat in de Westerse wereld het legaal en kosteloos aanbieden van abortus in klinieken en ziekenhuizen het aantal clandestiene praktijken heeft teruggebracht, maar het totaal aantal abortussen na legalisering is sterk toegenomen. Het abortuscijfer in Nederland, dit is het aantal abortussen per 1.000 vrouwen van 15 tot 44 jaar in Nederland woonachtig, is tussen 1990 en 2022 gestegen van 5,2 tot 9,9. . Ter vergelijking: in de Verenigde Staten is het abortuscijfer tussen 2012 en 2021 met 11% gedaald, al is het nog altijd hoger dan in Nederland: 11,6. Een mogelijk effect van de beslissing van het Amerikaanse Hooggerechtshof van juni 2022 om het grondwettelijk recht op abortus te beëindigen is hierin nog niet verdisconteerd. Deze beslissing heeft tot gevolg gehad dat in bijna de helft van de staten rechten op abortus zijn teruggedraaid.

De Nederlandse wetgever heeft getracht middels decriminalisering van abortus een zorgvuldig besluitvormingsproces voor vrouwen te garanderen, dat onder meer moet voorkomen dat de vrouw tegen haar wil en onder sociale druk van de partner of de familie besluit om tot abortus over te gaan. Toch is het zeer de vraag of de bestaande abortuspraktijk dit probleem heeft kunnen reduceren. Ruim een kwart van de vrouwen heeft voorafgaand aan de abortus te maken met een hoge mate van twijfel over het afbreken van de zwangerschap Bovendien gaf de eerste evaluatie van de Wafz aan dat meer dan de helft van de vrouwen hun twijfels niet merken in de kliniek of het ziekenhuis .

Uit recent Amerikaans retrospectief onderzoek komt naar voren dat van de vrouwen met een abortusverleden, 61% een hoge mate van druk heeft ervaren op minstens één van de volgende wijzen: druk van de mannelijke partner, van een of meer familieleden, van iemand anders, vanwege financiële omstandigheden of vanwege andere omstandigheden. Met name druk van de mannelijke partner of van een of meer familieleden wordt geassocieerd met een significante, zelf-gepercipieerde afname in de mentale gezondheidstoestand. Dit percentage van 61% is aanzienlijk hoger dan de percentages gevonden in een eerdere metastudie naar reproductieve druk, waarbij slechts 0,1% – 4% van de ondervraagden aangaf druk van de partner te hebben ervaren om een abortus uit te voeren of uit te laten voeren. Het verschil in deze onderzoeksresultaten zit hem waarschijnlijk onder meer in de methode van de vraagstelling en in het feit dat Reardon en Longbons hebben gevraagd naar meerdere wijzen van ervaren druk om tot abortus over te gaan.

2.1.4 Welke argumenten spelen een rol bij abortus provocatus?

Tijdens consultatiegesprekken in abortusklinieken of ziekenhuizen is het gebruikelijk dat de redenen worden besproken waarom vrouwen, al dan niet in overleg met hun partner, willen overgaan tot abortus provocatus. In deze paragraaf wordt een onderscheid gemaakt tussen 1) abortus na een sociale indicatie, 2) na een psychiatrische indicatie, 3) abortus na prenatale diagnostiek en 4) embryoreductie na in-vitrofertilisatie.

1. Gevers, Visser e.a. hebben laten zien dat een groot aantal redenen die vrouwen opgeven voor hun abortusverzoek van sociale, psychologische en zelfs financiële aard zijn. Vaak is er sprake van een combinatie van redenen. Nog al eens liggen problemen in de relationele sfeer ten grondslag aan het abortusverzoek. Vrouwen geven aan dat hun relatie van te korte duur is, of reeds is verbroken, of dat er geen sprake is van een huwelijk, of dat hun partner geen kinderen wil. Andere veelgenoemde sociale redenen die vrouwen noemen, liggen op het vlak van hun loopbaan of studie, of op financieel of materieel vlak (o.a. de grootte van het huis). Als redenen van meer psychologische aard noemen zij onder meer dat er geen kinderwens is, dat zij zich als te jong beschouwen, dat er psychologische problemen zijn of dat zij zeggen geen energie te hebben .

Toch blijkt uit onderzoek dat ondanks de wettelijke verplichting in veel gevallen alternatieven voor abortus, zoals afstand doen ter adoptie of pleegzorg, niet worden besproken. In het kader van de tweede evaluatie van de Wafz werd aan 102 huisartsen gevraagd of zij alternatieven met de vrouw bespreken. 28% geeft aan dit altijd te doen, 22% meestal, 23% soms, 15% zelden en 13% nooit. Bij abortusartsen en gynaecologen werkzaam in abortusklinieken (n = 19) worden alternatieven nog minder vaak besproken. Zijp-Zuidema e.a. (2007) concluderen dat de zorgverlening van de huisarts rond abortus provocatus aanmerkelijk zou verbeteren wanneer een consult over abortus (meer) het karakter zou krijgen van een overleg, waarin de mogelijke alternatieven voor en gevolgen van abortus aan bod komen. Om een voorbeeld te geven van wat bereikt kan worden door hulpverlening: uit gegevens van de Italiaanse pro-lifebeweging blijkt dat van circa 135.000 zwangere vrouwen die tussen 1997 en 2016 gebruik hebben gemaakt van de hulpverlening uit de Centri di aiuto alla vita, in bijna alle gevallen het kind nadien bij de moeder kon blijven. Bij circa 600 kinderen werd gekozen voor een pleeggezin of adoptie. .

Een ander, wezenlijk aspect dat in een consultatiegesprek in abortusklinieken en ziekenhuizen aan de orde zou moeten komen, is de aard van de ingreep. Is de vrouw zich ervan bewust dat het bij abortus gaat om het doden van een levend, menselijk wezen, haar eigen kind? Is zij zich bewust van de mogelijke negatieve fysieke en psychologische gevolgen voor haarzelf? Is er, met andere woorden, sprake van informed consent (zie ook Hoofdstuk IV, 1.1)? Artsen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers hebben een zware verantwoordelijkheid, zowel voor het beginnende leven als ook voor de psychologische en fysieke gezondheid van de vrouw.

