Het katholieke mensbeeld houdt in dat de mens, geschapen als hij is naar Gods beeld en gelijkenis, een intrinsieke waarde is, dus altijd meer dan alleen een instrumentele waarde vertegenwoordigt. Zoals we boven zagen, noemt Gaudium et Spes [1: Tweede Vaticaanse Concilie. Gaudium et spes, Pastorale Constitutie over de Kerk in de wereld van onze tijd (7 december 1965), nr 24. In: Mulders (vert.) MH, Kahmann (vert.) J, editors. Serie Ecclesia Docens, Hilversum: Gooi en Sticht; 1967.] de mens ‘het enige schepsel (op aarde) dat God omwille van zichzelf heeft gewild.’ Het eigendomsrecht en het beschikkingsrecht met betrekking tot de mens berust bij Hem die de mens als intrinsieke waarde schiep uit het niets, namelijk de Schepper.

Het springende punt is nu of dat ook geldt voor de verschillende niveaus die in de menselijke persoon onderscheiden kunnen worden. Hebben die ook – evenals hijzelf – een intrinsieke waarde of niet? In de menselijke persoon kan een onderscheid gemaakt worden tussen een biologisch-somatisch niveau, een emotioneel niveau en een geestelijk niveau. Is er tussen deze lagen een soort hiërarchie, in die zin dat met de waarden van deze lagen tegen elkaar kan afwegen? In dualistische mensvisie bestaat een tendens het geestelijke niveau als het hoogste te zien, het emotionele als het middenniveau en het lichamelijke als het laagste niveau. Kan men bepaalde lichaamseigenschappen veranderen, omdat men het gevoel heeft dat ze niet voldoen en de persoon niet tot zijn recht laten komen? Deze vraag doet zich bijvoorbeeld voor bij iemand die hormonen gebruikt voor body-building, omdat hij een minderwaardigheidsgevoel wil compenseren of wil presteren als beroepssporter. In een ander jasje doet zich deze vraag voor bij de transseksueel: mag hij zijn lichamelijk geslacht opofferen aan zijn ‘gender’, zijn gevoel tot het andere geslacht te behoren? Of moet het lichamelijke geslacht wijken voor een geestelijk goed, de vrijheid?

Een belangrijk gegeven van het katholieke mensbeeld is dat het lichaam een intrinsieke dimensie van de mens is en daarom deelt in diens essentiële waardigheid. Het schenden van het lichaam is daarom een intrinsiek kwaad, dat wil zeggen een handeling die altijd en overal kwaad is. Door geen enkel doel kan een dergelijke handeling worden gelegitimeerd. Zo’n handeling valt onder een absolute of universele norm. Zij is altijd negatief geformuleerd en betreft het verbod op het stellen van een intrinsiek kwade handeling, bijvoorbeeld ‘Gij zult geen onschuldig mens doden.’ In tegenstelling tot wat het proportionalisme leert (zie eveneens in dit hoofdstuk), kunnen niet alleen transcendentale (formele) normen absoluut zijn, maar ook concrete (materiële of categoriale) normen. Daarnaast bestaan er positief geformuleerde normen in de vorm van een opdracht: ‘Gij zult het menselijke leven in stand houden.’ Deze normen gelden in de meeste gevallen, maar er zijn uitzonderingen. Men hoeft het menselijke leven niet in stand te houden als dat ongeproportioneerde consequenties heeft. Zij staan bekend als algemene normen.

Op basis van het katholieke mensbeeld zijn een aantal fundamentele absolute of algemene normen te formuleren die als basisprincipes voor de medische ethiek dienen.

2.2.1 Men moet het lichamelijke leven naar vermogen in stand houden, maar mag het niet instrumentaliseren

Als de menselijke biologische natuur een intrinsieke dimensie van de menselijke persoon is, dan impliceert het instrumentaliseren van de biologische natuur tevens het instrumentaliseren van de persoon als zodanig. Op welke manier wordt het menselijke lichaam geïnstrumentaliseerd?

Preventief of therapeutische ingrijpen hebben tot doel om het menselijke lichaam in zijn normale welbevinden te behouden of te herstellen. Hierbij is het menselijke lichaam en daar mee de mens zelf het doel van de behandeling.

Anders ligt dat bij enhancement, waarbij in de biologische natuur van de mens wordt ingrepen, niet om het normale welbevinden ervan te behouden of te herstellen, maar om het te verbeteren met het oog op het behalen van bepaalde prestaties of realiseren van door de persoon zelf of de maatschappij wenselijk geachte eigenschappen. Dit kan zich in zeer uiteenlopende vormen voordoen: de toediening van anabole steroïden bij bodybuilding, doping bij topsporters, cosmetische ingrepen bij mensen zonder enige mismaaktheid, de implantatie van Brain Computer interfaces of de toediening van neurofarmaca om hersenfuncties te verbeteren bij afwezigheid van aandoeningen van dit orgaan, en het creëren van nieuwe of verbeteren van bestaande eigenschappen en lichaamsfuncties bij overigens gezonde mensen door middel van genmodificatie. Binnen dit kader is het lichaam niet het doel van de ingreep, maar wordt het gedegradeerd tot een middel om bepaalde doeleinden te realiseren, die niet met het gezond maken van het lichaam als zodanig te maken hebben. Door enhancement in welke vorm ook wordt de mens als geheel ondergeschikt gemaakt aan de ontwikkeling van bepaalde gewenste eigenschappen.

Een eventuele tegenwerping zou kunnen zijn dat het niet altijd eenvoudig is om een scherpe grens te trekken tussen preventie en therapie enerzijds en enhancement anderzijds. Hiertussen bevindt zich een grijze zone, waar geen definitieve antwoorden voorhanden zijn. Is het verhelpen van bijziendheid door middel van een laserbehandeling van het hoornvlies een therapie of de verbetering (enhancement) van een overigens gezond individu? Ligt de grens tussen beide bij min 5 of bij min 10 dioptrie? Bij het antwoord op deze vraag speelt ook de sociale omgeving een rol: bijziendheid heeft in West Europa minder nadelen dan op een afgelegen plek in het Amazonegebied. Temidden van al deze wisselende factoren het juiste midden vinden, vereist van medewerkers in de gezondheidszorg een grote concrete feitenkennis en de deugd van de prudentie (zie Hoofdstuk I.3). Het bestaan van een grijze zone neemt overigens niet weg dat in de meeste gevallen enhancement duidelijk van preventie en therapie is te onderscheiden.

2.2.2 Directe levensbeëindiging bij onschuldige mensen is moreel ongeoorloofd

De meest radicale wijze waarop het menselijke lichaam wordt geïnstrumentaliseerd, is levenbeëindigend handelen. Hierbij wordt het lichamelijke leven opgeofferd als middel om aan een vorm van lijden een einde te maken. Zoals eerder gezegd kan dit verdedigd worden binnen een dualistische mensvisie die aan het lichaam slechts een extrinsieke waarde toekent. Binnen deze visie zou de betrokken persoon zelf of anderen tot de conclusie kunnen komen dat het leven, eenmaal ontluisterd door ziekte of handicaps, zijn waarde heeft verloren en daarom mag worden beëindigd. Het menselijke leven heeft echter, evenals de menselijke persoon, een intrinsieke waarde, die blijft van de conceptie tot het natuurlijke levenseinde, hoe aangetast en ontluisterd het leven ook kan zijn. Dit geldt ook als de persoon in kwestie zelf de waarde van het eigen leven niet meer onderkent. Vanuit dit perspectief zijn directe abortus provocatus, experimenten waarbij menselijke embryo’s worden verbruikt, direct levensbeëindigend handelen bij gehandicapte pasgeboren, directe euthanasie, directe suïcide en direct levensbeëindigend handelen zonder verzoek van de betrokkene moreel ongeoorloofde handelingen.

De toevoeging direct betekent dat het effect van een handeling het doel ervan is, bijvoorbeeld wanneer men iemand uit haat doodt, of wordt gebruikt als middel om een doel te bereiken: levensbeëindiging om te ontkomen aan de gevolgen van een ernstige ziekte. In een aantal gevallen kan het levenseinde een gevolg zijn van medische behandeling, bijvoorbeeld wanneer een zieke aan een ernstige maagbloeding door trombopenie als gevolg van chemotherapie of behandeling of aan een anafylactoïde shock als complicatie van de toediening van penicilline. In dit geval spreken we van een indirecte levensbeëindiging, feitelijk een bijwerking. Hierop komen we terug bij de bespreking van het principe van de handeling met dubbel effect (Zie dit hoofdstuk, 2.2.6.2).

Niet zelden is men verwonderd dat de Katholieke Kerk enerzijds bijvoorbeeld abortus provocatus wel, maar de doodstraf niet principieel afwijst. Zij houdt als absolute norm voor dat de directe levensbeëindiging bij een onschuldig mens nooit geoorloofd is. Dit bevestigt paus Johannes Paulus II in een plechtige formulering, die aan een dogmaverklaring doet denken:

‘Met het gezag dat Christus aan Petrus en zijn opvolgers heeft verleend en in gemeenschap met alle bisschoppen van de katholieke kerk bevestig ik bijgevolg dat het rechtstreeks en vrijwillig doden van een onschuldig wezen altijd ernstig immoreel is. Deze leer vindt haar grondslag in de ongeschreven wet die ieder mens, door zijn verstand verlicht, in zijn hart ontdekt (vgl. Rom. 2,14-15). Ze wordt bevestigd door de heilige Schrift, doorgegeven door de Overlevering van de kerk en onderricht door het gewone en universele leergezag’ [2: H. Johannes Paulus II. Encycliek Evangelium Vitae: Over de waarde en de onschendbaarheid van het menselijk leven (25 maart 1995). 1995, 23, nr. 57.] [3: Tweede Vaticaans Concilie. Lumen Gentium. Dogmatische Constiutie over de Kerk (21 november 1964), nr. 25. AAS 1965, 57, 5-75.].

Dit roept de vraag op wat bedoeld is met een onschuldig mens? Eberhard Schockenhoff heeft zijn twijfels ten aanzien van het absolute karakter van genoemde norm, omdat de kwalificatie onschuldig in de praktijk de nodige onzekerheid kan oproepen. In dit verband noemt hij twee voorbeelden. Op de eerste plaats dat van een politieagent die een psychiatrische patiënt moet dooddoden, wiens gewelddadig gedrag een acuut risico impliceert voor het leven van anderen, hoewel hij niet toerekeningsvatbaar is. Hij is derhalve niet schuldig aan wat hij doet. Dit is, aldus Schockenhoff een uitzondering op de norm dat men het leven van onschuldige mensen niet mag beëindigen. Op de tweede plaats: het is eveneens geoorloofd militairen van het vijandelijke leger te doden, hoewel het feit dat zij tot een vijandelijk leger behoren, niet volstaat om hen individueel als schuldig te kwalificeren [4: E. Schockenhoff. Insgesamt schlüssig. Eine moralphilosophische Analyse von ‘Evangelium Vitae’. Herders Korrespondenz 1995, 49, 541-547.].

Het punt is dat – in tegenstelling tot wat Schockenhoff veronderstelt – schuldig hier niet is gebruikt in morele zin, dat wil zeggen dat betrokkene vrij van schuld is [5: W.J. Eijk. L’estensione del quinto comandamento nel pensiero morale di Giovanni Paolo II. Medicina e Morale 2007, 57, 907-1011.]. In dit opzicht is niemand volstrekt onschuldig. De uitdrukking onschuldig is in deze context door de klassieke katholieke moraaltheologie (de katholieke moraaltheologie van de 16e tot met het midden van de 20e eeuw) gehanteerd in technische zin: onschuldig betekent hier dat betrokkene noch in aanmerking komt voor de doodstraf, noch actief betrokken is bij een onrechtvaardige oorlog [6: G. Grisez. Life, Health and Bodily Inviolability. In: Grisez G, editor. The way of the Lord Jesus, Vol II Living a Christian Life, Quincy (Illinois): Franciscan Press; 1993, II, 474-475.]. Waar het Oude Testament zegt: ‘Breng iemand die geen schuld heeft en in zijn recht staat, niet ter dood; wie zich aan zoiets schuldig maakt, laat ik niet vrijuit gaan’ (Ex. 23,7), is in strikte zin bedoeld: iemand die niet de doodstraf verdient. Het Oude Testament hanteert in het verbod om ‘onschuldig bloed’ te vergieten, de term onschuldig in ruimere zin om ieder lid van de gemeenschap aan te duiden die het risico loopt ten onrechte te worden gedood (Deut. 19,10.13; 21,8-9, 27,25; Jer. 7,6; 19,3-5; 22,3).

Overigens treft men op enkele plaatsen in het Oude Testament de opdracht aan om ook de niet-strijders van een vijandelijk volk om het leven te brengen, namelijk in situaties waarin Israël alle volkeren moet doden waarvan het in Kanaän de plaats zal innemen (Deut. 7,1-2; 13,12-18; 20,16-18; Jos. 6,18-21; 10,40, 11,14; 1 Sam. 15,2-32). Het gaat hier om echter een tijdgeboden opvatting, die moet worden gelezen vanuit een incompleet Gods- en mensbeeld binnen het kader van een zich geleidelijk ontvouwende Openbaring. Een dergelijke opdracht staat haaks op de opdracht om ook de vijanden te beminnen, dat Jezus geeft in het Nieuwe Testament: ‘Gij hebt gehoord dat er gezegd is: Gij zult uw naaste beminnen en uw vijand haten. Maar ik zeg u: Bemint uw vijanden en bidt voor wie u vervolgen’ (Mt. 5,43-44; vgl. Lc. 6.27-36).

De Traditie van de Kerk ontwikkelde de theorie van de rechtvaardige oorlog: deze houdt in dat men een oorlog mag voeren en geweld gebruiken tegen degenen die bereid zijn om onrechtvaardig geweld te gebruiken en het algemeen Welzijn en de sociale orde ernstig in gevaar brengen. In zekere zin geldt dit ook voor iemand die de doodstraf verdient, aldus de klassieke katholieke moraaltheologie: iemand die door zijn optreden een ernstige bedreiging is voor het algemeen Welzijn, kan zijn recht op leven verliezen (overigens ziet Johannes Paulus II, hoewel hij de doodstraf in principe (de jure) niet afwijst, er de facto geen rechtvaardiging meer voor onder de huidige omstandigheden, waarin het mogelijk is misdadigers langdurig of levenslang in hechtenis te houden [7: H. Johannes Paulus II. Encycliek Evangelium Vitae: Over de waarde en de onschendbaarheid van het menselijk leven (25 maart 1995). 1995, 23, nr. 56.] [8: Catechismus van de Katholieke Kerk. Nr. 2267. 2008.].

Het is duidelijk dat het in een oorlogssituatie niet gemakkelijk is om uit maken wie actief betrokken is bij een onrechtvaardige oorlog: gaat het hier alleen om militairen of ook om werknemers van wapenfabrieken? Men moet zich realiseren dat de onzekerheid betreffende de toepassing van een norm onder concrete omstandigheden niet automatisch onzekerheid betreffende de norm op zich betekent. Onzekerheid ten aanzien van het onderscheid tussen schuldig en onschuldig sluit geenszins uit dat het verbod op het doden van onschuldige mensen absoluut is. Om de juiste toepassing van de onderhavige norm te vergemakkelijken stelde Alfonso de’ Liguori (1696-1787) een lijst op van mensen die als onschuldig zijn te kwalificeren: jongeren die niet met wapens kunnen omgaan, vrouwen, ouderen, religieuzen, geestelijken, pelgrims, handelaars en boeren [9: Alfonso de’Liguori. Theologia Moralis. Tomus I. In: le Noir D, editor., Paris: Ludovicus Vivès; 1884.].

Hoe dan ook, deze verklaring van het technische gebruik van de term onschuldig geeft een antwoord op de bezwaren van Schockenhoff. De psychiatrische patiënt die door een politieagent wordt doodgeschoten omdat zijn gedrag gevaar oplevert voor het leven van omstanders, is niet moreel schuldig en daarom geen ongerechtvaardigde agressor in formele zin. Hij blijft echter materieel gezien wel een ongerechtvaardigde agressor en daardoor schuldig in technische zin. Hier gaat het niet om de directe levensbeëindiging van een onschuldige, maar om rechtvaardige verdediging van de omstanders.

Het is evident dat het in de gevallen van directe levensbeëindiging zoals die zich in de gezondheidszorg voordoen, gaat om levensbeëindiging bij mensen die onschuldig zijn in de boven geschetste zin. In deze situaties is de absolute norm van toepassing dat men het leven van onschuldige mensen niet mag beëindigen.

2.2.3 Het therapeutische principe (totaliteitsprincipe)

De eerste twee principes sluiten uit dat er een volledig beschikkingsrecht over het menselijk lichaam bestaat. Men mag het niet reduceren tot een middel tot een doel. Er is echter wel een zeker beschikkingsrecht over het menselijk lichaam, maar alleen binnen bepaalde grenzen. Organen die zijn aangetast door een kwaadaardige aandoening, worden geëxtirpeerd en ledematen, aangetast door gangreen, worden geamputeerd. Orgaandonatie door een levende donor impliceert ook een vorm van beschikking over het lichaam. In een aantal gevallen hebben deze ingrepen grote gevolgen. Het verwijderen van delen van de hersenen waarin zich een tumor bevindt, kan leiden tot een verandering van de persoonlijkheid. Door uterusextirpatie wordt de vrouw onvruchtbaar. In genoemde voorbeelden is er onmiskenbaar sprake van een vorm van beschikking over het lichaam, het voortplantingsvermogen en mentale functies met als doel het leven te behouden. Dit roept de vraag op welke grenzen hierbij in acht dienen te worden genomen. Een antwoord hierop geeft het therapeutische principe, dat ook bekendstaat als het totaliteitsprincipe, een van de meest fundamentele principes van de medische ethiek [10: M. Zalba. Totalità (principio di). In: Rossi L, Valsecchi A, editors. Dizionario enciclopedico di teologia morale. 7e ed., Edizioni Paoline ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, 1141-1150.].

Het therapeutische principe impliceert dat de mens voor al zijn natuurlijke, lichamelijke en mentale functies zorgdraagt en deze in stand houdt, zodanig dat:

1. lagere functies nooit worden opgeofferd tenzij voor het beter functioneren van de persoon in zijn totaliteit en dan met een poging om wat is opgeofferd te compenseren;
2. de fundamentele vermogens die essentieel bij het mens zijn horen, nooit worden opgeofferd, tenzij dat noodzakelijk is om het leven te behouden [11: B.M. Ashley and K.D. O’Rourke. Health care ethics. A theological analysis. 4th ed, Washington: Georgetown University Press; 1997, 219.].

De basis voor dit principe is dat de delen ondergeschikt zijn aan het totaal van de delen. Het lichaam is een organisme dat bestaat uit diverse organen en ledematen die samen een fysieke eenheid vormen. Zij zijn integrale onderdelen (partes integrantes) en als zodanig in hun zijn ondergeschikt aan het geheel [12: Pius XII. Ce premier congres. Toespraak tot de deelnemers aan het eerste internationaal congres voor histopathologie van het zenuwstelsel. Acta Apostolicae Sedis 1952.]. Thomas van Aquino legde de basis voor dit principe in zijn Summa Theologica, waar hij schrijft over de amputatie van een been dat is aangetast door gangreen [13: T. Aquinas. Summa Theologica,. II-II. 1265, 65, 61.]

Omdat het lichaam een intrinsieke dimensie van de menselijke persoon is, kunnen lagere functies niet zonder meer worden opgeofferd ten behoeve van hogere functies. De waarde van het lichaam kan niet worden afgewogen tegen de waarde van het gevoel of van de menselijke geest. Men mag niet de fysieke integriteit aantasten om aandoeningen te behandelen die van psychische oorsprong zijn. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij geslachtsveranderende operaties: bij transseksuelen die zich psychisch een vrouw voelen, terwijl ze een man zijn of omgekeerd, worden binnen het kader van medische of chirurgische geslachtsverandering lichaamsdelen die op zichzelf gezond zijn, opgeofferd om een psychisch probleem op te lossen. Ook mag men de fysieke integriteit niet opofferen voor het realiseren van eigenschappen of zaken waarvoor men in vrijheid kiest, door ingrepen die niet noodzakelijk zijn om de gezondheid te herstellen of het leven te behouden.

Er vallen enkele verkeerde interpretaties van het totaliteitsprincipe te signaleren. Sommige moraaltheologen hebben op basis van het totaliteitsprincipe sterilisatie gerechtvaardigd om te voorkomen dat een vrouw die heeft geleden aan een zwangerschaps- of kraambedpsychose of als gevolg van een zwangerschap problemen kan krijgen in haar huwelijksrelatie, zwanger wordt [14: B. Häring. Frei in Christus. Moraltheologie für die Praxis des christlichen Lebens. Freiburg/Basel/Wien: Herder; 1981, vol. III, 39-40.]. Op deze wijze wordt echter het voortplantingsvermogen opgeofferd om de psychische gezondheid in stand te houden, dat wil zeggen omwille van iets dat niet essentieel is voor de menselijke persoon als een levende totaliteit, maar een functionerende totaliteit. Feitelijk wordt evenwel de persoon als functionerende totaliteit geschonden door het verlies van het voortplantingsvermogen. En dat terwijl op het moment van de ingreep er geen imminent gevaar voor de psychische gezondheid dreigt en dat gevaar ook op een andere manier kan worden voorkomen. Bovendien suggereert deze interpretatie van het totaliteitsprincipe dat het eveneens geoorloofd zou zijn om lichaamsdelen op te offeren ten behoeve van sociale belangen. Op basis van dezelfde redenering zou ook sterilisatie omwille van eugenetische motieven in het belang van de samenleving of de Staat kunnen worden gelegitimeerd.

De gedachte dat de integriteit van het lichaam ten behoeve van sociale doeleinden mag worden aangetast, is ingegeven door de toepassing van het totaliteitsprincipe op de doodstraf: als het noodzakelijk is, dan zou de overheid het recht hebben om een crimineel ter dood te laten brengen met het oog op het algemeen welzijn van de samenleving in haar totaliteit. Het risico dat totalitaire regimes van dit principe misbruik maken is uiteraard niet denkbeeldig. We moeten echter voor ogen houden dat het lichaam een fysieke eenheid is, en de samenleving een morele. In tegenstelling tot de delen van het lichaam is het zijn van de afzonderlijke personen niet ondergeschikt aan de samenleving als geheel. Hooguit zijn zij ondergeschikt aan de samenleving, voor zover het algemene welzijn in het geding is. Op dit vlak heeft de publieke overheid iets te zeggen over hun doen en laten. De doodstraf kan niet worden gerechtvaardigd op basis van het totaliteitsprincipe [15: Pius XII. Ce premier congres. Toespraak tot de deelnemers aan het eerste internationaal congres voor histopathologie van het zenuwstelsel. Acta Apostolicae Sedis 1952.].

Bij de toepassing van het therapeutische principe moet aan enkele voorwaarden worden voldaan [16: E. Sgreccia. Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center; 2012.]:

1. het moet gaan om een ingreep in het lichaamsdeel dat is aangetast ofwel om een lichaamsdeel dat hoewel zelf onaangetast de directe oorzaak is van een levensbedreigende situatie; bij het laatste kan men denken aan het verwijderen van de testes en de ovaria (of het uitschakelen van de functie van deze organen door radiotherapie) bij testosteron afhankelijke prostaatcarcinomen respectievelijke oestrogeen afhankelijke borstcarcinomen [17: Pius XII. Ce premier congres. Toespraak tot de deelnemers aan het eerste internationaal congres voor histopathologie van het zenuwstelsel. Acta Apostolicae Sedis 1952.] [18: Pius XII. Nous vous saluons. Toespraak tot de leden van het 26e Italiaans congres over urologie, (8 oktober 1953). Acta Apostolicae Sedis 1953, 45, 673-679.].
2. er zijn geen alternatieven voor de ingreep:
3. de kans op levensbehoud of herstel van de gezondheid is geproportioneerd aan de risico’s verbonden aan de ingreep;
4. de betrokken patiënt geeft zijn toestemming voor het verrichten van de ingreep.

2.2.4 Het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid

Het is empirisch vast te stellen dat mensen vrij zijn, zij het ook binnen gegeven grenzen. Zonder twijfel is dit het meest specifieke element van de bijzondere waardigheid van de mens. Vanuit theologisch perspectief is dit het meest in het oog springende aspect van het feit dat de mens naar Gods beeld en gelijkenis is geschapen. Evenals God is hij begiftigd met rede en wil. Hoe gering zijn redelijk vermogen en zijn vrijheid – vergeleken bij die van de Schepper – ook mogen zijn, hij deelt tot op zekere hoogte in Gods voorzienigheid. Hij kan zaken voorzien en met het oog daarop bepaalde voorzieningen treffen. Dit betekent dat de mens verantwoordelijkheid draagt en op zijn handelen kan worden aangesproken. Hier ligt de basis voor het morele handelen van de mens.

De mens draagt ook verantwoordelijkheid voor zijn leven en zijn gezondheid. Met de rede kan hij binnen de schepping middelen en wegen ontdekken om zijn lichamelijke conditie op peil te houden. Het katholieke christendom erkent dan ook alleen een gedesacraliseerde vorm van geneeskunde, dat wil zeggen een geneeskunde niet vermengd met religieuze rituelen. De mens kan God om genezing van een ziekte bidden. En God kan buiten de gewone orde van de schepping om ingrijpen en genezing schenken, maar dat is niet de gebruikelijke gang van zaken en komt dan ook relatief zelden voor. Het ontslaat de mens niet van het nemen van de eigen verantwoordelijkheid met betrekking tot zijn leven en zijn gezondheid.

Een directe consequentie van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid is dat de mens zelf in eerste instantie verantwoordelijk is voor eigen leven en gezondheid, niet de arts. Het is dan ook uiteindelijk aan hem om te beslissen of hij aangeboden medische behandeling accepteert of niet, behoudens in enkele uitzonderlijke situaties, waarover straks meer. De arts kan een wilsbekwame patiënt niet dwingen om een behandeling te ondergaan, ook al is hij ervan overtuigd dat die in alle redelijkheid zou moeten worden toegepast. In dit opzicht zou men kunnen zeggen dat de arts wel een behandelingsplicht, maar geen behandelingsrecht heeft. Hierover zei Pius XII in de jaren ’50:

‘De rechten en de plichten van de geneesheer zijn correlatief met die van de patiënt. De geneesheer heeft met betrekking tot de patiënt geen afzonderlijk of zelfstandig recht; in het algemeen kan hij slechts handelen wanneer de patiënt hem uitdrukkelijk of impliciet (direct of indirect) daartoe machtigt’ [19: Pius XII. Le dr. Bruno Haid. Toespraak tot een congres van artsen te Rome over de reanimatie (beademing) (24 november 1957). Acta Apostolicae Sedis 1957, 49, 1027-1033.] [20: Pius XII. Arrivés au terme. Toespraak tot het internationaal bureau van documentatie van militaire geneeskunde (19 oktober 1953). Acta Apostolicae Sedis 1953, 45, 744-754.].

