IV.6 Verslaving

6.1 Verslaving algemeen

6.1 Inleiding
6.1.1 Oorzakelijke factoren
6.1.2 Therapie
6.1.3 Specifieke verslavingsobjecten

6.2 Verslaving – Ethische aspecten

6.2.1 Persoonlijk-ethische vragen rond drugsgebruik
6.2.2 De sociaal-ethische vragen

De links naar de beschikbare hoofdstukken en paragrafen zijn zichtbaar in het menu in de linker zijbalk.


IV.6.2 Verslaving – Ethische aspecten

Het gebruik van drugs roept een groot aantal ethische vragen op, die deels persoonlijk en deel sociaal van aard zijn (Sgreccia 1991, 175-210). Deze vragen hangen echter onderling nauw met elkaar samen. Omdat de verantwoordelijkheid van de maatschappij tegenover de drugsproblematiek primair afhankelijk is van de ethische beoordeling van het drugsgebruik in zich, worden eerst de persoonlijke aspecten ervan aan de orde gesteld.



6.2.1 Persoonlijk-ethische vragen rond drugsgebruik

6.2.1.1 Ethische analyse van het drugsgebruik als zodanig

De analyse van het drugsgebruik volgens het model van object (middel), intentie (doel) en omstandigheden levert het volgende beeld op. Velen drinken een glas wijn en roken een sigaar om even op verhaal te komen, zich te ontspannen of zich na een zware vergadering die tot laat in de avond of de kleine uurtjes is uitgelopen, van een goede nachtrust te verzekeren. Een kort moment van welbevinden waarin men zijn problemen even van zich af kan zetten, helpt om daarna weer goed te kunnen functioneren. De geregelde doch matige consumptie van alcohol of tabak schaadt de gezondheid niet en heeft ook geen verslavend effect. Volgens Ashley en O’Rourke (blz 353) is het gebruik hiervan niet ethisch verkeerd, mits de vrijheid erdoor niet opvallend wordt beperkt. Matig gebruik van deze stoffen kan daarom worden gekwalificeerd als een therapeutisch middel met als doel zich te ontspannen. Natuurlijk valt het gevaar van afhankelijkheid en verslaving niet uit te sluiten, wanneer mensen steeds meer alcohol en tabak gaan gebruiken. Dit risico dreigt met name, wanneer ze er hun toevlucht toe nemen om hun stemming te verbeteren.

Bij drugsgebruik gebeurt iets anders dan bij matig alcohol- en tabaksgebruik. Drugs, met name harddrugs, tasten ingrijpender het bewustzijn aan en belemmeren ogenblikkelijker het denken en willen. Drugsgebruik is daarom altijd ongeoorloofd

‘… omdat het inhoudt dat men zonder rechtvaardiging en op irrationele wijze ervan afziet om te denken, te willen en te handelen als vrije personen (…) We kunnen niet spreken van de ‘vrijheid om drugs te gebruiken’ of het ‘recht op drugs’, want de mens heeft geen recht om zichzelf schade toe te brengen, noch het recht om van zijn persoonlijke waardigheid af te zien, die van God komt’ .

Een van de belangrijkste gevolgen van drugsgebruik voor de persoon zelf zijn de lichamelijke en psychische afhankelijkheid, waardoor zijn vrijheid wordt aangetast. Drugs die hallucinaties veroorzaken, ontregelen het kenvermogen. Bovendien kunnen bepaalde drugs leiden tot het ontstaan van psychosen. De aantasting van de rede, de wil en de vrijheid impliceert de schending van een intrinsieke waarde van de mens en is daarom een intrinsiek kwaad effect. In de menselijke vrijheid manifesteert zich namelijk het meest uitdrukkelijk dan de mens is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis. Drugsgebruik staat dan ook haaks op het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Uiteraard worden het kenvermogen en de vrijheid ook onderdrukt bij anesthesie of bij palliatieve sedatie, maar dat valt dan te verdedigen binnen het kader van therapeutische toepassingen. Van therapie is echter geen sprake als men drugs gebruikt om in een roes te raken.

Er zijn dus intrinsieke bezwaren ook tegen eenmalig drugsgebruik. Weliswaar blijft het gedrag (beperkt) vrijwillig, maar het wordt compulsief.

Het gebruik van drugs kan de lichamelijke gezondheid rechtstreeks ondermijnen of secundair door infectieuze aandoeningen, waaronder longabcessen, endocarditis, AIDS en virale hepatitis, als gevolg van de toediening van verontreinigde drugs, het gebruik van niet-steriele injectiespuiten en onvoldoende desinfectie van de huid. Geregeld drugsgebruik kan daardoor leiden tot de dood en komt dan neer op een langzame vorm van suïcide.

Bij een verslaafde met sterk autodestructief gedrag zou men zich wellicht kunnen afvragen, of de langzame suïcide niet een beoogd, dus direct effect is. In de regel gaat het de drugsgebruiker echter om het gevoel van welbevinden, dat door drugs wordt teweeggebracht. Hij beoogt niet de ondermijning van zijn psychische en lichamelijke gezondheid, ook al zijn het – wanneer hij goed geïnformeerd is – risico’s die hij voorzien kan en dus willens en wetens accepteert. Men zou daarom hier kunnen bespreken van een indirecte, dat wil zeggen op zich niet beoogde maar als neveneffect toegelaten, suïcide of aantasting van de geestelijke vermogens. Deze effecten zijn echter niet op basis van het principe van de handeling met dubbel effect (zie Hoofdstuk I.2.2.6.2.) te rechtvaardigen. Dit is het geval omdat het beoogde doel, een moment van welbevinden, uiteraard niet tegen de ernst van de consequenties opweegt.

Veel is gediscussieerd over de vraag of ook gelegenheidsgebruik van cannabis het risico inhoudt dat men verslaafd raakt, eventueel ook aan andere, zwaardere drugs. Dat dit verband inderdaad bestaat blijkt uit een Australisch onderzoek waarin 1943 middelbare scholieren vanaf de leeftijd van 13 à 14 jaar gedurende tien jaar zijn gevolgd Wekelijkse cannabisgebruikers liepen hoog risico, maar ook bij gelegenheidsgebruikers was er een zij het minder uitgesproken, maar toch grotere kans op verslaving aan drugs en problemen als gevolg van drugsgebruik dan niet-gebruikers en hen die met cannabis beginnen na de adolescentiefase. Bij jongeren die af te toe cannabis gebruikten, bleek de kans om als twintiger hard drugs te gebruiken 3 maal groter. Bij wekelijks gebruik was dat risico 12 maal groter

Overigens levert ook het gelegenheidsgebruik een bijdrage aan de winst die met de handel in drugs wordt gemaakt.

6.2.1.2 De subjectieve verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker

Naast de objectieve analyse van het drugsgebruik als zodanig stelt zich de vraag in hoeverre de drugsgebruiker subjectief verantwoordelijk is voor zijn verslaving. Zoals onder zal blijken uit de bespreking van de sociaal-ethische aspecten van het drugsgebruik is de persoonlijke verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker voor zijn verslaving vaak sterk verminderd. Culturele factoren, afkomst, milieu, traumatische jeugdervaringen en het gebrek aan psychisch evenwicht dat eigen is aan bepaalde leeftijdsfasen spelen een zeer grote rol bij het ontslaan van een drugsverslaving. Toch is het niet goed om de persoonlijke verantwoordelijkheid van de drugsgebruiker voor zijn conditie geheel weg te redeneren door deze aan factoren toe te schrijven, waarop hij geen enkele greep zou hebben. Zo wordt hem echter als menselijke persoon tekort gedaan, omdat hij daardoor in zekere zin tot een gedetermineerd, dus subhumaan wezen wordt gedegradeerd.

Eenmaal drugsverslaafd zal de vrijheid van de betrokkene en zijn helderheid van geest zijn aangetast, zodat hij in die fase verminderd toerekeningsvatbaar kan worden geacht. De verantwoordelijkheid betreft daarom primair het ontstaan van de verslaving. Om deze verantwoordelijkheid waar te maken is zelfbeheersing en moed nodig, waardoor men de moeilijkheden van dit leven onder ogen durft te zien en de verleiding hiervoor te vluchten kan weerstaan.

Zelfbeheersing is geen eigenschap waarover iedereen in elke fase van zijn leven in dezelfde mate beschikt. De puber die worstelt met zijn identiteit en zich vaak onzeker voelt, kan door toeval of uit nieuwsgierigheid met drugs in aanraking komen en zodoende deze als vluchtweg leren gebruiken voor de uitdagingen die hij dagelijks tegenkomt. Onwetendheid en gebrek aan levenservaring spelen hierbij een niet te onderschatten rol. Het is niet voor niets dat de drugsmarkt zich primair richt tot pubers en jonge adolescenten op middelbare scholen. Voorts zijn problemen in het gezin thuis, met de studie of op het werk en werkeloosheid factoren die predisponeren tot drugsgebruik. Is in het bijzonder de drugsproblematiek uitdrukking van een culturele en spirituele deprivatie? Zeker is dat het hier – zoals gezegd – om een complexe problematiek gaat met zowel morele, sociale, economische, als medische kanten. In ieder geval is het zaak rekening te houden met de vele manieren waarop zij slachtoffer zijn van krachten die voorbij hun individuele krachten liggen (Ashley en O’Rourke blz 54) .

Persoonlijkheidsstoornissen en een genetische aanleg, die betrokkene voor een verslaving extra gevoelig maken, zijn factoren die de persoonlijke verantwoordelijkheid verminderen.

De persoonlijke schuld is onder de geschetste omstandigheden zeker verminderd. Toch blijft staan dat verslaafd raken uiteindelijk een persoonlijke beslissing is, omdat men op een gegeven moment besluit het aantrekkelijke effect van drugs in toenemende frequentie te zoeken en er zodoende prioriteit aan geeft. Het benadrukken van de persoonlijke verantwoordelijkheid – ook al is deze verminderd – blijft cruciaal, omdat psychotherapie zowel bij drugsverslaving als in andere gevallen alleen kans van slagen heeft, als de betrokkene de wil heeft te genezen en aan de behandeling mee te werken.