2. Het komt tevens voor dat een abortus wordt uitgevoerd na een psychiatrische indicatie, bijvoorbeeld ter voorkoming van een kraambedpsychose. Een groot probleem van een dergelijke indicatie is dat men niet van tevoren kan vaststellen dat een psychose zich inderdaad zal voordoen. In alle gevallen waarbij sprake is van (dreigende) psychologische problemen is de arts of verpleegkundige die het consultatiegesprek voert, wettelijk verplicht om vast te stellen dat er geen sprake is van druk van derden om tot abortus over te gaan (Wafz, art. 5 par. 2b). Een overhaaste beslissing om tot abortus over te gaan, kan leiden tot ernstige mentale gezondheidsproblemen bij meisjes en vrouwen. Recent onderzoek geeft enkele tragische verhalen van meiden die een verminderde eigenwaarde en (seksuele) weerbaarheid kennen, als gevolg van een thuissituatie die gekenmerkt wordt door conflicten, scheidingen, geweld, verslavingen en psychische problematiek van de ouders. Na een abortus kan hun zwijgen over de ingreep en hun eenzaamheid hierin een goede psychische verwerking belemmeren.

3. Een geheel andere problematiek, die tegenwoordig steeds vaker voorkomt als gevolg van de voortschrijdende medische technologie, is dat zwangere vrouwen overgaan tot abortus na prenatale diagnostiek (voor prenatale diagnostiek in het algemeen, zie Hoofdstuk II.4). Vaak gebeurt dit wanneer er sprake is van een geconstateerde handicap bij het kind. Natuurlijk is het te begrijpen dat ouders zich voor een ernstige moeilijkheid gesteld weten na een dergelijke diagnose. Het uitdragen van de zwangerschap betekent dat hun leven een ingrijpende verandering zal ondergaan, dat mogelijk het kind en daarmee ook de ouders veel zullen lijden. Toch neemt dit niet weg, dat ieder mens, of het nu gezond is of gehandicapt, een recht op leven heeft. Er wordt wel beweerd, dat een gehandicapte persoon een last is voor anderen, in het bijzonder voor de ouders, of een last voor de sociale voorzieningen. Maar het zou van discriminatie getuigen wanneer men de waardigheid van een gehandicapt persoon als minder zou beoordelen dan de waardigheid van een gezond persoon. ‘De introductie van discriminatie met betrekking tot menselijke waardigheid gebaseerd op biologische, psychologische of intellectuele ontwikkeling, of gebaseerd op gezondheidscriteria, dient te worden uitgesloten.’ .

4. Een bijzondere vorm van abortus tenslotte is de praktijk van embryoreductie, waarbij kunstmatig ingebrachte embryo’s (na in-vitrofertilisatie) in de moederschoot worden vernietigd om meerlingzwangerschappen te voorkomen. De beslissing menselijke levens te liquideren, terwijl juist een menselijk leven op de eerste plaats gewenst was, houdt een tegenstelling in die dikwijls gedurende vele jaren lijden en schuldgevoelens tot gevolg heeft (zie ook Hoofdstuk III.3).

2.1.5 Ethische beoordeling

Ondanks alle redenen om tot abortus over te gaan, die in de vorige paragraaf zijn genoemd, kunnen we niet anders dan concluderen dat bij een dergelijke beslissing een wezenlijk feit wordt veronachtzaamd: het kind ís er al. Het kan zich niet uiten, het heeft geen verweer, maar het kind leeft en ontwikkelt zich van dag tot dag.

In paragraaf 1 van dit hoofdstuk toonden we reeds aan dat het menselijk embryo als een persoon gerespecteerd en behandeld dient te worden vanaf het moment van de conceptie. Johannes Paulus II geeft daarnaast als belangrijk argument voor het absoluut afkeuren van abortus provocatus de onschuld van het ongeboren kind. ‘Op geen enkele wijze zou men dit menselijk wezen ooit kunnen beschouwen als een agressor, veel minder nog als een onrechtvaardige agressor! Het is zwak, weerloos, zozeer dat het zelfs dat minimum aan verdediging niet heeft dat de smekende kracht van het schreien en van de tranen van een pasgeboren baby vormt…Zeker, de beslissing om een abortus te ondergaan is vaak tragisch en pijnlijk voor de moeder, wanneer de beslissing om zich te ontdoen van de vrucht van de conceptie niet gemaakt wordt om puur egoïstische redenen of uit gemakzucht, maar vanuit de wens om bepaalde belangrijke waarden te beschermen zoals haar eigen gezondheid of een fatsoenlijke levensstandaard voor de andere gezinsleden. Soms vreest men dat het ongeboren kind zodanige levensomstandigheden te wachten staan dat het beter zou zijn als de geboorte niet plaatsvond. Niettemin kunnen deze en soortgelijke redenen, hoe ernstig en tragisch ook, het opzettelijk doden van een onschuldig menselijk wezen nooit rechtvaardigen’ (vgl. Hoofdstuk I.2.2.2).

De encycliek Veritatis splendor karakteriseert abortus provocatus als een ‘intrinsiek slechte handeling’, dit wil zeggen een handeling die te allen tijde en op zichzelf verkeerd is, op grond van hun object en onafhankelijk van de uiteindelijke intenties van de handelende persoon en van de omstandigheden. Voor dergelijke handelingen kan dus het proportionaliteitsbeginsel niet worden toegepast (vgl. Hoofdstuk I.1.2.2; zie ook VI.3.2.1).