Dit klassieke uitgangspunt is verwoord in de moraaltheologische en medisch-ethische literatuur vanaf de 16e eeuw, dus vanaf het moment dat de katholieke moraaltheologie en de medische ethiek zich tot afzonderlijke disciplines ontwikkelden. Hooguit kon volgens een enkele moraaltheoloog (Leonhard Lessius, SJ, Leuven, 1554-1623) de staat respectievelijk een religieuze overste van iemand die voor de staat of de orde niet gemist kon worden, eisen dat hij zich aan medische behandeling onderwierp, mits zeker was dat genezing zou intreden en de pijn van een operatie niet te lang zou aanhouden; Domingo de Soto (Spanjaard met grote invloed op het Concilie van Trente als keizerlijk theoloog, 1495-1560) verwierp dit echter wat betreft de staat [21: W.J. Eijk. De zelfgekozen dood naar aanleiding van een dodelijke en ongeneeslijke ziekte. Een medisch-historisch en medisch-ethisch onderzoek ten behoeve van een Rooms-Katholiek standpunt inzake euthanasie. Academisch proefschrift. . Brugge: Tabor / Rijksuniversiteit Leiden; 1987, 161-162, 170-171 en 348-349.]. Vanaf de jaren ‘50 van de vorige eeuw bleek echter dat de zeggenschap van patiënten over de toepassing van behandeling en deelname aan experimenteel medisch onderzoek als gevolg van een tweetal ontwikkelingen onder zware druk was komen te staan:

1. Op de eerste plaats kwamen enkele schandalen naar buiten met betrekking tot de manier waarop proefpersonen voor experimenteel medisch onderzoek werden geronseld en werden geïnformeerd over de opzet, de inhoud en de risico’s ervan. Vooral het schandaal rond de Tuskegee Syphilis Study deed in de jaren zeventig veel stof opwaaien. Tussen 1932 en 1972 onderzocht de United States Public Health Service hoe de geslachtsziekte syfilis zonder behandeling verliep bij 600 zwarte mannen uit arme bevolkingslagen. 399 van hen leden aan syfilis, de andere 201 niet. Voor hun deelname aan het onderzoek ontvingen zij een compensatie in de vorm van gratis maaltijden, medische begeleiding en een uitvaartverzekering. Deze konden zij goed gebruiken want ook nadat penicilline, een effectief geneesmiddel tegen syfilis, vlak na de Tweede Wereldoorlog algemeen beschikbaar was geworden, werd geen behandeling ingesteld. Lopende dit onderzoek stierven syfilislijders een afschuwelijke dood, terwijl zij zonder problemen gered hadden kunnen worden,. Aan de proefpersonen werd amper informatie verstrekt over de ware toedracht van het onderzoek. Zij waren niet op de hoogte van de diagnose.
   Door deze en vergelijkbare gebeurtenissen ging men beseffen dat de maatschappij controle moet uitoefenen op experimenteel medisch onderzoek. Bij wet moeten garanties kunnen worden afgedwongen dat de deelname van proefpersonen is gebaseerd op vrijwilligheid. Voor een weloverwogen beslissing is voldoende informatie nodig. Bovendien mag de eventuele proefpersoon niet onder druk staan, bijvoorbeeld door de vrees dat hij minder aandacht van de arts zal krijgen als hij zijn medewerking aan het onderzoek weigert. Door de belofte van strafvermindering of verlichting van het gevangenisregiem kan men mensen die in detentie worden gehouden, danig in verleiding brengen om zich als proefpersoon ter beschikking te stellen. Tegenwoordig is voor deelname aan wetenschappelijk onderzoek een informed consent vereist, een toestemming van de proefpersoon verleend op basis van adequate informatie en in volle vrijheid.
2. Een tweede belangrijke factor was de groeiende weerstand in de zestiger jaren tegen vergaande medische beslissingen. Artsen moesten nog leren hoe met medische technieken om te gaan. Zij konden patiënten sinds de Tweede Wereldoorlog met beademing, operatief ingrijpen, bestraling en chemotherapie eindeloos in leven houden. Deze technieken werden praktisch zonder overleg met patiënten toegepast. Ik ben er zelf in 1977 tijdens mijn co-assistententijd getuige van geweest hoe bij een oude dame met doorligwonden aan de enkels en ter hoogte van het staartbeen beide benen werden afgezet zonder overleg met haar, onder protest van de zaalassistente. Zo rees de voor de hand liggende vraag wie uiteindelijk over dit soort vergaande ingrepen had te beslissen: was dat alleen de arts met zijn professionele kennis of had de patiënt ook wat in te brengen? Men ging zich afzetten tegen wat wel gekenschetst is als de Hippocratische geneeskunde, die paternalistisch zou zijn en alleen het principe-van-weldoen zou erkennen: ‘Doctor knows best’ [22: R.M. Veatch. Which grounds for overriding autonomy are legitimate? Hastings Center Report 1996, 26, 42-43.].
3. De gemiddelde patiënt in een informatiemaatschappij hoort van genoemde schandalen en beseft welke impact de toepassing van medische technieken op zijn leven kan hebben. Het is begrijpelijk dat hij een woordje mee wil spreken. Zo ontstond het concept van de mondige patiënt die de verhouding tussen arts en patiënt drastisch veranderde. Vanaf de jaren ’70 wordt daarom algemeen als eis gesteld dat aan de patiënt de nodige informatie wordt verstrekt met betrekking tot de diagnose en prognose van zijn aandoening en de voor- en nadelen van de aanbevolen behandeling. Hij is dan in staat om met voldoende kennis van zaken een behandelingsplan te accorderen, hetgeen is vereist alvorens de behandeling wordt toegepast. Op deze manier is veiliggesteld dat de patiënt de uiteindelijke beslissing over de toepassing van medische behandeling in handen heeft.

Wel kan de bevoegde overheid in een aantal gevallen, als het Algemeen Welzijn in het geding is, mensen dwingen om medisch onderzoek en behandeling te ondergaan. Eveneens kunnen mensen gedwongen in quarantaine worden gehouden om te voorkomen dat een besmettelijke ziekte uitgroeit tot een epidemie. Een discussiepunt is of de bevoegde overheid onder bepaalde omstandigheden hongerstakers onder dwang voedsel mag laten toedienen, bijvoorbeeld door middel van een maagsonde of een infuus in een grote ader? Deze vraag rees in 2003 toen Volkert van der G, de moordenaar van Pim Fortuyn, in hongerstaking ging. Door zo zijn leven te beëindigen zou hij zijn proces en straf ontlopen. Bovendien zou men dan nooit te weten kunnen komen of hij alleen dan wel in opdracht van een ander of een organisatie Fortuyn had doodgeschoten. Als dat op grote schaal zou voorkomen, dan zouden veel criminelen hun gerechte straf ontlopen. Ook zou men zich kunnen voorstellen dat de bevoegde overheid hongerstakers tegen hun wil aan kunstmatige voeding onderwerpt om te voorkomen dat hun dood, door sommigen opgevat als een martelaarsdood, de aanleiding kan zijn tot een gewelddadig conflict of een opstand. In de beoordeling van dergelijke situaties moet het risico voor het algemeen welzijn worden afgewogen.

Tot slot moet binnen het kader van dit principe nog een fundamenteel discussiepunt worden aangeroerd. De vrijheid vertegenwoordigt een hogere waarde dan het lichamelijke leven: betekent dit niet dat de mens in vrijheid zou kunnen beslissen om in de vorm van euthanasie of suïcide van zijn leven afstand te doen? We hebben boven gezien dat binnen een dualistische mensvisie en binnen het kader van de autonome ethiek het lichamelijke leven (onder bepaalde omstandigheden) de mens in vrijheid van zijn lichamelijk leven afstand mag doen. Zonder twijfel is de vrijheid, die uiteindelijk in de geestelijke dimensie van de mens is geworteld, een hogere waarde dan het leven zelf. Voor de uitoefening van de vrijheid in concrete keuzen en handelingen is echter het lichaam onmisbaar. Bovendien vereist vrijheid adequate rationele informatie. Anders kan de mens geen vrije keuzes maken. Die rationele informatie is bij de mens echter uiteindelijk ontleend aan zintuiglijke informatie, die uiteindelijk via de zintuiglijke organen van het lichaam wordt verkregen (behoudens hetgeen God hem door de gave van het geloof langs bovennatuurlijke weg laat weten). De vrijheid kan zonder lichamelijk leven niet tot zijn recht komen. De vrijheid mag dan een hoger goed zijn, maar het lichamelijke leven is naast een intrinsieke waarde ten opzichte van de vrijheid ook een fundamentele waarde: zonder lichamelijk leven is er geen vrijheid.

2.2.5 Het socialiteits- en het subsidiariteitsprincipe

Het socialiteitsprincipe legt iedere afzonderlijke menselijke persoon de ethische plicht op zichzelf te verwezenlijken door daadwerkelijk zorg te dragen voor het welzijn van medemensen. Dit principe ligt mede ten grondslag aan het solidariteitsprincipe. Solidariteit betekent de erkenning van een sociale wezensnatuur van de mens, van gelijke waardigheid en van de fundamentele rechten van alle mensen. H. Johannes Paulus II omschrijft solidariteit als een deugd, een goede morele karaktereigenschap, ‘het vaste en volhardende besluit om zich in te zetten voor het algemeen welzijn van allen en van ieder, omdat wij allen verantwoordelijk zijn voor allen’ [23: H. Johannes Paulus II. Encycliek Sollicitudo rei socialis (30 december 1987). Acta Apostolicae Sedis 1988, 80, 513-586.]. Het gaat dus om meer dan een vaag gevoel van medelijden bij het zien van het menselijke leed. Solidariteit is een voorwaarde voor de realisering van de universele bestemming van de goederen van deze wereld. Het laatste betekent dat de rijkdommen en hulpmiddelen in de schepping uiteindelijk niet zijn bestemd voor individuen, maar voor het algemeen Welzijn, waaraan alle mensen deel hebben.

Het recht op privé-bezit is weliswaar vanuit sociaal perspectief te rechtvaardigen, omdat het het goede beheer van de rijkdommen van de wereld stimuleert. Het is echter geen onaantastbaar recht. De Staat kan belasting heffen, in een noodtoestand eigendommen van burgers vorderen en ook vergen dat gezonde mensen financieel bijdragen aan de gezondheidszorg voor medemensen die ziek of gehandicapt zijn. Het privé-bezit moet volgens het principe van de universele bestemming van de goederen van deze wereld ook aan de gemeenschap ten goede komen. Een egoïstisch gebruik van wat men als privé-persoon bezit, staat bijgevolg haaks op de leer van de Kerk met betrekking tot de universele bestemming van de goederen:

‘De christelijke traditie heeft dit recht nooit als een absoluut onaantastbaar recht ondersteund. Zij heeft dit daarentegen altijd verstaan in de bredere samenhang van het algemeen recht van iedereen om de goederen van de gehele schepping te gebruiken: het recht op privé-bezit is ondergeschikt aan dat van het algemeen gebruik, aan de universele bestemming van de goederen’ [24: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Laborem exercens (14-9-1981). Acta Apostolicae Sedis 1981, 73, 577-647.].

Het socialiteitsprincipe wordt niet spontaan onderschreven in de huidige Westerse cultuur, waarin individuele belangen veel hoger genoteerd staan dan sociale belangen. Het is een cultuur gekenmerkt door een radicaal individualisme en daarmee gepaard een functionele maatschappijopvatting, waardoor aan de samenleving als morele waarde tekort wordt gedaan. Dit vindt zijn wortels in de theorie van het sociaal contract (Maatschappelijk Verdrag), dat in de zeventiende is ontwikkeld door denkers als Thomas Hobbes (1588-1679, [25: T. Hobbes. Elements of Philosophy (1839). In: Molesworth W, Leviathan JCA, Gaskin, editors. Works, Oxford: Oxford University Press,; 1998, vol. 1.], John Locke (1632-1704) (Locke 1824) en Jean-Jaques Rousseau (1712-1778) (Rousseau, 1772). Een moderne variant treffen we aan bij John Rawls [26: J. Rawls. Theory of Justice. Harvard: Harvard University Press; 1971.]. De grondgedachte is dat de mens van nature vijandig tegenover zijn medemens staat. Om te voorkomen dat onderlinge competitie en strijd tot de ondergang van de mensheid zou voeren, hebben mensen, aldus deze theorie, bij sociaal contract hun individuele vrijheidsrechten (voor een deel) overgedragen aan de samenleving en in handen van de staatsoverheid gelegd. Het ging hier mede om een poging een rechtvaardiging te vinden voor de absolute staat. De essentiële opdracht van de Staat is om door middel van wetten, die zij dwingend aan de burgers kan opleggen, te voorkomen dat de een de belangen van de ander schaadt. De enige functie van de staat is hier de individuen in hun streven naar zelfbehoud tegenover elkaar te beschermen.

Het ideaal van een absolute staat is vervlogen, maar de functionele visie op de Staat en in bredere zin de samenleving is gebleven. Deze tendens is versterkt door de opkomst van het expressionistisch individualisme sinds het begin van de jaren zestig [27: C. Taylor. Die Formen des Religiösen in der Gegenwart. Frankfurt: Suhrkamp; 2002, 71 ev.], waarvoor het pad werd gebaand door de snelle stijging van de welvaart voor alle leden van de samenleving. Het expressionistisch individualisme houdt in dat het individu de neiging heeft zichzelf op het podium te plaatsen en anderen te zien als toeschouwers. Wanneer belangen in samenwerking met anderen, bijvoorbeeld binnen het bedrijfsleven, het onderwijs, de gezondheidszorg en het verzekeringswezen, worden behartigd, gebeurt dat in de regel omdat het zonder samenwerking onmogelijk is, maar het gaat daarbij uiteindelijk om het gezamenlijk verwezenlijken of garanderen van individuele belangen. Alleen een groot aantal individuen kan in gezamenlijkheid een goede gezondheidszorg financieren.

Het radicale individualisme houdt echter geen rekening met de essentiële betrokkenheid van mensen op elkaar. Deze gaat verder gaat dan alleen het realiseren van individuele belangen, die meerdere individuen met elkaar gemeenschappelijk hebben. We zagen boven dat de autonome ethiek, die typisch geworteld is in het radicaal individualisme, weinig oog heeft voor een sociale ethiek.

Onze essentiële betrokkenheid op medemensen is evident: we krijgen onze leven, onze opvoeding, onze cultuur, ons geloof en onze levensbeschouwing van onze ouders en anderen. Alleen het garanderen van materiële belangen volstaat niet om mensen tot hun recht te laten komen. Niemand kan zonder het respect en de liefde van medemensen. Persoonlijke en gemeenschappelijk belangen staan in eerste instantie niet op gespannen voet met elkaar, maar veronderstellen elkaar. Hierin zit geen enkele dreiging van een collectivistische ethiek, eigen aan het communisme en het fascisme, die impliceert dat individuen kunnen worden opgeofferd aan het belang van de Staat of het collectief. De katholieke sociale leer definieert het Algemeen Welzijn als het geheel aan voorwaarden dat in maatschappelijk verband moet zijn gerealiseerd om menselijke personen in staat te stellen zichzelf als mens te ontwikkelen en zo hun doel te bereiken. Uiteindelijk heeft het algemeen Welzijn het welzijn van de menselijke persoon tot doel.

Dat de mens in essentie een sociaal wezen is, blijkt – theologisch gezien – ook een belangrijk aspect van het feit dat hij naar Gods beeld is geschapen. God is in zichzelf een gemeenschap van drie Personen: Vader, Zoon en Heilige Geest. Dat hij naar Gods beeld geschapen is, kan de mens in zijn eentje nooit volledig waar maken. Hij kan dit alleen voor zover hij leeft in gemeenschap met andere personen. Het meest intens wordt dit waargemaakt in de gemeenschap van het huwelijk en het gezin, maar in bredere zin ook in relatie met anderen en in de samenleving als geheel [28: G. Holzherr. L’uomo nella comunità. In: Feiner J, Lohrer M, editors. Mysterium Salutis vol IV, Einsiedeln: Benzinger; 1965, 472-485.] [29: J. Moltmann. Trinità e regno di Dio. La dottrina su Dio, Brescia: Queriniana; 1983, 211-214.] [30: Pauselijke Raad Justitia et Pax. Compendium van de Sociale Leer van de Kerk. Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2004, nr. 34.]. Er is een manifeste analogie tussen de Drie-eenheid enerzijds en het huwelijk en de maatschappij anderzijds. Hans Urs von Balthasar noemt het gezin ‘het meest expressieve beeld van God ingekerfd in de schepselen’ [31: H. Urs von Balthasar. Theologik. Einsiedeln: Benzinger; 1985-1987, Band II, 56.] [32: G. Greshake. Der dreieine Gott. Eine trinitarische Theologie. Freiburg/Basel/Wien: Herder; 1997, 259-266.] [33: A. Scola. L’imago Dei e la sessualità umana. A proposito di una tesi originale della Mulieres Dignitatem. Anthropotes 1992, 1, 65-71.] [34: H. Johannes Paulus II. Mulieris Dignitatem. Apostolische brief over de waardigheid en de roeping van de vrouw bij gelegenheid van het Maria jaar (15 aug 1988). 1988, 80, nr. 7.]. Onder verwijzing naar het Hogepriesterlijk Gebed (Joh. 17, 21-22) signaleert het Tweede Vaticaans Concilie een ‘zekere gelijkheid tussen de eenheid van de goddelijke personen en de eenheid van de kinderen Gods in waarheid en liefde’ [35: Sacrosanctum Oecumenicum Concilium Vaticanum II. Gaudium en spes, constitutio pastoralis de ecclesia in mundo huius temporis (7-12-1965), nr 24. Acta Apostolicae Sedis 1966, 58, 1025-1120.] [36: Sacrosanctum Oecumenicum Concilium Vaticanum II. Gaudium en spes, constitutio pastoralis de ecclesia in mundo huius temporis (7-12-1965), nr 12. Acta Apostolicae Sedis 1966, 58, 1025-1120.].

De intrinsieke openheid van de menselijke persoon in sociaal opzicht maakt dat een menselijke persoon zelf alleen wordt wat hij moet zijn, als hij zich inzet voor de realisering van het welzijn van medemensen, en dit gaat verder dan slechts de behartiging van gemeenschappelijke belangen. Op het gebied van de gezondheidszorg impliceert het socialiteitsprincipe dat elk lid van de samenleving het eigen leven en andermans leven niet alleen als een persoonlijke waarde, maar ook als een sociale waarde erkent. Het impliceert voor de samenleving als geheel de opdracht het leven en de gezondheid van iedereen zoveel mogelijk in stand te houden. Het leven en de gezondheid zijn een belangrijk onderdeel van het Algemeen Welzijn.

Dat het leven en de gezondheid van de leden van de samenleving onderling met elkaar verwezen zijn, komt op tal van manieren tot uiting. Bij besmettelijke ziekten heeft de zorg voor eigen leven en gezondheid directe gevolgen voor die van anderen en omgekeerd. De gezondheidszorg bestaat uit een veelheid van diensten, aangeboden door een grote variëteit van mensen met uiteenlopende beroepen die met elkaar samenwerken. De financiering van de gezondheidszorg berust op een gezamenlijke inzet van de leden van de samenleving, waarbij van gezonden naar verhouding grote offers kunnen worden gevraagd ten behoeve van medemensen die wat betreft hun gezondheid minder geluk hebben. Bovendien vergt de gezondheidszorg een stelsel van wetten en politieke regelgeving.

Tenslotte valt nog te wijzen op een bijzondere consequentie van het socialiteitsprincipe. In de huidige cultuur van het expressionistische individualisme ziet men de eigen levensbeschouwing en ook ethische opvattingen als rechten die behoren tot de privésfeer, waar anderen zich niet mee hebben te bemoeien en waar zij geen kritiek op mogen uitoefenen. Kort gezegd: wie vindt dat euthanasie geoorloofd is, moet daar een keuze voor kunnen maken en wie tegen actieve levensbeëindiging is, moet er niet toe worden gedwongen, maar mag een ander niet belemmeren om desgewenst voor euthanasie te kunnen kiezen. Dit ligt echter wezenlijk anders, als het eigen leven en dat anderen wordt gezien als een sociale waarde en niet louter de waarde van een individu. Onterecht is de slogan ‘wie pornotijdschriften afwijst, moet er dan maar vanaf blijven, dan heeft hij of zij er ook last van.’ Pornografie is geen kwestie van autonomie, want zij impliceert in verreweg de meeste gevallen een aantasting van de waardigheid van de vrouw. Het lezen van pornografische tijdschriften door individuen heeft daarom gevolgen voor alle vrouwen. Het menselijke leven van de ene mens vertegenwoordigt dezelfde waarde als dat van de andere, namelijk een intrinsieke waarde. Vanwege deze sociale dimensie van de waarde van het menselijke leven, impliceert het degraderen van de waarde van het leven van de ene mens in bepaald opzicht ook het degraderen van de waarde van andermans leven. Als het zou zijn toegestaan de biologische natuur van de ene mens te instrumentaliseren, dan zou dat ook gelden voor het leven van een ander en omgekeerd. Het socialiteitsprincipe impliceert daarom ook de plicht om openlijk voor de intrinsieke waarde van het menselijke leven uit te komen en ernaar te streven dat deze door middel van adequate wetgeving wordt beschermd.

Een ander belangrijk beginsel met betrekking tot de sociale dimensie van de menselijke persoon is het subsidiariteitsprincipe. In het woord subsidiariteit valt het Latijnse woord subsidium te herkennen, dat hulp betekent. Volgens het subsidiariteitsbeginsel is het de taak van de publieke overheid de individuen en de tussengelegen instanties te helpen op eigen kracht die initiatieven te nemen waartoe zij in staat zijn. De publieke overheid moet zich dus niet op ongelegen momenten inmengen in wat enkelingen of groepen ondernemen.

Het subsidiariteitsbeginsel is in de katholieke sociale geïntroduceerd door Pius XI in zijn encycliek Quadragesimo Anno uit 1931 (nrs. 79-80) [37: Pius XI. Encycliek Quadragesimo anno (15 mei 1931). Acta Apostolicae Sedis 1931, 23, 174-284.]. Het oogmerk van dit principe is een middenweg te wijzen tussen twee uitersten. Aan de ene kant betreft dat het ongebreideld liberaal/kapitalistisch systeem, het ongelimiteerde vrije marktdenken, waarbij de overheid zich in het geheel niet mengt in economische aangelegenheden en individuen die geen kans zien om in hun levensonderhoud te voorzien, aan hun lot overlaat. Aan de andere kant staat het socialistisch/communistisch systeem, dat op economisch gebied alles in handen houdt en aan individuen geen enkel initiatief toestaat. Het subsidiariteitsbeginsel heeft een belangrijke plaats in vrijwel alle sociale encyclieken, ook in de laatste van paus Benedictus XVI, Caritas in Veritate [38: Benedictus XVI. Encycliek Caritas in Veritate (29 juni 2009). Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2009, nrs. 47, 57, 58, 60 en 67.], waar het vooral wordt toegepast op de economische verhoudingen tussen rijke en arme volkeren.

Op diverse manieren kan het subsidiariteitsprincipe in de gezondheidszorg onder druk komen te staan. In een verzorgingsstaat, die ook in Nederland bestond tot in de jaren negentig van de vorige eeuw, doet zich het risico voor dat de Staat alle taken op het gebied van de zorg naar zich toetrekt en weinig verantwoordelijkheid en initiatief overlaat aan zieken, familieleden, artsen, verpleegkundigen en instellingen voor gezondheidszorg. Dit impliceert het risico van een verlies aan waardevolle inzet van individuen, groepen en instellingen, een overdreven groei van het overheidsapparaat en toename van bureaucratie, zoals gesignaleerd in de encycliek Centesimus Annus uit 1991 [39: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Centesimus Annus (1-5-1991), nr 48. Acta Apostolicae Sedis 1991, 83, 793-867.].

In de huidige situatie, waarin het ideaal van de zorgstaat is verlaten en ook de gezondheidszorg in het krachtenveld van het vrije marktdenken is terechtgekomen, staat de toepassing van het subsidiariteitprincipe eveneens onder druk, maar dan op een heel andere manier. De overheid stelt zich in de wereld van de gezondheidszorg steeds terughoudender op. Instellingen voor gezondheidszorg moeten met elkaar concurreren in de verwachting dat daarmee de zorg die wordt aangeboden, tegen lagere kosten kan worden uitgevoerd en van een hogere kwaliteit zal zijn. Het is de vraag of die verwachting uit zal komen. Gestreefd wordt naar een zo hoog mogelijke productie tegen zo laag mogelijke kosten. Een instrument daarvoor is de Diagnose-Behandel-Combinatie (DBC), waarmee organisaties, zoals ziekenhuizen, een vergoeding een bepaalde behandeling mag declareren voor het totaal van diagnostiek en behandeling in een bepaalde periode. . De bedoeling is ziekenhuizen met de prijs van “hun DBC voor een bepaalde behandeling” gaan concurreren met andere ziekenhuizen.

Bij investeringen in medische voorzieningen en apparatuur is een belangrijk criterium het aantal jaren in goede gezondheid dat een bepaalde medische behandeling naar verwachting zal toevoegen aan de levensduur van een patiënt met een bepaalde leeftijd en in een bepaalde conditie. Een bijzonder criterium hiervoor, de QALY (Quality Adjusted Life Years, zie Hoofdstuk VI.1.1.1) is ontwikkeld in de Verenigde Staten in de jaren negentig van de vorige eeuw. De kosten-batenanalyse is een belangrijke factor geworden om te bepalen welke zorg aan welke patiënt wordt aangeboden. Voor palliatieve zorg, speciaal bestemd voor mensen bij wie genezing niet meer mogelijk is, is relatief weinig geld beschikbaar, omdat hierbij de kosten-batenanalyse gelet op het aantal jaren dat mensen in verhouding tot de investering nog te leven hebben in goede gezondheid uiteraard ongunstig uitvalt. De opnameduur in ziekenhuizen is in het algemeen zeer kort, zodat sommige patiënten ontslagen worden op een moment dat zij zichzelf thuis amper kunnen verzorgen. De kosten verbonden aan de menselijke, psychische sociale en pastorale dimensie van de zorg in de thuissituatie na ontslag uit het ziekenhuis wordt in de Diagnose-Behandel-Comibinatie niet meeberekend, al zijn deze kosten snel lager dan die van een ziekenhuisopname.

De katholieke sociale leer wijst het marktdenken als zodanig niet volledig af, maar wel – wat Johannes Paulus II noemde – de ‘verafgoding van de markt’ [40: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Centesimus Annus (1-5-1991), nr 40. Acta Apostolicae Sedis 1991, 83, 793-867.]. Een gematigde vorm van vrije markt hoeft de gezondheidszorg niet per se te ontwrichten, maar het is de vraag of daarmee een goede en voor iedereen toegankelijke zorg het beste is gediend. In ieder geval blijft een directe bemoeienis van de publieke overheid, met inachtneming van het subsidiariteitsprincipe, onontbeerlijk. Met name zal zij erop moeten toezien dat allen in de samenleving, ook zij die lijden aan een ziekte waarvan de behandeling minder lucratief is, voldoende zorg ontvangen. Hierbij zal het een grote uitdaging zijn om te bepalen welke vormen van medische behandeling in het basispakket thuishoren, waar iedereen recht op heeft. De oorzaak van deze uitdaging in gelegen in het feit dat steeds nieuwe en dure therapieën en medische technieken op de markt komen. Als deze allemaal een plaats krijgen in het basispakket, dan zal het budget voor de gezondheidszorg astronomisch stijgen [41: S. Zamagni. Fairness, rationing and the right to health care. In: Sgreccia E, Carrasco de Paula I, editors. Quality of life and the ethics of health care, (Proceedings of the eleventh assembly of the Pontifical Academy for Life), Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2006, 76-108.].