De eigen morele verantwoordelijkheid van de verslaafde ligt in de plicht om hulp van anderen te vragen en te ontvangen wanneer deze wordt aangeboden, want therapie helpt niet tenzij de verslaafde deze accepteert . Het gaat hier om de toepassing van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Dit beginsel stelt dat de mens zelf in eerste instantie verantwoordelijk is voor eigen leven en gezondheid. Stigmatisering, stereotypering en sociale afkeuring geassocieerd met verslaving weerhoudt mensen er vaak van hulp te zoeken. Het is desondanks hun verantwoordelijkheid om dat toch te doen. Die hulp moet dan uiteraard wel beschikbaar zijn. Verslaafden hebben ook op dit punt dezelfde rechten op gezondheidsvoorzieningen als ieder ander. Vanuit het oogpunt van rechtvaardigheid is gelijke toegang vereist voor iedereen die zulks behoeven, tot alle gezondheids- en zorgvoorzieningen.



6.2.2 De sociaal-ethische vragen

De relatie tussen het individu en de gemeenschap is wederzijds. Enerzijds heeft het individu verplichtingen tegenover de gemeenschap waartoe hij behoort. Door drugsgebruik kan hij in deze op verschillende manieren aan de gemeenschap tekort doen, bijvoorbeeld door eventueel criminele handelingen die nodig zijn voor de aanschaf van de dagelijkse dosis drugs en door bij te dragen aan de verspreiding van gevaarlijke infectieziekten door op onhygiënische wijze (gezamenlijk) drugs te consumeren. De gemeenschap moet voorts geld uittrekken voor zijn behandeling, terwijl hij van zijn kant wat betreft zijn functioneren binnen en ten behoeve van de gemeenschap in gebreke blijft. Bovendien kan hij door zijn verslaving en de gevolgen ervan het gezinsleven of het leven van de groep waar hij deel van uitmaakt, ondermijnen.

Anderzijds draagt de gemeenschap zorg voor het individu. Op de eerste plaats zal zij therapeutische opvang realiseren van degenen die eenmaal verslaafd zijn. Tevens is het haar taak door preventieprogramma’s de risicofactoren voor verslaving te elimineren of te reduceren. Preventieprogramma’s verscherpen in het bijzonder de perceptie dat drugs slecht zijn voor de gezondheid. Preventie is dan ook uiteindelijk de beste strategie. Een actuele vraag is of het bestaande wettelijke verbod op het gebruik van roesmiddelen een zinvolle vorm van drugspreventie is. Andere middelen tot preventie zijn de bestrijding van de productie van drugs en de handel erin en de voorlichting over drugs.

6.2.2.1 Het creëren van therapeutische opvang

De oprichting en financiering van klinieken die in de therapeutische begeleiding van drugsverslaafden zijn gespecialiseerd, is een taak van de gemeenschap. De directe therapeutische begeleiding van drugverslaafden is een taak van artsen, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, pastores en tevens van familieleden.

Een adequate therapie omvat drie fasen: het afkicken, de psychotherapeutische begeleiding en de sociale reïntegratie. Alleen medische hulp bij het overwinnen van de lichamelijke afhankelijkheid zet geen zoden aan de dijk. De verslaafde zal moeten worden geholpen zich een gezond gevoel van eigenwaarde en zelfrespect te verwerven, zodat hij met de moeilijkheden die een mens dagelijks op zijn pad tegenkomt, op een volwassen manier kan omgaan en zichzelf kan beheersen. Voor een blijvend gevoel van eigenwaarde is tevens cruciaal dat hij zich temidden van anderen leert staande te houden, zijn plaats in de maatschappij (terug)vindt en zinvol werk kan verrichten. Een dergelijke alomvattende behandeling blijkt het beste in groepstherapie te kunnen worden gerealiseerd.

Binnen het geheel van therapeutische mogelijkheden bekleedt de verstrekking van methadon, een lang werkend morfinomimeticum, een omstreden plaats. Vanaf de zestiger jaren is dit medicament in gebruik ter vervanging van morfine als een legaal verkrijgbaar middel in het kader van ontwenningskuren. Na een zekere periode waarin methadon dagelijks in dezelfde hoeveelheid wordt ingenomen, wordt de dosis geleidelijk verminderd. In Engeland is wel heroïne door behandelcentra verstrekt. Dit biedt echter geen voordelen boven methadon, terwijl de kans bestaat dat de verslaafde de aldus verkregen heroïne op straat verhandelt.

De moeilijkheid verbonden aan de methadonverstrekking is dat de arts een drug toedient met dezelfde nadelige eigenschappen als heroïne. Het gebruik van methadon -evenals dat van drugs – is an sich geen intrinsiek kwaad. Het is dat pas wanneer door het gebruik de menselijke vrijheid wordt aangetast. Als de methadonverstrekking tijdelijk is en deel uitmaakt van een alomvattend therapeutisch programma dat op het geheel van de persoon van de verslaafde is gericht, dan is zij in ieder geval een therapeutisch middel om hem van zijn verslaving af te helpen . Voor de methadonverstrekking kan daarom een plaats zijn weggelegd, wanneer een drugsvrije therapie heeft gefaald. Aldus wordt het de verslaafde mogelijk gemaakt om aan therapie te blijven deelnemen, doordat hij niet meer via de straathandel en eventueel door het plegen van vermogensdelicten in zijn behoefte aan drugs moet voorzien. In 2005 waren er in Nederland circa 26.000 verslaafden aan heroïne, van wie er 12.000 van een methadon-onderhoudsprogramma gebruik maakten (Inspectie voor de Gezondheidszorg 2005, 9). Men moet er wel tegen waken dat methadonverstrekking een geïsoleerde behandeling wordt, los van het overige aanbod aan verslavingszorg (ibid., 14). Door een dergelijke behandeling, dus los van een alomvattende, persoonsgerichte therapie, wordt immers feitelijk een verslaving onderhouden en harm reduction voor de samenleving het enige doel. Zulk een ‘vrije verstrekking’ van methadon moet op grond hiervan als een niet te verantwoorden medewerking aan een kwaad worden afgewezen (zie Hoofdstuk I.2.2.6.3.).

Een grensvlak tussen preventie en therapie vormt de gedwongen opname en behandeling van drugsverslaafden in speciale klinieken. Evenals dat bij psychiatrische patiënten het geval is, bestaat de mogelijkheid om drugsverslaafden onder dwang op te laten nemen en therapie te laten ondergaan, wanneer zij door hun gedrag een onmiddellijk gevaar voor zichzelf en anderen betekenen. Tevens kunnen zij wegens delicten in hechtenis worden genomen. Verslaafden die tamelijke ernstige delicten hebben gepleegd, worden voor de keuze wordt gesteld ofwel deel te nemen aan een therapeutisch programma, ofwel in voorlopige hechtenis te blijven . Sinds 2001 bestaat er evenwel ook de mogelijkheid van gedwongen afkicken in de gevangenis bij crimineel gedrag binnen het kader van harm reduction.

6.2.2.2 Preventie door voorlichting en drugsbestrijding

Een gewaarschuwd mens telt voor twee, zo zegt een oude volkswijsheid. Een zeer belangrijk preventiemiddel betreft de voorlichting over drugs. Het probleem hierbij is dat de voorlichters moeten opboksen tegen de huidige tijdsgeest die eist dat er voor alles een pil moet zijn; en tegen de postmoderne claim dat alles mogelijk is en iedereen zijn leven geheel vrij en naar believen kan inrichten (tenzij hij een ander daarmee een ander schade toebrengt)). De tendens in de cultuur is bovendien anti-autoritair zodat ouders, die met hun opvoeding hun kinderen willen weghouden van drugs, in hun pogen gefrustreerd worden.

Zonder twijfel speelt onwetendheid onder pubers en adolescenten een grote rol bij hun eerste experimenten op drugsgebied. Vandaar dat voorlichting over de gevaren van drugsgebruik een van de belangrijkste middelen tot preventie is. Hier ligt een taak voor de overheid, de school, de media en niet in de laatste ouders zelf. Van groot belang is dat ouders voorgelicht zijn over de eventuele tekenen die erop kunnen wijzen dat hun kind drugs gebruikt. Bij preventieprogramma’s dient men overigens vooral te letten op de kritische fasen in het leven van een jongere die zich voordoen als zij bijvoorbeeld van school veranderen, verhuizen en dergelijke.

Preventie op een geheel ander vlak betreft de belemmering van de productie van verdovende middelen en het afsnijden van de drugshandel. De gedachte ligt voor de hand dat met de verwoesting van de coca-, hennep of papaverplantages de algehele productie van drugs zou kunnen worden lamgelegd en aldus het drugsprobleem met wortel en tak uitgeroeid. Of dat militair gezien te realiseren valt is nog maar de vraag. Centraal staat echter dat de middelen die men ter bestrijding van het drugsgebruik in het geweer brengt, in zich geoorloofd en aan het doel geproportioneerd moeten zijn. Een vernietigingsoorlog gericht op de verwoesting van de zeer uitgestrekte plantages voor de cocaïneproductie in met name Bolivia, Peru en Colombia of van de opiumplantages in het midden en verre oosten (met name de ‘gouden driehoek,’ Myanmar, Thailand en Laos) zouden met een aantal slachtoffers onder onschuldige burgers gepaard gaan, dat in geen verhouding tot de mortaliteit onder drugsgebruikers zou staan. Tevens zou de lokale bevolking, waarvoor de plantages de enige bron van inkomsten zijn, dan economisch volstrekt gedupeerd zijn. Haar subjectieve schuld is vaak verminderd door de nijpende armoede, waaronder zij gebukt gaat. De enige oplossing is dat de rijke landen de drugsproducerende landen vervangende bronnen van inkomsten aanbieden, bijvoorbeeld door hen in staat te stellen andere gewassen te verbouwen . Dit is echter een kwestie van lange adem en zal slechts door internationale samenwerking op wereldschaal tot stand kunnen komen.