Om deze reden moet de werker in de gezondheidszorg op een fatsoenlijke, maar besliste wijze weigeren gevolg te geven aan een wet die abortus begunstigt (Johannes Paulus II 1980, 194). Hierbij is het zeer behulpzaam een onderscheid te maken tussen formele en materiële medewerking en tussen directe en indirecte medewerking (vgl. Hoofdstuk I.2.2.6.3). Overigens stelt artikel 20 van de Wafz dat niemand verplicht is een vrouw een behandeling te geven, gericht op het afbreken van zwangerschap, danwel daaraan medewerking te verlenen. Een arts zal de vrouw direct hiervan in kennis dienen te stellen en desgewenst moeten doorverwijzen (par. 2 en 3 van art. 20 Wafz).

Een bijzondere verantwoordelijkheid in deze problematiek ligt bij politici. Op grond van de katholieke beginselen zouden zij niet mee moeten werken aan campagnes ten gunste van wetgeving die abortus legaliseert of voor dergelijke wetgeving stemmen . Zij kunnen daarentegen wel geoorloofd voorstellen ondersteunen die erop zijn gericht de schade van abortuswetgeving te beperken en de negatieve consequenties te verminderen op het niveau van de publieke opinie en moraal .

Binnen het kerkelijk recht is op grond van canon 1398 de sanctie van excommunicatie van rechtswege vastgesteld voor diegene die vruchtafdrijving bewerkt met daadwerkelijk gevolg. Van rechtswege (latae sententiae) wil zeggen dat het niet noodzakelijk is dat deze sanctie door de bevoegde instantie in elk afzonderlijk geval wordt uitgesproken. In het sacrament van boete en verzoening kan deze sanctie met toestemming van het bevoegd gezag worden opgeheven . In 2015, bij het begin van het Jaar van Barmhartigheid, heeft paus Franciscus aan alle priesters de bevoegdheid verleend om ‘de zonde van abortus te absolveren bij al diegenen die dit hebben laten verrichten en die met een berouwvol hart vergeving hiervoor zoeken.’ Een jaar later heeft de paus deze bevoegdheid voor onbepaalde tijd verlengd.

2.1.6 De effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen

Een Nederlandse studie naar de effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen stelt dat ‘de algemene consensus in internationaal onderzoek lijkt dus te zijn dat een abortus op zichzelf niet tot een significant hoger risico op psychische aandoeningen leidt.’ Volgens Van Ditzhuijzen e.a. vormen eerdere psychische aandoeningen een risicofactor voor de mentale gezondheid na abortus.

Een beperking van deze studie is dat vrouwen die abortus ondergaan na een gewenste zwangerschap, zoals bijvoorbeeld na de ontdekking van een afwijking bij prenatale diagnostiek, niet in de onderzoeksgroep zijn meegenomen. In deze paragraaf worden de resultaten van een aantal internationale studies gepresenteerd die haaks staan op de conclusie van dit Nederlandse onderzoek.

Om uit te sluiten dat eerdere psychische aandoeningen een rol spelen bij de meting van de effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen, hebben Jacob e.a. in hun Duits retrospectief onderzoek vrouwen met een psychiatrische voorgeschiedenis uit hun onderzoeksgroep en controlegroep gehaald. Zij concluderen dat er een positief verband bestaat tussen abortus en depressie (hazardratio (HR) = 1.34; 95% CI 1.11 – 1.64), tussen abortus en aanpassingsstoornis (HR = 1.45; 95% CI 1.19 – 1.76) en tussen abortus en somatische symptoomstoornis (HR = 1.56; 95% CI 1.38 – 1.76).

Recent Amerikaans onderzoek heeft gekeken naar mentale gezondheidsproblemen gedurende de hele reproductieve periode van vrouwen. Zij concluderen dat vrouwen bij wie de eerste zwangerschap eindigt in abortus, een significant hoger risico lopen om mentale gezondheidsproblemen te ervaren tijdens hun reproductieve periode dan vrouwen bij wie de eerste zwangerschap eindigt in geboorte. Dit geldt zowel voor poliklinische bezoeken (relatief risico (RR) = 2.10; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 2.08 – 2.12 en odds ratio (OR) = 3.36; 95% BI 3.29 – 3.42), opname in een ggz-instelling (RR = 2.75; 95% BI 2.38 – 3.18 en OR = 5.67; 95% BI = 4.39 – 7.32) als de duur van de opname in een ggz-instelling (RR = 7.38; 95% BI 6.83 – 7.97 en OR = 19.64, 95% BI 17.70–21.78). Opvallend bij dit onderzoek is dat gemeten werd dat vrouwen bij wie hun eerste zwangerschap eindigde in geboorte, voorafgaand aan deze geboorte vaker een beroep hadden gedaan op geestelijke gezondheidszorg dan vrouwen bij wie hun eerste zwangerschap eindigde in abortus. Dit is in tegenstelling met onderzoek van Van Ditzhuijzen e.a., die stellen dat vrouwen met een geschiedenis van psychische aandoeningen een verhoogd risico lijken te hebben op het meemaken van abortus, in plaats van andersom.

Ander internationaal onderzoek wijst erop, dat de keuze voor abortus gepaard gaat met een hogere score op angst, stress en depressie bij een volgende zwangerschap. Een Amerikaanse longitudinale studie toont aan dat geboorte is geassocieerd met een geringe vermindering van het aantal mentale stoornissen, maar abortus is daarentegen geassocieerd met een verhoogd risico op een mentale stoornis (OR = 1.45; 95% CI 1.30 – 1.62; p < 0,001). Deze studie controleerde op een 20-tal covarianten, waaronder depressie, angststoornis en neuroses vanaf 15 jaar. Een Finse studie concludeert bovendien dat vrouwen die een abortus hebben ondergaan, een tweemaal zo hoog risico op zelfmoord vertonen. Deze drie laatstgenoemde onderzoeken scoren hoger op evaluatiecriteria dan drie studies die geen significante relatie laten zien tussen abortus en mentale gezondheid, waaronder de studie van Van Ditzhuijzen e.a., vanwege o.a. de grotere onderzoekspopulaties en de hogere percentages van instemming tot deelname aan het onderzoek. .