Er is nog een obstakel waarop de toepassing van het subsidiariteitsprincipe stuit, als gevolg van het doorschieten van het marktdenken in de gezondheidszorg. Hierdoor is de zeggenschap over het aanbod aan medische diagnostiek en behandeling, de criteria voor de toelating van zieken tot de zorg en de opnameduur in ziekenhuizen grotendeels in handen van de ziektekostenverzekeraars komen te liggen. De samenleving heeft die als het ware in hun handen gelegd. Het is de vraag hoe binnen dit kader de rechtmatige professionele handelingsvrijheid van artsen valt veilig te stellen.

2.2.6 Principes voor het oplossen van conflictsituaties

Er kunnen zich situaties voordoen waarin verschillende waarden tegenover elkaar komen te staan en tegen elkaar lijken te moeten worden afgewogen. Uiteindelijk is men of acht men zich geconfronteerd met een keuze tussen twee kwaden. Bij langdurige kunstmatige beademing kan men zich na enige tijd afvragen of de kans dat de spontane ademhaling zich herstelt, nog wel opweegt tegen de risico’s, de mogelijke complicaties, de te verwachten kwaliteit van leven na eventueel herstel en ook de hoge kosten en de langdurige inzet van personeel. Het staken van de kunstmatige beademing kan echter de dood van de patiënt betekenen. Een openhartoperatie bij een patiënt in een bedenkelijke conditie kan zijn enige kans op levensbehoud zijn, maar ook door ongewenste neveneffecten en complicaties zijn dood betekenen.

Een andere situatie waarin waarden tegenover elkaar lijken te staan, doet zich voor wanneer medewerkers in de gezondheidszorg, die vanwege hun ethische overtuigingen niet willen meewerken aan bepaalde handelingen (bijvoorbeeld abortus provocatus), terwijl hun werkgever dat wel van hen eist. Dit stelt hen voor en lastig dilemma: moeten zij niettegenstaande hun opvattingen toch meewerken of het risico lopen te worden ontslagen, als zij weigeren hun medewerking te verlenen?

Om helderheid te scheppen in conflictsituaties kan men een drietal principes hanteren: het principe van de keuze voor het mindere kwaad, dat van de handeling met dubbel effect en dat van de medewerking aan het kwaad.

2.2.6.1 Het principe van de keuze voor het mindere kwaad

Eenmaal geconfronteerd met een keuze tussen twee kwaden lijkt het voor de hand te liggen een keuze te maken voor het mindere kwaad [42: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol I, 432-440.]. Alvorens voorbarige conclusies te trekken is het echter noodzakelijk een drietal distincties te maken.

Op de eerste plaats maakt het een essentieel verschil of men een kwaad zelf teweegbrengt of dat men het slechts toelaat. Het laatste kan onder omstandigheden zijn te rechtvaardigen, het eerste niet. De Kerkvader Augustinus is van mening dat de overheid prostitutie niet met wortel en tak hoeft uit te roeien, maar binnen zekere grenzen mag toelaten, om te voorkomen dat mannen die zich niet zouden kunnen beheersen, zich anders aan vrouwen zullen vergrijpen [43: Augustinus. De Ordine. Corpus Christianorum Series Latina (CCSL) 2914, Brepols CETEDOC Library of Christian Latin Texts (CLCLT); 1953, 2, 12.].

Op de tweede plaats moet duidelijk zijn of het om een fysiek/ontisch kwaad gaat of een moreel kwaad. Met fysiek/ontisch kwaad is hier niet alleen materieel kwaad bedoeld, maar een kwaad dat buiten de morele verantwoordelijkheid van de handelende persoon tot stand komt: het kan variëren van mutilatie, dood, verlies van baan, verslechterde betrekkingen met medemensen tot het verlies van de vrijheid. Zoals eerder uiteengezet (Hoofdstuk I,1,2,1) mag men geen moreel kwaad verrichten om een fysiek kwaad te voorkomen, ook al ziet men het eerste als het mindere kwaad. Het morele kwaad is belangrijker dan het fysieke kwaad, omdat het onze relatie met God betreft.

Op de derde plaats moet men zich bewust zijn van het onderscheid tussen waarden en normen enerzijds en de toepassing ervan anderzijds. Een conflict tussen waarden en normen is intrinsiek onmogelijk. Was zo’n conflict mogelijk, dan zou men een tegenstrijdigheid in de scheppingsordening en daarmee ook in God moeten aannemen. Daarentegen is het wel mogelijk dat zich bij de toepassing van normen op concrete situaties conflicten voordoen. Dit heeft te maken met het feit dat als gevolg van de erfzonde niet alles in de schepping volgens Gods oorspronkelijke bedoelingen verloopt, mensen door moreel verkeerde handelen voor medemensen complexe situaties creëren die hen voor morele dilemma’s stellen en het gegeven dat het menselijke kenvermogen niet volmaakt is en situaties en omstandigheden verschillend en ook verkeerd kunnen worden beoordeeld of ingeschat.

Bij een keuze twee fysieke of ontische kwaden is het evident dat in de regel voor het mindere kwaad zal worden gekozen. Dat hoeft echter niet per se. Een patiënt die lijdt aan een pijnlijke aandoening, kan ervoor kiezen af te zien van intensieve pijnbestrijding met het doel het bewustzijn helder te houden om te kunnen communiceren met de omgeving en om vanuit christelijk perspectief een godsdienstige betekenis te kunnen geven aan het lijden. Hij geeft dan de voorkeur aan het grotere kwaad, namelijk de hevige pijn, boven een verminderd bewustzijn. Dit kan een goed te verantwoorden keuze zijn, tenzij pijn iemand tot wanhoop drijft. In dat geval zal moeten worden gekozen voor adequate pijnbestrijding.

Bij de keuze tussen een fysiek/ontisch kwaad en een moreel kwaad zal men het eerste kiezen. De martelaren zagen zich voor de keuze gesteld ofwel Christus te verloochenen, ofwel de marteldood te ondergaan. Zij kozen voor de marteldood als het mindere kwaad. Hun marteldood was geen suïcide. De schuld voor hun sterven lag bij diegenen die hun de marteldood aandeden [44: T. Aquinas. Summa Theologica I. 1265, 38, 36.]. Ze verkozen het toelaten van hun dood – vanuit hun perspectief een fysiek/ontisch kwaad, omdat ze er niet debet aan waren – boven een moreel slechte keuze, namelijk het verloochenen van Christus.

Het kan ook gaan om een keuze tussen twee moreel kwaden. In dat geval zullen beide moeten worden geweigerd. Het klassieke voorbeeld is dat van de principieel katholieke arts die door zijn patiënte voor de keuze wordt geplaatst ofwel haar nu anticonceptiva voor te schrijven (het mindere kwaad), of anders een abortus te verrichten als ze ongewenst zwanger mocht worden (het grotere kwaad). De arts moet geen van beide kiezen, omdat het naar zijn overtuiging alle twee moreel verkeerde handelingen zijn. Het verwijt dat hij door zijn weigering een recept voor anticonceptiva te geven de oorzaak is van een eventuele abortus provocatus, die bij eventuele ongewenste zwangerschap door een andere arts zal worden verricht, is niet steekhoudend. Niet hij, maar een ander voert de abortus uit. Bovendien zijn er alternatieven om een ongewenste zwangerschap te voorkomen. Hij kan voor een eventuele abortus dan ook niet verantwoordelijk worden gehouden.

Een enkele keer komen situaties voor waarin iemand het idee heeft dat hij voor de keuze staat tussen twee moreel kwade handelingen en noodgedwongen moet kiezen voor een van beide. Welke keuze hij ook maakt, hij verricht in zijn ogen een moreel verwerpelijke handeling. Er is dan sprake van een perplex geweten, een bijzondere vorm van het dwalend geweten [45: K.H. Peschke. Christian ethics. Moral theology in the light of Vatican II (herziene uitgave). Alcester: C. Goodliffe Neale; 1997, 185-186.]. De persoon in kwestie ziet geen enkele uitweg om aan het dilemma te ontkomen. Hem ontbreken de tijd en de mogelijkheden om zich meer zekerheid te verschaffen. Zo kan een arts bij een patiënt met een acute hartstilstand zich voor een lelijk dilemma geplaatst zien: als hij niet ingrijpt, zal de patiënt naar alle waarschijnlijkheid overlijden; als hij hem probeert te reanimeren, bestaat het risico dat na het herstel van de spontane ademhaling en de hartslag de patiënt in een persisterend vegetatieve staat terechtkomt, ernstige neurologische restverschijnselen overhoudt.

Zoals boven gezegd is een objectief conflict tussen waarden en normen intrinsiek ondenkbaar. In genoemd voorbeeld van de arts die plotseling voor de beslissing staat wat te doen bij een acute hartstilstand, is een van beide keuzen, wel of niet ingrijpen, de juiste en daarmee ook ethisch te verantwoorden. Het gaat niet om een keuze tussen twee ethisch verkeerde beslissingen, waaraan niet te ontkomen valt. Op het moment dat hij moet beslissen, kan hij dat echter niet met zekerheid uitmaken. Onder de stress van dat ogenblik heeft hij een perplex geweten.

Een ander voorbeeld betreft een situatie die bij gevangenen In Duitse concentratiekampen gedurende de tweede wereldoorlog wel voorkwam: zij kregen het bevel zelf enkelen uit hun midden aan te wijzen als proefpersonen voor dodelijke medische experimenten. Weigerden zij dat, dan zouden de kampbewakers de slachtoffers aanwijzen. In het laatste geval was het aantal echter groter, dan wanneer de gevangenen zelf de keuze zouden hebben gemaakt. Men kan zich voorstellen dat uitgeputte en uitgehongerde gevangenen in zo’n stressvolle situatie, zich medeverantwoordelijk achtten voor het grotere aantal slachtoffers, als zij weigerden om die zelf aan te wijzen. Een nuchtere analyse van de geschetste casus leert dat de gevangenen door zelf de slachtoffers aan te wijzen zichzelf medeplichtig maakten aan de selectie van proefpersonen voor laakbare medische experimenten. Zij hadden zich van een keuze moeten onthouden. Omdat ze in hun conditie en in de gegeven omstandigheden niet tot deze analyse in staat waren, zou het tot op zekere hoogte zijn te begrijpen, als ze besloten hadden zelf de proefpersonen te selecteren met als doel hun aantal te beperken. Zij zouden dan hebben gekozen voor wat in hun ogen het mindere morele kwaad was. De klassieke katholieke moraaltheologie gaat er vanuit dat mensen met een perplex geweten, die de naar hun overtuiging minder kwade handeling verrichten, formeel geen kwaad begaan en hen daarom subjectief geen schuld kan worden verweten. Die keuze voor het mindere kwaad wordt dan gezien als een uiting van hun goede wil. Materieel is echter wel degelijk sprake van een moreel verkeerde handeling.

2.2.6.2 Het principe van de handeling met dubbel effect

Vrijwel elke medische behandeling brengt het risico van neveneffecten met zich mee. Het kan om een gering risico gaan en om lichte bijwerkingen. Het risico kan ook groot zijn en in een aantal gevallen gaat het om ernstige neveneffecten, eventueel met het risico dat de betrokken patiënt als gevolg ervan overlijdt. Het is duidelijk dat bijwerkingen in principe zoveel mogelijk dienen te worden vermeden, maar dat is vaak niet mogelijk. Dit geldt trouwens voor alle sectoren van het leven: deelname aan het verkeer impliceert het risico van een verkeersongeluk, niet zelden met ernstige, eventueel blijvende gevolgen voor de lichamelijke conditie of een dodelijke afloop. Zonder deelname aan het verkeer is deelname aan het maatschappelijk leven echter onmogelijk. Bovendien is de kans op een ernstig verkeersongeluk naar verhouding heel gering. Daarom nemen we allemaal aan het verkeer mee en accepteren we op goede gronden de risico’s ervan.

Het risico van neveneffecten valt te rechtvaardigen op basis van het principe van de handeling met dubbel effect [46: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol I, 556-560.] [47: K.H. Peschke. Christian ethics. Moral theology in the light of Vatican II (herziene uitgave). Alcester: C. Goodliffe Neale; 1997, 267-269.]. Dit is een handeling met enerzijds een beoogd positief effect – de genezing van een aandoening – en anderzijds een negatief neveneffect – de bijwerking van de medische behandeling. Het beoogde effect is ofwel het doel (de genezing), ofwel het middel (de therapie). In de klassieke katholieke moraaltheologie heet het beoogde effect het directe effect; in meer algemeen taalgebruik spreekt men van het hoofdeffect. Het neveneffect, dat op zich ongewenst is, neemt men op de koop toe om het hoofdeffect te kunnen realiseren. In de klassieke katholieke moraaltheologie wordt het neveneffect aangeduid als het indirecte effect.

Chemotherapie heeft als hoofdeffect de genezing van een kwaadaardige tumor. Daarnaast heeft zij een aantal ongewenste neveneffecten, die echter aanvaard dienen te worden, als men de behandeling wil toepassen: onder meer misselijkheid, haaruitval en remming van de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg. Door gebrek aan erytrocyten ontstaat anemie, het gebrek aan witte bloedcellen ondermijnt de immunologische afweer tegen infectieziekten en als gevolg van het gebrek aan trombocyten kunnen ernstig bloedingen optreden. Kortom, chemotherapie kan met levensbedreigende complicaties gepaard gaan. Het nemen van het risico dat deze neveneffecten optreden, valt te rechtvaardigen, wanneer voldaan is aan de vier voorwaarden van het principe van de handeling met dubbel effect.

1. De handeling op zich moet goed zijn of indifferent, maar mag geen intrinsiek kwaad zijn: aan deze voorwaarde, die uiteraard voor alle handelingen geldt, voldoet chemotherapie. Zou de handeling daarentegen de instrumentalisering van het menselijk lichaam inhouden of zou het gaan om levensbeëindigend handelen, dan zou zij intrinsiek verkeerd en daarom op zich ongeoorloofd zijn.
2. Het goede effect mag niet worden gerealiseerd door de negatieve bijwerking: om deze voorwaarde kan men uiteraard niet heen; als het negatieve effect de oorzaak zou zijn van het beoogde positieve effect, dan zou het geen neveneffect, maar een hoofdeffect zijn en zou het principe van de handeling met dubbel effect geen toepassing kunnen vinden; de genezing van de kwaadaardige tumor is bij chemotherapie niet het gevolg van de neveneffecten; ook aan deze voorwaarde is daarom voldaan.
3. De intentie moet goed zijn, dat wil zeggen het negatieve mag slechts als neveneffect worden toegelaten: deze voorwaarde hangt rechtstreeks samen met de voorafgaande. De negatieve effecten kunnen hooguit als neveneffect, maar niet als hoofdeffect worden gerechtvaardigd.
4. Er moet een naar verhouding voldoende ernstige reden zijn om het toelaten van het negatieve neveneffect te rechtvaardigen.

Wanneer kan men spreken van een naar verhouding voldoende ernstige reden? Een tweetal aanvullende regels kunnen bij de beantwoording van deze vraag behulpzaam zijn:

1. In ieder geval dienen het positieve hoofdeffect en het negatieve neveneffect minstens gelijkwaardig te zijn: er moet een waarde op het spel staan die minstens gelijk is aan de waarde die als gevolg van de bijwerking wordt opgeofferd. Tegenover de neveneffecten van chemotherapie, die bij een verzwakte patiënt levensgevaarlijk kunnen zijn, staat dat zonder chemotherapie de zieke vrijwel zeker aan zijn kwaadaardige aandoening zal overlijden. Het risico van dodelijke complicaties weegt op tegen het risico dat de patiënt zonder behandeling aan zijn ziekte overlijdt.
2. Een tweede aanvullende voorwaarde is dat er geen alternatieve behandeling voorhanden is met hetzelfde therapeutisch effect, maar met minder kans op schadelijke neveneffecten.

Gesuggereerd is wel dat het principe van de handeling met dubbel effect zou dienen om recht te praten wat krom is. Zo vraagt Kuitert zich vraagt af of het onderscheid tussen directe en indirecte euthanasie, dat wil zeggen tussen euthanasie als hoofdeffect en als neveneffect niet op een ‘drogreden’ berust: zou men daarom als men indirecte euthanasie aanvaardt, ook niet directe euthanasie moeten aanvaarden? [48: H.M. Kuitert. Een gewenste dood. Euthanasie en zelfbeschikking als moreel en godsdienstig probleem. Baarn: Ten Have; 1981, 52-57.]. Indirecte euthanasie betreft de situatie, waarin een zieke die lijdt aan ernstige pijn, zware analgetica krijgt toegediend, waardoor het levenseinde wordt bespoedigd. Dit is volgens het principe van de handeling met dubbel effect aanvaardbaar als neveneffect, mits er geen alternatief is om de pijn tot draagbare proporties terug te brengen. Paus Pius XII heeft voor de toepassing van het principe van de handeling met dubbel effect op de indirecte euthanasie duidelijke uitspraken gedaan [49: Pius XII. Vous n’avez pas voulu. Toespraak tot de deelnemers aan het internationaal congres voor neuro-psycho-farmacologie (9 september 1958). Acta Apostolicae Sedis 1958, 50, 687-696.]. Kuitert vergist zich in de nadere uitleg die hij aan het principe van de handeling met dubbel effect geeft. Volgens hem heeft de toepassing van het principe tot doel aan te tonen dat het neveneffect (de bespoediging van het levenseinde) weliswaar voorzien, maar niet gewild is. Dit is echter onjuist. Het principe van de handeling met dubbel effect veronderstelt dat men het neveneffect willens en wetens accepteert. Het verschil ligt besloten in de wijze waarop men het hoofdeffect en het neveneffect wil aanvaarden: het neveneffect is niet op zich, dat wil zeggen als doel of middel, maar slechts als bijwerking gewild. Men neemt het risico van levensverkorting willens en wetens op de koop toe om de pijn tot redelijke proporties terug te brengen. Het is geoorloofd om de bespoediging van het leven als neveneffect van medische behandeling te aanvaarden, omdat de levensbeëindiging dan niet het middel is om de pijn te bestrijden en het leven niet wordt geïnstrumentaliseerd. De voorwaarde is uiteraard dat de dosering van de analgetica is afgestemd op wat nodig is voor de pijnbestrijding en daar niet bovenuit gaat; anders is de levensbeëindiging het middel en dus het hoofdeffect.

2.2.6.3 Het principe van de medewerking aan het kwaad

Medewerkers in de gezondheidszorg kunnen tegen lastige gewetensvragen aanlopen, wanneer hun medewerking is vereist aan handelingen die volgens hun overtuiging moreel ongeoorloofd zijn. Dit ondervonden in het verleden artsen die tijdens de nationaal-socialistische overheersing onder druk werden gezet mee te werken aan de uitvoering van rassenwetten. In onze tijd kunnen katholieke medewerkers als gevolg van de brede maatschappelijke acceptatie van abortus provocatus en euthanasie in een precaire positie komen te verkeren, als zij hieraan om principiële reden niet willen meewerken. Een jonge arts die gynaecoloog wil worden, maar abortus provocatus afwijst kan moeite ondervinden bij het zoeken naar een opleidingsplaats. Verpleegkundigen kunnen hun baan verliezen als zij om principiële reden weigeren mee te werken aan abortus provocatus.

In principe moet men geen medewerking verlenen aan moreel ongeoorloofde handelingen. Een categorische afwijzing daarvan is echter in de praktijk niet houdbaar. Ieder die van de weg gebruikt maakt, levert – hoe gering ook – een zekere bijdrage aan het grote aantal slachtoffers dat het verkeer jaarlijks aan tol eist. Toch kan niemand zich aan deelname aan het verkeer onttrekken. De farmaceutische industrie die morfineachtige middelen produceert, maakt tot op zekere hoogte drugsverslaving mogelijk. De moleculair bioloog die in dierproeven de mogelijkheden van de gentechnologie onderzoekt, vergaart kennis die later door anderen ten goede, maar ook ten kwade bij mensen kan worden toegepast.

In een aantal gevallen kan de weigering van medewerking aan ongeoorloofde zelfs een vorm van laakbare nalatigheid zijn. Ook al zal de overheid met de belastinggelden die zij int, een aantal moreel bedenkelijke zaken financieren, toch moet men belasting betalen teneinde het algemeen Welzijn te garanderen. Hetzelfde geldt voor de ziektekostenverzekering. Het is onverantwoord om geen ziektekostenverzekering af te sluiten, hoewel een deel van de afgedragen premie besteed kan worden aan ingrepen waar men in geweten niet achterstaat.

Een ander aspect is dat men ook rekening zal houden met de mate van betrokkenheid bij het verrichten van ongeoorloofde handeling. Bij abortus provocatus bestaat er een groot verschil ten aanzien van de bijdrage die door de verpleegkundige die in de operatiekamer de aborterende gynaecoloog assisteert, de verpleegkundige die de daarvoor gebruikte instrumenten steriliseert, de verpleegkundige die patiënten die een abortus provocatus ondergaan op zaal verzorgt en de medewerkster op de administratie die de rekeningen voor een verrichte abortus provocatus typt en verzendt.

Om de mate van betrokkenheid bij de uitvoering van ongeoorloofde handelingen te kunnen analyseren en wegen, is het principe van de medewerking aan het kwaad ontwikkeld. De klassieke formulering ervan danken we aan de grote moraaltheoloog en stichter van de congregatie van de Redemptoristen Alphonsus de’ Liguori (1696-1787). Deze formulering treft men aan vanaf de tweede editie van zijn standaardwerk Theologia Moralis (tomus I, liber III, tractatus III, caput I, dubium V, articulus III; [50: Alfonso de’Liguori. Theologia Moralis. Tomus I. In: le Noir D, editor., Paris: Ludovicus Vivès; 1884.] vgl. [51: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol III, 328-336.] [52: T.J. O’Donnell. Medicine and christian morality. 2e, herziene ed. ed, New York Alba House; 1998, 33-35.] [53: K.H. Peschke. Christian ethics. Moral theology in the light of Vatican II (herziene uitgave). Alcester: C. Goodliffe Neale; 1997, 320-324.]. Voor een historische studie over het principe van de medewerking aan het kwaad zie men het artikel van Roy [54: R. Roy. La coopération selon Saint Alphonse de Liguori. Studia Moralia 1968, 6, 377-435.].

Feitelijk is het principe van de medewerking aan het kwaad een bijzondere toepassing van het principe van de handeling met dubbel effect in een geval van indirecte materiële medewerking. Het doel dat de medewerker aan bijvoorbeeld abortus provocatus voor ogen staat, is bij indirecte materiële medewerking niet de dood van de foetus, maar het voorzien in zijn levensonderhoud of de vervulling van een roeping. Binnen het kader hiervan verricht hij handelingen die bij een indirecte vorm van medewerking geen operationele eenheid vormen met de abortus als zodanig, zoals patiënten verzorgen op zaal die een abortus ondergaan of rekeningen schrijven op de administratie voor een verrichte abortus provocatus. De dood van de foetus is voor hem geen middel om in zijn levensonderhoud te voorzien of zijn levensroeping te vervullen. In dit geval is de dood van de foetus geen hoofdeffect (middel of doel) van zijn handeling, maar een neveneffect, waardoor het principe van de handeling met dubbel effect van toepassing kan zijn [55: W.J. Eijk. Medewerking aan het kwaad. In: Eijk WJ, Lelkens JPM, editors. Medewerking verantwoord?, Oegstgeest: Colomba; 1996, 9-19.].

De formulering van het principe van de medewerking aan het kwaad en de daaruit voortvloeiende distincties tussen de diverse soorten ervan lopen in de diverse handboeken niet geheel parallel; wij volgen hier A. Tanquerey [56: A. Tanquerey. Synopsis theologiae moralis et pastoralis, T II. 10e ed, Parijs/Doornik/Rome Desclée; 1943, 228-230.] . Het principe is gebaseerd op een tweetal distincties: het onderscheid tussen formele en materiële medewerking en dat tussen directe en indirecte medewerking.

1. Van formele medewerking is sprake als men instemt met wat de hoofdpersoon doet. Verpleegkundigen die meewerken aan een abortus provocatus, kunnen het ermee eens zijn dat die wordt verricht. Dan is hun medewerking formeel en maken zij zich de intentie van de hoofdpersoon eigen. Omdat een kwade intentie welke handeling dan ook moreel ongeoorloofd maakt, is formele medewerking aan een kwade handeling nooit te rechtvaardigen.
   In genoemd voorbeeld hebben de medewerkers uitdrukkelijk dezelfde intentie als de hoofdpersoon. Hun medewerking is expliciet formeel. Het kan voorkomen dat de medewerker uit zichzelf niet zou doen wat de hoofdpersoon doet, maar wel een activiteit verricht die geen ander doel kan dienen dan dat van de hoofdpersoon. De boekhandelaar zelf is misschien niet geïnteresseerd in pornografische tijdschriften, maar als hij ze verkoopt kan dat maar één doel dienen. Daarom deelt hij in de intentie van de klant. Deze vorm van medewerking heet impliciet formeel
   Van materiële medewerking is sprake als iemand weliswaar meewerkt aan een handeling, maar er niet mee instemt dat die plaatsvindt. Dit is het geval bij de verpleegkundige die het onder andere bij abortus provocatus gebruikte instrumentarium steriliseert, terwijl zij die principieel afwijst.
   Materiële medewerking aan een kwade handeling is uiteraard in principe even¬eens ongeoor¬loofd. Een zekere betrokkenheid bij kwade handelin¬gen is echter in veel gevallen moeilijk of zelfs helemaal niet te vermijden, zoals we boven hebben gezien. Tevens kan de weigering van medewerking zware consequenties hebben zoals het verlies van een betrekking. Categorische afwijzing van elke vorm van medewerking aan ongeoorloofde handelingen zou betekenen dat katholieken in bepaalde sectoren van de gezondheidzorg niet meer werkzaam zouden kunnen zijn. Om te bezien of materiële medewerking onder bepaalde omstandigheden gerechtvaardigd kan worden, hanteert de katholieke moraaltheologie het onderscheid tussen directe en indirecte medewerking.
2. Medewerking is direct, als de handeling van de hoofdpersoon en die van de medewerking samen één operationele eenheid vormen: de assistentie van een operatieverpleegkundige bij een abortus provocatus is directe medewerking, omdat zijn bijdrage één operationele eenheid met de handeling van de aborterende arts vormt. In praktisch alle gevallen is directe medewerking onaanvaardbaar, omdat zij op zijn minst tevens impliciet formeel is. Met het assisteren bij een abortus provocatus kan men als primair effect immers niets anders beogen dan de dood van de foetus. Een ander voorbeeld van directe en impliciet formele medewerking betreft de injectie van een euthanaticum door de verpleegkundige op last van de arts.
   Slechts zeer zelden zal directe medewerking materieel zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer iemand door overvallers met een pistool tegen het voorhoofd wordt gedwongen om de gestolen goederen naar hun auto te dragen. Zijn medewerking is direct, omdat wat hij doet onderdeel uitmaakt van de overval als zodanig, maar tevens materieel, omdat hij niet met de overval instemt.
   Het is van belang zich te realiseren dat handelingen die op zich geen operationele eenheid met elkaar vormen, dat bij afspraak – bijvoorbeeld in de vorm van een protocol – wel kunnen worden. Een geneticus die bij onderzoek van door prenatale diagnostiek verkregen materiaal een erfelijke afwijking bij een ongeboren kind vaststelt, levert in het algemeen indirecte medewerking aan de eruit voortvloeiende selectieve abortus provocatus. In veel gevallen is de uitslag negatief en daarom geruststellend. Bovendien kan een prenatale diagnose in enkele gevallen aanleiding zijn tot het instellen een intra-uteriene therapie, zij het ook dat deze nog in een experimentele fase verkeert. Is echter in de betreffende instelling bij protocol vastgelegd dat de vaststelling van bepaalde erfelijke deviaties tot abortus provocatus leidt, dan wordt zijn medewerking hieraan direct en tegelijkertijd ook impliciet formeel, om reden waarvan zij aldus Sgreccia dient te worden geweigerd (Scgreccia 1988a, 195; Donum Vitae I, 2) Het protocol bundelt een aantal fysiek van elkaar gescheiden handelingen tot één operationele eenheid.
   Een dergelijke koppeling doet zich ook voor bij foetale weefsel- en orgaantransplantatie. Het transplantatieteam moet om de gewenste weefsels en organen in bruikbare staat in handen te krijgen afspraken maken met de aborterende arts (van Laar 1994, 147-148; Sgreccia 1988b, 870-871). Zolang dergelijke afspraken niet nodig zijn voor wetenschappelijk research van door abortus verkregen embryonaal of foetaal weefsel, kan de betrokkenheid van de onderzoeker aan abortus indirect en materieel zijn. Dan hoeft zijn onderzoek van weefsel of organen afkomstig van dode foetussen niet per se te worden afgewezen (Sgreccia 1988a, 424-425).
   Hoewel bij abortus provocatus het steriliseren van de instrumenten in de operatiekamer, het verzorgen van patiënten op zaal en het typen en verzenden van de rekeningen tot op zekere hoogte een bijdrage zijn aan de dood van de foetus, vormen genoemde handelingen geen operationele eenheid met de vruchtafdrijving. Genoemde handelen dienen – tenminste in een algemeen ziekenhuis – verschillende doeleinden. Zij zijn daarom voorbeelden van indirecte medewerking. Zouden zij worden verricht in een abortuskliniek, dan lag de situatie anders. Dan kunnen zij immers maar één doel dienen, namelijk abortus provocatus, en daarom gelijkstaan met impliciet formele medewerking, die ongeoorloofd is.