Als men de productie van drugs niet kan tegenhouden, zouden dan niet de toevoerroutes ervan kunnen worden afgesneden? Ook dit is een immense opgave, gezien het feit dat soms staten als geheel en vaak internationaal opererende criminele organisaties, zoals de maffia, de drugshandel controleren en er gigantische winsten mee behalen. De grote leiders verdienen de zwaarste straffen, maar blijven helaas veelal buiten schot. Zij zijn verantwoordelijk voor wat Johannes Paulus II heeft genoemd ‘de organisatie van de dood op intercontinentaal niveau’ . Een milder oordeel treft de kleine handelaar, die zelf vaak verslaafd is en daardoor een speelbal in de handen van degenen die feitelijk aan de touwtjes trekken.

De teleurstellende ervaringen met de aanpak van de drugshandel heeft de vraag doen rijzen of de bestrijding ervan wel zin heeft. Zou het niet veel beter zijn de verstrekking van drugs te liberaliseren en deze op één lijn te stellen met andere genotmiddelen zoals alcohol en tabak, zodat de verslaafde langs legale weg in zijn behoefte hieraan zou kunnen voorzien? Dit zou de internationale drugshandel pas echt lamleggen, omdat zij niet langer winstgevend zou zijn. Tevens zou de drugscriminaliteit verdwijnen, omdat de gebruiker voor een redelijke prijs aan drugs zou kunnen komen. Bovendien zouden de risico’s voor de gezondheid en de overdracht van besmettelijk ziekten, die nauw aan het illegale drugsgebruik gekoppeld zijn, worden ingedamd.

De Werkgroep Drugslegalisatie heeft in de jaren ‘90 een plan ontwikkeld voor een gefaseerde overgang naar legalisatie van alle thans verboden roesmiddelen, dus van soft en hard drugs, volgens een tweesporenbeleid . Er zou een medisch circuit moet komen voor de verstrekking van drugs aan verslaafden met een problematische drugsafhanke-lijkheid om hen tot zelfregulering te brengen – dus niet tot volkomen abstinentie – en een algemeen circuit dat voorziet in de verstrekking van drugs aan alle personen van 18 jaar en ouder met een drugspas ter vervanging van de zwarte markt. Een totaal drugsverbod zoals wij dat nu kennen, zou onwerkzaam zijn en een onrechtvaardige discriminatie betekenen van drugsverbruikers tegenover drinkers en rokers. Bovendien zou het de rechtsstaat ondermijnen doordat justitie zoveel tijd aan de drugsbestrijding moet besteden, terwijl door legalisering het drugsgebruik beter te beheersen zou zijn.

In Nederland zijn noch hard noch soft drugs gelegaliseerd . De verkoop van cannabis in de coffeeshops wordt tot een hoeveelheid van vijf gram per persoon per dag gedoogd . Zoals boven is opgemerkt, geeft matig alcoholgebruik de mogelijkheid om op een legitieme manier afstand te nemen van de dagelijkse stress. Kan over het recreationele gebruik van soft drugs hetzelfde worden gezegd? De vraag is wel gerezen of er niet iets te zeggen valt voor legalisering van cannabis, vanuit de veronderstelling dat bij matig gebruik geen lichamelijke afhankelijkheid noch lichamelijk schade te verwachten valt. Een argument daarbij zou zijn of het niet beter is verslaafden uit de illegaliteit te halen zodat de maatschappij beter beschermd kan worden en individuen beter begeleid. De Pauselijke Raad voor het Gezin is tegen legalisering van cannabis. Door een dergelijke maatregel wordt aan het zicht onttrokken dat de werkelijke oorzaak van het drugsprobleem gevonden moet worden in het individu dat met onbeantwoorde gevoelens en vragen zit en – binnen het kader van de opvoeding vaak in de steek gelaten – bevangen wordt door escapisme. Een legalisering zou in feite leiden tot legitimering van de oorzaken die leiden tot drugsgebruik. Bovendien zou het aantal verslaafden dan ongetwijfeld stijgen. Het zou de verslaafden niet makkelijker gemaakt worden om van hun verslaving af te komen, als hun drugs vrijelijk te koop zijn. Hoe zit het voorts met de werkgelegenheid voor deze mensen? Met de verloren kansen en levensjaren van vele verslaafden? En met de onvermijdelijke toename van de kosten voor zorg van verslaafden ten laste van de gemeenschap)? Het algemeen Welzijn kom in het gedrang. Want via een verslaafd individu wordt ook het gezin waarvan hij deel uitmaakt bedreigd. En met het gezin de hele samenleving.

Polak, die zich in een artikel in Medisch Contact opwerpt als een vurig pleitbezorger van de liberalisering van drugs, verwijt de tegenstanders ervan dat zij over onvoldoende argumenten zouden beschikken, de risico’s zouden overdrijven en niet hebben bewezen dat gebruik van soft drugs het pad baant tot de verslaving aan hard drugs . Er zou zelfs sprake zijn van ‘een constante stroom van misleidende informatie over de gevaren van drugs’.

Opmerkelijk is dat Polak in hetzelfde artikel moet toegeven dat ook over het effect van de legalisering van drugs weinig met zekerheid te zeggen valt: ‘Er bestaat niet veel empirisch onderzoek op basis waarvan kan worden voorspeld hoe de gebruikspatronen zich na legalisatie zullen ontwikkelen’. Er zijn echter wel degelijk aanwijzingen dat het gebruik van cannabis schadelijk is. Er is toenemende evidentie dat cannabisgebruik het risico van een latere psychotische stoornissen vergroot (Nationale Drugs Monitor 2007). In paragraaf 6.2.1.1. is al onderzoek geciteerd waaruit blijkt dat ook gelegenheidsgebruik van cannabis in ieder geval tijdens de adolescentie predisponeert voor verslaving aan cannabis en eventueel ook andere drugs.

Niet mag worden vergeten dat tegenover het aanbod van de drugshandelaar een vraag van de kant van de drugsgebruiker staat. Onze huidige cultuur predisponeert tot drugsgebruik en -verslaving, doordat zij als gevolg van het ontbreken van een levensbeschouwing of godsdienst die het leven zin geeft, geen houvast biedt. Dat drugsbestrijding wel degelijk werkzaam en effectief kan zijn, moge het restrictieve drugsbeleid in Zweden duidelijk maken, waarmee – getuige het significant afgenomen drugsgebruik onder jongeren – zichtbaar gunstige resultaten zijn geboekt .

De vergelijking met andere maatschappelijk aanvaarde genotmiddelen als alcohol en tabak gaat niet op, omdat deze stoffen – zoals boven gezegd – bij matig gebruik de vrijheid niet aantasten en de meeste mensen die regelmatig alcohol gebruiken, hieraan niet verslaafd raken en lang niet alle rokers aandoeningen van de luchtwegen en hart- en vaatziekten oplopen, ook al is het risico daarop verhoogd. Geregeld drugsgebruik leidt in een veel hoger percentage tot verslaving met ernstige consequenties. Als men parallellen wil trekken, dan zou de alcoholpro-blematiek ons er juist van moeten weerhouden om mensen aan nog grotere risico’s bloot te stellen.

In de laatste jaren is er een groeiende weerstand tegen het gedogen van de verkoop van cannabis in coffeshops. In haar rapport Geen deuren maar daden komt de Commissie Drugsbeleid tot de bevinding dat coffeeshops – in tegenstelling tot wat men ervan verwachtte – niet leidt tot een naar verhouding kleiner aantal cannabisafhankelijken in Nederland dan in andere Europese landen. In de grensstreek brengen coffeeshops een forse toename van drugsgrensverkeer met zich mee. De verkoop van cannabis staat bovendien haaks op artikel 72 van de Overeenkomst ter uitvoering van het Akkoord van Schengen (1991), waarmee de ondertekenende partijen zich verplichten om de illegale uitvoer, verkoop, verstrekking en aflevering van verdovende middelen en psychotrope stoffen, waaronder cannabis, bestuurlijk en strafrechtelijk tegen te gaan. .

De drugscriminaliteit die men met de liberalisering hoopt te bestrijden, mag niet worden onderschat, maar vormt niet het grootste probleem van het drugsgebruik. Dat is de schade die de drugsgebruiker zichzelf berokkent door de aantasting van zijn intrinsieke geestelijke vermogens, rede en wil, en van zijn lichamelijke gezondheid .

6.3.2.3 Drugs, ethiek en maatschappijvisie

Men zou zich kunnen afvragen waarom er in Nederland zo’n breed draagvlak voor de liberalisering van drugs wordt gevonden, ondanks het feit dat de risico’s van drugs welbekend zijn en het restrictieve drugsbeleid in Zweden zijn sporen heeft verdiend.

Het streven naar liberalisering van drugs heeft een diepere ondergrond, namelijk de visie op de verhouding tussen het individu en de gemeenschap of de staat. Toegespitst op de drugsproblematiek luidt de vraag: mag de staat met zijn wetgeving een individu die zich verder van criminele activiteiten onthoudt en geen vlieg kwaad doet, verbieden drugs te gebruiken? Waar haalt de staat dat recht vandaan?

Onze cultuur toont een sterke tendens om de autonomie (het zelfbeschikkingsrecht) van het individu centraal of zelfs absoluut te stellen. Wie dat doet, zal geneigd zijn om aan de gemeenschap of de staat slechts een autoriteit toe te kennen, die zich beperkt tot de wederzijdse consensus van de individuele leden van de samenleving en op geen enkele manier de autonomie van het individu mag schenden. Hooguit zou de overheid het individu een halt moeten toeroepen, wanneer het het principe-van-geen-kwaad-berokkenen overtreedt, dat wil zeggen wanneer zijn gedrag schadelijk wordt voor anderen en hun autonomie in gevaar brengt. Mocht de staat het individu tegen zichzelf willen beschermen, bijvoorbeeld door drugsgebruik te verbieden, dan zou hij weliswaar een goede intentie hebben, maar zich schuldig maken aan paternalisme (vaderlijke bevoogding) door het individu goed te doen tegen diens wil in. Zo zou diens zelfbeschikkingsrecht worden geschonden.