Tenslotte heeft Sullins specifiek onderzoek verricht naar de mentale gevolgen van abortus na een gewenste zwangerschap. Amerikaanse vrouwen die een of meer gewenste zwangerschappen beëindigden, hadden een 43% hoger risico op affectieve problemen ten opzichte van geboorte RR = 1,69; 95% BI 1,3-2,2), in vergelijking tot vrouwen die een of meer ongewenste zwangerschappen beëindigden (RR = 1,18; 95% BI 1,0-1,4). De risico’s op depressie (RR = 2,22; 95% BI 1,3-3,8) en suïcidale ideatie (RR = 3,44; 95% BI 1,5-7,7) waren in het bijzonder verhoogd bij abortus na gewenste zwangerschap. Overmatig middelengebruik (van alcohol, opioïden, marihuana of andere drugs) was twee keer zo hoog voor vrouwen na een abortus en dit werd niet beïnvloed door de intentie van de zwangerschap. Sullins concludeert dan ook dat het uitsluiten van gewenste zwangerschappen leidt tot een sterke onderschatting van het risico op mentale gezondheidsproblemen voor vrouwen na abortus.

2.1 Abortus provocatus

2.1.1 Definitie van abortus provocatus
2.1.2 Besluitvorming en methoden
2.1.3 Doel
2.1.4 Welke argumenten spelen een rol bij abortus provocatus?
2.1.5 Ethische beoordeling
2.1.6 De effecten van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen

2.2 Indirecte abortus

De links naar de beschikbare hoofdstukken en paragrafen zijn zichtbaar in het menu in de linker zijbalk.

Onder verslaving verstaat men dat een individu door psychologische en/of lichamelijke afhankelijkheid niet van een stof kan afblijven die stimulatie, relaxatie, bewustzijnsverandering of euforie teweegbrengt, terwijl hij beseft dat die stof schadelijk voor hem is, niet alleen fysiologisch maar ook sociaal. Kenmerkend is daarbij de compulsie om op zoek te gaan naar een dergelijke stof en deze ook te gebruiken. Vroeg of laat ontwikkelt zich ook een begeleidend schuldbesef of een gevoel van hopeloosheid. Deze belevingen kunnen vervolgens worden gerationaliseerd of ontkend .

In de geschiedenis van de grote beschavingen zijn er altijd mensen geweest die drugs gebruikten. Soft en hard drugs vonden ze volop in de natuur, bijvoorbeeld in de peyote-cactus, in hennepplanten of in bepaalde paddenstoelen. De gebruikers van deze middelen kwamen veelal uit de gegoede, hogere klassen en genoten hun consumpties in een relatieve beslotenheid van hun stand of beroep. Sinds enige decennia is dit beeld veranderd. Nu komen druggebruikers niet uit een bepaalde groep of klasse, maar uit alle lagen van de samenleving, zij het dat gedetineerde jongeren, spijbelaars en vooral zwerfjongeren een relatief hoog aandeel hebben in de cijfers. Het merendeel van de gebruikers is jong en wordt steeds jonger. De metingen starten al vanaf 12 jaar. Onder de gebruikers en verslaafden bevinden zich meer mannen dan vrouwen,.

Verslavingen en drugsgebruik worden in Nederland bijgehouden door de Nationale Drugs Monitor van het Trimbos Instituut en in het Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem. In de periode 2020 waren er zo’n 2.420.000 volwassen drugsgebruikers (inclusief cannabisgebruikers) waarvan er tussen de 40.000 en 50.000 in therapie waren. Alcohol werd gebruikt door door 10.800.000 mensen. Hiervan deed 44% dat volgens de richtlijn (niet drinken of niet meer dan 1 glas per dag). In 2015 waren er in de verslavingszorg voor alcohol 30.000- 40.000 mensen in behandeling. Sinds 2001 is er een lichte daling in alcoholgebruik, maar de laatste jaren stabiliseert het (2021). In 2019 waren de zorguitgaven voor alcohol- en drugsverslaving ruim 1 miljard euro. Verder gebruikten in 2020 690.000 mensen slaap- en kalmeringstabletten. Er is de laatste jaren (2020) een lichte daling van kalmeringsmiddelengebruik op recept, maar niet van de middelen die vrij te koop zijn.

Vorengenoemde cijfers vormen waarschijnlijk het topje van een ijsberg. Zeker is dat verslaving een groot maatschappelijk probleem vormt, met name voor wat betreft alcohol en nicotine. In de Verenigde Staten, bijvoorbeeld, sterven ieder jaar naar schatting 540.000 mensen aan de gevolgen van drugs-, tabak- en alcoholmisbruik. De maatschappelijke kosten van dit misbruik zijn ontzagwekkend. Opvallend genoeg vormen de drugsverslaafden in termen van bijdrage aan de ‘burden of disease’ een minder grote belasting dan alcoholici en rokers. Doordat de maatschappij in het algemeen afwijzend staat tegenover drugsgebruik, in ieder geval dat van hard drugs, vormt drugsverslaving wel een groot probleem in de openbare ruimte.

In Nederland zijn de productie en het bezit van alle drugs en de handel erin verboden. Grootschalige productie en handel worden actief bestreden. Bezit van kleine hoeveelheden voor eigen gebruik heeft evenwel bij de politie geen prioriteit. Naast repressie is er in Nederland ook veel aandacht voor preventie en Care. Bij onverbeterlijke gebruikers die er slecht aan toe zijn, gaat het vooral om harm reduction, desnoods door verbetering van de levensomstandigheden. Met de verstrekking van schone spuiten probeert men de overdracht van HIV en hepatitisvirussen onder druggebruikers te voorkomen. De verstrekking van methadon aan verslaafden heeft tot oogmerk hen ervan te weerhouden zich door crimineel gedrag de financiële middelen te verwerven voor de aanschaf van drugs.