Indirecte materiële medewerking aan ongeoorloofde handelingen van anderen kan onder strikte condities in een aantal gevallen zijn te rechtvaardigen.

1. De eerste, voor de hand liggende voorwaarde is dat wat de medewerker zelf doet, op zich een geoorloofde handeling is. Dit is het geval bij het steriliseren van instrumenten op de operatiekamer, het verzorgen van patiënten op zaal en het typen en versturen van rekeningen, ook al zijn deze handelingen in de concrete situatie aan een abortus provocatus gerelateerd.
2. De tweede voorwaarde houdt in dat de medewerker een naar verhouding voldoende ernstige reden heeft om mee te werken aan een ongeoorloofde handeling. Om dat te beoordelen dient een aantal factoren te worden afgewogen: gaat het om medewerking aan een ernstig of minder ernstig kwaad, is het nabije of verwijderde medewerking, is medewerking noodzakelijk of niet, heeft de weigering van medewerking ongeproportioneerde consequenties in vergelijking met de ernst van het kwaad waaraan wordt meegewerkt, en bestaat er kans op het geven van ergernis?

De ernst van het kwaad waaraan een bijdrage wordt geleverd, speelt uiteraard een cruciale rol. Een zwaardere reden is nodig om medewerking aan abortus provocatus te legitimeren dan medewerking aan een leugen om iemands reputatie te redden.

Voorts zal degene die nabije medewerking verleent, zoals de verpleegkundige die de mede voor abortus provocatus gebruikte instrumenten op de operatiekamer steriliseert, een ernstiger reden ter rechtvaardiging ervan moeten hebben dan de medewerkster, wier medewerking aan deze ingreep in de vorm van het typen van de rekeningen als een verwijderde vorm van medewerking kan worden gekwalificeerd.

In een kleiner perifeer ziekenhuis is het denkbaar dat iemands medewerking noodzakelijk is, dat wil zeggen dat zonder zijn medewerking de hoofdpersoon de moreel ongeoorloofde handeling niet kan verrichten. Als een ziekenhuis slechts één anesthesist heeft, dan kan hij door te weigeren narcose te geven de gynaecoloog verhinderen om een abortus te doen. De medewerking van de anesthesist is dan noodzakelijk. Omdat hij in dit geval door geen narcose te geven de abortus kan voorkomen, is moeilijk in te zien om welke reden hij dat dan toch zou doen, In een groot algemeen ziekenhuis ligt dat anders. O’Donnell, die overigens zeer strikt is, acht het niet uitgesloten dat een anesthesist in opleiding in een groot algemeen ziekenhuis, voor het geven van narcose bij een abortus provocatus een naar verhouding voldoende ernstige reden zou kunnen hebben, wanneer hij bij weigering ervan het risico zou lopen zijn opleidingsplaats te verliezen. De reden is dat er in een groot ziekenhuis altijd meerdere anesthesisten werkzaam zijn en daarom de medewerking van de anesthesist in opleiding niet noodzakelijk is. Een ander zou immers zonder problemen zijn taak kunnen overnemen [57: T.J. O’Donnell. Medicine and christian morality. 2e, herziene ed. ed, New York Alba House; 1998, 33-35.]. Hij kan dan de abortus niet tegenhouden door zijn medewerking te weigeren.

Wie tegen abortus provocatus is, maar er toch zij het ook indirecte materiële medewerking aan verleent, moet zich afvragen of hij daardoor geen ergernis verwekt (in het Latijn scandalum) [58: L.J.M. Hendriks. Als getuigenis verandert in het tegendeel. Communio 2012, 119-129.]. Met ergernis wordt in dit verband bedoeld dat men door een daad die op zich niet laakbaar hoeft te zijn, het normbesef van anderen ondermijnt of verzwakt, waardoor zij eventueel tot moreel ongeoorloofd handelen zouden kunnen worden verleid. Wanneer een katholiek aan abortus provocatus – zij het ook indirecte materiële – medewerking zou verlenen, dan zouden omstanders de indruk kunnen krijgen dat abortus op bepaalde indicaties en onder bepaalde omstandigheden toch acceptabel is. De plicht om ergernis te vermijden weegt zwaarder voor Rooms-katholieke instituten dan voor individuen. De eerste hebben door predicaat als rooms-katholiek instituut op levensbeschouwelijk gebied een veel uitdrukkelijker uitstraling.

Dit schept bij tijd en wijlen een bijzonder moeilijke situatie voor raden van toezicht en besturen van ziekenhuizen die bijvoorbeeld abortus provocatus en euthanasie afwijzen, maar geconfronteerd worden met artsen die deze handelingen binnen hun instellingen verrichten. Artsen zijn als regel in dit opzicht tamelijk onafhankelijk, zeker als zij niet in dienstverband werken. Als de wet genoemde handelingen toestaat, dan staan raden van toezicht en besturen vaak machteloos. Hooguit kunnen zij dan door het opstellen van protocollen en beleidslijnen met betrekking tot abortus provocatus en euthanasie proberen te verhinderen, maar dat lukt altijd met betrekking tot de feitelijke verrichting ervan door individuele artsen [59: T.J. O’Donnell. Medicine and christian morality. 2e, herziene ed. ed, New York Alba House; 1998, 42-43.].

Religieuzen die in de gezondheidszorg werkzaam staan in dit opzicht voor soms heel pijnlijke keuzes. In Nederland, waar dit probleem zich enkele tientallen jaren geleden voordeed, hebben religieuzen zich geheel uit de gezondheidszorg teruggetrokken; in sommige Europese landen is dit echter nog een actueel vraagstuk. Dit geldt ook wanneer zij niet als operatieverpleegkundigen bij abortus betrokken zijn en er alleen indirecte materiele medewerking aan verlenen. Zich terugtrekken uit het ziekenhuis betekent dat zij niet meer in de gelegenheid zijn patiënten op godsdienstig gebied bij te staan, hetgeen zeker een verlies is. Anderzijds rust op de schouders van religieuzen een nog zwaardere plicht om te getuigen van het christelijke geloof dan op die van christenen in het algemeen. Günthör is daarom van mening dat zij – zeker als zij de kliniek in beheer hebben en ook zeggenschap hebben bij de benoeming van artsen – geen indirecte materiële medewerking aan abortus provocatus moeten verlenen vanwege het grote risico van ergernis en zich uit het ziekenhuis moeten terugtrekken [60: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol III, nr. 333, 381.].

W.J. Eijk

De seculiere samenleving, die zeer pluriform is, mist een gemeenschappelijke levensvisie. Daardoor is het moeilijk om tot een consensus te komen, nodig als basis voor wettelijke regelingen die door iedereen in de samenleving worden aanvaard, ook op het gebied van de gezondheidszorg en de medische ethiek. In overeenstemming met haar Anglo-Amerikaanse empiristische filosofie zoekt de seculiere Westerse samenleving een basis voor een consensus in een beperkt aantal fundamentele principes, waarvan empirisch (statistisch) verifieerbaar is dat ze door allen worden aangenomen. Een ratio voor deze principes wordt niet gegeven.

In de 1e editie van zijn bekende boek Foundations of Bioethics noemt Engelhardt twee principes

1. ‘The principle of autonomy’ (het principe van zelfbeschikkingsrecht) en
2. ‘The principle of beneficence’ (het principe van weldoen)

In de 2e editie van zijn handboek heeft Engelhardt het principe van autonomie vervangen door dat van ‘the principle of permission’ onder druk van de kritiek op de 1e editie .

Onder het tweede rangschikt hij tevens ‘the principle of non-maleficence’ (het principe van geen kwaad berokkenen)

De protestantse theoloog Kuitert neemt het autonomieprincipe en dat van weldoen als uitgangspunt voor zijn visie op zelfdoding .

Beauchchamp en Childress, die het principe van geen kwaad berokkenen apart behandelen als derde principe en als vierde nog toevoegen ‘the principle of justice’ toe (het principe van rechtvaardigheid), hanteren het volgende schema :

1. Het autonomieprincipe;
2. Het principe van weldoen;
3. Het principe van geen kwaad berokkenen;
4. Het rechtvaardigheidsprincipe.

Onder het autonomieprincipe vallen kwesties als de toestemming van de patiënt voor het ondergaan van een medische behandeling of voor deelname aan een experimenteel onderzoek en de criteria voor de wilsbekwaamheid van patiënten. Het principe van geen kwaad berokkenen betreft het vermijden van schade door de toepassing van medische behandeling. Het speelt een belangrijke rol bij de beslissing om pasgeborenen met afwijkingen al dan niet te behandelen en het nemen van beslissingen door gevolmachtigden ten aanzien van wilsonbekwamen. Daarbij stelt zich de vraag of door medisch ingrijpen niet meer kwaad dan goed wordt gedaan. Onder het principe van weldoen valt bijvoorbeeld de vraag of het ter beschikking stellen van organen na de dood voor transplantatiedoeleinden verplicht is of niet. Uit het principe van rechtvaardigheid vloeien de erkenning van het recht op gezondheidszorg voort en richtlijnen voor de verdeling van de beschikbare middelen van gezondheidszorg, bijvoorbeeld de distributie van donororganen. Volgens Engelhardt is het principe van rechtvaardigheid slechts een bijzondere toepassing van het principe van weldoen, omdat eerst gedefinieerd moet zijn wat goed is, voordat kan worden vastgesteld welk goed vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid aan iemand toekomt .

Voor Engelhardt neemt het autonomieprincipe de eerste plaats in en heeft het prioriteit op de andere principes. De menselijke persoon is vrij, zoals iedereen kan vaststellen, en daarom zou zijn zelfbeschikkingsrecht altijd en overal door anderen moeten worden erkend. Niemand, ook niet de samenleving als geheel, zou het individu een norm mogen opleggen die zijn autonomie schendt. Als iemand die wilsbekwaam is, zijn leven wil beëindigen, dan heeft niemand het recht hem dat te beletten. Dit toch doen, zou erop neerkomen dat men betrokkene weldoet tegen zijn wil. Dit is een ‘zonde’ tegen het autonomieprincipe, een vorm van paternalisme. Zo vraagt Kuitert zich af:

‘Mag ik iemand verhinderen te doen wat hij wil: zichzelf doden? Het principe van weldoen spoort mij daartoe aan. Maar het is niet het enige handelingsprincipe dat wij kennen. Het wordt geflankeerd door het principe van respect voor andermans autonomie. Een suïcidant aan zijn lot overlaten betekent met weldoen een loopje nemen. Ingrijpen is schending van de autonomie van de betrokkene en dat heet paternalisme. Het laatste definieer ik als: iemand weldoen tegen zijn wil .’

In zeker opzicht is het principe van autonomie met de categorische imperatief van Kant vergelijkbaar. Het is volkomen formeel, dat wil zeggen dat het geen inhoud heeft. Zou men het een inhoud geven, dan zou men de autonomie van het individu aan banden leggen, hetgeen tegen het autonomieprincipe ingaat. Het autonomieprincipe

‘eist het ‘lege’ proces om een morele gezag in een seculiere en pluralistische maatschappij voort te brengen door middel van wederzijdse instemming. Het kan tonen dat abortus, contraceptie en suïcide niet met moreel gezag kunnen worden verboden, maar het kan niet laten zien dat het goed is om te betalen voor abortus en contraceptie voor behoeftigen of om individuen bij te staan die wel overdacht suïcide willen plegen en daar hulp bij nodig hebben’ .

Het principe van weldoen heeft, aldus Engelhardt, het karakter van een aansporing, terwijl het autonomieprincipe fundamenteel is . Het principe van weldoen vereist dat een aantal waarden in gezamenlijk overleg en met wederzijdse instemming langs democratische weg worden omschreven en juridisch vastgelegd. Dit mag echter nooit ofte nimmer het autonomieprincipe schenden .

De opvatting dat het respect voor de autonomie los van voorgegeven waarden het belangrijkste principe van de ethiek is, hangt samen met de eerder besproken Identity Theory of Mind, die het bewustzijn – het centrum waar autonome beslissingen genomen worden – als de eigenlijke menselijke persoon ziet en het menselijke lichaam (en zeker de buitenwereld) ziet als een premorele waarde. Binnen deze visie wordt aan de mens een vergaand beschikkingsrecht over zijn biologische natuur toegekend. De gedachte dat de mens binnen het kader van de evolutie nu een niveau heeft bereikt waarop hij de eigen evolutie in de hand kan nemen, versterkt de overtuiging dat hij autonoom is. De individuele autonomie is tevens versterkt door de opkomst van de informatiemaatschappij, waarin wij nu leven (zie: Totter 1980) . Wie participeert in onze informatiemaatschappij beschikt over een grote hoeveelheid gemakkelijk beschikbare informatie. Informatie leidt automatisch tot democratisering. Wie veel weet, heeft de neiging voor zichzelf beslissingen te nemen en dat niet aan een ander over te laten. De informatiemaatschappij baande de weg voor het huidige streven naar zelfbeschikkingsrecht en de daarmee verbonden autonome ethiek. Het wekt geen verbazing dat door deze ontwikkelingen het autonomieprincipe wordt gezien als het meest fundamentele principe van de ethiek.

Niet alle auteurs kennen aan het autonomieprincipe een absoluut en fundamenteel karakter toe. Beauchamp en Childress zijn van mening dat het autonomieprincipe net als de andere principes een ‘prima facie standing’ toekomt. Dat wil zeggen dat het principe op het eerste gezicht bindend is, maar in sommige gevallen een ander principe de overhand kan hebben:

‘Zoals alle morele principes heeft dit principe slechts een prima facie status. Het bevestigt het recht dat niemand tussenbeide komt en in samenhang daarmee een plicht om autonome handelingen niet in te perken. Het is altijd een open vraag welke restricties rechtmatig aan keuzen door patiënten of subjecten kunnen worden gesteld wanneer deze keuzen met andere waarden in conflict komen. Wanneer keuzen de volksgezondheid in gevaar brengen, mogelijk een foetus schade toebrengen of een schaarse voorziening betreffen waar de patiënt niet voor kan betalen, dan valt de serieuze beperking van de uitoefening van de autonomie te rechtvaardigen, misschien zelfs door tussenkomst van de Staat. Als restrictie gerechtvaardigd wordt, dan moet de rechtvaardiging op een of ander ermee concurrerend principe berusten zoals dat van weldoen of rechtvaardigheid’ .

Zoals gezegd is het volgens de autonome ethiek een van de ergste misgrepen als men een ander zijn opvattingen bijvoorbeeld ten aanzien van suïcide, euthanasie en abortus oplegt, ook al is dat nog zo goed bedoeld. Wie deze handelingen voor ongeoorloofd houdt, zou ze dan zelf maar niet moeten verrichten of ondergaan, maar heeft niet het recht om medemensen die er anders over denken, in hun vrijheid te beknotten. Dit betekent dat de wetgeving op de grootste gemene deler, de meest ruime opvattingen, zou moeten worden afgestemd. Feitelijk zal dat in een pluralistische maatschappij vaak het geval zijn. Dat wil echter nog niet zeggen dat de ethiek zich daar zonder meer bij zou moet neerleggen.

Vooral wanneer het autonomieprincipe als absoluut en fundamenteel wordt beschouwd, komt de autonome ethiek met zichzelf in tegenspraak. Als het principe van autonomie op de eerste plaats komt en het principe van weldoen op de tweede, dan moet eerst persoonlijke vrijheid worden geëerbiedigd, terwijl de definitie van goed en kwaad op de tweede plaats komt. Deze rangorde wordt echter doorbroken, wanneer men gaat vaststellen wie onder het autonomieprincipe valt (de menselijke persoon) en wie niet (menselijk wezen). Boven hebben we gezien dat aanhangers van de autonome ethiek, zoals Engelhardt en Singer (zie 1.2.1 van dit hoofdstuk), een menselijk wezen pas een menselijke persoon achten als het manifest een rationeel bewustzijn en autonomie heeft. Dan gaat ineens de definitie van de menselijke persoon en dus ook de definitie van een waarde, aan het respect voor de autonomie vooraf. Deze innerlijke tegenstrijdigheid maakt de autonome ethiek ongeschikt om als grootste gemene deler een draagvlak te bieden voor een minimale, door iedereen geaccepteerde morele gedragscode.

Het respect voor de autonomie houdt in dat ieder de gelegenheid moet krijgen zijn persoonlijk geweten te volgen, mits zijn handelen voor anderen maar niet schadelijk is. De achterliggende gedachte is dat het eigen geweten waarden en normen schept. Dit staat haaks op het klassieke concept van het geweten dat zegt dat het geweten voorgegeven normen op de concrete persoonlijke handeling van het individu toepast. Hoe dan ook, het gewetensoordeel heeft een grote invloed op ons leven. Het geeft een diepe bevrediging als we overeenkomstig ons geweten leven. Een geweten dat ons handelen veroordeelt, veroorzaakt een innerlijke pijn in de vorm van wroeging of spijt, die we haarscherp van andere negatieve gevoelens kunnen onderscheiden. Dit ervaringsgegeven valt moeilijk te combineren met de opvatting dat het geweten een bron van waarden en normen is, die alleen voor onszelf maar niet per se voor anderen zouden gelden. Want wat zou dan nog het motief zijn om het geweten te volgen? Of om nog een stap verder te gaan, waarom zouden we het autonome geweten van anderen moeten respecteren, als het geen objectieve waarde heeft?

De gedachte dat het persoonlijke geweten als een voor het individu onfeilbare gids moet worden gerespecteerd, is incompatibel met het feit dat we in een aantal gevallen van oordeel zijn dat anderen in geweten dwalen of dat bij onszelf constateren. Stel dat een mohammedaanse man vier mohammedaanse vrouwen bereid vindt om met hem in huwelijk te treden. Laten we aannemen dat de vrouwen dat zelf willen en niet onder druk staan. Volgens het autonomieprincipe zou dit huwelijk moeten worden toegestaan. Toch zal de Nederlandse samenleving hier niet mee akkoord gaan vanwege de mogelijke aantasting van de waardigheid van de vrouw. Respect voor het persoonlijke geweten sluit uit dat iemand wordt gedwongen iets te doen dat tegen zijn geweten ingaat. Daarom kennen we het recht van dienstweigering. Respect voor andermans autonomie houdt echter niet in dat we de ander toestaan alles te doen wat hij of zij in geweten geoorloofd acht.

Een moeilijkheid is dat – naast het principe van autonomie – de principes van weldoen, geen kwaad berokkenen en rechtvaardigheid niet de meest fundamentele principes van de ethiek kunnen zijn. Aan deze principes zal altijd de vraag vooraf gaan wat dan wel goed of kwaad, rechtvaardig of onrechtvaardig is. Anders kunnen deze principes geen enkele toepassing vinden.

Misschien wel de meest fundamentele moeilijkheid met betrekking tot de autonome ethiek is dat het autonome subject niet bestaat: het is een ethiek zonder subject. Want wie is dan die autonome ‘ik’ die voor zichzelf kan uitmaken wat goed of kwaad is, zolang hij de autonomie van medemensen maar niet schaadt? Een soeverein ‘ik’ los van medemensen bestaat in ieder geval niet. ‘Mensen zijn zowel het resultaat van hun omgeving als de schepper ervan; daarom ontzenuwt elke beschouwing van een individu onafhankelijk van zijn relaties en gemeenschappen zichzelf,’ aldus Gaylin . Wie ik zelf ben, kan ik alleen ontdekken door mijn relaties met medemensen: ik ben ouder of kind, partner, werkgever of werknemer, arts of patiënt. Ook het eigen karakter en de eigen aanleg krijgen pas perspectief in de ontmoetingen met medemensen. Kansen om ermee te woekeren worden geboden door de concrete mensen die ik in het leven tegenkom. Het is in dit verband opmerkelijk dat juist in een tijd als de onze die zo op zelfbeschikkingsrecht staat, er een sterk conformisme bestaat. Sociologen valt op dat jongeren het idee hebben dat ze voor zichzelf keuzes maken, maar zich tegelijkertijd sterk laten bepalen door wat anderen van hen denken . Vroeger in de periode van de verzuiling bestond er een veelkleurigheid aan diverse opvattingen. Nu is het politiek incorrect een duidelijke opvatting uit te dragen.

Ook een opvallende manier van kleding of lichaamsdecoraties zijn niet zomaar uitingen van vrijheid. De behoefte op te vallen en zich te onderscheiden wordt veelal ingegeven door minderwaardigheidsgevoelens, die de vrijheid aan banden leggen. Tevens zijn angst en schaamte voor anderen in niet geringe mate doorslaggevend voor onze gedragingen.

De mens wordt wat hij is mede door de ontmoetingen met medemensen. Tekenend is in dit verband het verhaal van Pinocchio. Hij blijft een houten marionet zolang hij zich aan zijn verantwoordelijkheid omtrekt en zich daardoor in allerlei waanzinnige avonturen stort. Pas wanneer hij mededogen krijgt met zijn maker Gepetto en een poging onderneemt om die te redden wanneer die op zee in een storm gevaar loopt te verdrinken, kan hij mens worden. In het verlengde hiervan: de mens kan pas echt mens worden door zijn relatie met zijn Schepper die hem tot zijn heeft gebracht en naar Wiens beeld hij geschapen is.

W.J. Eijk

Hoe kunnen we nu uitgaand van de beschreven mensbeelden komen tot de formulering van waarden en normen? Bij de bespreking van het katholieke mensbeeld kwam al de vraag ter sprake in hoeverre we het recht hebben om te beschikken over het menselijke lichaam. Op de eerste plaats is het nodig nader stil te staan bij de betekenis van de begrippen ‘recht’ en ‘beschikking’.

Volgens het Romeinse Recht en de traditie die zich daaruit tot en met de Middeleeuwen ontwikkelde, betekent recht primair ‘dat wat rechtvaardig is’ . Bij het begin van de Moderne Tijd treedt onmiskenbaar een verschuiving op. De Spaanse Jezuiet Francesco Suarez (1548-1617) noemt als eerste betekenis van recht een soort bevoegdheid die ieder mens heeft, ofwel over wat hij bezit, ofwel over wat hem toekomt. De nadruk komt daardoor te liggen op de houder van het recht en zijn recht in de zin van een bescherming van zijn bevoegdheid of zijn vrijheid om iets te doen of van de zeggenschap over zichzelf of iemand anders. De inhoud van het recht, namelijk of wat iemand kan doen op zichzelf juist of goed is, raakt op de achtergrond. Via filosofen als Hugo de Groot (1583-1645), Locke (1632-1704) en Pufendorf (1632-1694) heeft Suarez een aanzet gegeven tot wat tegenwoordig bekend staat als de ‘choice theory of rights’ . Volgens deze theorie is recht vooral een voordeel dat de houder van een recht heeft, in plaats van dat wat goed of rechtvaardig is (vgl. wat Veritatis splendor nr. 23 zegt over de cultuur van het hebben tegenover die van het zijn) . Door het eenzijdig benadrukken van de vrijheid van de houder van het recht komen rechten diametraal tegenover wetten en plichten te staan, terwijl de traditie aannam dat er tussen beide begrippen een onlosmakelijke band bestaat. Feitelijk wordt de vrijheid om iets te doen losgemaakt van de waarheid.

Een recht heeft echter altijd betrekking op een bepaald object, waarmee men rekening dient te houden. Het recht op vervroegde uittreding is van een andere orde dan het recht op leven. Maar in welk opzicht verschillen deze rechten? Verhelderend is de nadere indeling die de klassieke moraaltheologie onder gebruikmaking van een tevens onder juristen gangbare terminologie hebben gemaakt met betrekking tot het subjectieve of actieve recht, opgevat als de competentie iets te eisen als een objectief recht, dat wil zeggen als iets dat men aan de persoon verschuldigd is. Het klassieke onderscheid tussen de verschillende subjectieve en objectieve rechten is nog steeds zeer geschikt om duidelijk te maken welk verband er bestaat tussen een recht en de inhoud ervan .

Wie alleen het gebruiksrecht heeft bijvoorbeeld van een huis dat hij heeft gehuurd, kan het bewonen en wanneer hij recht op vruchtgebruik heeft, het gebruiken voor zijn onderneming, als was hij de eigenaar, maar kan het niet verbouwen zonder diens toestemming. De eigenaar houdt het eigendomsrecht inclusief het beschikkingsrecht. Het recht volledig over iets te beschikken houdt in dat de mens het betreffende object kan gebruiken als middel voor een zelfgekozen doel: hij mag het verkopen, weggeven, veranderen, vernietigen of vervangen. Wie over iets het beschikkingsrecht heeft, kan – met andere woorden – zelf de finaliteit of de teleologische waarde ervan bepalen (telos is het Griekse woord voor doel).