Wie dit als intrinsiek kwaad ziet, zal concluderen dat drugsgebruik moet worden toegestaan en de gebruiker niets in de weg moet worden gelegd, zolang zijn gedrag voor anderen niet hinderlijk is. Zou liberalisering van drugs inderdaad tot het verdwijnen van de criminaliteit en de clandestiene handel in drugs leiden, dan zou tegelijkertijd worden voorkomen dat de drugsgebruiker het principe-van-geen-kwaad-berokkenen zou overtreden.

Het streven naar de liberalisering van drugs legt een innerlijke contradictie van de autonome ethiek bloot. Iemand zou voor zichzelf mogen uitmaken of hij drugs gebruikt of niet. Wordt hij daardoor verslaafd, dan wordt echter zijn wilsvrijheid, de essentiële voorwaarde voor de uitoefening van het zelfbeschikkingsrecht, aangetast. Ook van de soft drugs is – zoals gezegd – beschreven dat zij naast een verslavend effect ook een schadelijk invloed op de hersenfuncties uitoefenen. Is de aantasting van de wilsvrijheid dan geen schending van het autonomie-principe? Liberalisering van drugs betekent uiteindelijk dat men iemand vrij laat om het autonomieprincipe te schenden, waarvan men aanneemt dat het nooit ofte nimmer zou mogen worden geschonden (zie Hoofdstuk I.2.1.). Ofwel men moet aannemen dat liberalisering van drugs ook op basis van de autonome ethiek niet valt te rechtvaardigen, ofwel men moet aannemen dat de autonome ethiek met zichzelf in strijd is. Dit laatste ligt het meest voor de hand.

Zoals boven is gezegd, is het leven van de menselijke persoon een intrinsieke waarde, waarover hij geen beschikkingsrecht heeft en dat hij dus niet om lichtvaardige redenen op het spel mag zetten (zie Hoofdstuk I.2.2.1.). De waarde ervan is een objectief gegeven en kan niet door hem autonoom worden vastgesteld. Dit geldt ook voor zijn intrinsieke vermogens, waaronder de rede en de wil.

De staat heeft de zorg voor het algemeen welzijn, dat – tenzij men aanhanger is van een collectivistische ethiek – uiteindelijk het goed van de individuele personen tot doel heeft. Wanneer een individu, bijvoorbeeld de puber die worstelt met innerlijke onzekerheid, zelf niet in staat is zijn objectieve goed, het functioneren van zijn rede en wil en zijn lichamelijke gezondheid, te realiseren of te bewaken, dan moet de gemeenschap hem hierbij helpen.

Dit kan op geen enkele manier worden uitgelegd als een schending van zijn vrijheid. De autonome ethiek blijft staan bij een eenzijdige opvatting van de vrijheid. Zij gaat uit van een externe autonomie, een vrijheid van dwang van buitenaf, hier van de kant van de overheid. Wie de objectieve waarde van het menselijk leven en van de intrinsieke vermogens als de rede en de wil erkent, gaat uit van de intrinsieke autonomie, die gebonden is aan het goed functioneren van de rede en de wil. Voorkomen dat iemand in een moment van zwakheid middelen gebruikt die rede en wil aantasten, door aan zijn externe vrijheid beperkingen op te leggen, betekent het voorkomen van een aantasting van zijn intrinsieke autonomie, zijn innerlijke vrijheid om te handelen overeenkomstig objectieve waarden.

6.2.2.4. Drugsgebruik en cultuur

Hoezeer ook onze cultuur bewondering afdwingt vanwege haar vooruitgang op technisch gebied, toch mag men haar keerzijden niet voorbijzien. Zij is geneigd het technisch denken op het terrein van de ethiek over te dragen. Geseculariseerde ethiek wordt vaak een nutsethiek, een ethiek van het succes, waarin de moeilijkheden, de tegenslagen en de teleurstellingen van het leven geen plaats hebben. Deze kunnen uiteindelijk alleen als vruchtbaar worden gezien, als men echte idealen en een objectief waardepatroon erkent die het leven op dieper niveau zin geven. In de opvoeding en het onderwijs worden deze echter niet meer uitgedragen. Met zijn teleurstellingen en tegenslagen staat men bovendien in onze cultuur vaak alleen door het hyperindividualisme en gebrek aan solidariteit. De samenleving van het eerste deel van deze eeuw wordt algemeen als kil ervaren. De autonome ethiek mag dan het ideaal van het respect voor de vrijheid van de ander prediken, in de praktijk kan het vrijlaten van de ander bij de keuze van zijn waarden ook desinteresse in zijn doen en laten impliceren.

Op langere termijn zullen oplossingen van het drugsprobleem alleen van een cultuuromslag verwacht kunnen worden. Het is echter een lange weg van de cultuur van de dood, waarin de dood als een laatste redmiddel wordt gezien en de waarde van het leven aan het persoonlijk oordeel van het individu wordt overgelaten, naar een cultuur van het leven, waarin ieder geholpen wordt de objectieve waarde van het menselijke leven te leren kennen en respecteren (Evangelium Vitae, speciaal de hoofdstukken I en IV) .

6.2.2.5. Preventie door genetische screening

Stel dat we genoeg van de psychiatrische genetica zouden weten en een grootschalige genetische screening kunnen laten plaatsvinden teneinde psychiatrische ziekten te voorkomen. Reduceert men dan niet te zeer de rijkdom van het menselijk gedrag. De consequentie ervan zou een wereld zijn zonder Van Gogh en Rimbaud. Een vervolgvraag is of instanties die besluiten tot genetische screening, ook niet bereid moeten zijn om te interveniëren, met alle ethische problemen van dien zoals stigmatisering, privacy en consent)? Is eigenlijk de identificatie als potentiële drugsgebruiker op zichzelf niet onacceptabel? Men zou dan immers kunnen gaan lijden onder een negatief gekleurd zelfbeeld. En ook: als iemand gescreend wordt en positief scoort, dan wordt hij benadeeld wanneer deze informatie in handen valt van werkgevers en verzekeringsmaatschappijen, met name als laatstgenoemden direct toegang hebben tot zorgdossier dan wel een genetisch screeningsonderzoek deel laat zijn van de entreevoorwaarden. Kun je iemand dit alles aandoen op basis van waarschijnlijkheden en niet op basis van zekerheden? Screening is immers denken in kansen. Een probleem van screening is voorts dat er spanning ontstaat als gevolg van de toenemende kloof tussen vroege opsporing en de beschikbaarheid van therapie.

De Gezondheidsraad verwacht op het terrein van de screening in de nabije toekomst nieuwe ontwikkelingen als gevolg van de invloed van de nanotechnologie . Dit laatste doordat ziekten meer en meer tot op moleculair niveau te herleiden zijn. Zo kunnen onderzoekers steeds beter via nanobiomarkers ziekten diagnosticeren, in de toekomst met een hand-held, lab-on-a-chip.

F.L.E de Wever, F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.6.1 Verslaving algemeen

Onder verslaving verstaat men dat een individu door psychologische en/of lichamelijke afhankelijkheid niet van een stof kan afblijven die stimulatie, relaxatie, bewustzijnsverandering of euforie teweegbrengt, terwijl hij beseft dat die stof schadelijk voor hem is, niet alleen fysiologisch maar ook sociaal. Kenmerkend is daarbij de compulsie om op zoek te gaan naar een dergelijke stof en deze ook te gebruiken. Vroeg of laat ontwikkelt zich ook een begeleidend schuldbesef of een gevoel van hopeloosheid. Deze belevingen kunnen vervolgens worden gerationaliseerd of ontkend .

In de geschiedenis van de grote beschavingen zijn er altijd mensen geweest die drugs gebruikten. Soft en hard drugs vonden ze volop in de natuur, bijvoorbeeld in de peyote-cactus, in hennepplanten of in bepaalde paddenstoelen. De gebruikers van deze middelen kwamen veelal uit de gegoede, hogere klassen en genoten hun consumpties in een relatieve beslotenheid van hun stand of beroep. Sinds enige decennia is dit beeld veranderd. Nu komen druggebruikers niet uit een bepaalde groep of klasse, maar uit alle lagen van de samenleving, zij het dat gedetineerde jongeren, spijbelaars en vooral zwerfjongeren een relatief hoog aandeel hebben in de cijfers. Het merendeel van de gebruikers is jong en wordt steeds jonger. De metingen starten al vanaf 12 jaar. Onder de gebruikers en verslaafden bevinden zich meer mannen dan vrouwen,.

Verslavingen en drugsgebruik worden in Nederland bijgehouden door de Nationale Drugs Monitor van het Trimbos Instituut en in het Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem. In de periode 2020 waren er zo’n 2.420.000 volwassen drugsgebruikers (inclusief cannabisgebruikers) waarvan er tussen de 40.000 en 50.000 in therapie waren. Alcohol werd gebruikt door door 10.800.000 mensen. Hiervan deed 44% dat volgens de richtlijn (niet drinken of niet meer dan 1 glas per dag). In 2015 waren er in de verslavingszorg voor alcohol 30.000- 40.000 mensen in behandeling. Sinds 2001 is er een lichte daling in alcoholgebruik, maar de laatste jaren stabiliseert het (2021). In 2019 waren de zorguitgaven voor alcohol- en drugsverslaving ruim 1 miljard euro. Verder gebruikten in 2020 690.000 mensen slaap- en kalmeringstabletten. Er is de laatste jaren (2020) een lichte daling van kalmeringsmiddelengebruik op recept, maar niet van de middelen die vrij te koop zijn.

Vorengenoemde cijfers vormen waarschijnlijk het topje van een ijsberg. Zeker is dat verslaving een groot maatschappelijk probleem vormt, met name voor wat betreft alcohol en nicotine. In de Verenigde Staten, bijvoorbeeld, sterven ieder jaar naar schatting 540.000 mensen aan de gevolgen van drugs-, tabak- en alcoholmisbruik. De maatschappelijke kosten van dit misbruik zijn ontzagwekkend. Opvallend genoeg vormen de drugsverslaafden in termen van bijdrage aan de ‘burden of disease’ een minder grote belasting dan alcoholici en rokers. Doordat de maatschappij in het algemeen afwijzend staat tegenover drugsgebruik, in ieder geval dat van hard drugs, vormt drugsverslaving wel een groot probleem in de openbare ruimte.