6.1.1 Oorzakelijke factoren

Voor de verklaring van verslaving zijn psychologische ‘rewarding effects’ en fysiologische veranderingen niet voldoende. Immers, waarom behoudt de een in een bepaalde, tot drugsgebruik verleidende situatie zijn evenwicht en de ander niet? De inter-individuele variatie in de genetische predispositie, waarover straks meer, is als verklaring in ieder geval niet toereikend. Omgevingsfactoren, zoals groepsdruk, armoede of de beschikbaarheid van drugs, spelen ook een rol. Of een gebruiker stopt of doorgaat is bovendien afhankelijk van de drug, de individuele gevoeligheid ervoor, en de beweegredenen om eraan te beginnen. In ieder geval bestaat er een comorbiditeit met mentale ziekten, hetgeen wijst op een onderliggende gemeenschappelijke neurobiologische basis. Overigens komt het vaak voor dat jeugdige gebruikers van soft drugs er een poosje mee experimenteren en na verloop van tijd probleemloos met drugsgebruik stoppen. Wel is het een ongunstig voorteken wanneer iemand gebruikt om zijn stemming te verbeteren.

Een psychiatrische patiënt heeft meer kans op het ontwikkelen van een verslaving. In verband hiermee kan men de vraag opwerpen of verslaving niet eenvoudigweg een ziekte is, een chronische ziekte, wel te verstaan, die vaak recidiveert. Men kan zich afvragen of er een connectie bestaat tussen verslaving en een bepaalde persoonlijkheid, zonder daarmee overigens een persoonlijkheidsstoornis als enige initiërende factor te willen presenteren. Bestaat er bijvoorbeeld een predisponerend excessief afhankelijkheidstype? Of een predisponerende depressieve persoonlijkheid? Bestaat er wellicht een fenotype van de verslaafde: leptosoom of sloom? Wat hier ook van zij, drugsverslaving is met name een mannenaangelegenheid, veel meer dan rook- en alcoholverslaving. Ook zijn er veel meer jongeren dan ouderen onder de verslaafden.

Bij alcoholisme spelen genen een rol in het alcoholmetabolisme en bij de fabricage van receptoren voor bepaalde neurotransmitters. Mogelijk hebben deze een aandeel in het ontstaan van verslaving. Iets dergelijks geldt waarschijnlijk voor cocaïneverslaving. Wellicht is er zelfs een genetische predispositie voor genotservaringen bij de consumptie van drugs . Zouden genetische markers gevonden worden, dan zou ons een diagnostische tool in handen vallen. De hier bedoelde genetische factoren zijn overigens wel zeer complex. Het gaat om interacties tussen meerdere genen, waarbij er bovendien interactie tussen genetische factoren en omgevingsfactoren.

Is verslaving een ‘disorder of the brain’, bijvoorbeeld met betrekking tot neurotransmitters: dopamine, serotonine, norepinephrine, GABA, glutamaat en endogene opoïden? De communis opinio is dat drugs ervoor zorgen dat bepaalde hersendelen, in het bijzonder de nucleus accumbens, overspoeld worden met dopamine, dat een rol speelt bij bewegingen, emoties, motivatie en genotservaringen. Bij de laatste heeft ook glutamaat een aandeel. Omdat de hersenen van iemand die verslaafd raakt, het aan drugs gerelateerde genot associëren met overleving, zoals gebeurt bij eten, drinken en seksuele gemeenschap, zal het brein de activiteit van de betrokken ‘pleasure circuits’ zoveel mogelijk continueren. Bij de drugsverslaafde worden de hersenen dus als het ware gefopt door desbetreffende drug: zij worden, in de waan gebracht dat de drugs en de ermee verknoopte stimuli biologisch noodzakelijk zijn . Hoe vaker de hersenen worden blootgesteld aan de drugs, hoe sterker de associatie wordt en des te krachtiger de neurochemische- en gedragseffecten (ibid.). Kortom, verslaving is het resultaat van een complexe interactie tussen de fysiologische effecten van substanties op hersenarealen die te maken hebben met motivatie en emotie, dit alles in combinatie met leereffecten inzake de relatie tussen de substanties en substantie-gerelateerde signalen (‘cues’) (ibid.).

Beeldvormende technieken (onder andere PET-scans) toegepast op specifieke regionen van de frontaalkwab van verslaafden hebben aangetoond dat deze gebieden geactiveerd kunnen worden door stimuli die een gevoel van ‘hunkering’ opwekken; voorts is aangetoond dat andere hersenarealen abnormaal functioneren bij mensen na acuut en chronisch druggebruik . Tenslotte is duidelijk geworden dat door het gebruik van drugs de hersenen – als adaptatie – zodanig veranderen qua structuur en werking dat daardoor de verslaving langdurig in stand blijft. Dit is een belangrijk inzicht nu de meeste druggebruikers, in ieder geval cannabis-gebruikers, over hersenen beschikken die – omdat ze jong zijn – nog steeds in ontwikkeling zijn. Het is heel wel mogelijk dat zo veranderingen worden uitgelokt die blijvend zullen zijn.