Genoemde voorbeelden zijn uiteindelijk tot twee fundamentele vragen te herleiden: welke is de hiërarchie tussen de verschillende waarden die in het geding zijn (pensioen, bezit, leven), en in hoeverre moet de daaraan inherente finaliteit gerespecteerd worden? Er is geen discussie over de vraag of iemand mag beschikken over zijn pensioen of het huis dat hij bezit, vooropgesteld dat hij anderen en het algemeen welzijn geen schade berokkent. Hij heeft een ruim, zij het uiteraard niet onbeperkt recht om zijn inkomen of zijn eigen huis voor een zelfgekozen doel te bestemmen. De fundamentele vraag in de medische ethiek en de bio-ethiek is: hoe ruim is het beschikkingsrecht van de mens ten aanzien van zijn lichamelijk leven, zijn biologische natuur.

W.J. Eijk

Dat mensen niet tot middel mogen worden gedegradeerd, wordt door velen erkend. Voor de medische ethiek is van doorslagge­vend belang of deze norm ook voor het menselijke lichaam geldt. Mag de mens over de eigen biologische natuur beschikken? In hoeverre hebben we het recht om in het menselijke lichaam in te grijpen en er veranderingen in aan te brengen. Men krijgt haast de indruk van wel. Met krachtige medicamenten kunnen we chemische processen beïnvloeden en in een aantal gevallen ook aansturen. Organen kan men verwijderen bijvoorbeeld wanneer zij door kwaadaardige ziekten zijn aangetast. Behoudens de hersenen en andere delen van het centrale zenuwstelsel is er praktisch geen orgaan of lichaamsdeel, of het kan worden vervangen. Daarbij kan gebruikt gemaakt worden van transplantatieorganen en ook van kunstmatige organen of lichaamsdelen. Met krachtige neurofarmaca of psychofarmaca kan men hersenfunctie en daardoor de menselijke psyche verregaand beïnvloeden.

Door de toepassing van nieuwe technieken openen zich op therapeutisch gebied tot voor kort ongekende perspectieven. Met het aanbrengen van de brain computer interfaces (BCI) in de hersenen kan de ziekte van Parkinson, met name de tremor, adequaat worden bestreden. Meer dan honderdduizend mensen lijdend aan doofheid zijn uitgerust met een cochleair implantaat dat geluidssignalen doorgeeft aan de gehoorzenuw. Maar er wordt ook gespeculeerd over de mogelijkheid BCI’s te gebruiken om de functie van de hippocampus – het gedeelte van hersenen dat een grote rol speelt bij de geheugenfunctie – te imiteren of te versterken. Bij militairen en beurshandelaren zouden BCI’s diensten kunnen bewijzen door een snelle uitwisseling van informatie rechtstreeks aan neuronale netwerken in de hersenen. Zo wordt de grens tussen therapie en enhancement, dat wil zeggen de verbetering van eigenschappen van de hersenen en van de geest van overigens gezonde mensen, overschreden. Dit is een ingreep in de menselijke geest en de menselijke natuur die veel verder gaat dan wij ons tot voor kort konden voorstellen. Kan de menselijke geest (mind) zelfs zodanig worden veranderd dat een ander, niet meer menselijk wezen ontstaat?

Aangeboren afwijkingen aan geslachtsorganen kunnen operatief worden verholpen. Maar ook hier bestaan niet-therapeutische toepassingen. Een transseksueel kan desgewenst door toediening van hormonen en een chirurgische reconstructie van de geslachtsorganen – en in de toekomst misschien door transplantatie van geslachtsorganen van overledenen – althans uiterlijk van geslacht veranderen. Zeker een jongere man kan zo uiterlijk (fenotypisch) in een vrouw veranderen; het omgekeerde gebeurt ook, maar is technisch moeilijker.

Ook is het de vraag in hoeverre wij mogen ingrijpen in de menselijke voortplanting, door toepassing van kunstmatige bevruchtingstechnieken en door kloneren.

Als de modificatie van DNA, vooral in de kiembaan, eenmaal toepasbaar is, zal het misschien mogelijk zijn de mens van de toekomst op maat en naar smaak te ontwerpen. Hoewel dit laatste nog verre toekomstmuziek is, leert het succes met het kloneren van schapen en muizen, vóór 1996 bij zoogdieren nog voor onmogelijk gehouden, dat onverwachte snelle ontwikkelingen op dit terrein niet moeten worden uitgesloten.

De meest radicale beschikking over het menselijk lichaam betreft het levensbeëindigend handelen binnen het kader van suïcide, euthanasie en levensbeëindiging zonder verzoek. Het gaat hier om de beschikking over leven en dood.

De vraag die centraal staat in de medische ethiek, luidt dan ook: in hoeverre mag de mens in zijn biologische natuur ingrijpen? Een vraag die daar direct mee samenhangt is: mag hij dat alleen om therapeutische redenen of tevens om zijn biologische natuur – ook in situaties waarin van ziekten of handicaps geen sprake is – te verbeteren of te herscheppen? Als hij over zichzelf beschikkingsrecht heeft, dan is het antwoord bevestigend. Wie over iets het beschikkingsrecht heeft, kan er de finaliteit, doelgerichtheid of de teleologische waarde van bepalen. Dat men – binnen zekere grenzen – beschikkingsrecht heeft over het eigen huis, het inkomen of vermogen, staat niet ter discussie. Maar hebben we ook zo’n beschikkingsrecht over onze biologische natuur?

Het antwoord op de gestelde vragen hangt samen met ons mensbeeld. Met name gaat het om de vraag hoe wij aankijken tegen de waarde van het lichaam in relatie tot de waarde van de menselijke persoon in zijn geheel. De behandeling van alle mogelijke mensvisies die er zijn, zou vereisen dat we de hele geschiedenis van de filosofie en de theologie door exerceren. We beperken ons daarom tot de behandeling van het op dit moment meest voorkomende mensbeeld, dat van het huidige seculiere denken. Vervolgens vergelijken we dat met de mensvisie van het christelijk personalisme.

1.2.1 Het mensbeeld van de hedendaagse seculiere samenleving

De lichaamscultuur binnen de seculiere Westerse samenleving kenmerkt zich door een merkwaardige innerlijke tegenstrijdigheid. Enerzijds worden het lichaam en de perfectie daarvan als het hoogste goed ervaren. Anderzijds geldt het lichaam als een manipuleerbaar en maakbaar object, dat in zekere zin tegenover de persoon staat. De gezondheidszorg biedt niet alleen behandelingen voor de genezing van ziekten, maar vervult ook een aantal wensen van mensen wier lichaam weliswaar gezond is, maar niet perfect wordt geacht en daarom verbetering zou behoeven. Daarvan getuigt de snelle opkomst van de cosmetische chirurgie ‘Beter maken’ krijgt in plaats van ‘genezen’ de connotatie van ‘perfectioneren’. Naar verwachting zal deze trend zich in de toekomst verder voortzetten. Genetische screening zal ertoe leiden dat ‘gebreken’ al aan het licht kunnen worden gebracht nog lang voordat zij manifest zijn. De toepassing van embryobiopsie en prenatale diagnostiek heeft nu reeds tot gevolg dat ‘imperfecte’ mensen vaak geen kans krijgen geboren te worden. Wanneer de gezondheidszorg geen technische mogelijkheden meer in huis heeft om aan de behoeften te voldoen en de ontluistering van het lichaam niet kan tegenhouden, dan grijpt de cultuur van de maakbare mens steeds vaker naar de uiterste technische oplossing voor het lijden die nog rest: door levensbeëindigend handelen ‘maken’ dat de lijdende mens er niet meer is.

Aan de manier waarop de huidige seculiere samenleving tegen de omgang met het menselijke lichaam aankijkt ligt een materialistisch mensbeeld ten grondslag, dat zijn oorsprong vindt in de Anglo-Amerikaanse empiristische filosofie. Het betreft de ‘Identity Theory of Mind’, die de menselijke geest, de ‘mind’, identificeert met de fysiologische processen van het meest cruciale orgaan van het lichaam. Thomas Hobbes (1588-1679), de eerste filosoof die deze theorie propageerde – ofschoon niet onder die naam – zag op basis van de biologie van zijn tijd het hart als zetel van de mind . Toen door de vooruitgang in biologische kennis duidelijk werd dat de hersenen in het lichaam een centraal coördinerende functie uitoefenen, werd het persoon zijn met dit orgaan geassocieerd. Zo zag de filosoof en zoöloog Haeckel aan het einde van de 19e eeuw de ziel als een biologische functie van de hersenen . Een geestelijke waarde als de liefde is naar zijn inzicht een complex fysisch-che-misch proces in de hersens van de hogere diersoorten . In de huidige mensbiologie en de geneeskunde bestaat nog steeds de tendens om het specifiek menselijke te vereenzelvigen met de menselijke hersenen, die door middel van het perifere zenuwstelsel en het endocriene systeem het lichaam besturen. Daardoor wordt het mens zijn gereduceerd tot bepaalde hersenstructuren: het bovenste gedeelte van de hersenstam, verantwoordelijk voor het ‘zelfbewuste autonome ik’, het cerebrum en vooral de cerebrale cortex.

Er komen verschillende versies voor van een materialistische opvatting van de menselijke geest . De Identity Theory of Mind staat ook bekend als de Central-state theory of the mind . Deze theorie identificeert de toestand van de geest met processen in de hersenen of eenvoudigweg de geest (mind) met de hersenen. De menselijke geest wordt hoogstens beschouwd als een soort epifenomeen van processen in de hersenen, of zoals T.H. Huxley het uitdrukte aan het einde van de 19e eeuw, ‘the smell above the factory’ (geciteerd uit Armstrong 1968, 9), zonder daarbij overigens een zuiver materialistische verklaring van de menselijke geest los te laten. Hoewel de pioniers van de Identity Theory of Mind overtuigd zijn dat hun mensvisie dualisme uitsluit , impliceert hun theorie feitelijk een scherp onderscheidt tussen de menselijke geest aan de ene kant en de menselijke biologische natuur of het lichaam aan de andere kant. Dit blijkt met name bij seculiere ethici die de Identity Theory of Mind als uitgangspunt hanteren, bijvoorbeeld Engelhardt en Singer, waarover hieronder meer.

Hoewel de Identity Theory of Mind elke tweedeling in de mens tussen een immaterieel geestelijk en een materieel lichamelijk element, zeg maar een ‘ziel’ en een ‘lichaam’ ontkent, impliceert zij een dualisme (tweedeling): enerzijds heeft de mens een ‘geest’ of ‘mind’, de eigenlijke menselijke persoon die kan denken en autonome beslissingen kan nemen en wordt geïdentificeerd met elektrofysiologische functies van de hogere hersenkernen en de hersenschors, en anderzijds het lichaam, dat niet specifiek is voor de mens als zodanig en daarom wordt gezien als een instrumentele waarde. Het lichaam is slechts een fysieke waarde of, zoals men ook wel zegt, een premorele waarde: het heeft geen intrinsieke waarde, maar slechts een extrinsieke waarde, dat wil zeggen de waarde die de mens zelf of anderen eraan toekennen.

De Identity Theory of Mind komt heel pregnant naar voren in bijvoorbeeld de medisch-ethische opvattingen van de Amerikaanse arts-filosoof H. Tristram Engelhardt en de Australische filosoof Peter Singer. Volgens hen wordt een menselijk wezen, dat wil zeggen een wezen dat op basis van zijn genoom een menselijke biologische natuur heeft, pas een menselijke persoon met alle rechten van dien wanneer het manifest over een rationeel vermogen beschikt, autonoom kan beslissen en tot menselijke sociale communicatie in staat is. Omdat de hersenen pas rond een jaar na de geboorte voldoende zijn gerijpt om genoemde functies te ondersteunen, wordt het menselijk wezen pas op dat moment tevens een menselijke persoon. Dit impliceert een onverhuld dualisme tussen enerzijds menselijke wezens met een menselijk lichaam en een menselijke biologische natuur en anderzijds menselijke personen, dat wil zeggen menselijke wezens met een menselijke bewustzijn. Feitelijk is het persoon zijn gereduceerd tot enkele voor de mens specifieke hersenfuncties.

Het hoeft nauwelijks betoog dat dit dualisme vergaande ethische consequenties heeft: embryo’s, foetussen en pasgeboren zijn geen menselijke personen met een recht op leven en lichamelijke integriteit dat zonder meer hoeft te worden gerespecteerd. Er is hooguit een geleidelijke ontwikkeling van het persoon zijn. Naarmate deze ontwikkeling bijvoorbeeld omstreeks de geboorte een zeker niveau heeft bereikt, kan hooguit van een ‘marginal person’ worden gesproken. De mens heeft in die fase een status die overeenkomt met die van de hogere apen . Op basis van dit mensbeeld zijn abortus provocatus, experimenten waarbij embryo’s worden verbruikt en levensbeëindigend handelen bij gehandicapte pasgeborenen te rechtvaardigen.

Door de scherpe scheiding tussen menselijke personen en menselijke wezens staat de menselijke persoon als kennend en zingevend subject niet alleen tegenover zijn omgeving, maar ook tegenover het eigen lichaam als tegenover een object. Deze mensvisie verwoordt – zoals gezegd – een gevoelen dat vrij algemeen in de maatschappij herkenbaar is. Er is een enorme aandacht voor het lichaam, maar dan als middel om zich te presenteren, dus als een prestigeobject. Onder deze belangstelling gaat vaak een diepe ontevredenheid schuil met het lichaam zoals het is. Het is juist daarom dat de nieuwe mogelijkheden om het lichaam te ‘reconstrueren’ zo’n grote aantrekkingskracht uitoefenen.

De Identity Theory of Mind dient ook om euthanasie en medische hulp bij suïcide te rechtvaardigen en levensbeëindigend handelen zonder verzoek bij wilsonbekwame mensen: wanneer het lichaam door ziekte is aangetast en ontluisterd, kan het zijn instrumentele waarde verliezen en kan men er afstand van doen of kunnen anderen, zoals ouders van een gehandicapte pasgeborene, onder bepaalde voorwaarden besluiten om zijn leven te laten beëindigen.

De Identity Theory of Mind hangt nauw samen met de praktisch algemeen aanvaarde evolutietheorie. Binnen het kader van de evolutie, zo is de gedachte, hebben de hersenen een zodanig ontwikkelingsniveau bereikt dat zij in staat zijn het denkproces en het nemen van autonome beslissingen te ondersteunen. De menselijke geest zou als het ware binnen het kader van het evolutieproces naar boven zijn gekomen. Doordat er in het evolutieproces steeds nieuwe levensvormen ontstaan en ook de mens zich steeds verder ontwikkelt tot wellicht weer een hogere levensvorm, zijn er geen vastliggende ethische waarden en normen. Met name in het debat over de toelaatbaarheid van genetische manipulatie en kloneren wordt wel gesteld dat de mens door zijn geëvolueerde geest een ontwikkelingsniveau heeft bereikt waarop hij zijn evolutie in eigen hand kan nemen en sturen. Binnen dit kader wordt de mens een vergaand beschikkingsrecht over de eigen biologische natuur toegekend.

1.2.2 Dualistisch denken onder katholieke theologen in de 2e helft van de 20e eeuw

Ook onder een aantal katholieke (moraal)theologen in de 2e helft van de 20e eeuw komt een vorm van dualistisch denken voor, overigens vanuit een andere en meer gecompliceerde filosofische achtergrond dan die van de Identity Theory of Mind. Dit dualisme vindt haar oorsprong in de transcendentale theologie van Karl Rahner . Geconfronteerd met de secularisering probeerde Rahner een opening te vinden bij de mens voor de Openbaring door te veronderstellen dat de menselijke geest een transcendentale oriëntatie op het zijn heeft. Rahner ontwikkelde zijn transcendentale theologie op basis van het transcendentaal thomisme van Maréchal, die had geprobeerd om het Kantiaanse denken te integreren in de thomistische filosofie. Tevens onderging hij de invloed van Heidegger. Rahner schreef aan de mens een ‘athematisch’ bewustzijn toe van het zijn in zichzelf zonder de zintuiglijke waarneming van concrete (categoriale) dingen. Dat bewustzijn zag hij als de noodzakelijke voorwaarde voor het hebben van abstracte kennis. De transcendentale openheid voor het zijn impliceert ook een openheid voor het oneindig zijn, die de vorm kan krijgen van een bewustzijn van God . Belangrijk voor de ethiek is dat er volgens Rahner ook een transcendentaal bewustzijn van de vrijheid bestaat, niet zozeer op het vlak van het kennen als wel op dat van het handelen. Deze originele vrijheid kan geen object zijn van de empirische psychologie, die doordat ze de oorzaken van psychische verschijnselen bestudeert, alleen de grenzen van de vrijheid kan aangeven. De oorzaak van de originele vrijheid kan niet worden aangegeven, anders zou zij geen vrijheid meer zijn. Hoewel de vrijheid van de mens transcendentaal is, is haar realisering geïncarneerd in het categoriale handelen . Op deze wijze wordt een wig gedreven tussen de fundamentele (transcendentale) vrijheid en concrete uitdrukkingen van die vrijheid. Volgens Rahner is de transcendentale vrijheid aanwezig in en niet door middel van categoriale handelingen .

Parallel aan de gedachte dat de mens in zijn handelen door zijn transcendentale vrijheid en niet direct door zijn categoriale handelen een openheid voor God heeft, ontvouwt Rahner de gedachte dat God in deze wereld alleen als een transcendente oorzaak inwerkt, dat wil zeggen alleen door middel van secundaire aardse oorzaken. De overtuiging dat God ingrijpt in deze wereld op categoriaal niveau ligt ten grondslag aan de klassieke gedachte dat de mens geen beschikkingsrecht over het menselijke leven heeft, omdat God de Heer van het leven is. Deze argumentatie wordt aangevoerd om aan te tonen dat euthanasie of abortus provocatus ongeoorloofd zijn. Zij ligt eveneens ten grondslag aan de gedachte dat het echtpaar bij het doorgeven van het leven met God samenwerkt. Dit is de basis voor de leer van de Kerk inzake menselijk ingrijpen in de voortplanting in de vorm van contraceptie en kunstmatige voortplanting. Deze visie op Gods ingrijpen in de schepping door middel van categoriale handelingen impliceert een te antropomorf Godsbeeld, aldus Fuchs. Rahner verklaart het ontstaan van een menselijk wezen niet als de vrucht van een samenwerking tussen het echtpaar en God, in die zin dat het echtpaar het biologisch substraat voortbrengt en God direct de menselijke ziel schept – hetgeen een ingrijpen van God op categoriaal niveau zou veronderstellen. Hij meent dat God als transcendentale oorzaak aan het echtpaar een kracht verschaft waardoor het zichzelf kan transcenderen en de oorzaak kan zijn van de integrale nieuwe menselijke persoon, de ziel inbegrepen. Hij noemt dit ‘zelftranscendentie’, in het Duits ‘Selbstüberbietung,’ . Bijgevolg zou de gedachte dat God een belangrijke rol speelt bij het vaststellen van morele normen betreffende categoriale handelingen, ook uit een antropomorf Godsbeeld voortvloeien. Dat de mens beeld en gelijkenis is van God wordt gezien als basis voor de mogelijkheid dat de mens in staat is om Gods transcendentale wil te implementeren door middel van zijn categoriale handelen. De verantwoordelijkheid van de mens houdt in dat hij is aangesteld tot categoriaal beheerder van de schepping. Gods rechten moeten echter niet op categoriaal niveau worden gesitueerd. De relatie tussen God en Zijn schepping is transcendentaal, terwijl die van mensen tegenover de schepping categoriaal is, aldus Jans .

De gedachte dat de eigenlijke vrijheid van de mens transcendentaal is en dat God alleen op transcendentaal niveau in de schepping ingrijpt, heeft tot consequentie dat categoriale handelingen en de concrete wereld, de menselijke biologische natuur inbegrepen, op zichzelf grotendeels hun ethische relevantie verliezen. Dit blijkt overduidelijk uit Rahner’s visie op genetische manipulatie . Uitgaande van het begrip van de ‘transcendentale natuur’ van de mens acht hij het onmogelijk om de vraag te beantwoorden welke biologische verandering de wezensnatuur van de mens als persoon ernstig zou schaden:

‘want er is weinig, eigenlijk bijna niets, in de biologische constitutie van de mens dat hij als noodzakelijk voor zijn natuur kan aanzien: integendeel, het is hem duidelijk dat veel, bijvoorbeeld een bijzondere kleur of hoeveelheid haar, zeker niet tot zijn wezensnatuur behoort’ .

Rahner’s theologische mensvisie, vooral door Bernard Lonergan stevig gepromoot , was een invloedrijke factor met betrekking tot de ontwikkeling van twee stromingen in de katholieke moraaltheologie in de 2e helft van de 20e eeuw: de theorie van de fundamentele optie en het proportionalisme.

1. De theorie van de fundamentele optie is gebaseerd op de begrippen ‘transcendentale vrijheid’ en ‘transcendentale liefde’ en op inzichten van de gedragswetenschappen. Zij houdt in dat de basale beslissing die de menselijke persoon maakt op het niveau van de fundamentele, transcendentale vrijheid die aan de vrijheid van concrete keuzes voorafgaat, bepalend is voor het evalueren van zijn morele leven als geheel. Concrete keuzes zijn slechts beperkte uitdrukkingen van de fundamentele optie en niet doorslaggevend voor deze evaluatie. De theorie van de fundamentele optie wordt special toegepast op het typisch katholieke onderscheid tussen doodzonde en dagelijkse zonde: men zou alleen van doodzonde kunnen spreken met betrekking tot de fundamentele optie, niet ten aanzien van concrete handelingen . De theorie van de fundamentele optie is vooral uitgedragen door Bernard Häring .
2. De proportionalisten onder de moraaltheologen beschouwen concrete kwade handelingen, zoals het beëindigen van het menselijke leven of ongeordende seksuele handelingen, als ‘ontisch’ of ‘premoreel’ kwaad . Dit onderscheid vindt zijn oorsprong zowel in het dualisme tussen het transcendente en het categoriale niveau van het menselijk handelen van de transcendentale theologie van Rahner als ook in het seculiere Anglo-Amerikaanse utilitarisme. Het morele oordeel over de concrete handeling hangt of van de wijze waarop de transcendentale vrijheid zich verhoudt tot de goede en kwade effecten ervan. Als er tussen beide een evenredige verhouding bestaat (een ratio proportionata), dan kan het zijn dat het premorele kwade effect is gekozen met de intentie om het goede effect te realiseren. De wil of de transcendentale vrijheid wordt dan verondersteld gericht te zijn op het goede effect. De handeling kan daarom moreel goed zijn. Om een voorbeeld te geven: abortus provocatus uit egoïstische motieven moet worden afgewezen. Vruchtafdrijving valt echter te rechtvaardigen indien verricht om een groter kwaad voor de moeder te voorkomen . Sommige proportionalisten aarzelen echter om abortus op grote schaal te rechtvaardigen, gezien de moeilijkheid om de waarde van het leven van de foetus te vergelijken met dat van de moeder . Concrete handelingen vallen onder concrete of materiële normen, die nooit onder een absoluut verbod kunnen vallen, omdat men nooit op voorhand kan uitsluiten dat er ooit een ratio proportionata is, die de betrokken handeling legitimeert. Het proportionalisme houdt daarom in dat concrete handelingen in zichzelf nooit als intrinsiek (essentieel) kwaad kunnen worden gekwalificeerd. Alleen transcendentale normen kunnen absoluut zijn of met andere woorden universeel geldig. Hieronder vallen volgens het proportionalisme normen die houdingen afwijzen die haaks staan op deugden en vereiste doelstellingen: men mag nooit onprudent, onrechtvaardig of liefdeloos handelen .

Het concept van het transcendentale athematische bewustzijn van het zijn en van de vrijheid, hoewel bedoeld als een poging om het Christelijk geloof meer toegankelijk te maken voor een seculariserende wereld, blijkt contradictoir genoeg uit te draaien op een bijdrage aan de secularisering van de ethiek: omdat het contact tussen God en mens en Gods ingrijpen in de schepping worden beperkt tot het transcendentale niveau, verbleken de betekenis van het geloof in God en de relatie met Hem voor het concrete, dagelijkse leven.

Hoewel minder expliciet dan het ‘mind-body dualisme’ van de Identity Theory of Mind, wordt ook de transcendentale mensvisie gekenmerkt door een dualisme, namelijk tussen de transcendentale vrijheid en het concrete handelen van de menselijke persoon. Het gevolg is hetzelfde: op het niveau van het concrete handelen, ook met betrekking tot onze menselijke biologische natuur, zou men slechts kunnen spreken van fysiek of premoraal kwaad. Het teweegbrengen van dat kwaad kan eventueel door een goede intentie worden gerechtvaardigd. Ook hier is de ethische impact van de menselijke biologische natuur verzwakt, waardoor aan de mens een ruim beschikkingsrecht over het lichaam kan worden toegekend.

1.2.3 De visie van de Kerk op de verhouding tussen lichaam en geest

In de meeste culturen en binnen de meeste filosofische mensvisies overheerst het dualisme. Sprekende voorbeelden zijn de mensvisie van Plato en Descartes. Volgens Plato is de ziel de menselijke persoon, terwijl het lichaam een kerker zou zijn waarin de ziel tijdens dit leven is opgesloten . Voor René Descartes bestaat de mens uit twee gescheiden componenten, ziel en lichaam. Feitelijk is de mens in zijn ogen ‘een denkende geest,’ dus de ziel, terwijl hij het menselijke lichaam als een machine beschouwt. Het is moeilijk aan te geven hoe twee totaal verschillende substanties als lichaam en ziel samen de mens kunnen constitueren. Beide blijven volgens hem dan ook volstrekt gescheiden, maar treden met elkaar in interactie via de epifyse, de pijnappelklier . Hoe we ons deze interactie moeten voorstellen, verklaart hij niet. In onze tijd is deze visie duidelijk herkenbaar bij de neurofysioloog Eccles en de filosoof Popper die veronderstellen dat er een immateriële ‘mind’ is die de elektrische activiteit van de neocortex afleest . Zij beschrijven evenals Descartes de verhouding tussen geest en lichaam als een soort parallellisme, maar geven een meer plausibele verklaring voor de interactie tussen beide.

Men is vrij algemeen geneigd de mens te identificeren met enkele specifiek menselijke functies die hem van dieren onderscheiden, met name het denkvermogen en de vrijheid, terwijl zijn biologische natuur als een bijkomstig element wordt gezien. Tot op zekere hoogte is dat begrijpelijk. Biologische functies zijn grotendeels gedetermineerd, wat betekent dat zij zich aan de controle van de wil onttrekken. Of wij willen of niet, aan onze activiteiten worden door het lichaam grenzen gesteld. Na inspanning raken we vermoeid. De lichaamsfuncties kunnen door ziekte en ouderdom ontregeld raken. Bovendien worden biologische driften, zoals hongergevoel, behoefte aan slaap en seksuele impulsen, vaak als dwang en een beperking van de menselijke vrijheid beschouwd. Het lichaam wordt daardoor niet zelden als een last ervaren.