In Nederland zijn de productie en het bezit van alle drugs en de handel erin verboden. Grootschalige productie en handel worden actief bestreden. Bezit van kleine hoeveelheden voor eigen gebruik heeft evenwel bij de politie geen prioriteit. Naast repressie is er in Nederland ook veel aandacht voor preventie en Care. Bij onverbeterlijke gebruikers die er slecht aan toe zijn, gaat het vooral om harm reduction, desnoods door verbetering van de levensomstandigheden. Met de verstrekking van schone spuiten probeert men de overdracht van HIV en hepatitisvirussen onder druggebruikers te voorkomen. De verstrekking van methadon aan verslaafden heeft tot oogmerk hen ervan te weerhouden zich door crimineel gedrag de financiële middelen te verwerven voor de aanschaf van drugs.



6.1.1 Oorzakelijke factoren

Voor de verklaring van verslaving zijn psychologische ‘rewarding effects’ en fysiologische veranderingen niet voldoende. Immers, waarom behoudt de een in een bepaalde, tot drugsgebruik verleidende situatie zijn evenwicht en de ander niet? De inter-individuele variatie in de genetische predispositie, waarover straks meer, is als verklaring in ieder geval niet toereikend. Omgevingsfactoren, zoals groepsdruk, armoede of de beschikbaarheid van drugs, spelen ook een rol. Of een gebruiker stopt of doorgaat is bovendien afhankelijk van de drug, de individuele gevoeligheid ervoor, en de beweegredenen om eraan te beginnen. In ieder geval bestaat er een comorbiditeit met mentale ziekten, hetgeen wijst op een onderliggende gemeenschappelijke neurobiologische basis. Overigens komt het vaak voor dat jeugdige gebruikers van soft drugs er een poosje mee experimenteren en na verloop van tijd probleemloos met drugsgebruik stoppen. Wel is het een ongunstig voorteken wanneer iemand gebruikt om zijn stemming te verbeteren.

Een psychiatrische patiënt heeft meer kans op het ontwikkelen van een verslaving. In verband hiermee kan men de vraag opwerpen of verslaving niet eenvoudigweg een ziekte is, een chronische ziekte, wel te verstaan, die vaak recidiveert. Men kan zich afvragen of er een connectie bestaat tussen verslaving en een bepaalde persoonlijkheid, zonder daarmee overigens een persoonlijkheidsstoornis als enige initiërende factor te willen presenteren. Bestaat er bijvoorbeeld een predisponerend excessief afhankelijkheidstype? Of een predisponerende depressieve persoonlijkheid? Bestaat er wellicht een fenotype van de verslaafde: leptosoom of sloom? Wat hier ook van zij, drugsverslaving is met name een mannenaangelegenheid, veel meer dan rook- en alcoholverslaving. Ook zijn er veel meer jongeren dan ouderen onder de verslaafden.

Bij alcoholisme spelen genen een rol in het alcoholmetabolisme en bij de fabricage van receptoren voor bepaalde neurotransmitters. Mogelijk hebben deze een aandeel in het ontstaan van verslaving. Iets dergelijks geldt waarschijnlijk voor cocaïneverslaving. Wellicht is er zelfs een genetische predispositie voor genotservaringen bij de consumptie van drugs . Zouden genetische markers gevonden worden, dan zou ons een diagnostische tool in handen vallen. De hier bedoelde genetische factoren zijn overigens wel zeer complex. Het gaat om interacties tussen meerdere genen, waarbij er bovendien interactie tussen genetische factoren en omgevingsfactoren.

Is verslaving een ‘disorder of the brain’, bijvoorbeeld met betrekking tot neurotransmitters: dopamine, serotonine, norepinephrine, GABA, glutamaat en endogene opoïden? De communis opinio is dat drugs ervoor zorgen dat bepaalde hersendelen, in het bijzonder de nucleus accumbens, overspoeld worden met dopamine, dat een rol speelt bij bewegingen, emoties, motivatie en genotservaringen. Bij de laatste heeft ook glutamaat een aandeel. Omdat de hersenen van iemand die verslaafd raakt, het aan drugs gerelateerde genot associëren met overleving, zoals gebeurt bij eten, drinken en seksuele gemeenschap, zal het brein de activiteit van de betrokken ‘pleasure circuits’ zoveel mogelijk continueren. Bij de drugsverslaafde worden de hersenen dus als het ware gefopt door desbetreffende drug: zij worden, in de waan gebracht dat de drugs en de ermee verknoopte stimuli biologisch noodzakelijk zijn . Hoe vaker de hersenen worden blootgesteld aan de drugs, hoe sterker de associatie wordt en des te krachtiger de neurochemische- en gedragseffecten (ibid.). Kortom, verslaving is het resultaat van een complexe interactie tussen de fysiologische effecten van substanties op hersenarealen die te maken hebben met motivatie en emotie, dit alles in combinatie met leereffecten inzake de relatie tussen de substanties en substantie-gerelateerde signalen (‘cues’) (ibid.).

Beeldvormende technieken (onder andere PET-scans) toegepast op specifieke regionen van de frontaalkwab van verslaafden hebben aangetoond dat deze gebieden geactiveerd kunnen worden door stimuli die een gevoel van ‘hunkering’ opwekken; voorts is aangetoond dat andere hersenarealen abnormaal functioneren bij mensen na acuut en chronisch druggebruik . Tenslotte is duidelijk geworden dat door het gebruik van drugs de hersenen – als adaptatie – zodanig veranderen qua structuur en werking dat daardoor de verslaving langdurig in stand blijft. Dit is een belangrijk inzicht nu de meeste druggebruikers, in ieder geval cannabis-gebruikers, over hersenen beschikken die – omdat ze jong zijn – nog steeds in ontwikkeling zijn. Het is heel wel mogelijk dat zo veranderingen worden uitgelokt die blijvend zullen zijn.

Hoewel er geen enkele drug bestaat die een mens tegen zijn wil in zijn macht krijgt, is verslaving niet simpel een kwestie van morele zwakte of te weinig wilskracht, . Er bestaan bijvoorbeeld complexe interacties tussen sociale factoren, psychologische en (neuro)biologische factoren. Daartoe behoren in ieder geval de invloeden van de drugs op bepaalde hersenarealen, waarbij, in combinatie met leereffecten, motivatie en emotie een rol spelen . Het is dan ook niet verwonderlijk dat er motiverende en cognitieve therapieën ontworpen zijn om op dezelfde motivationele breinprocessen in te werken waarop ook de drugs aangrijpen . Alles bij elkaar lijkt het gerechtvaardigd te stellen dat niet zozeer de drug centraal behoort te staan, als wel de (neuro)biologische, psychologische en existentiële kwesties die een rol spelen in het drug-gerelateerde gedrag . Het is immers niet het product dat de verslaving veroorzaakt, maar de persoon die de drug niet kan laten staan (ibid.). Mogelijk is de wortel van de verslaving de harteloosheid waarmee de individuele persoon zich heden ten dage geconfronteerd ziet, nu steeds meer anonieme ‘systemen’ zijn leven beheersen. Is de werkelijke oorzaak van het drugsprobleem niet in eerste instantie een ‘ziekte van de geest’, leidend tot een escapisme waarbij tenslotte de betekenis van het persoonlijke bestaan verloren gaat (Johannes Paulus II, 1996). En klemt dit alles niet te meer nu het vooral gaat om jongeren en jonge volwassen, mensen met een psychische fragiliteit als gevolg van het ontbreken van een evenwichtige opvoeding waarin sociale, culturele en religieuze elementen niet aan bod kwamen (ibid).?

Er is een onderscheid tussen verslaving en gewenning. Gewenning duidt op fysiologische afhankelijkheid; het lichaam stelt zich in op een stof zodat het steeds hogere doses nodig heeft voor hetzelfde effect (‘tolerantie’); bij stoppen van het gebruik manifesteren zich onttrekkingsverschijnselen; deze laatste kunnen variëren van trillen, transpireren, hoofdpijn, rusteloosheid, en agitatie, tot en met depressie, toename van de hartslag, en insulten. Gewenning berust op een veranderde hersenfunctie als gevolg van het gebruik van psychoactieve stoffen .

Verslaving duidt op psychologische afhankelijkheid, dat wil volgens Khantzian zeggen: ‘een via conditionering aangeleerd gedragspatroon dat het slachtoffer ertoe brengt het plezier en de ontspanning te anticiperen, zelfs wanneer de substantie niet aantoonbaar effect heeft op het fysiologische systeem’ . Op een gegeven moment denkt het slachtoffer niet meer normaal te kunnen functioneren zonder de desbetreffende drug. In ieder geval is er een verhoogde motivatie om dit gedrag te continueren, zelfs al moet de gebruiker er aanzienlijke obstakels voor overwinnen. Er zijn aanwijzingen dat dit verlies aan controle in combinatie met een verhoogde motivatie om de drug te scoren (mede) het gevolg is van veranderingen in de hersenen, namelijk de prefrontale cortex, dus precies dat deel van de hersenen dat ingeschakeld is bij het beoordelen, beslissen, herinneren, leren, plannen, en het controleren van gedrag.

Over het risico op afhankelijkheid bij de verschillende drugs valt niet veel definitiefs te zeggen. Wel is gebruik van hasj en weed in ieder geval veel minder problematisch dan dat van hard drugs.

Naast kans op verslaving en gewenning zijn er andere risico’s, zowel op korte als op lange termijn. Risico’s op de korte termijn zijn overdosering en dat effecten van de consumptie van drugs anders uitpakken dan verwacht: bijvoorbeeld angst slaat om in paniek. Voorts bestaan er korte termijn risico’s bij gebruikers met hart- en vaatziekten, psychiatrische problematiek en zwangere vrouwen. Bij borstvoeding worden de actieve stoffen via de moedermelk doorgegeven aan het kind. Gebruikt men diverse drugs door elkaar, dan kunnen er onverwachte interacties op treden. Uiteraard bestaat er ook nog het gevaar dat men onder invloed van drugs gaat deelnemen aan het verkeer, hetgeen wettelijk verboden is.