Hoewel er geen enkele drug bestaat die een mens tegen zijn wil in zijn macht krijgt, is verslaving niet simpel een kwestie van morele zwakte of te weinig wilskracht, . Er bestaan bijvoorbeeld complexe interacties tussen sociale factoren, psychologische en (neuro)biologische factoren. Daartoe behoren in ieder geval de invloeden van de drugs op bepaalde hersenarealen, waarbij, in combinatie met leereffecten, motivatie en emotie een rol spelen . Het is dan ook niet verwonderlijk dat er motiverende en cognitieve therapieën ontworpen zijn om op dezelfde motivationele breinprocessen in te werken waarop ook de drugs aangrijpen . Alles bij elkaar lijkt het gerechtvaardigd te stellen dat niet zozeer de drug centraal behoort te staan, als wel de (neuro)biologische, psychologische en existentiële kwesties die een rol spelen in het drug-gerelateerde gedrag . Het is immers niet het product dat de verslaving veroorzaakt, maar de persoon die de drug niet kan laten staan (ibid.). Mogelijk is de wortel van de verslaving de harteloosheid waarmee de individuele persoon zich heden ten dage geconfronteerd ziet, nu steeds meer anonieme ‘systemen’ zijn leven beheersen. Is de werkelijke oorzaak van het drugsprobleem niet in eerste instantie een ‘ziekte van de geest’, leidend tot een escapisme waarbij tenslotte de betekenis van het persoonlijke bestaan verloren gaat (Johannes Paulus II, 1996). En klemt dit alles niet te meer nu het vooral gaat om jongeren en jonge volwassen, mensen met een psychische fragiliteit als gevolg van het ontbreken van een evenwichtige opvoeding waarin sociale, culturele en religieuze elementen niet aan bod kwamen (ibid).?

Er is een onderscheid tussen verslaving en gewenning. Gewenning duidt op fysiologische afhankelijkheid; het lichaam stelt zich in op een stof zodat het steeds hogere doses nodig heeft voor hetzelfde effect (‘tolerantie’); bij stoppen van het gebruik manifesteren zich onttrekkingsverschijnselen; deze laatste kunnen variëren van trillen, transpireren, hoofdpijn, rusteloosheid, en agitatie, tot en met depressie, toename van de hartslag, en insulten. Gewenning berust op een veranderde hersenfunctie als gevolg van het gebruik van psychoactieve stoffen .

Verslaving duidt op psychologische afhankelijkheid, dat wil volgens Khantzian zeggen: ‘een via conditionering aangeleerd gedragspatroon dat het slachtoffer ertoe brengt het plezier en de ontspanning te anticiperen, zelfs wanneer de substantie niet aantoonbaar effect heeft op het fysiologische systeem’ . Op een gegeven moment denkt het slachtoffer niet meer normaal te kunnen functioneren zonder de desbetreffende drug. In ieder geval is er een verhoogde motivatie om dit gedrag te continueren, zelfs al moet de gebruiker er aanzienlijke obstakels voor overwinnen. Er zijn aanwijzingen dat dit verlies aan controle in combinatie met een verhoogde motivatie om de drug te scoren (mede) het gevolg is van veranderingen in de hersenen, namelijk de prefrontale cortex, dus precies dat deel van de hersenen dat ingeschakeld is bij het beoordelen, beslissen, herinneren, leren, plannen, en het controleren van gedrag.

Over het risico op afhankelijkheid bij de verschillende drugs valt niet veel definitiefs te zeggen. Wel is gebruik van hasj en weed in ieder geval veel minder problematisch dan dat van hard drugs.

Naast kans op verslaving en gewenning zijn er andere risico’s, zowel op korte als op lange termijn. Risico’s op de korte termijn zijn overdosering en dat effecten van de consumptie van drugs anders uitpakken dan verwacht: bijvoorbeeld angst slaat om in paniek. Voorts bestaan er korte termijn risico’s bij gebruikers met hart- en vaatziekten, psychiatrische problematiek en zwangere vrouwen. Bij borstvoeding worden de actieve stoffen via de moedermelk doorgegeven aan het kind. Gebruikt men diverse drugs door elkaar, dan kunnen er onverwachte interacties op treden. Uiteraard bestaat er ook nog het gevaar dat men onder invloed van drugs gaat deelnemen aan het verkeer, hetgeen wettelijk verboden is.

Tot de risico’s op langere termijn behoren de lichamelijke en geestelijke schade. In gevallen waarin men geobsedeerd wordt door de drug, ten koste van gezond eten en sociale relaties, kan het snel bergafwaarts gaan. Men kan dan uiteindelijk belanden in een toestand van agressiviteit en sociale problemen: geen geregeld werk, relaties die op de klippen lopen en dergelijke. In zo’n situatie is zelfs suïcide niet uitgesloten.

6.1.2 Therapie

Omdat detoxificatie alleen in de meeste gevallen niet volstaat, is veelal (continuering van) therapie geïndiceerd. Wordt er besloten tot therapie, dan moeten vooraf criteria voor het succes ervan vastgesteld worden: gaat het om het volledig afzweren van druggebruik (abstinentie) of is het terugbrengen van het gebruik ook al een succes?

De beste therapie bestaat in een combinatie van farmaca en gedragstherapie. Men denke bij farmaca aan middelen die interfereren met het werkingsmechanisme van de drug, of aan een onderhoudstherapie (ook wel ‘substitutietherapie’), bijvoorbeeld met methadon. Bij een onderhoudstherapie krijgen gebruikers een minder schadelijke stof met een soortgelijk effect. Medicatie kan ook gegeven worden om de onttrekkingsverschijnselen te couperen; of om anderszins de patiënt comfort te bieden in de afwezigheid van zijn drug. Het grootste probleem bij het voorschrijven van farmaca aan verslaafden is de therapietrouw. Verslaafden kunnen zich moeilijk committeren aan het trouw volgen van voorgeschreven medicatie.

Centraal in de gedragstherapieën staat het beïnvloeden van de motivatie om de drugs links te laten liggen en het aanleren van betere vaardigheden om met de hunkering ernaar om te gaan. Vooral de motivatieverhogende therapie (‘motivational enhancement therapy’) schijnt erg goed te helpen; deze therapie komt neer op een empathische benadering waarin gebruikers gevraagd wordt naar hun visie op hun specifieke, drugsgerelateerde gedragingen en de doelen die zij daarmee wensen te bereiken (Greenfacts, 2010, http://www.greenfacts.org). Met andere woorden: wat zoeken ze in de drugs? Wat zit achter hun verlangen ‘to feel good’, ‘to feel better’, ‘to perform better’, of ‘om te zijn zoals anderen’? Daarnaast zijn in het therapeutisch arsenaal onder andere nog beschikbaar: cognitieve gedragstherapie en contingentiemanagement, dat wil zeggen gedragstherapie op basis van vooraf bepaalde positieve of negatieve consequenties ter beloning van abstinentie of ter bestraffing (en dus afschrikking) van substantie-gerelateerde gedragingen .