Het dualisme impliceert echter een aantal moeilijkheden:

1. Hoe begrijpelijk teleurstellingen vanwege de beperktheden van het lichaam ook zijn, toch blijft staan dat wij onszelf als een eenheid ervaren. Gabriel Marcel drukt het zo uit: ik ben mijn lichaam al weet ik tegelijkertijd dat ik iets meer ben . Een dualistische mensvisie kan deze algemene ervaring niet verklaren.
2. Eveneens kan zij geen bevredigende verklaring geven voor de algemene ervaring dat rationele kennis het resultaat is van een verwerking van zintuiglijke informatie door de rede. Een mens kent zichzelf slechts door de zintuiglijke ervaring van de dingen buiten hem en van zijn lichaam. Uiteraard kan de mens zichzelf ook door introspectie leren kennen. In zijn zelfbewustzijn treft hij echter niets anders aan dan de voorstellingen afgeleid uit informatie die hij via de zintuigen van de dingen om hem heen en zijn lichaam heeft ontvangen.
3. Denken is een proces dat plaatsvindt door middel van symbolen die via zintuiglijke informatie aan de materiële dingen om ons heen zijn ontleend. Hoewel ook dieren enigszins van symbolen gebruiken kunnen maken, is het specifiek voor de mens dat hij door middel van symbolen de essentiële kenmerken van de dingen kan onderscheiden. Dit maakt duidelijk dat het menselijke denkproces zijn uitgangspunt heeft in een fysiek proces, de zintuiglijke waarneming en de verwerking van de zo verkregen informatie door de hersenen. Tegelijkertijd blijkt hieruit dat het denkproces het louter fysieke niveau overstijgt.
4. Bovendien kan een dualistische mensvisie die het geestelijke aspect van de mens identificeert met de menselijke persoon als zodanig, een voor hem essentiële eigenschap niet verklaren: iedere menselijke persoon is uniek en onherhaalbaar. Deze uniciteit vloeit niet voort uit het vermogen tot abstract denken en het nemen van vrije beslissingen dat we in principe met elkaar gemeen hebben, maar uit de specifieke eigenschappen van het lichaam, de emotionele belevingswereld die nauw verbonden is aan lichamelijk-zintuiglijke informatie, en de eigen biografie die ook direct samenhangt met het gegeven dat de mens lichamelijk is. Verschillen in intelligentie en doorzicht worden niet door verschillen in de ratio bepaald die alle mensen als geestelijk vermogen gemeenschappelijk hebben, maar door verschillen in de capaciteit van de hersenen om zintuiglijke informatie te verwerken . De mate en de wijze waarop de vorm tot expressie kan komen wordt bepaald door de dispositie van de materie. Omdat de uniciteit van de menselijke persoon zo strikt gebonden is aan zijn lichamelijkheid, kan het lichaam niet anders dan een essentieel onderdeel van de mens zijn.

Het mens-zijn kan echter niet tot het louter biologisch-fysieke niveau worden gereduceerd. Menselijke liefde kan geen zuiver biologisch-materieel proces zijn, omdat zij vrijheid veronderstelt, terwijl materiële processen volgens een gedetermineerd patroon verlopen. Wanneer bepaalde chemische stoffen bij elkaar worden gevoegd, ontstaat een chemische reactie volgens vaste fysieke natuurwetten. Hoe zou op deze wijze de menselijke vrijheid kunnen worden verklaard? Liefde zonder vrijheid is geen echte liefde, een ‘agapè’, maar blijft steken in de bevrediging van een behoefte, een ‘eros’. Bovendien is het denkproces dat met abstracte begrippen werkt, niet alleen als een fysisch-chemische reactie te verklaren. Omdat het denk-vermogen en de vrijheid van de mens de materie transcenderen, veronderstellen zij de aanwezigheid van een immaterieel levensprincipe.

Als de mens zowel een geestelijk en een materieel principe heeft, is er in hem uiteraard een zekere dualiteit en blijft de moeilijkheid te verklaren hoe beide een eenheid kunnen constitueren. De meest gelukkige verklaring voor de verhouding tussen het geestelijke en het lichamelijke in de mens biedt de aristotelisch-thomistische leer van de vorm en de materie. Volgens deze leer heeft de materie uit zichzelf geen enkele bepaaldheid. Wat de materiële dingen zijn, wordt uiteindelijk door de vorm bepaald. De specifieke vorm van levende wezens is de ziel, het levensprincipe . Bij de mens is dit een geestelijk levensprincipe dat de materie tot het menselijk lichaam formeert. Wat na de dood overblijft, is een lijk maar geen menselijk lichaam neer. Hetzelfde levensprincipe is zowel de grond voor rationele processen, het denken en het vrije handelen, alsook voor de vegetatieve en sensitieve processen in het lichaam . Het aannemen van meerdere verschillende levensprincipes voor alle verschillende geestelijke en lichamelijke functies van de mens, leidt automatisch tot een dualistische mensvisie. Het is echter het ik dat denkt, voelt, waarneemt en beweegt. Wanneer de materie door het geestelijke levensprincipe tot een menselijk lichaam wordt geformeerd, dan is het lichaam evident een essentieel onderdeel van de menselijke persoon. Het menselijke lichaam deelt daarom in de waardigheid van de menselijke persoon en mag evenals de menselijke persoon niet tot louter middel tot een doel worden gedegradeerd.

Bovenstaand mensbeeld kan worden gefundeerd op puur filosofische grondslag, zonder enige verwijzing naar de Openbaring. Maar ook in de Heilige Schrift, de Traditie van de Kerk en in documenten van het kerkelijke leergezag wordt het lichaam gezien als essentiële dimensie van de menselijke persoon. Dit mensbeeld houdt in dat het instrumentaliseren van het menselijke lichaam tevens het instrumentaliseren is van de mens als zodanig. Behalve in collectivistische stromingen als het communisme en fascisme ziet men de mens in het algemeen als een intrinsieke waarde, die mag worden geïnstrumentaliseerd. Dit geldt ook voor het lichaam als een intrinsieke dimensie van de mens.

Het bovenstaande heeft binnen de christelijke Openbaring een bijzondere betekenis. De mens is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis. Noch God Zelf, noch degene die naar zijn beeld en gelijkenis zijn geschapen mogen worden gedegradeerd tot alleen een middel om een doel te verwezenlijken. Omdat het lichaam een intrinsieke dimensie is en bijgevolg de mens ook in zijn lichamelijkheid naar Gods beeld en gelijkenis geschapen is, geldt dat hij over de eigen biologische natuur geen onbeperkt beschikkingsrecht heeft.

In de encycliek Veritatis splendor verwijst Johannes Paulus II, waar hij benadrukt dat het lichaam een intrinsiek onderdeel van de menselijke persoon is en daarom relevant voor de ethiek, eveneens naar de verhouding tussen geest en lichaam als die tussen vorm en materie . De visie dat de menselijke biologische natuur niet meer dan een fysieke waarde is en daardoor slechts een ‘premorele waarde’ vertegenwoordigt,
‘weerspreekt het onderricht van de Kerk inzake de eenheid van het menselijke wezen, de rationele ziel waarvan op zich en in essentie de vorm van het lichaam is’ (n. 48).

Conclusie: een beperkt beschikkingsrecht

Als men de menselijke persoon en zijn biologische natuur niet van elkaar kan scheiden, dan betekent het instrumentaliseren van het lichaam tevens het instrumentaliseren van de persoon zelf. Om deze reden is een totaal beschikkingsrecht uitgesloten. Men mag niet door levensbeëindigend handelen het leven opofferen om aan het lijden een einde te maken. Door intensieve begeleiding en palliatieve zorg moet worden geprobeerd het lijden dragelijk te maken. Therapeutisch ingrijpen impliceert dat men het menselijke lichaam als doel in zich bejegent. Het perfectioneren van het lichaam betekent daarentegen dat het wordt gebruikt als een middel om bepaalde gewenste eigenschappen en kwaliteiten te realiseren. Wel is er uiteraard een beperkt beschikkingsrecht over het menselijke lichaam: een door ziekte aangetast orgaan of lichaamsdeel kan worden geamputeerd of geëxtirpeerd wanneer de gezondheid van het lichaam als geheel of het leven erdoor wordt bedreigd. De grenzen van het beschikkingsrecht worden aangegeven door het totaliteitsprincipe, ook wel therapeutisch principe genoemd (zie 2.2.3 van dit hoofdstuk). Volgens dit beginsel kan een onderdeel van het lichaam alleen worden opgeofferd, wanneer dat voor het behoud van de menselijke persoon als levende totaliteit noodzakelijk is. Het totaliteitsprincipe is daardoor een van de belangrijkste beginselen van een bio-ethiek die het lichaam als essentieel onderdeel van de menselijke persoon beschouwt. Een gewetensvolle toepassing van dit beginsel voorkomt dat onze biologische natuur en daarmee wijzelf de speelbal worden van onbeheersbare technologische ontwikkelingen.

W.J. Eijk

1.1.1 Mensbeeld en evolutietheorie

Ook al is een evolutie-ethiek in principe amoreel, dat betekent nog niet dat de aanhangers van de evolutietheorie ethiek zinloos achten. Evolutie-ethiek wordt echter gekenmerkt door pragmatisme. Een voorbeeld ervan is het instrumentalisme van John Dewey (1859-1952). Dit is een speciale vorm van pragmatisme, de leer dat iets waar is wanneer het werkt, effectief en nuttig is. Ieder mens heeft een streven naar zelfvervulling, maar ontwikkelt zich in interactie met zijn omgeving. Het denkproces dient niet om de waarheid te kennen, maar om het leven meer bevredigend te maken. Een ethisch probleem ontstaat wanneer we een keuze moeten maken tussen verschillende waarden. Het goede is altijd het betere en het kwade is niets anders dan een verworpen goed. Selectie wordt gemaakt op basis van iemands capaciteiten, bevrediging van behoeften, de eisen van de sociale omgeving, en de voorzienbare mogelijkheden tot toekomstige behoeftebevrediging. Evolutie is continuïteit van verandering en hernieuwde aanpassing. Elk stadium in de evolutie is een experiment en avontuur waarin nieuwe doelen en middelen worden gekozen. Er zijn geen bij voorbaat vastgelegde waarden of doelen van het handelen die het leven zin en richting geven. Er bestaan alleen maar instrumentele waarden en middelen. In elke situatie moet de mens bekijken hoe hij die het beste kan inzetten om zijn levensomstandigheden te verbeteren. Wat een verbetering van die levenscondities is, valt echter niet voor alle omstandigheden te definiëren, maar valt te onderzoeken op basis van ervaring. Als er dan een absolute norm, een categorische imperatief, moet worden geformuleerd, dan luidt die: ‘So act as to increase the meaning of the present experience’ en: ‘Experimental empiricism in the field of ideas of good and bad is demanded to meet the conditions of the present situation’ . Als geloof of een levensovertuiging zin heeft, dan is het alleen als middel, als iets dat richting geeft onder bepaalde omstandigheden, maar wanneer het niet meer werkt, door iets anders dient te worden vervangen: ‘Any belief as such is tentative, hypothetical; it is not just to be acted upon, but it is to be framed with reference to its office as a guide to action. Consequently, it should be the last thing in the world to be picked up casually and then clung to rigidly. When it is apprehended as a tool and only a tool, an instrumentality of direction, the same scrupulous attention will go to its formation as now goes into the making of instruments of precision in technical field’ .

Zoals bij elk levend wezen gaat het voor de mens om zich zo goed mogelijk aan de steeds veranderende omstandigheden aan te passen. Het bijzondere bij de mens is dat binnen het kader van de evolutie zijn brein een zodanig hoog niveau heeft bereikt dat hij in staat is zijn door technisch ingrijpen het eigen leefmilieu aan te passen aan zijn behoeften. Bovendien zal hij door de nieuwe biotechnologie, met name door kloneren en genetische manipulatie, zo is de verwachting, in de toekomst in staat zijn om zijn evolutie in eigen hand te nemen. Als er een ethiek is, dan is dat een adaptatie-ethiek: de morele opdracht zichzelf aan te passen aan de leefomgeving en omgekeerd: het grondstreven is de maximalisering van de ‘fitness’ van de mensheid als geheel of in de huidige tijd vooral van het individu. Van de evolutie-ethiek bestaan diverse varianten. Het orthodoxe sociaal darwinisme stelde de plicht centraal om door ‘eugenetische’ maatregelen het genetisch patrimonium van de samenleving op een hoger peil te brengen. Begin jaren zestig van de vorige eeuw werd gewezen op de gevolgen van het orthodoxe darwinisme voor het milieu. Het leeft echter nog voort in de sociobiologie, de theorie dat menselijke gedragingen, ook sociale en religieuze, in de genen voorgeprogrammeerde aanpassingen aan de omgeving zijn. Wilson zegt hierover: ‘It is a reasonable hypothesis that magic and totemism constituted direct adaptations to the environment and preceded formal religion in social evolution… The concept of an active, moral God who created the world… most commonly arises with a pastoral way of life. The greater the dependence on herding, the more likely the belief in a shepherd god of the Judaeo-Christian model.’ . Door het sterke individualisme in de huidige tijd heeft het sociaal darwinisme minder impact. Echter de tendens tot adaptatie in de zin van een grondstreven naar vermeerdering van de persoonlijke fitness is onmiskenbaar aanwezig.

In zijn verdediging van biomedische research schrijft Arthus Caplan (directeur van het centrum voor bio-ethiek van de Universiteit van Pennsylvania):

‘De menselijke natuur zelf is echter drastisch veranderd ten gevolge van technologisch ingrijpen… Er is geen reden om een bepaalde fase in de evolutie van de menselijke natuur te verheerlijken en sacrosanct te verklaren. De menselijke natuur is niet statisch: zij ontbeert elke erkende ‘essentie’ en heeft elementen die in het verleden ongunstig zijn gebleken voor de aanpassing (‘maladaptive’).’

Biomedisch onderzoek mag daarom volgens Caplan niet stagneren uit vrees voor aantasting van fundamentele, onveranderlijke waarden. Bij de rechtvaardiging ervan moet primair gekeken naar het aantoonbare voordeel ervan.

Een adaptatie-ethiek zonder een vaste wezensstructuur en bijhorende vaste waarden heeft een utilistische inslag. Hiermee is niet gezegd dat de evolutie-ethiek en het utilitarisme samenvallen. Dewey bekritiseert het utilitarisme met name omdat het een uiteindelijk doel voor het menselijk handelen aangeeft (‘pleasure’) dat in de toekomst ligt en geen band heeft met de betekenis van het actuele handelen . De utilistische ethiek, die inhoudt dat nuttigheidsoverwegingen en efficiëntie richtinggevend zijn voor het menselijk handelen, heeft oudere papieren dan de evolutietheorie met name in de Angelsaksische landen, maar door de algemene acceptatie van de evolutieleer is zij sterk verbreid in de Westerse wereld. Deze stroming vindt haar oorsprong in het Britse empi¬risme van de achttiende en negentiende eeuw. Volgens het utilitarisme is een handeling moreel goed, wanneer ze nuttig is. Afhankelijk van het gestelde doel kunnen diver¬se typen van utilitarisme worden onderschei¬den. Volgens het indivi¬dueel utilitarisme is dit doel het goed van de en¬keling. Dit wordt meestal opge¬vat als ‘pleasure,’ ter¬wijl het kwaad met ‘pain’ wordt geïdentificeerd. Het sociaal utili-tarisme ziet het goed van de samenleving als het doel van het men¬selijk han¬delen. Tot deze stroming behoren Jeremy Bentham (1748-1832) en John Stuart Mill (1806-1873). Het klassieke grondprincipe van het sociaal utilita¬risme is dat een hande¬ling als moreel goed wordt be-schouwd, indien zij een nuttig middel is voor het bewerkstel¬ligen van ‘the greatest happiness of the grea¬test number of people,’

Bij paleontologisch onderzoek zijn in diverse lagen van de aarde uit opeenvolgende perioden resten van levende wezens gevonden met een steeds hogere fase van ontwikkeling. Dit maakt het zeer waarschijnlijk dat de levende wezens via een geleidelijke evolutie uit elkaar zijn ontstaan. Dit evolutieproces schrijft men in hoofdzaak toe aan twee mechanismen. Op de eerste plaats zou natuurlijke selectie een belangrijke rol spelen: nieuwe levensvormen die het best zijn aangepast aan de natuurlijke leefomgeving, krijgen de kans te overleven en zich verder te ontwikkelen (survival of the fittest). Voorts worden veranderingen van de ene soort in de andere verklaard door spontane mutaties, veranderingen in het erfelijke materiaal. Hierbij moet worden aangetekend dat het ontstaan van de ene soort uit de andere door mutatie nooit waargenomen. De natuurlijke mutaties die zijn geobserveerd, blijken vaak schadelijk gevolgen te hebben en niet te leiden tot het ontstaan van hogere levensvormen. Bovendien ontbreken tussen de verschillende soorten de overgangsvormen, de ‘missing links’.

Belangrijker is echter de diepere verklaring van het evolutieproces. De meerderheid van de aanhangers van de evolutietheorie is van mening dat de evolutie volledig op toeval berust. Er zou geen planning of doelgerichtheid (teleologie of finaliteit) aan ten grondslag liggen.

In dit opzicht staat de evolutietheorie diametraal tegenover de monotheïstische Joods-Christelijke scheppingsleer, die inhoudt dat het hele universum, inclusief de levende wezens, door een vrij, intelligent en transcendent wezen, God, is geschapen. Vooral in de Verenigde Staten staan aanhangers van de evolutietheorie tegenover de creationisten, fundamentalistische christenen die de bijbel en de daarin vermelde scheppingsverhalen (Gen. 1-2) letterlijk nemen. Een letterlijke interpretatie van de scheppingsverhalen, die inhoudt dat de wereld in 7 dagen is geschapen en alle soorten levende wezens vanaf het begin onveranderlijk aanwezig zijn geweest, is uiteraard op geen enkele manier compatibel met de resultaten van het paleontologisch onderzoek en de aanname van een geleidelijke evolutie van de levende wezens. Volgens het leergezag van de Rooms-Katholieke Kerk is een letterlijke interpretatie van Gen. 1-2 niet vereist . Volgens Johannes Paulus II in een Toespraak tot de leden van de Pauselijke Academie voor Wetenschappen, verzet de encycliek zich niet tegen de hypothese dat het menselijke lichaam uit reeds bestaande levende wezens voortkomt, mits aan drie voorwaarden is voldaan: 1) staande moet blijven dat de menselijke ziel rechtstreeks door God geschapen is, 2) men moet met kalmte en gematigdheid te werk gaan en niet als feit aannemen wat nog slechts hypothese is, en 3) bereid zijn het oordeel van het kerkelijke leergezag te volgen . Het is geen historiserende, maar een mythische weergave van het ontstaan van de wereld. Overigens is hier niet bedoeld een mythe in de zin van een narratieve constructie die een soort archetype van aardse realiteiten en menselijk handelen projecteert op een modelverhaal over het leven van de goden. Zo worden in Babylonische en Sumerische mythen de krachten van het kwaad, die de mens in zichzelf ervaart, toegeschreven aan het bloed van een gevallen god dat hij in zijn bloed zou hebben. In dezelfde zin wordt het gevoel dat de mens de speelbal is van kosmische krachten verklaard doordat een god hem in dienst van de goden zou hebben geplaatst. In Gen. 1-3 gaat het om een filosofisch-theologische mythe, een poging van het menselijke voorstellingsvermogen om aan bepaalde realiteiten die aan de zintuiglijke ervaring ontsnappen, maar wel een plaats hebben binnen de religieuze ervaring, een concrete weergave te geven. De auteurs van Genesis probeerden om op narratieve wijze een antwoord te vinden op basale religieuze en menselijke ervaringen: de nabijheid van God, de ervaring van zonde en schuld, de ervaring van seksuele verlangens, seksuele gemeenschap, naaktheid en schaamte. Zij werden daarbij – vanuit christelijk perspectief – weliswaar geïnspireerd door de Heilige Geest, maar maakten gebruik van reeds bestaand materiaal: polytheïstische mythen en symbolen als de levensboom, de slang en de hof van Eden. Desalniettemin verwoordden zij een aantal basale elementen van het christelijke scheppingsgeloof, dat in het reeds voorhanden materiaal niet aanwezig was: het zijn van één God die als een vrij initiatief de hemel en aarde schiep, de bijzondere plaats van de mens geschapen naar Zijn beeld en het verbond dat God met Zijn volk sloot.

Al bij de Kerkvaders treffen we de opvatting aan dat de scheppingsverhalen van Genesis niet als een historisch exact relaas van de schepping moeten worden gelezen. Augustinus verklaart Gen. 1 met behulp van het begrip ‘ratio seminalis’ (semen betekent zaad): bij de schepping heeft God in zeven dagen de wereld geschapen, niet zoals die nu is, maar in een primordiale vorm waaruit geleidelijk de dingen zijn ontstaan die we kennen, zoals planten uit een zaad .

Thomas van Aquino spreekt niet van een schepping in een afgeperkte periode, maar van een ‘creatio continua,’ een schepping die continu doorgaat, in die zin dat God van moment tot moment alles in het zijn behoudt en de schepping niet af is. De Catechismus van de Katholieke Kerk noemt als een van de oorzaken van het lijden in de wereld dat God een wereld heeft geschapen die op weg is en nog niet is voltooid .

Het streven moet niet zijn om een ‘nieuw concordaat’ tussen wetenschap en religie tot stand te brengen . Het gaat erom te laten zien dat een evolutieproces en de christelijke scheppingsleer niet incompatibel zijn met elkaar. Wat echter – zoals gezegd – incompatibel, blijft is het feit dat de meeste aanhangers van de evolutietheorie de evolutie toeschrijven aan toeval, terwijl de scheppingsleer ervan uitgaat dat de wereld door een intelligent en vrij, transcendent wezen volgens een plan tot stand is gebracht.

De meest essentiële stelling van de evolutietheorie, namelijk dat het evolutieproces alleen door toeval wordt verklaard, is onhoudbaar: ‘De theorie, lang verdedigd door moleculair-biologen, zou wel kunnen lijken in te houden dat het leven ontstond als het resultaat van toeval op even onwaarschijnlijke wijze als dat een aap op een typemachine onbedoeld Hamlet schrijft.’ .

Het universum en vooral dat van de levende wezens met hun uiterste complexe en doelmatige levensverrichtingen zijn niet het product van puur toeval. Het universum imponeert door zijn ordening en harmonie. In de levensverrichtingen van de levende wezens valt een onmiskenbare ordening en finaliteit op. Veel hedendaagse wetenschappers zijn daarom geneigd aan te nemen dat er in de materie als een ware een door nog onbekende natuurwetten gedetermineerde ontwikkeling lag die moest leiden tot het ontstaan van levende wezens (deze laatste verklaring laat zich overigens tot op zekere hoogte beter verzoenen met de scheppingsleer).

Het is niet mogelijk de evolutie alleen door toeval te verklaren. In levende wezens komen ingewikkelde concentraties van energie voor. In een systeem met concentraties van energie bestaat een tendens om de energie gelijkmatig te verspreiden, zo zegt de tweede wet op de thermodynamica of de wet op de entropie. Door de gelijkmatige spreiding van energie verdwijnt de ordening en maakt zij plaats voor chaos . Chaos ligt het meest voor de hand in het universum, met name als alles aan het toeval zou zijn overgelaten. We nemen echter vooral in levende wezens een hoge mate van ordening en doelmatigheid waar. Deze wijst in de richting van een Schepper die het universum volgens een plan aanstuurt.

In de laatste jaren is deze zienswijze verwoord in de gedachte van het Intelligent Design. Deze theorie veronderstelt op basis van de ordening en de harmonie van het universum dat er een intelligent wezen moet zijn dat de wereld heeft geschapen en geordend. Kern van deze theorie is de onherleidbare complexiteit van het universum, die alleen door aanname van een Intelligent Designer kan worden verklaard. Behe introduceerde het begrip onherleidbare complexiteit, waarmee is bedoeld dat biochemische structuren en processen te gecompliceerd zijn om door evolutieprocessen te kunnen worden verklaard . De Baptist William A. Dembski ontwikkelde op basis van het begrip onherleidbare complexiteit het concept van het Intelligent Design .

Het is echter niet volstrekt onvoorstelbaar dat complexe moleculen ontstaan door toeval. Sterker is het kosmologische godsbewijs van Thomas van Aquino. Dit bewijs is gebaseerd op de constatering dat alle, ook de redeloze dingen, in het universum doelgericht handelen. Vooral bij hogere dieren en de mens zijn de organen en weefsels van het lichaam in hun functioneren uiterst doelmatig opgebouwd en op elkaar afgestemd. Het menselijke lichaam wordt aangestuurd door de hersenen via het zenuwstelsel, te verglijken met een zeer complex en uiterst nauwkeurige bekabeling, en het endocriene systeem. Dit veronderstelt een doelmatige planning, die alleen door een intelligent en transcendent wezen kan worden uitgedacht en gerealiseerd, dat alle dingen op hun doel ordent .

Een moeilijkheid ten aanzien van het aannemen van de wereld als de vrucht van een Intelligent Ontwerp is dat er in het universum ook absurde dingen voorkomen, zoals natuurrampen en het menselijke lijden, waarvoor geen rationele verklaring kan worden gegeven. In ieder geval kan men niet heen om de Aristotelisch-Thomistische leer van de secundaire oorzaken . Deze houdt in dat de door de eerste oorzaak (de Schepper) geschapen factoren elkaar zonder specifieke planning kunnen ontmoeten en daardoor processen in gang kunnen zetten die als zodanig door de Schepper niet zijn gepland . Voorts moet worden gewezen op het reeds vermelde feit dat we leven in een wereld die nog op weg is naar zijn voltooiing en daarom gekenmerkt wordt door onvolkomenheden. Een uiteindelijk antwoord op deze vraag valt op basis van een puur filosofische redenering niet te geven. Vanuit het christelijk geloof wordt de uiteindelijke verklaring gegeven door de erfzondeleer, waarover straks meer.

Het kosmologische godsbewijs is geen natuurwetenschappelijk, maar een filosofisch bewijs. De moeilijkheid om aan te nemen dat het universum door een Schepper tot stand is gekomen, ligt in de veronderstelling dat alleen experimenteel onderzoek wetenschappelijke kennis kan opleveren. Het bestaan van een intelligente ontwerper is de conclusie van het verder doordenken van zintuiglijk te verifiëren informatie, maar is op zich geen object van experimenteel onderzoek. Het Anglo-amerikaanse empirisme, dat de hedendaagse samenleving en ook de natuurwetenschappen als uitgangspunt hebben, eist dat wetenschappelijke kennis evidence based is: alleen empirisch te verifiëren kennis is waarachtige kennis. Dit is echter op de keper beschouwd een blind dogma: de stelling dat alleen empirisch verifieerbare kennis waarachtige kennis is, valt zelf niet empirisch te verifiëren. De rede kan op basis van empirische kennis conclusies trekken, zoals met betrekking tot het bestaan van een Schepper, op basis van de ordening van het universum, die empirisch niet te verifiëren zijn. Er is ook wetenschappelijke kennis buiten de natuurwetenschappen mogelijk, zoals in de filosofie. Het gaat dan echter om wetenschappelijke kennis van een andere orde.