Tot de risico’s op langere termijn behoren de lichamelijke en geestelijke schade. In gevallen waarin men geobsedeerd wordt door de drug, ten koste van gezond eten en sociale relaties, kan het snel bergafwaarts gaan. Men kan dan uiteindelijk belanden in een toestand van agressiviteit en sociale problemen: geen geregeld werk, relaties die op de klippen lopen en dergelijke. In zo’n situatie is zelfs suïcide niet uitgesloten.



6.1.2 Therapie

Omdat detoxificatie alleen in de meeste gevallen niet volstaat, is veelal (continuering van) therapie geïndiceerd. Wordt er besloten tot therapie, dan moeten vooraf criteria voor het succes ervan vastgesteld worden: gaat het om het volledig afzweren van druggebruik (abstinentie) of is het terugbrengen van het gebruik ook al een succes?

De beste therapie bestaat in een combinatie van farmaca en gedragstherapie. Men denke bij farmaca aan middelen die interfereren met het werkingsmechanisme van de drug, of aan een onderhoudstherapie (ook wel ‘substitutietherapie’), bijvoorbeeld met methadon. Bij een onderhoudstherapie krijgen gebruikers een minder schadelijke stof met een soortgelijk effect. Medicatie kan ook gegeven worden om de onttrekkingsverschijnselen te couperen; of om anderszins de patiënt comfort te bieden in de afwezigheid van zijn drug. Het grootste probleem bij het voorschrijven van farmaca aan verslaafden is de therapietrouw. Verslaafden kunnen zich moeilijk committeren aan het trouw volgen van voorgeschreven medicatie.

Centraal in de gedragstherapieën staat het beïnvloeden van de motivatie om de drugs links te laten liggen en het aanleren van betere vaardigheden om met de hunkering ernaar om te gaan. Vooral de motivatieverhogende therapie (‘motivational enhancement therapy’) schijnt erg goed te helpen; deze therapie komt neer op een empathische benadering waarin gebruikers gevraagd wordt naar hun visie op hun specifieke, drugsgerelateerde gedragingen en de doelen die zij daarmee wensen te bereiken (Greenfacts, 2010, http://www.greenfacts.org). Met andere woorden: wat zoeken ze in de drugs? Wat zit achter hun verlangen ‘to feel good’, ‘to feel better’, ‘to perform better’, of ‘om te zijn zoals anderen’? Daarnaast zijn in het therapeutisch arsenaal onder andere nog beschikbaar: cognitieve gedragstherapie en contingentiemanagement, dat wil zeggen gedragstherapie op basis van vooraf bepaalde positieve of negatieve consequenties ter beloning van abstinentie of ter bestraffing (en dus afschrikking) van substantie-gerelateerde gedragingen .

Belangrijk bij de gedragstherapie om van drugs af te komen is de beschikbaarheid van een vaste dokter, psycholoog, of gespecialiseerde verpleegkundige. Zulks is nodig om een vast, individueel element in de behandeling te brengen waardoor de patiënt komt tot een structurering en ordening van zijn leven. Daarnaast is het raadzaam groepsbehandeling aan te bieden. Het gaat dan om een groep van circa acht personen die, onder leiding van een verpleegkundige, ervaringen delen; de groepsgenoten zullen zo ook in staat zijn elkaar te corrigeren. Groepstherapie helpt bovendien om gemotiveerd te blijven om de drugs links te laten liggen en een goed zelfbeeld te hervinden. Belangrijk is ook de steun in/door familie. De centrale instantie in het tot dusver genoemde aanbod is het Centrum voor Alkohol en Drugs (CAD). Los hiervan kan ook de AA (‘Anonieme Alcoholisten’) een rol spelen in de ‘self-help’.



6.1.3 Specifieke verslavingsobjecten

De hieronder vermelde opsomming is niet uitputtend. Zelfs de samenstelling ervan is controversieel. Zo zijn in het navolgende overzicht bijvoorbeeld sedativa en antidepressiva niet opgenomen, evenmin als diverse (zeer toxische) inhalantia zoals aerosolen van diverse huishoudelijke stoffen als ovenreinigers, verfsprays, en benzine. Ook ontbreken de drugs die gebruikt worden om atletische prestaties te verhogen (onder andere anabole steroïden). Of bepaalde slechts op doktersvoorschrift verkrijgbare middelen als Ritalin. Hier zij in dit verband slechts opgemerkt dat de jeugd toenemend legale drugs gebruikt om ´high´ te worden (ketamine, PCP en andere ‘dissociatieve psychodelica’). Bovendien zijn er modes in het gebruik van drugs en arriveren er regelmatig nieuwe producten, ieder met hun eigen effecten en hun eigen problematiek.

De laatste tijd geraken meer en meer jongeren verslaafd aan de alcohol (een remmer van het centraal zenuwstelsel). Mogelijk zijn dit de effecten van de agressieve marketing. Wat hier ook van zij, de overconsumptie van alcohol leidt tot verkeersongelukken en chronische gezondheidseffecten (onder andere levercirrhose en cognitief functieverlies als gevolg van schade in de hippocampus en cortex). De alcoholverslaving zadelt, met roken, de maatschappij op met zware lasten als gevolg van vroegtijdige dood en levensjaren met gebreken . Getalsmatig berokkent ze de maatschappij veel meer schade dan drugs dat doen.

Om te bepalen of er sprake is van verslaving is de hoeveelheid genuttigde alcoholconsumpties per dag geen zinvol criterium. Men kan zich beter de vraag stellen wanneer het drinken problematisch wordt in iemands functioneren (en of deze problematische alcoholinname recidiveert). In dit verband is interessant te vernemen dat grofweg 80 procent van de alcoholici in Amerika ook symptomen vertoont die wijzen op depressiviteit . Volgens het ICF-systeem (een internationaal classificatiesysteem van (para)medisch disfunctioneren), zijn er zes criteria die een rol spelen bij het bepalen van een alcoholverslaving:

  1. onttrekkingsverschijnselen,
  2. tolerantie,
  3. compulsie,
  4. moeilijkheden bij controle van de intake,
  5. verwaarlozing andere interesses, en
  6. persistent gebruik ondanks dat het inzicht bestaat dat de desbetreffende alcoholinname schadelijk is.
    Is aan vier of meer van deze criteria voldaan, dan is er sprake van afhankelijkheid.

Bij een klinische behandeling om van de alcohol af te komen wordt altijd begonnen met detoxificatie. Vervolgens wordt er een specifieke therapie aangeboden, bijvoorbeeld Disulfiram dat met het metabolisme van acetyaldehyde interfereert waardoor hoge acetaldehyde spiegels ontstaan die aversief werken.

Tot de nadelige gezondheidseffecten van de stimulant nicotine behoren onder andere obstructieve longziekten, zoals bronchitis en longemfyseem, en longkanker. Maatschappelijk, in termen van ‘burden of disease’, vormt nicotine – net als alcohol – een zeer veel groter kwaad dan illegale drugs. Nicotinemisbruik vergt elk jaar wereldwijd elk jaar vijf miljoen doden. Om van een nicotineverslaving af te komen, doen therapeuten veelal een beroep op nicotinesubstitutie met patch, inhaler of kauwgom.

De overheid maakt in de opiumwet onderscheidt tussen Lijst 1 en Lijst 2 drugs, beter bekend als het onderscheid tussen hard drugs respectievelijk soft drugs. Lijst 1 (hard)drugs (opiaten, LSD, cocaïne, amfetaminen, XTC en andere) brengen een onaanvaardbaar groot risico mee. Lijst 2 (soft)drugs (hash, weed, slaap- en kalmeringsmiddelen en andere) zijn minder risicovol. De verkoop ervan in coffeeshops wordt gedoogd. De praktijk is overigens vloeiender dan hier wordt gesuggereerd: er bestaat soft-gebruik van harddrugs, en hard-gebruik van soft drugs. Bovendien is het controversieel of op farmacologische niveau wel onderscheid gemaakt kan worden tussen ‘hard’ en ‘soft’ drugs. Beslissend is uiteindelijk met name de genuttigde hoeveelheid. De slaap- en kalmeringsmiddelen vallen in de praktijk in ieder geval buiten de indeling soft- en harddrugs. En in de zin van de Opiumwet zijn koffie, tabak, en alcohol geen drugs, ook al doen alcohol en tabak in schadelijkheid en risico’s – in ieder geval wanneer men kijkt naar het aantal mensen dat eraan verslaafd is – er niet voor onder.

Onder hallucinogenen vallen onder andere PCP (‘angel dust’, oorspronkelijk een stof uit de anesthesiologie van de 50er jaren), LSD, mescaline, en paddo’s (bewustzijnsverruimende stoffen uit bepaalde paddenstoelen). Met name het laboratoriumproduct LSD is een van de krachtigste hallucinogenen. Op korte termijn kan het leiden tot hogere lichaamstemperatuur, toegenomen hartslag, verhoogde bloeddruk, zweten, verminderde eetlust, slapeloosheid en tremoren. Op lange termijn bestaat er mogelijk een verhoogde kans op cognitieve disfuncties en psychosen.

Heroïne, morfine en andere opiaten (uit de papaverplant) geven na initiële euforie pijnstilling, ontspanning en kalmering. Alle opiaten verlangzamen de ademhaling.

Het intraveneus inbrengen van heroïne is berucht wegens het verspreiden van infectiezieken als HIV en hepatitis. Om de verspreiding ervan te voorkomen, moet intraveneuze toediening bij heroïneverslaafden voorkomen worden. Of moet in ieder geval via ‘schone naalden’ programma’s het risico van de overdracht van de betrokken virussen beperkt worden. Wat betreft de nadelige effecten van het gebruik van heroïne dreigt altijd het gevaar van overdosis; enige stoornissen op lange termijn zijn ook niet uitgesloten, mogelijk als gevolg van adaptaties in leer- en stressresponsen.