Belangrijk bij de gedragstherapie om van drugs af te komen is de beschikbaarheid van een vaste dokter, psycholoog, of gespecialiseerde verpleegkundige. Zulks is nodig om een vast, individueel element in de behandeling te brengen waardoor de patiënt komt tot een structurering en ordening van zijn leven. Daarnaast is het raadzaam groepsbehandeling aan te bieden. Het gaat dan om een groep van circa acht personen die, onder leiding van een verpleegkundige, ervaringen delen; de groepsgenoten zullen zo ook in staat zijn elkaar te corrigeren. Groepstherapie helpt bovendien om gemotiveerd te blijven om de drugs links te laten liggen en een goed zelfbeeld te hervinden. Belangrijk is ook de steun in/door familie. De centrale instantie in het tot dusver genoemde aanbod is het Centrum voor Alkohol en Drugs (CAD). Los hiervan kan ook de AA (‘Anonieme Alcoholisten’) een rol spelen in de ‘self-help’.

6.1.3 Specifieke verslavingsobjecten

De hieronder vermelde opsomming is niet uitputtend. Zelfs de samenstelling ervan is controversieel. Zo zijn in het navolgende overzicht bijvoorbeeld sedativa en antidepressiva niet opgenomen, evenmin als diverse (zeer toxische) inhalantia zoals aerosolen van diverse huishoudelijke stoffen als ovenreinigers, verfsprays, en benzine. Ook ontbreken de drugs die gebruikt worden om atletische prestaties te verhogen (onder andere anabole steroïden). Of bepaalde slechts op doktersvoorschrift verkrijgbare middelen als Ritalin. Hier zij in dit verband slechts opgemerkt dat de jeugd toenemend legale drugs gebruikt om ´high´ te worden (ketamine, PCP en andere ‘dissociatieve psychodelica’). Bovendien zijn er modes in het gebruik van drugs en arriveren er regelmatig nieuwe producten, ieder met hun eigen effecten en hun eigen problematiek.

De laatste tijd geraken meer en meer jongeren verslaafd aan de alcohol (een remmer van het centraal zenuwstelsel). Mogelijk zijn dit de effecten van de agressieve marketing. Wat hier ook van zij, de overconsumptie van alcohol leidt tot verkeersongelukken en chronische gezondheidseffecten (onder andere levercirrhose en cognitief functieverlies als gevolg van schade in de hippocampus en cortex). De alcoholverslaving zadelt, met roken, de maatschappij op met zware lasten als gevolg van vroegtijdige dood en levensjaren met gebreken . Getalsmatig berokkent ze de maatschappij veel meer schade dan drugs dat doen.

Om te bepalen of er sprake is van verslaving is de hoeveelheid genuttigde alcoholconsumpties per dag geen zinvol criterium. Men kan zich beter de vraag stellen wanneer het drinken problematisch wordt in iemands functioneren (en of deze problematische alcoholinname recidiveert). In dit verband is interessant te vernemen dat grofweg 80 procent van de alcoholici in Amerika ook symptomen vertoont die wijzen op depressiviteit . Volgens het ICF-systeem (een internationaal classificatiesysteem van (para)medisch disfunctioneren), zijn er zes criteria die een rol spelen bij het bepalen van een alcoholverslaving:

1. onttrekkingsverschijnselen,
2. tolerantie,
3. compulsie,
4. moeilijkheden bij controle van de intake,
5. verwaarlozing andere interesses, en
6. persistent gebruik ondanks dat het inzicht bestaat dat de desbetreffende alcoholinname schadelijk is.
   Is aan vier of meer van deze criteria voldaan, dan is er sprake van afhankelijkheid.

Bij een klinische behandeling om van de alcohol af te komen wordt altijd begonnen met detoxificatie. Vervolgens wordt er een specifieke therapie aangeboden, bijvoorbeeld Disulfiram dat met het metabolisme van acetyaldehyde interfereert waardoor hoge acetaldehyde spiegels ontstaan die aversief werken.

Tot de nadelige gezondheidseffecten van de stimulant nicotine behoren onder andere obstructieve longziekten, zoals bronchitis en longemfyseem, en longkanker. Maatschappelijk, in termen van ‘burden of disease’, vormt nicotine – net als alcohol – een zeer veel groter kwaad dan illegale drugs. Nicotinemisbruik vergt elk jaar wereldwijd elk jaar vijf miljoen doden. Om van een nicotineverslaving af te komen, doen therapeuten veelal een beroep op nicotinesubstitutie met patch, inhaler of kauwgom.

De overheid maakt in de opiumwet onderscheidt tussen Lijst 1 en Lijst 2 drugs, beter bekend als het onderscheid tussen hard drugs respectievelijk soft drugs. Lijst 1 (hard)drugs (opiaten, LSD, cocaïne, amfetaminen, XTC en andere) brengen een onaanvaardbaar groot risico mee. Lijst 2 (soft)drugs (hash, weed, slaap- en kalmeringsmiddelen en andere) zijn minder risicovol. De verkoop ervan in coffeeshops wordt gedoogd. De praktijk is overigens vloeiender dan hier wordt gesuggereerd: er bestaat soft-gebruik van harddrugs, en hard-gebruik van soft drugs. Bovendien is het controversieel of op farmacologische niveau wel onderscheid gemaakt kan worden tussen ‘hard’ en ‘soft’ drugs. Beslissend is uiteindelijk met name de genuttigde hoeveelheid. De slaap- en kalmeringsmiddelen vallen in de praktijk in ieder geval buiten de indeling soft- en harddrugs. En in de zin van de Opiumwet zijn koffie, tabak, en alcohol geen drugs, ook al doen alcohol en tabak in schadelijkheid en risico’s – in ieder geval wanneer men kijkt naar het aantal mensen dat eraan verslaafd is – er niet voor onder.