De christelijke opvatting dat de wereld door God is geschapen, impliceert dat de bestaande dingen en levende wezens een wezensnatuur hebben met daaraan inherent een eigen planmatigheid en finaliteit die normatief is. Bij de mens is de wezensnatuur niet alleen normatief vanuit biologisch opzicht. Zij houdt bij de mens ook morele normen in waarnaar hij in vrijheid zijn gedrag kan richten. Hij kan dat echter ook weigeren.

1.1.2 Scheppingsordening

Binnen het kader van een scheppingsordening is er een vastliggende menselijke wezensstructuur waaruit vastliggende waarden en normen kunnen worden afgeleid. Wat zegt nu een ethiek gebaseerd op de aanname van een scheppingsordening over de waardigheid van de mens, zijn rechten en het jegens hem verschuldigde respect en liefde? Voor een groot deel kunnen we antwoord vinden in een filosofische mensvisie. Voor de uiteindelijke antwoorden is de Openbaring onontbeerlijk.

Uit de gewone alledaagse ervaring blijkt al dat de menselijke persoon een bijzondere waardigheid heeft. Als hij ziek is, stelt zich voor medemensen – zonder dat ze daar uitgebreid over hoeven na te denken – een plicht om hem medische hulp te bieden. Deze plicht geldt omdat hij een persoon is in tegenstelling tot de andere levende wezens. Dit verleent hem een unieke waardigheid waardoor hij zich onderscheidt van alle andere levende wezens in deze wereld.

De normale ervaring leert dat er een scherpe grens kan worden getrokken tussen personen en niet-personen. Verdere reflectie op dit ervaringsgegeven brengt ons tot het fundamentele verschil tussen beide. Personen zijn vrij en hebben de beheersing over hun handelen. Bij dieren en planten zijn alle levensverrichtingen, de stofwisseling, de groei en de voortplanting volgens een gedetermineerd plan op een vooraf bepaald doel afgestemd. Bij de menselijke persoon is dat voor deel ook het geval, maar hij heeft het vermogen om zijn bewuste handelingen vrijelijk op een zelfgekozen doel te richten.

Dat wil echter niet zeggen dat de mens geen voorgegeven doel zou hebben. Hij kan zich ontwikkelen tot een individu met zelfbeheersing en prudentie, hij kan ook kiezen om dat niet te doen. Zijn doel, zijn innerlijke vervolmaking als menselijke persoon, is voorgegeven. Hij bereikt wat hij eigenlijk zou moeten zijn, als hij prudent wordt en tot een zekere zelfbeheersing komt, niet als het tegendeel het geval is. Hij bereikt dat echter in vrijheid. Het is juist de combinatie van beide gegevens, namelijk de vrijheid en het voorgegeven doel, die maakt dat de mens ter verantwoording kan worden geroepen, met andere woorden lof of blaam, beloning of straf waardig is.

Dit betekent dat de mens met zijn innerlijk geestelijk leven zichzelf een finaliteit stelt, die al dan niet met de finaliteit samenvalt die hij op basis van zijn persoon zijn zou moeten verwezenlijken. De hoogste vrijheid bestaat hierin dat hij in vrijheid zijn voorgegeven doel nastreeft. Dit leidt eveneens tot de conclusie dat de innerlijke doelgerichtheid van de mense-lijke persoon steeds moet worden gerespecteerd en hij niet zonder meer als middel gebruikt mag worden. Bij meerdere grote denkers van verschillende stromingen vindt men deze gedachte terug. Zo schrijft Thomas van Aquino dat het tot de specifieke conditie van een intelligent wezen, een persoon, behoort dat het meester is van zijn eigen handelingen en daarom een doel in zich is. De handelingen die de persoon verricht, verricht hij ten behoeve van zichzelf. De redeloze wezens, die alleen door iets anders tot handelen worden gebracht, hebben een louter instrumentele waarde: zij hebben geen waarde op zich, maar alleen voor zover zij dienen om er iets anders mee te bereiken . Ook Kant leidt uit de vrijheid van de mens af dat hij nooit alleen een instrumentele waarde kan hebben:

‘In de hele schepping kan alles wat men wil en waar men over kan beschikken, ook als louter middel worden gebruikt; slechts de mens, en met hem elk redelijk wezen, is doel in zichzelf. Hij is namelijk het subject van de morele wet die heilig is, dankzij de autonomie van zijn vrijheid .’

Ook in het liefhebben van de medemens kan instrumentalisering een rol spelen. Men kan van iemand houden, omdat hij of zij diensten bewijst of een zekere affectieve bevrediging schenkt. Dit speelt een rol bij verliefdheid, maar ook binnen het kader van de hulpverlening: een arts kan een patiënt bijstaan omwille van de eigen reputatie of carrière. Een meestal onbewust motief bij hulpverleners kan de bevrediging zijn van eigen insufficiëntiegevoelens. Beginnelingen koesteren soms reddersfantasieën. Liefde, beperkt tot dit niveau, kan ontaarden in een bezitterige liefde, die de naaste primair als middel tot een doel op het oog heeft. Als het goed is, zal tevens sprake zijn van hogere vorm van liefde, waarbij we de objectieve waarden van medemensen op het oog hebben, zonder acht te slaan op eigen voordeel. Het spreekt voor zich dat beide vormen van liefhebben heel goed samen kunnen gaan en dat in de praktijk ook bijna altijd doen. De zorg voor zieken betekent voor de medewerkers in de gezondheidszorg tevens een bron van inkomen. In hulpverlening vinden zij ook de vervulling van zichzelf als mens.

De Openbaring in de Heilige Schrift geeft een specifieke inhoud aan de bijzondere waardigheid van de mens, namelijk dat hij naar Gods beeld en gelijkenis is geschapen: ‘God sprak: `nu gaan wij de mens maken, als beeld van Ons, op Ons gelijkend …’ En God schiep de mens als Zijn beeld; als het beeld van God schiep hij hen’ (Gen. 1, 26-27). Dit betekent dat de mens evenals Zijn Schepper een persoon is, een wezen dat zich van andere wezens onderscheidt doordat het met rede en wil is begaafd. Door de rede kan de mens Gods scheppingsorde kennen. Zijn wil stelt hem in staat zich te richten op wat werkelijk goed voor hem is, dat wil zeggen zijn doel zoals hem dat in de scheppingsorde is voorgegeven. Hij kan met God, zijn oorsprong en einddoel, een relatie aangaan.

Het uiteindelijke doel van de mens is de zaligheid (Mt. 5, 2-12), die inhoudt dat hij God zal zien zoals Hij is:

‘Zalig de zuiveren van hart, want zij zullen God zien’ (Mt. 5, 8).
‘Vrienden, nu reeds zijn wij kinderen van God, en wat wij zullen zijn is nog niet geopenbaard; maar wij weten dat wanneer het geopenbaard wordt, wij aan Hem gelijk zullen zijn, omdat wij Hem zullen zien zoals Hij is’ (1 Joh. 3, 2; vgl. 1 Kor. 13, 10-12).

Dit einddoel beantwoordt aan het natuurlijke verlangen naar geluk dat iedere mens kent en alleen in God definitief kan vinden . De kern van de bijbelse ethiek is een doelethiek. Morele normen zijn niet door de Schepper willekeurig opgelegde wetten. De normen zoals die in de tien geboden, de bergrede en de verkondiging door de apostelen worden voorgehouden, zijn wegen die ons de weg wijzen om ons van nature gegeven doel, de zaligheid, te bereiken.

Het feitelijk waarneembare feit dat mensen zich niet altijd aan deze scheppingsordening houden en daarmee de plaats van God hebben willen innemen, heeft een verandering in de verhouding tussen God en mens teweeg gebracht. Op mythische wijze wordt in Genesis 3 weergegeven dat de mens de aanvankelijke open vriendschapsrelatie met God verloor en daarmee ook de bijzondere genadegaven die hij van Hem ontving. Daardoor viel de mens terug op zijn kwetsbare natuur, met als gevolg dat hij onderhevig werd aan lijden, ziekte en de dood. Bovendien raakten zijn verstandelijk inzicht en zijn wil om het goede te doen verzwakt. Het gaat hier om de erfzondeleer. De uitdrukking ‘erfzonde’ stuit vaak op onbegrip, omdat de meeste mensen zonde automatisch associëren met een persoonlijke kwade handeling waarvoor men verantwoordelijkheid draagt. Zonde kan echter ook slaan op een toestand. We zeggen ‘zonde’ als een glas wijn omvalt. De gedachte is dat de wijn tot doel heeft om te worden opgedronken en niet om een vlek op het tafellaken te maken. Zonde in ethische zin betekent dat de mens handelingen waarvoor hij door de Schepper niet is bedoeld, of dat hij in een andere toestand verkeert dan door de Schepper is beoogd. Het laatste is het geval bij de erfzonde: men erft niet een persoonlijke slechte daad van zijn voorouders, nog voordat men zelf een eigen bewuste keuze heeft kunnen maken, maar men erft een toestand, die in zekere zin bestaat uit ‘geërfde armoede’, namelijk het verlies van de oorspronkelijke genadegaven. De band tussen God en mens wordt hersteld doordat de mens wordt verlost van de staat waarin hij door eigen toedoen is komen te verkeren. Dit is bewerkt door de menswording, de kruisdood en de verrijzenis van Jezus Christus, Gods mens geworden Zoon. De verloste mens blijft echter onderhevig aan de gevolgen van de erfzonde, namelijk het lijden en de dood, totdat zijn verlossing zal zijn voltooid in de eeuwige verrijzenis op het einde van de tijd.

De menselijke persoon heeft volgens de scheppingsorde en in het verlengde daarvan de verlossingsorde een voorgegeven doel in God. Hij heeft daarom een intrinsieke finaliteit (essentiële doelgerichtheid). De mens wordt in Gaudium et Spes genoemd ‘het enige schepsel (op aarde) dat God omwille van zichzelf heeft gewild.’ Voor de ethiek heeft dit als speciale consequentie dat de mens een doel in zich is. Men mag daarom niet over menselijke personen alleen als middelen beschikken, dat wil zeggen hen onderwerpen aan een zelfgekozen doel. De waardigheid van de menselijke persoon bestaat heel specifiek in zijn intrinsieke finaliteit. Een handeling waarin de mens slechts als een instrumenteel object, een middel, wordt gebruikt, zonder dat hij zelf tevens doel van de handeling is, is moreel kwaad, omdat zij tegen de waardigheid ingaat die de mens van nature heeft.

W.J. Eijk

De ethische opvattingen van de Rooms-katholieke Kerk stoten vaak op onbegrip. Een belangrijker oorzaak hiervan is dat men weinig stilstaat bij de fundamentele verschillen in denken tussen de huidige seculiere cultuur en de Kerk. Wie de klassieke positie van de Kerk ten aanzien van de waarde van het menselijke leven en de menselijke voortplanting uiteenzet aan iemand met een tegengestelde visie zal vaak het idee hebben tegen een muur te praten. Het omgekeerde geldt trouwens ook. Wellicht kunnen we in dit opzicht iets leren van kardinaal John Henry Newman, die eerst als anglicaans predikant en later als katholiek priester in de negentiende eeuw pogingen in het werk stelde om zijn tijdgenoten te overtuigen van de klassieke christelijke leer. Zijn ervaring was dat een discussie hierover meestal tot meer onbegrip leidde. Vruchtbaarder achtte hij een aanpak die uit twee zaken bestond: het tonen van de inconsistenties in de verschillende opvattingen en het analyseren van de fundamentele filosofische en theologische verschillen die de basis vormen voor afzonderlijke vraagstukken.

Wat is eigenlijk het denken van de huidige cultuur? Zij is wel gekenschetst als een ‘bewusteloze’ cultuur: zij staat weinig stil bij de eigen uitgangspunten en fundamentele waarden. Die kan zij ook nauwelijks onder woorden brengen. Daarom wordt zij ook wel gekenschetst als ‘sprakeloos,’ waar het gaat om haar diepste gedachtegoed. Eerst moet echter helder zijn welke de uitgangspunten van de huidige cultuur zijn op ethisch vlak, willen we tot een zinvolle uitwisseling tussen haar ethische opvattingen en die van de katholieke Kerk komen.

De huidige cultuur is in principe seculier. Dat wil niet zeggen atheïstisch, maar zij baseert zich – althans in het openbare leven – niet op een religie. De ethische waarden die zij erkent, zijn – althans in haar eigen optiek – neutraal en rationeel: ieder weldenkend mens zou ze moeten onderschrijven. Hiertoe rekent zij rechtvaardigheid, eerlijkheid, transparantie, oorspronkelijkheid en spontaneïteit. Dit zijn overkoepelende waarden, die de centrale waarden, vrijheid en zelfbeschikkingsrecht, zoveel mogelijk intact laten. Daarnaast is er een gebied voor persoonlijke waarden, bijvoorbeeld op het vlak van de inrichting van het eigen leven, relatievorming en seksualiteit die tot de privésfeer behoren. Een groot deel van de ethische opvattingen van de katholieke kerk worden zo – evenals haar geloofsleer – uit het openbare leven geweerd.

Een van de meest typerende eigenschappen van de leer van de katholieke kerk op ethisch vlak is dat zij uitgaat van vaste coördinaten die samenhangen met haar leer inzake de scheppingsordening. Hierin bestaan voorgegeven essentiële waarden of doelen in zich die moeten worden gerespecteerd of gerealiseerd. Zo’n waarde is bijvoorbeeld het menselijke leven. De schending ervan mag nooit plaatsvinden, althans bij onschuldige mensen (een andere situatie doet zich voor bij bijvoorbeeld legitieme (zelf)verdediging). Met andere woorden: de schending van deze waarden of doelen valt onder een absolute norm, bijvoorbeeld ‘het leven van een onschuldig mens mag niet opzettelijk worden beëindigd’. Absoluut houdt in dat de norm geen uitzonderingen kent.

Als eerste vraag dient zich daarom aan of er een vastliggend mensbeeld is waaruit vastliggende waarden en normen voortvloeien. In onze samenleving wordt vrij algemeen aangenomen dat alle levende wezens het resultaat zijn van evolutieproces. Doordat zij zich steeds verder evolueren, zijn zij continu aan verandering onderhevig. Dit geldt volgens de evolutietheorie ook voor de mens. Daardoor is het bestaan van vaste voorgegeven en onveranderlijke waarden als basis voor absolute normen uitgesloten. De evolutietheorie is een van de belangrijkste pijlers van het huidige relativisme in de ethiek.

W.J. Eijk en F.J. van Ittersum

Inleiding

In het vorige gedeelte van dit hoofdstuk zijn de waarden, principes en normen besproken die richtinggevend zijn voor het handelen van medewerkers in de gezondheidszorg. Voor het vruchtbaar werkzaam zijn in de zorg is het respecteren van genoemde waarden en normen noodzakelijk, maar daarmee is het beeld van de medische ethiek nog niet compleet. Het uitgangspunt voor het goed uitvoeren van de zorg aan mensen is een levenshouding, c.q. spiritualiteit, die voortkomt uit het hebben leren kennen van God en leven voor God. Deze christelijke visie t.b.v. de geneeskunde en de zorg heeft zich in de loop van de geschiedenis van het Christendom uitgekristalliseerd. Het blijft ook in deze tijd belangrijk te bekijken of deze christelijke visie op geneeskunde en zorg voldoende vormgegeven wordt. In een tijd met vele technische ontwikkelingen in de geneeskunde, behoefte aan efficiency om kosten te beteugelen kan het betonen van liefde en daarvan afgeleid nabijheid en compassie, de essentie van het Christendom, in de zorg in het gedrag komen.  Voor de werkers in de gezondheidszorg is het in de praktijk ondoenlijk dat men zich bij elke handeling en elke beslissing afvraagt hoe men deze christelijke liefde en hierop gebaseerde waarden en normen vorm moet geven. Deze moeten een mens eigen worden, zodat deze een innerlijke houding heeft, waardoor deze waarden normen trouw en spontaan kunnen worden toegepast op werkzaamheden. Dit constant doen leidt tot het ontstaan van deugden, innerlijke houdingen die hen als ware predisponeren tot het handelen in overeenstemming met waarden en normen. Het trouw in praktijk brengen hiervan draagt bij aan de vorming van het morele karakter.

In het nu volgende gedeelte gaat het om de christelijke visie op geneeskunde en zorg en hoe een individuele zorgmedewerker hier middels zijn innerlijke houding vorm aan kan geven.

F.J. van Ittersum en W.J. Eijk

Het besef dat de verzorging van zieken het beste tot haar recht komt, wanneer zij wordt geboden door iemand die zelf met ziekte en lijden heeft kennisgemaakt, spreekt al uit de Grieks-Romeinse mythologie rond de god van de geneeskunde, Aesculapius. Volgens een van de mythen over hem raakt Aesculapius (de zoon van Apollo en Coronis) gewond nog voordat hij geboren is. Artemis (de tweelingzuster van Apollo en godin van de jacht) schiet een pijl af op Coronis, terwijl zij zwanger is van Aesculapius, als straf omdat zij Apollo ontrouw is geweest. Uiteindelijk belandt Coronis op de brandstapel. Apollo haalt echter Aesculapius uit de moederschoot en redt hem uit de vlammen. Daarna wordt hij ter opvoeding toevertrouwd aan Chiron, een centaur (een wezen met het bovenlijf van een mens en het onderlijf van een paard). Deze Chiron, die zelf aan een ongeneeslijke wond lijdt, beoefent de geneeskunde. Zo vindt Aesculapius in Chiron een bijzondere leermeester op dit vakgebied. Deze is zelf een ‘gewonde genezer’, die als geen ander in staat is Aesculapius te helpen met het lijden vertrouwd te raken en daarin uitzicht en genezing te brengen (Reallexikon für Antike und Christentum, s.v. Asklepios). Aan de mythe van Aesculapius ligt de gedachte ten grondslag dat alleen hij de god van de geneeskunde kan zijn, omdat hij het lijden uit eigen ervaring kent.

Conde (gedelegeerde van het aartsbisdom Madrid voor het pastoraat in de gezondheidszorg) noemt enkele teksten uit de Hippocratische traditie, die een vergelijkbare gedachte tot uiting brengen . Een pregnant voorbeeld hiervan is het volgende citaat uit De flatibus: ‘Met andermans pijn oogst de medicus zijn eigen leed’ . De arts maakt zich de pijn of zorg van de zieke eigen en zijn zorg voor de zieke doet hem zelf lijden.

Nu is onmogelijk dat zorgverleners altijd vanuit een eigen ervaring met lijden gemotiveerd worden tot het op een bijzondere wijze betonen van liefde aan lijdenden. De traditie kent gelukkig ook talrijke voorbeelden van heiligen die deze liefde op bijzondere wijze in praktijk hebben gebracht en waar zorgverleners nu nog steeds een voorbeeld aan kunnen nemen. Onder hen zijn de tweelingbroers en artsen Cosmas en Damianus, geboren in de 2e helft van de 2e eeuw, die vanwege hun moedige geloofsgetuigenis zijn onthoofd tijdens de christenvervolging onder de Romeinse keizer Diocletianus in 303. Zij behandelden zieken zonder vergoeding. Door deze levenswijze wisten zij velen tot het christelijke geloof te bekeren. De heilige Aloysius Gonzaga (1568-1591) verzorgde op heldhaftige wijze pestlijders, waardoor hijzelf deze ziekte opliep en op jeugdige leeftijd stierf.

Camillus de Lellis

Camillus de Lellis (1550-1614) had een moeilijke jeugd. Zijn moeder stierf toen hij 10 jaar oud was. Zijn vader was officier in het Napolitaanse en Franse leger en daardoor meestal langdurig afwezig. Ook Camillus ging het leger in en werkte nadat zijn bataljon in 1564 was opgeheven in een ziekenhuis voor ongeneeslijk zieken. Vanwege zijn agressieve karakter en goklust werd hij ontslagen. Hij keerde terug naar het leger en kon met zijn vader meetrekken. Zijn vader werd ziek en overleed toen hij 18 jaar oud was. Na de oorlog tegen de Turken keerde hij in 1569 terug naar het ziekenhuis in Rome, waar hij verpleger en later directeur werd. Hij deed een aantal pogingen om toe te treden tot de kapucijnen, maar deze mislukten. Hij moest de orde meermalen verlaten, omdat wonden die hij eerder in een oorlog had opgelopen problemen gaven en hij in een ziekenhuis moest worden opgenomen. In 1582 kreeg hij het idee met een groep zieken “met liefde” te gaan behandelen, een geheel andere benadering met de attitude van vele verzorgers in zijn tijd. Hij startte een gebedsgroep die ondanks veel tegenwerking wel groeide. In een visioen hoorde hij Christus vanaf het kruis spreken: “Vrees niet kleingelovige, de weerstanden die je nu ondervindt, zullen de oorsprong worden van een totaal nieuwe vruchtbaarheid”. Hij volgde een priesteropleiding bij Jezuïten en werd in 1584 priester gewijd. Hij stichtte een nieuwe groep, Ministri degli infermi, bedinearen van zieken, ontwikkelde een regel en kreeg in 1586 toestemming een congregatie op te richten, die in 1591 tot orde werd verheven. De kledij werd een zwart habijt met een rood kruis. Met zijn medebroeders ontwikkelde hij een nieuwe visie op ziekenzorg met veel aandacht voor de allerarmsten en de visie dat geen zieke te erg was om verzorgd te worden. Camillus stelde dat men in iedere zieke Christus zelf moest zien. Camillus en zijn medebroeders deden veel goed werk voor zieken tijdens de pestepidemie die in 1590 in Rome woedde. Hij overleed in 1614 en werd in 1746 heilig verklaard. In 1886 werd hij door paus Leo XIII uitgeroepen tot patroon van de hospitalen en zieken en in 1930 door paus Pius XI tot patroon ven het verzorgend personeel.

Giuseppe Moscati

Een eigentijds voorbeeld is Giuseppe Moscati, een internist, tevens verbonden als docent fysiologie aan de Universiteit van Napels. Hij leefde van 1880 tot 1927 en is in 1987 door Johannes-Paulus II heilig verklaard . Deze arts, beroemd om zijn diagnostische talenten, bleef vrijwillig celibatair en beoefende de geneeskunde met grote liefde en toewijding voor zijn patiënten zonder van hen een honorarium te verlangen. Zelf leefde hij zeer bescheiden. De christelijke deugd van de vrijwillige armoede omwille van de navolging van Christus was hem dierbaar. Vaak wees hij zijn patiënten erop dat hun diepste genezing uiteindelijk alleen in het herstel van hun relatie met God bestond (met name door het sacrament van de biecht). Vanuit zijn diep christelijk geloof legde hij een verband tussen verlossing en genezing. Dit deed hij dikwijls met vrucht dankzij het grote vertrouwen dat hij hen inboezemde door zijn oprechte belangstelling en zorg voor ieder van hen persoonlijk. Elke dag verenigde zich hij met de Heer in het sacrament van de eucharistie. Hierin vond hij zijn kracht. In zijn patiënten herkende hij de lijdende gestalte van Christus (Mt. 25,31-46) en omgekeerd ontmoeten zij in hem iets van de Christus Medicus. Hij was op professioneel verantwoorde wijze solidair met zijn patiënten. Opvallend waren in elk opzicht zijn deugden. Zijn optreden was doordrongen van de christelijke deemoed, in de zin van een dienende gezindheid . Zijn grote moed bleek toen hij vrijwillig de verantwoordelijkheid op zich nam voor de ontruiming van een ziekenhuis wegens een uitbraak van de Vesuvius . Zijn sterkte maakte dat hij plotseling opkomende boosheid kon temperen en geen rancune toonde na beledigingen . Tegenover patiënten, collega’s en patiënten betrachtte hij groot geduld. Zijn matigheid uitte zich in zijn nuchterheid en integriteit op seksueel gebied.

Gianna Beretta Molla

Gianna Beretta Molla (1922-1962) was een Italiaanse, Rooms-katholieke kinderarts uit Noord-Italië. Tijdens de tweede maand van haar vierde zwangerschap, bleek zij een groot fibroom (myoom) van de uterus te hebben. Alhoewel deze tumor een goedaardig karakter heeft, was het fibroom zo groot dat het tijdens de zwangerschap de groei van het kind zou hebben kunnen belemmeren of een probleem hebben kunnen opleveren tijdens de bevalling. De artsen zagen drie mogelijkheden: een complete hysterectomy (operatieve verwijdering van de baarmoeder met kind erbij), een verwijdering van het fibroom tezamen met een abortus of een verwijdering van het fibroom alleen. Wat bij het geven van deze opties keuze meespeelde was de mening van de gynaecologen in die tijd dat littekens in de baarmoeder slecht genezen tijdens de zwangerschap en sowieso een risico op uterusrupturen (baarmoederscheuren) zijn bij eventuele volgende zwangerschappen. Bij de eerste geboden optie zou een volgende zwangerschap niet meer mogelijk zijn, in de twee andere gevallen wel. Het beëindigen van de zwangerschap middels abortus zou mogelijk een betere genezing van de wond in de baarmoeder kunnen bewerkstelligen. Molla koos voor het laatste: een directe abortus vond ze – evenals de Kerk – moreel ontoelaatbaar. Een totale hysterectomie zou nog verdedigbaar zijn geweest onder het principe van handeling met dubbel effect. Molla koos voor het leven van haar ongeboren kind, ook al zou dat een risico voor haar eigen leven met zich mee kunnen brengen. Aan het einde van de zwangerschap werd geprobeerd deze op te wekken met oxytocine. Dit lukte niet goed. Toen ze enige tijd gebroken vliezen had, werd besloten over te gaan tot een keizersnede. Hierbij werd op 21 april 1962 een gezonde dochter, Gianna Emanuela Molla geboren. De conditie van Gianna Beretta verslechterde snel: ze kreeg koorts en lage bloeddruk. Ondanks behandeling met antibiotica overleed ze een week later op 28 april 1962 aan septische peritonitis. In 2004 werd ze heilig verklaard. Zij werd de patroonheilige van allen die het leven verdedigen vanaf de ontvangenis. Tijdens de wereldontmoeting van gezinnen in Rio de Janeiro in 1997 eindige haar dochter Gianna Emanuela met het gebed “Liefste mama, dank u dat u mij tweemaal het leven hebt gegeven, toen u mij ontving en toen u mij geboren liet worden door mijn leven te beschermen met uw eigen leven”.

Stanisława Leszczyńska

Stanisława Leszczyńska (1896 – 1974) groeide op Polen en Rio de Janeiro (Brazilië). Na haar huwelijk met Bronisław Leszczyński, een man die als drukker werkte, voltooide zij de opleiding tot verloskundige in 1920. Zij begon als zodanig te werken, naast haar taak om drie zoons en een dochter op te voeden. In 1943 werd zij samen met haar kinderen door de Gestapo gearresteerd op verdenking van hulp aan personen die ook door de Gestapo gezocht werden. Haar man had documenten vervalst voor deze door de Gestapo gezochte personen. Stanislawa en haar dochter Sylwia werden naar Auschwitz-Birkenau gestuurd, twee van haar zonen naar de steengroeves van Mauthausen-Gusen. Haar echtgenoot en een derde zoon lukten het te vluchten voor de Gestapo. Haar echtgenoot overleed echter in 1944 tijdens de opstand van Warschau.