Als therapie bij heroïneverslaving is substitutietherapie met methadon of buprenorphine geïndiceerd. Het doel ervan is de gebruikers te helpen hun gevaarlijke gewoonten – en daarmee ook maatschappelijke schade – te vermijden. De ervaring leert dat deze aanpak effectief is. Vergeleken met illegale gebruikers van opiaten spenderen mensen die onderhoudstherapie met methadon ondergaan minder tijd in de gevangenis en in het ziekenhuis, zijn ze beter sociaal geïntegreerd, hebben ze minder HIV-besmettingen, begaan ze minder misdaden en leven ze langer . Bij de andere opiaten kan naltrexon worden toegediend dat een antagonist ervan is op receptor niveau. Vorengenoemde therapieën dienen wel voorafgegaan te worden door detoxificatie; ze moeten voorts zijn ingebed in support en/of gedragstherapie.

De stimulerende stof Cocaïne uit de cocaplant geeft na een initiële ‘high’-ervaring gevoelens van macht, zelfvertrouwen en toegenomen energie. Cocaïne leidt typisch tot ‘binge’ gebruik, dat wil zeggen: tot hoge druginnames tijdens één sessie. Op de lange duur dreigen diverse medische gevolgen voor hart, longen, centraal zenuwstelsel (leidend tot cognitieve disfuncties) en spijsverteringsstelsel. Als farmacotherapie komt GBR 12909 in aanmerking. Dit farmacon antagoneert de effecten van cocaïne op het (meso) limbisch systeem, een geheel van hersenkernen en -banen dat vooral een functie heeft bij de regulering van emotioneel gedrag. In de toekomst komt wellicht immunotherapie beschikbaar.

Amfetamine(-achtigen) stimuleren en geven euforie. Ze zijn populair bij de jeugd in het uitgaanscircuit. Deze middelen zouden bij langdurig gebruik leiden tot slaapstoornissen, en motorische- en cognitieve disfuncties. Tot de amfetamineachtige behoren ook methamfetamine en Ecstacy. Men zij bij gebruik van deze middelen ook bedacht op temperatuurverhoging, hartritmestoornissen, bloeddrukproblemen en insulten; mogelijk vermindert de geheugencapaciteit op lange termijn.

De populaire partydrug GHB (Gamma-hydroxybutyraat) geeft depressie van het centraal zenuwstel; het middel leidt daardoor tot opgewektheid, en minder angst en remmingen. Omdat de ingrediënten via internet makkelijk verkrijgbaar zijn, is GHB eenvoudig zelf te maken.

Over het misbruik van benzodiazepinen werd reeds eerder het een en ander opgemerkt. Om van de verslaving eraan af te komen moet men het middel langzaam doen uitsluipen onder gelijktijdige gedragstherapie. Mogelijk is opname daarbij te verkiezen.

Hasj (‘Cannabis’) word geproduceerd uit de (vrouwelijke) bloemtoppen van de hennepplant die worden gedroogd en verkruimeld. Weed (marihuana) bestaat uit hars die aan de bloemtoppen van hennepplanten wordt onttrokken en vervolgens geperst wordt tot blokken. Weed en hasj versterken de stemming waarin de gebruiker zich bevindt. Ze benadelen het korte termijngeheugen, leerprocessen, coördinatie, en concentratie. Bij gebruikers die daarvoor risico lopen kan de stof een psychose veroorzaken.

Omdat de verschillende psychoactieve stoffen andere werkingsmechanismen hebben, hebben ze ook allemaal verschillende uitwerkingen. Ze komen echter allen hierin overeen dat ze invloed hebben op hersendelen die te maken hebben met motivatie (en dus met de stimulatie van ‘plezier’ of ‘genot’ centra (limbisch systeem).

De tot dusver beschreven verslavingsobjecten betreffen chemische objecten. Er bestaat even ook een niet-chemische verslaving aan schadelijk gedrag; alles is hier mogelijk, onder meer gokken, seks, eten, werk, slapen, virtual reality en games. In feite kan een mens aan alles verslaafd geraken, maar des te makkelijker wanneer een middel of gedrag instantaan effect heeft en niet van oudsher ingebed is in een ordenende sociale setting.

F.L.E de Wever, F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.5.4 Gedwongen opname

Op 1 januari 2020 werd de Wet Verplichte GGZ (Wvggz) als vervanging van de BOPZ (Bijzondere Opnemingen Psychiatrische Ziekenhuizen) ingevoerd. De BOPZ ging vooral over een regeling wat wel of niet mogelijk was na een gedwongen opname. De Wvggz gaat over de mogelijkheid iemand die zorg behoeft, maar deze niet wil, toch die zorg te kunnen geven. Aanleiding voor deze wet lag in de ontwikkeling van de ambulante zorg (meer nadruk daarop), de stepped-care benadering (begonnen wordt met de behandeling die het minst belastend is), en ook de beddenreductie. De categorie mensen met een verstandelijke beperking en psychogeriatrische patiënten zijn van deze wet uitgesloten. Voor hen is er een aparte wet – de Wet zorg en dwang (Wzd).

Het doel van de Wvggz is het versterken van de rechtspositie van personen met een psychische stoornis aan wie tegen hun wil zorg wordt verleend. Een tweede doel is het voorkomen van dwang en de duur van de eventuele dwang te beperken. Verplichte zorg kan nu zowel klinisch als ambulant worden verleend. Een derde doel noemt de wet het verhogen van de kwaliteit van de verplichte zorg.

Nieuwe procedurele eisen moeten daarvoor zorgen, in combinatie met de richtlijnen op basis waarvan de verplichte zorg moet worden verleend. ‘Zorg op maat’ is het motto. Ook de nazorg hoort daartoe. Doel is daarbij dat er gestreefd gaat worden randvoorwaarden te creëren om weer succesvol aan het maatschappelijk leven deel te nemen.

In de Wvggz is uitdrukkelijk vastgelegd dat dwang alleen in uiterste gevallen mag worden toegepast. Om hier vorm aan te geven zijn in de Wvggz algemene uitgangspunten opgenomen waaraan verplichte zorg moet voldoen, zoals proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en veiligheid. Familie en naasten worden meer betrokken bij de behandeling. De introductie van de familievertrouwenspersoon zorgt ervoor dat de rechtspositie van familie en naasten wordt versterkt.

De Wet BOPZ hanteerde het ‘gevaarscriterium’ als criterium voor verplichte zorg. De Wvggz hanteert het ‘nadeelcriterium’, dat wil zeggen dat er sprake moet zijn van een situatie waarbij er voor de patiënt en/of zijn omgeving ernstig nadeel moet zijn ten aanzien van zijn toestand/gedrag.



5.4.1 Gedwongen opname wegen suïcidegevaar of psychose

Veelal schrijft men suïcide toe aan een psychiatrische aandoening of conditie. Suïcide zou echter ook het resultaat kunnen zijn van welbewuste overwegingen (‘balansuïcide’). Dit laatste is aanvechtbaar, immers meerdere factoren kunnen iemand in een kwetsbare toestand brengen die de ‘welbewustheid’ van zijn oordeel compromitteert, zoals een veranderde bewustzijnstoestand als gevolg van stress en emoties..

In uitzonderlijke gevallen kan suïcide ook het gevolg zijn van een neveneffect van psychofarmaca. De verstrekking van een psychofarmacon dient daarom zorgvuldig te geschieden, het liefst door een psychiater. Het voorschrijven van psychofarmaca zonder begeleidende therapie gebeurt overigens ook om psychotische patiënten ‘rustig’ te krijgen. Een dergelijk handelen is te beschouwen als een vorm van zelfverdediging. Zelfverdediging, evenwel, is geen therapie. Het is alleen maar iets dat aan een behandeling voorafgaat. De behandeling zelf is er niet op gericht om de vrijheid van de patiënt aan banden te leggen, integendeel, ze is er juist om deze te herstellen of te vergroten. Wordt er besloten tot behandeling, dan moet de psychiatrische stoornis wel behandelbaar zijn.

De vraag rijst of men iemand van suïcide moet afhouden, bijvoorbeeld door middel van een gedwongen opname. Moet men de keuze voor de eigen dood niet overlaten aan de autonomie van het betrokken individu? Wij denken daar als volgt over. Het menselijk leven moet gerespecteerd en verdedigd worden, zowel door betrokkene als door anderen. Dit is een ethische plicht, tenzij de reddingspoging zinloos is of excessief belastend. Ze volgt uit de intrinsieke waarde van het menselijk leven (zie Hoofdstuk I.2.2.1.). De plicht om iemands leven te redden vloeit ook voort uit het socialiteitsprincipe (zie Hoofdstuk I.2.2.5.). Dit principe zegt dat mensen essentieel op elkaar betrokken zijn en daarom ook medemensen moeten helpen om te leven volgens universele waarden en normen. Het laatste wordt in onze cultuur die zich kenmerkt door een radicaal individualisme niet altijd begrepen.

Anderzijds moet men zich er rekenschap van geven dat een gedwongen opname het gevaar impliceert van isolatie en stigmatisering en/of associatie met criminaliteit. Voor de ingeschakelde psychiater staat bij dit alles centraal of iemand psychopathologie vertoont die behandelbaar is; suïcidale uitingen en ideaties vormen daarbij een onderdeel van het beeld op dat moment.



5.4.2 Autonomie versus paternalisme

In de jaren zestig en zeventig ontstond een groeiend verzet tegen gedwongen opnames als gevolg van de autonomiebeweging. Deze was een reactie op het paternalisme van de 19de eeuw. Met paternalisme bedoelt men het ‘ongevraagd weldoen.’ De psychiater heeft dan de intentie de patiënt wel te doen en handelt daarbij onafhankelijk van de actuele wensen, keuzen, en acties van de patiënt . Dit paternalisme, kwam ook nog voor in de 20ste eeuw. In zijn uitwassen is het laakbaar. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het schandaal van de Tuskegee Syphilis Study en de periode van de medische overbehandeling in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Nadien zijn de panelen drastisch gekanteld. In plaats van het handelen van de arts om ‘bestwil’ van de patiënt kwam nu de autonomie van de patiënt centraal te staan, dat wil zeggen: de patiënt kon alleen gedwongen opgenomen worden als aan het ‘gevaarcriterium’ werd voldaan . Vanaf 2020 is dit het ‘nadeelcriterium’ geworden. Dit laatste betekent dat de patiënt alleen tegen zijn wil opgenomen kan worden als er een ‘ernstig nadeel bestaat voor zichzelf en/of anderen.