Onder hallucinogenen vallen onder andere PCP (‘angel dust’, oorspronkelijk een stof uit de anesthesiologie van de 50er jaren), LSD, mescaline, en paddo’s (bewustzijnsverruimende stoffen uit bepaalde paddenstoelen). Met name het laboratoriumproduct LSD is een van de krachtigste hallucinogenen. Op korte termijn kan het leiden tot hogere lichaamstemperatuur, toegenomen hartslag, verhoogde bloeddruk, zweten, verminderde eetlust, slapeloosheid en tremoren. Op lange termijn bestaat er mogelijk een verhoogde kans op cognitieve disfuncties en psychosen.

Heroïne, morfine en andere opiaten (uit de papaverplant) geven na initiële euforie pijnstilling, ontspanning en kalmering. Alle opiaten verlangzamen de ademhaling.

Het intraveneus inbrengen van heroïne is berucht wegens het verspreiden van infectiezieken als HIV en hepatitis. Om de verspreiding ervan te voorkomen, moet intraveneuze toediening bij heroïneverslaafden voorkomen worden. Of moet in ieder geval via ‘schone naalden’ programma’s het risico van de overdracht van de betrokken virussen beperkt worden. Wat betreft de nadelige effecten van het gebruik van heroïne dreigt altijd het gevaar van overdosis; enige stoornissen op lange termijn zijn ook niet uitgesloten, mogelijk als gevolg van adaptaties in leer- en stressresponsen.

Als therapie bij heroïneverslaving is substitutietherapie met methadon of buprenorphine geïndiceerd. Het doel ervan is de gebruikers te helpen hun gevaarlijke gewoonten – en daarmee ook maatschappelijke schade – te vermijden. De ervaring leert dat deze aanpak effectief is. Vergeleken met illegale gebruikers van opiaten spenderen mensen die onderhoudstherapie met methadon ondergaan minder tijd in de gevangenis en in het ziekenhuis, zijn ze beter sociaal geïntegreerd, hebben ze minder HIV-besmettingen, begaan ze minder misdaden en leven ze langer . Bij de andere opiaten kan naltrexon worden toegediend dat een antagonist ervan is op receptor niveau. Vorengenoemde therapieën dienen wel voorafgegaan te worden door detoxificatie; ze moeten voorts zijn ingebed in support en/of gedragstherapie.

De stimulerende stof Cocaïne uit de cocaplant geeft na een initiële ‘high’-ervaring gevoelens van macht, zelfvertrouwen en toegenomen energie. Cocaïne leidt typisch tot ‘binge’ gebruik, dat wil zeggen: tot hoge druginnames tijdens één sessie. Op de lange duur dreigen diverse medische gevolgen voor hart, longen, centraal zenuwstelsel (leidend tot cognitieve disfuncties) en spijsverteringsstelsel. Als farmacotherapie komt GBR 12909 in aanmerking. Dit farmacon antagoneert de effecten van cocaïne op het (meso) limbisch systeem, een geheel van hersenkernen en -banen dat vooral een functie heeft bij de regulering van emotioneel gedrag. In de toekomst komt wellicht immunotherapie beschikbaar.

Amfetamine(-achtigen) stimuleren en geven euforie. Ze zijn populair bij de jeugd in het uitgaanscircuit. Deze middelen zouden bij langdurig gebruik leiden tot slaapstoornissen, en motorische- en cognitieve disfuncties. Tot de amfetamineachtige behoren ook methamfetamine en Ecstacy. Men zij bij gebruik van deze middelen ook bedacht op temperatuurverhoging, hartritmestoornissen, bloeddrukproblemen en insulten; mogelijk vermindert de geheugencapaciteit op lange termijn.

De populaire partydrug GHB (Gamma-hydroxybutyraat) geeft depressie van het centraal zenuwstel; het middel leidt daardoor tot opgewektheid, en minder angst en remmingen. Omdat de ingrediënten via internet makkelijk verkrijgbaar zijn, is GHB eenvoudig zelf te maken.

Over het misbruik van benzodiazepinen werd reeds eerder het een en ander opgemerkt. Om van de verslaving eraan af te komen moet men het middel langzaam doen uitsluipen onder gelijktijdige gedragstherapie. Mogelijk is opname daarbij te verkiezen.

Hasj (‘Cannabis’) word geproduceerd uit de (vrouwelijke) bloemtoppen van de hennepplant die worden gedroogd en verkruimeld. Weed (marihuana) bestaat uit hars die aan de bloemtoppen van hennepplanten wordt onttrokken en vervolgens geperst wordt tot blokken. Weed en hasj versterken de stemming waarin de gebruiker zich bevindt. Ze benadelen het korte termijngeheugen, leerprocessen, coördinatie, en concentratie. Bij gebruikers die daarvoor risico lopen kan de stof een psychose veroorzaken.

Omdat de verschillende psychoactieve stoffen andere werkingsmechanismen hebben, hebben ze ook allemaal verschillende uitwerkingen. Ze komen echter allen hierin overeen dat ze invloed hebben op hersendelen die te maken hebben met motivatie (en dus met de stimulatie van ‘plezier’ of ‘genot’ centra (limbisch systeem).

De tot dusver beschreven verslavingsobjecten betreffen chemische objecten. Er bestaat even ook een niet-chemische verslaving aan schadelijk gedrag; alles is hier mogelijk, onder meer gokken, seks, eten, werk, slapen, virtual reality en games. In feite kan een mens aan alles verslaafd geraken, maar des te makkelijker wanneer een middel of gedrag instantaan effect heeft en niet van oudsher ingebed is in een ordenende sociale setting.