Tijdens haar verblijf in Auschwitz ontdekte men dat Leszczyńska opgeleid was als verloskundige. Ze werd gedwongen als zodanig te werken in Auschwitz. Tot dan toe was het in Auschwitz gebruikelijk dat zwangere vrouwen werden gedood en baby’s werden verdronken in een ton met water. Baby’s waarvan werd gedacht dat ze Arische kenmerken hadden, werden van hun moeder weggenomen en naar Duitse families gestuurd om daar op te groeien. Tussen april 1943 en de bevrijding van Auschwitz bijna twee jaar later hielp Leszczyńska bij de bevalling van meer dan drieduizend baby’s, waarbij het opvallend was dat er onder haar hoede geen baby of moeder bij de bevalling overleden was. Dat viel ook de nazileiding op en leidde tot het directe bevel van de legerarts Josef Mengele om de baby’s te doden, maar Leszczyńska weigerde dit bevel uit te voeren. Ook al werden er daarna baby’s gedood door anderen, Leszczyńska werd door Mengele niet van haar taak ontheven of veroordeeld. Zij overleefde met haar dochter Auschwitz en werd na de oorlog met haar zoons verenigd. Tot 1958 bleef zij werken als verloskundige. In 1974 stierf zij aan kanker. Haar graf in Łódź is uitgegroeid tot een bedevaartsoord. Het bisdom Łódź is in 2010 een zaligverklaringsproces voor haar begonnen, de vrouw die door H. Johannes Paulus II geprezen werd om haar “grote boodschap ter verdediging van het menselijk leven”.

Conclusie

Bovengenoemde zorgverleners waren iconen van Christus: een icoon is een beeld dat tegelijkertijd iets vertegenwoordigt van degene die het tot uitdrukking brengt. Uiteraard is niet iedere arts of medewerker in de gezondheid tot zo’n heroïsche navolging van Jezus geroepen. Bovendien is de organisatie van de gezondheidszorg drastisch veranderd en is het diagnostische en therapeutische arsenaal van middelen waarover zij beschikt enorm uitgebreid sinds de jaren dertig van de vorige eeuw. In West-Europa is het in het algemeen niet meer nodig een zieke zonder honorarium te behandelen vanwege het stelsel van ziektekostenverzekeringen (hoewel bijvoorbeeld iemand die illegaal in het land verblijft, vaak niet in staat is voor medische zorg te betalen). Een icoon dient echter niet te worden gekopieerd, maar men kan er zich door te laten inspireren.

De genoemde iconen maken in ieder geval duidelijk dat de compassie, waarvan boven sprake was, geen oppervlakkig en vluchtig gevoel is, maar inhoudt dat men zich kan inleven en ook herkennen – tot op zekere hoogte – in de positie van de patiënt (zie Hfst I.3.1) (vergelijk wat boven is gezegd met betrekking tot de deugd van de solidariteit, dit Hoofdstuk I.2.2.5). Iets anders kan medelijden niet zijn, als het om een echte navolging van de Christus Medicus gaat, die zo solidair met ons wilde zijn dat Hij mens werd en zo aan ons bestaan deelnam:

‘Nu wij een verheven hogepriester hebben, een die de hemelen is doorgegaan, Jezus, de Zoon van God, moeten wij vasthouden aan onze belijdenis. Want wij hebben een hogepriester die in staat is mee te voelen met onze zwakheden; Hij werd zelf op allerlei manieren op de proef gesteld, precies zoals wij, afgezien dan van de zonde … In de dagen van zijn sterfelijk leven heeft Hij onder luid geroep en geween gebeden en smekingen opgedragen aan God die Hem uit de dood kon redden. Om zijn vroomheid is Hij verhoord: hoewel Hij Gods Zoon was, heeft Hij in de school van het lijden gehoorzaamheid geleerd; en toen Hij het einde had bereikt, is Hij voor allen die Hem gehoorzamen oorzaak geworden van eeuwig heil …’ (Hebr. 4,14-15; 5,7-9).

W.J. Eijk

Het concrete voorbeeld van een persoon die de deugden in zijn leven volledig tot bloei heeft laten komen, zegt meer dan een filosofische of theologische analyse. Het voorbeeld bij uitstek is Jezus Christus, Gods Zoon die voor ons is mens geworden. Hij is waarlijk God en waarlijk mens, aan ons gelijk behalve in de zonde (Hebr. 4,15; 2 Kor. 5,21). In de menselijke natuur van Jezus zien we de volmaakte verwerkelijking van de menselijke en goddelijke deugden en de gaven van de Heilige Geest. In Jezus zien we het volmaakte beeld van God (2 Kor. 4,4; Kol. 1,15).

Ieder mens is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis (Gen. 1,26-27; 5,1.3; 9,6; Psalm 8; Jezus Sirach 17,1-3; Wijsheid 2,23; Jak. 3,8-9; 1 Kor. 11,7). Het gaat hier niet alleen om de omschrijving van de opdracht die de mens heeft als rentmeester van de schepping , maar ook om een beschrijving van zijn wezensnatuur . Het doel is dat de mens steeds meer wordt wat hij is: beeld van God. Dit wordt versterkt door de vorming van de menselijke deugden en vervolmaakt door de goddelijke deugden en de zeven gaven van de Heilige Geest, die Jezus door zijn menswording, zijn kruisdood en verrijzenis voor ons verkregen heeft. Feitelijk wordt de mens hierdoor gelijkvormig aan Jezus, de volmaakte mens (Rom. 8,29; 1 Kor. 15,49; 2 Kor. 3,18; Kol. 3,10). De gelijkvormigheid aan Jezus betekent dat het beeld van God in hem wordt vervolmaakt en dit brengt de mens in een positie dat hij nu al in dit leven en in de eeuwigheid na dit leven deel kan hebben aan het leven van de Drie Goddelijke Personen. Het gelijkvormig worden aan Christus begint in het doopsel, meestal als een keuze van de ouders die men zich eigen maakt bij het ontvangen van het sacrament van het vormsel: ‘Hij heeft ons gered door het bad van de wedergeboorte en vernieuwing door de Heilige Geest. Want Hij heeft de Geest overvloedig over ons uitgestort door Jezus Christus, onze Heiland’ (Tit. 3,5-6).

Wat tot nu is gezegd, geldt voor alle mensen, maar evenals de deugdenvorming draagt het gelijkvormig worden aan Christus bij medewerkers in de gezondheidszorg eigen accenten. De christelijke traditie zag van meet af aan een analogie tussen genezing van ziekten en aandoeningen enerzijds en de Verlossing door Christus, de genezing van zonde en schuld anderzijds. Dit komt in het bijzonder tot uitdrukking het toekennen van de titel Christus Medicus aan Jezus Christus, de Verlosser van alle kwaad. Christus de arts werd gezien als het paradigma van de medicus en in bredere zin voor iedere medewerker in de gezondheidszorg

Hoewel terughoudend met het leggen van een verband tussen ziekte, dood en persoonlijke zonde, beschouwt de Christelijke traditie ziekte en zonde als gevolgen van de erfzonde. De latere scholastieke theologen vanaf de 16e eeuw hebben als gevolg van de polemiek rond deze thematiek met reformatorische theologen niet altijd de meest gelukkige termen gehanteerd. Een betere uitleg van het begrip erfzonde treft men aan bij de Kerkvaders (de grote theologen, meestal bisschoppen, uit de 1e zes eeuwen) en de grote middeleeuwse theologen van de 13e eeuw . Zij beschreven de erfzonde als een welbewuste keuze van de mens om zijn oorspronkelijke speciale vriendschapsrelatie met God te verbreken, welke toestand is aangeduid met het beeld van de hof van Eden als aards paradijs. De mens wilde God niet langer als Schepper erkennen en aan Hem gelijk worden. Het gevolg hiervan was dat de eerste mensen na het verlies van hun oorspronkelijke vriendschapsrelatie met God en bijgevolg van Zijn bijzondere genadegaven, terugvielen op hun kwetsbare menselijke natuur. Hierdoor waren zij blootgesteld aan ziekte en dood (Gen. 3). Bij erfzonde moet men dus niet denken aan een persoonlijke daad, maar aan een toestand. Hieruit verlost ons Christus door Zijn menswording. kruisdood en verrijzenis.

De analogie tussen ziekte en zonde en het geloof in Christus als de Verlosser van de zonde was de fundamentele reden voor de Kerkvaders om Hem de eretitel Christus Medicus toe te kennen. Bovendien vermelden de Evangelies dat Jezus veel ziekten geneest op wonderbaarlijke wijze als een teken dat hij de Zoon van God is en als uiterlijk teken van de innerlijke verlossing van de zonde, waarvoor Hij in deze wereld was gekomen. Een van de eersten die de titel Christus Medicus vermeldt, Ignatius van Antiochië (†107) schrijft om te benadrukken dat de verlossing zowel de ziel als het lichaam betreft: ‘Er is slechts één Arts zowel voor het lichaam als voor de geest, … Jezus Christus Onze Heer’ . Origenes (±180-254) spreekt van het genezen ‘van de hele rationele natuur en haar brengen tot vertrouwdheid met God de Schepper van het universum door middel van het geneesmiddel van de Logos (Christus aangeduid als het mens geworden Woord (Logos) van God)’ . Ambrosius (339-397) wijst op een arts ‘die de arts heeft nagevolgd die uit de hemel komt’ . Voorts noemt hij Christus ‘een groot arts’ . Augustinus (354-430) gebruikt het vaakst de titel medicus om te beschrijven wat Christus deed voor de gevallen mensheid .

In de christelijke traditie bleef de titel Christus Medicus behouden, speciaal tot de 16e eeuw, maar ook daarna zowel onder katholieken als protestanten . Het beeld van Christus als arts werkte als een stimulans voor artsen en christenen in het algemeen om zieken met liefde en medelijden te verzorgen.

Heel intens is een ander kwalificatie van Jezus Christus, namelijk de Gewonde Genezer. Jezus Christus is het die aan het kruis Zijn leven geeft om ons van het kwaad te bevrijden. Hoewel Gods Zoon wordt Hij tevens mens, onderwerpt zich aan het menselijke bestaan (Fil. 2,6-11) en gaat zover dat Hij Zichzelf met de met de lijdende mens identificeert. Als Hij de rechtvaardigen in Zijn koninkrijk zal binnenlaten, zal hij daarvoor als reden opgeven dat zij Hem te eten hebben gegeven toen hij honger had en te drinken bij dorst, als vreemdeling opgenomen, bezocht toen hij ziek was of in de gevangenis opgesloten. Op hun vraag wanneer zij dat dan hebben gedaan, zal Hij antwoorden: ‘Voorwaar, Ik zeg u: al wat gij gedaan hebt voor een dezer geringsten van mijn broeders hebt gij voor Mij gedaan’ (Mt. 25,40). Hun zorgen waren ook Zijn zorgen, omdat ieder mens in de ogen van zijn Schepper en Verlosser een unieke, onherhaalbare waarde is, geschapen als hij is naar Zijn beeld en gelijkenis.

Het gegeven dat Jezus als Gewonde Genezer Zichzelf met de lijdende mens identificeert en men in de zieke Christus Zelf kan ontmoeten, heeft christenen vanaf het prille begin ertoe geïnspireerd om zorg te dragen voor zieke medemensen, ook in situaties waarin genezing niet meer is weggelegd.

F.J. van Ittersum

Wanneer er zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven een duidelijke visie is op de invulling van de zorg, komt de vraag boven hoe de christelijke zorgvisie in de praktijk vormgegeven moet worden, maar ook hoe deze visie op de zorgverlener-patiëntrelatie zich verhoudt tot andere, hedendaagse niet-christelijke visies op de zorgverlener-patiënt relatie. In de gangbare literatuur wordt meestal gesproken over de arts-patiëntrelatie. Om die reden zal dit in dit hoofdstuk ook gebeuren: in de meeste gevallen betreft het dan alle zorgverlener-patiëntrelaties, dus ook die van verpleegkundigen en paramedici.

4.2.1 Historische ontwikkeling

Zoals vermeld was in de Hippocratische medische ethiek de arts-patiënt relatie gebaseerd op philantropia en weldoen aan de patiënt : de belangrijkste taak van de arts was het verlichten van de ziekte en pijn van de patiënt door voor deze het goede te bewerkstelligen. De patiënt informeren over de mogelijkheden en deze mee laten beslissen was niet belangrijk. De sinds de Renaissance toenemende waardering voor autonomie maakte ook dat heel geleidelijk de invulling van de arts-patiënt relatie veranderde. Aan het begin van de 19e eeuw werd het informeren van vrienden en bekenden van de patiënt een mogelijkheid en deze ontwikkeling mondde gaandeweg in de huidige situatie waarin de patiënt niet alleen volledig geïnformeerd moet worden over het uit te voeren onderzoek, de hieruit voortkomende resultaten en therapeutische mogelijkheden, maar ook hiermee volledig moet instemmen.

Hoe de arts-patiëntrelatie aan het einde van de 20e eeuw in de praktijk vormgegeven werd, is vanuit seculiere hoek beschreven in vier empirisch vastgestelde modellen :

1. Het paternalistische model. In dit model kiest de arts welke diagnostiek en therapie het best passend is in de situatie van de patiënt. Het model gaat ervan uit dat er objectieve criteria zijn wat in bepaalde situaties de beste oplossing is en dat de arts volgens deze criteria beslist. Wanneer dit model wordt beoordeeld aan de hand van de criteria van het principlisme (Hoofdstuk I.2.1), ligt de nadruk op weldoen en niet op de autonomie van de patiënt.
2. Het informatieve of wetenschappelijke model. In dit model worden alle mogelijkheden voor diagnostiek en therapie als neutrale feiten aan de patiënt gepresenteerd. De patiënt moet aan de hand van zijn eigen waarden kiezen wat in zijn situatie de beste oplossing is. Uitgangspunt is dat de patiënt zelf zijn eigen waarden goed kent en dat hij geen hulp nodig heeft om aan de hand van deze waarden te kiezen. De arts is in dit model een technicus die kennis heeft van alle mogelijkheden en de patiënt hierover informeert.
3. Het interpretatieve model. In dit model probeert de arts te achterhalen wat de patiënt belangrijk vindt en probeert deze met behulp van neutraal aangereikte informatie te helpen om een keuze te maken. De arts is niet alleen degene die technische informatie verstrekt, maar ook een raadgever die de patiënt helpt de aangereikte informatie te beoordelen aan de hand van zijn eigen waarden.
4. Het deliberatieve model. Dit model lijkt op het interpretatieve model, maar gaat verder. De arts fungeert als vriend of leraar en probeert de patiënt te helpen zijn waarden te ordenen en op waarde te schatten. Doel is dat de patiënt zijn (impliciete) waarden in de dialoog met de arts beter leert kennen en zich verder ontwikkelt door deze waarden beter te begrijpen, beter te kunnen ordenen en daardoor een meer weloverwogen keuze te kunnen maken.

Het paternalistische model was tot in de tweede helft van de twintigste eeuw dominant, maar werd daarna steeds meer bekritiseerd. Het verderop uitgebreid beschreven boek van psychiater Van den Berg Medische macht en medische ethiek (Hoofdstuk VI 3.1) stelde overbehandeling en afwezigheid van instemming van de patiënt (autonomie c.q. zelfbeschikking) binnen deze inrichting van de arts-patiëntrelatie aan de kaak. In het vervolgens gepresenteerde principlisme was autonomie één van de vier hoofprincipes (Hoofdstuk I.2.1). De conceptualisering van autonomie werd hierbij sterk gekleurd door het gedachtegoed van John Stuart Mill, een liberaal die beklemtoonde dat mensen zelf vorm kunnen en mogen geven aan hun eigen leven. Mill zag autonomie als de mogelijkheid beslissingen zelf, zonder inmenging van derden te kunnen nemen. Het informatieve model sluit goed aan bij deze opvatting van autonomie. Toch groeide er al snel kritiek op deze invulling van autonomie. De met autonomie gepaard gaande vrijheid werd wel negatieve vrijheid genoemd, omdat het de nadruk legt op de mogelijkheid om “nee” te zeggen tegen voorstellen van zorgverleners, bijvoorbeeld artsen. Vervolgens werd vanuit zowel seculier als religieus perspectief aangevoerd dat deze negatieve benadering van vrijheid de mogelijkheid om aan een patiënt goed te kunnen doen ernstig beperkt. Het tegenovergestelde van negatieve vrijheid is positieve vrijheid. Dit houdt volgens Dworkin in dat men handelt in overeenstemming met fundamentele persoonlijke waarden. De seculiere critici van het autonomiemodel met negatieve vrijheid gaan in fenomenologische en hermeneutische benaderingen van de arts-patiëntrelatie op zoek naar methodes om bij beslissingen in de arts-patiëntrelatie gezamenlijk op zoek te gaan naar oplossingen die het wezen van de patiënt versterken en tegelijkertijd zich rekenschap geven van de mogelijkheden van de arts en de geneeskunde. De benadering van het deliberatieve model komt hierbij al veel dichter in de buurt. De intentie van aanhangers van de nieuwere modellen in combinatie met autonomie als positieve vrijheid is de arts-patiëntrelatie te zien als een relatie tussen twee mensen, die gezamenlijk zoeken naar een oplossing, maar ook kennis en respect voor elkaars zijn hebben. In aanvulling op deze ontwikkeling wordt er vanuit de aanhangers van de Zorgethiek gewezen dat modellen met nadruk op negatieve vrijheid niet vanzelfsprekend uitnodigen tot het betonen van empathie aan de patiënt door de zorgverlener. De tendens is derhalve dat invulling van autonomie niet het bieden van een kille, zakelijke mogelijkheid om ja of nee te zeggen tegen aangeboden mogelijkheden moet worden, maar dat het versterken van het eigen zijn, idealiter van zowel de patiënt als de hulpverlener, door het nemen van een medische beslissing moet zijn.

4.2.2 Katholieke visie op de arts-patiëntrelatie

De arts-patiëntrelatie dient vanuit katholiek perspectief allereerst ingevuld te worden door datgene was God in essentie is, liefde en daarvan afgeleide waarden. Autonomie past ook in dit katholieke perspectief. In theologische termen gaat het over de “door God aan de mens toegekende vrijheid”, welke ook in de arts-patiënt relatie moet worden gerespecteerd. Paus Pius XII stelt dat de arts – en dus ook andere hulpverleners – ‘ten opzichte van de patiënt geen afzonderlijk of zelfstandig recht heeft; hij kan in het algemeen slechts handelen als de patiënt hem daartoe uitdrukkelijk of stilzwijgend (rechtstreeks of onrechtstreeks) machtigt’ . De Heilige paus Johannes Paulus II en paus Franciscus voegen compassie met de lijdende, d.w.z. niet alleen medelijden maar ook daadwerkelijke hulp voor de lijdenden, toe aan de relatie van de zorgverlener en de patiënt.

Een ander verschil in opvatting tussen christenen en hedendaagse seculiere stromingen is de kenbaarheid van de waarheid. De seculaire modellen gaan niet uit van een kenbare, absolute waarheid waardoor het kennen van “de” moreel goede oplossing in een bepaalde situatie onmogelijk wordt: de patiënt moet derhalve zelf, al dan niet met de zorgverlener, “zijn eigen waarheid” bepalen waardoor autonomie sterk op de voorgrond komt: alle mogelijke keuzes zijn in deze benadering per definitie goed en “waar”. Het christelijk perspectief dat uitgaat van een absolute waarheid impliceert dat iedereen, ook de arts, het moreel goede in een bepaalde situatie kan kennen, mits hij prudent de medische mogelijkheden, de situatie van de patiënt en de bedoeling van God met het leven van de patiënt in ogenschouw neemt. Een democratisch, in teamverband genomen beslissing hoeft niet per se bij deze absolute waarheid uit te komen: het is essentieel dat men zich wil laten leiden door de bedoeling van God met het leven, zowel dat van de patiënt als dat van de zorgverleners. Als hoe dan ook een oplossing is gevonden waarvan men denkt dat deze objectief juist is, moet de patiënt ook altijd met zijn vrije wil instemmen met de voorgestelde diagnostiek en behandelingen. Desalniettemin zou vanuit christelijk perspectief een mogelijkheid om de patiënt in de context van de arts-patiëntrelatie voor te houden wat voor hem of haar objectief “het goede” zou zijn, tot de mogelijkheden moeten blijven behoren.

Het moge duidelijk zijn dat de kenbaarheid van de waarheid niet zomaar in te passen is in de beschreven modellen van Emanuel. Derhalve zijn twee andere visies vanuit katholiek, filosofische hoek interessant.

Twee katholieke auteurs publiceerden iets eerder dan Emanuel een ander, op ideologie gebaseerd model voor de arts-patiëntrelatie. In dit model leggen zij sterk de nadruk op weldoen uit de Hippocratische traditie, maar zonder dat dit opnieuw paternalistisch wordt. De auteurs karakteriseren dit model als weldoen in vertrouwen. De autonomie van de patiënt moet hierbij vanzelfsprekend gerespecteerd worden, niet als negatieve, maar als positieve vrijheid , juist omdat een respecteren van autonomie een aspect van weldoen is. Verder wordt gepoogd weldoen gebaseerd op objectieve criteria een plaats te geven in dit model. Beauchamp betoogde vrij snel na publicatie van dit model dat het een verhulde vorm van paternalisme betrof. Emanuel noemde dit model in zijn geheel niet.

Kardinaal E. Sgreccia ontwikkelde een filosofische fundering van de bio-ethiek die bekend staat als ontologisch gebaseerd personalisme. In het personalisme is er in het algemeen een absoluut respect voor menselijke personen, maar kan het nogal verschillen wanneer een mens een persoon genoemd mag worden. Sommige personalisten vinden een mens pas een persoon als deze in staat is relaties met anderen te onderhouden. Sgreccia fundeert het personalisme in wat de mens is en niet in wat hij heeft of wat voor activiteiten hij ontplooit. Het leidt in de bio-ethiek tot een patiënt-georiënteerde, holistische benadering, waarbij de spirituele dimensie van de persoon niet uit het oog mag worden verloren. Deze benadering eist dat op maatschappelijk niveau de superioriteit van de menselijke persoon wordt erkend en gewaarborgd. Sgreccia komt op basis van deze benadering, in een maatschappij die gezondheid als een sociaal goed beschouwt, tot de volgende morele grondslagen voor de arts-patiëntrelatie:

1. Het goede voor de patiënt als ultiem doel (objectieve component);
2. De instemming van zowel de patiënt als de arts met de medische handeling (subjectieve component);
3. Wettelijke erkenning van deze beide principes.

Voor de invulling van de arts-patiëntrelatie komt Sgreccia ook uit bij het model van Pellegrino, maar wel met de aantekening dat “het goede” drie componenten heeft waar ook op een evenwichtige manier aandacht aan besteed moet worden: 1) het biomedische goed, datgene wat op biomedisch gebied de beste oplossing is; 2) het idee dat de patiënt heeft van het goede voor zichzelf; 3) het goede als de mogelijkheid bij zowel zorgverleners als patiënten om objectief situaties te beredeneren om uiteindelijk tot beslissingen te komen.

De benaderingen van Pellegrino en Sgreccia lossen de kenbaarheid van het objectief goede op. Zij geven een aanzet om de “leegte die in de seculiere modellen naar boven komt” op te lossen: door het goede te zoeken voor de patiënt, met respect voor deze als menselijks persoon, en in dialoog en medelijden met de patiënt proberen ze kilheid te vermijden, het zijn van de patiënt te versterken zowel in biomedisch als spiritueel opzicht, zonder het objectieve goede uit het oog te verliezen. Deze benaderingen integreren en verbeteren de eerdergenoemde modellen. De principes van Sgreccia maken ook duidelijk dat ook de arts een persoon is die gerespecteerd moet worden en derhalve in moet stemmen met de uit te voeren diagnostiek of behandeling. De compassie en nabijheid die de Heilige paus Johannes Paulus II en paus Franciscus benadrukken, gaan nog iets verder (zie Hoofdstuk I.4.2.3). Ze geven niet alleen aan hoe de beslissingen in de context van de arts-patiëntrelatie tot stand moeten komen, ze vullen in hoe de houding van de arts t.o.v. de patiënt moet zijn: nabij en met liefde. Deze uitingen van Gods liefde kunnen bij uitstek de leegte die in de seculiere modellen van de arts-patiëntrelatie wordt ervaren opvullen.

4.2.3 Attitude t.a.v. zieken

De geschetste historische ontwikkeling van de geneeskunde laat zien welke elementen goede, christelijke geneeskunde dient te bevatten. De erfenis van Hippocrates werd in de loop van de tijd wel samengevat met salus aegroti, suprema lex (het heil van de zieke is de hoogste wet). Heil van de zieke betekent vanzelfsprekend welzijn van de zieke, hetgeen wordt bewerkstelligd door waar mogelijk genezing, waar niet mogelijk, optimale behandeling en natuurlijk zorg (care). Daarnaast betekent heil ook spiritueel heil, d.w.z. voorbereiding op de mogelijkheid van de mens zich te verenigen met zijn Schepper, God. In de geneeskunde en dus ook in de relaties van zorgverleners met patiënten dienen deze drie elementen, lichamelijke genezing c.q. optimale medische behandeling, zorg en aandacht voor spiritueel heil vorm te krijgen.

In onze tijd is door de toenemende technische mogelijkheden in de geneeskunde de nadruk van de aandacht in de geneeskunde sterk op cure komen te liggen. Sinds de 20e eeuw wordt door de Kerk de noodzaak van een evenwichtige invulling van de geneeskunde c.q. zorg , een invulling waarbij de liefde van God gestalte krijgt, opnieuw onder de aandacht gebracht. De Heilige paus Johannes Paulus II en later de Congregatie voor de Geloofsleer zagen het werk van artsen en verpleegkundigen als dat van een Barmhartige Samaritaan, die niet alleen medelijden heeft met de lijdende, maar deze ook daadwerkelijk helpt. Paus Franciscus heeft sterk de nadruk gelegd op universele broederschap, tussen volkeren op aarde, maar ook tussen individuen onderling. Als verlengde hiervan wees hij meerdere malen op het belang van compassie in de relatie van de zorgverleners en de patiënt. Het Griekse woord dat in het evangelie wordt gebruikt om de compassie van Jezus aan te duiden is ἐσπλαγχνίσθη, van het werkwoord splagchnizomai (Mc 1:41; Mc 6:34; Mc 8: 2-3; Lc 7: 11-15). Het beeld dat dit werkwoord oproept is erg sterk: in feite geeft het woord aan dat de ingewanden worden beroerd door iets of iemand. De compassie van Jezus betekent dat Hij diep bewogen is, tot in zijn ingewanden. Het woord compassie is meer direct afgeleid van de Latijnse en Griekse woorden cum patior, ik lijd met en συμ πἀθεια, sym patheia, sympathie. Het is een emotie waardoor een individu het lijden van een ander zich neigt te realiseren of in te voelen; het is het emotie die ons ertoe brengt slechte dingen en lijden van anderen met hen te delen; het is een relationele emotie, die zijn oorsprong vindt in de ander en gericht is op anderen. Compassie moet onderscheiden worden van medelijden en barmhartigheid. Waar medelijden beperkt blijft tot een emotie, leidt compassie tot actie: compassie is meer dan een emotie, het is een deugd (zie Hfst I.3.1).