Met het paternalisme verdwenen echter ook gevallen waarin sprake was van weliswaar ‘ongevraagd’, maar daarom niet minder welkom ‘weldoen’. Met het paternalisme verdween voorts ook de brede deugdenmoraal; daarvoor in de plaats kwam een regelmoraal .

Het handen en voeten geven aan de autonomiegedachte kwam uiteindelijk – onbedoeld? – neer op een juridificering van de zorgrelatie. Zorg evolueerde naar ‘dienstverlening op afroep.’ Dus naar ‘geprotocolliseerd werken’ binnen een dienstverleningsovereenkomst. Echter, zorg zonder wederzijds vertrouwen is onmogelijk. De patiënt verwacht immers ook dat de arts ongevraagd adviseert, bemoedigt, troost, en lijden verzacht. Dit is ook precies de roeping van de zorgverlener; daaruit haalt hij zijn inspiratie. Wordt deze ‘ongevraagde zorg’ niet verleend, dan loopt de autonome patiënt het gevaar zorg te kort te komen, namelijk in die gevallen waarin hij deze niet besteld heeft terwijl hij die toch nodig heeft. Het ongevraagd weldoen, aldus Kortmann (2000) en Van der Zee , komt dan ook meer overeen met de klinische realiteit dan het beeld van de ‘mondige patiënt’. In werkelijkheid, immers, wordt de patiënt niet gekenmerkt door autonomie, maar door kwetsbare afhankelijkheid, het verlangen om geholpen en ondersteund te worden, en de hoop en behoefte zich aan een ander te kunnen toevertrouwen.

De laatste jaren staat het ongenuanceerd ‘autonomie denken’ steeds meer ter discussie. Er bestaat immers een verschil tussen het recht op zelfbeschikking en de actuele bekwaamheid daartoe. De vraag is inmiddels al gesteld of de mondige patiënt eigenlijk wel bestaat .

In de praktijk stuitte de autonomiegedachte, zoals gezegd, op bezwaren . In de praktijk bleek namelijk de autonomie van de patiënt, en de daarmee in de psychiatrie gepaard gaande ‘outpatient treatment’ (mede onder invloed het succes van psychofarmaca en economische bezuinigingen) te leiden tot maatschappelijke overlast en verwaarlozing van patiënten. Ook het gevaarcriterium bleek te beperkend en werd gewijzigd in het nadeelcriterium.

In alle gevallen en onder alle omstandigheden geldt dat medewerkers in de gezondheidszorg met grote zorg de patiënt moeten bejegenen, dat wil zeggen: men dient zoveel mogelijk de waardigheid en integriteit van de patiënt te bewaken. De patiënt moet dus zoveel mogelijk geïnformeerd en overtuigd worden. Verzorgers moeten dit sowieso al doen, maar bij gedwongen opnamen dragen ze in dit opzicht extra verantwoordelijkheid.

Met moet bij gedwongen opnames waken voor het vervagen van het onderscheid tussen psychiatrie en het penitentiaire systeem, dus voor het door elkaar heen lopen van therapie en straf. Psychiaters zijn dokters en moeten zich met therapie bezighouden en zich distantiëren van straf, die feitelijk neerkomt op een opzettelijke leedtoevoeging. Het goed onderscheiden tussen de gezondheidszorg, die zorg en behandeling biedt, en de rechterlijke macht, die naleving van de wet moet afdwingen, is uiteraard heel moeilijk als iemand een dubbelrol vervult. Mogelijk is hier een taak weggelegd voor een patiëntvertrouwenspersoon en ook een familievertrouwenspersoon.

F.L.E. de Wever, F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.5.3. Beïnvloeding van de hersenfunctie

Om hersenfuncties te beïnvloeden, staan therapeuten en wetenschappers in het algemeen naast de toediening van psychofarmaca de hiernavolgende methoden ter beschikking:

  1. Hypnose: het teweegbrengen van een bewustzijnstoestand van diepe ontspannenheid en volledige concentratie; deze trance kan door psychotherapeuten worden gebruikt om verandering van gevoel en/ of gedrag te bewerkstelligen.
  2. Biofeedback. Bij biofeedback gebruikt met apparatuur om hersengolven, hartacties en andere lichaamssignalen zintuiglijk (beter) waarneembaar te maken, bijvoorbeeld door deze te visualiseren. Doel ervan is deze lichaamsfuncties beter bewust te worden en ze te leren beheersen. Zo wordt bijvoorbeeld neurofeedback onder andere toegepast bij ADHD.
  3. Audio. Men onderscheidt hierbij ultrasound (> 100 Hz) en infrasound (<16 Hz). In deze categorie van hersenbeïnvloeding valt ook de muziektherapie, bijvoorbeeld met muziek van Mozart (bekend als ‘het Mozart effect’).
  4. Licht en audio (‘sound and light entrainment devices’, afgekort als SLEDs). Deze ‘mindmachines’ genereren alfa-golven die gebruikers kalm, geconcentreerd, en eufoor maken. Iets dergelijks wordt gedaan met stroboscopische stimuli (‘mind entrainment’).
  5. Voeding (inclusief voedingssupplementen): bijvoorbeeld visolie om de concentratie en het geheugen te bevorderen.
  6. Mentale inspanning in het algemeen en studie in het bijzonder.
  7. Genetische manipulatie/selectie van de kiembaan (zie Hoofdstuk III.5.)
  8. Psychochirurgie. Nadat John Fulton begin jaren dertig had gemeld dat hij een neurotische aap tot kalmte had weten te brengen door de verwijdering van de prefrontale lobben van de hersenen, werd deze ingreep dan wel het doorsnijden van de dwarsverbinding tussen beide frontale lobben tussen 1935 en 1960 bij mensen toegepast die leden aan schizofrenie en depressie. Velen van hen hadden daarna last van neurologische uitvalsverschijnselen. Bovendien veranderen hun persoonlijkheid, indien die zin dat hun emotioneel leven afgevlakt raakte en sommigen zelfs praktisch emotieloos werden. Vanwege de onduidelijke therapeutische effecten, de ernstige bijwerkingen en de introductie van de psychofarmaca in de jaren ‘50 werd de prefrontale lobotomie rond 1960 verlaten. Het betreft hier hersenchirurgie die niet gerelateerd is aan levensbedreigende lichamelijke zaken als tumoren of beroerten, maar gericht is op het behandelen van psychiatrische aandoeningen. Er zijn nu meer gerichte ingrepen in de hersenen mogelijk, zoals het non-invasief coaguleren van hersenstructuren, het doorsnijden van banen (leukotomie) of aan diepe hersenstimulatie (zie ook hierna onder 9). Al deze – computerondersteunde – zeer selectief uitgevoerde handelingen beogen psychische veranderingen te bewerkstelligen bij individuen. Uiteraard kunnen hier ethische kanttekeningen bij worden geplaatst, zeker nu het bij chirurgie – met uitzondering van de diepe hersenstimulatie – onomkeerbare veranderingen betreft en al helemaal wanneer in de toekomst zulks zou geschieden ‘ter beveiliging van de maatschappij’ (vgl. Hoofdstuk V.4).
  9. Elektrische beïnvloeding van de hersenfunctie. Beschikbaar zijn de volgende therapieën: Elektronconvulsieve Therapie (ECT), Nervus Vagus Stimulatie (NVS) en Diepe Hersenstimulatie (DHS). Bij ECT wordt een epileptisch toeval (convulsie) opgewekt met behulp van elektrische stimuli. Zolang de elektriciteit het hart niet passeert, kan dit zonder problemen geschieden. Wel wordt de patiënt algeheel verdoofd en spierverslappers toegediend. Hoe ECT precies werkt is onbekend. Bij NVS krijgt de Nervus Vagus stroomstootjes van een pulsgenerator die ter hoogte van het sleutelbeen onderhuids is ingebracht; deze stimuli belanden uiteindelijk in de hersenen; hoe ze daar effect sorteren is onbekend. Bij DHS worden via gaatjes in de schedel elektroden diep in de hersenen ingebracht om zo lokalisaties in de hersenen te kunnen stimuleren met scherp gerichte, laag-voltage elektrische signalen van een pulsgenerator. Omdat elektrische stimulatie omkeerbaar is, wordt tegenwoordig veel vaker elektrisch gestimuleerd dan chirurgisch ingegrepen.
  10. Elektromagnetische beïnvloeding van de hersenfunctie. Bij de toepassing van elektromagnetische straling wordt direct boven het hoofd van de patiënt met een ringvormig apparaat een magnetisch veld opgewekt. Dit veld (van typisch 1 tesla) penetreert de hersenen zonder het energieverlies, de warmteontwikkeling, en de pijn van elektrische stimulatie. Er is een maximale belasting in verband met het uitlokken van epilepsie-aanvallen. De neuronale mechanismen van de hier beschreven Transcraniale Magnetische Stimulatie (TMS) zijn nog niet opgehelderd. Er worden in ieder geval axonale ontladingen opgewekt. Het netto-effect van TMS op een bepaald cortexoppervlak is moeilijk te voorspellen. Algemeen geldt dat bij lage frequenties (< 1 Hz) van de stimuli de activiteit van de onderliggende cortexvelden wordt gereduceerd, en dat deze bij hogere frequenties worden geëxciteerd, uiteindelijk resulterend in epileptische insulten als men deze stimuli repetitief toedient. Deze methode verkeert (deels) nog in het experimentele stadium.

De indicaties van de elektrische en elektromagnetische wijzen van stimulering besproken zijn als volgt.

Transcraniale Magnetische Stimulatie (TMS) wordt toegepast bij onder andere schizofrenie en depressie. Daarmee is tevens gezegd dat de therapeutische toepassing ervan op psychiatrische condities nog in de kinderschoenen staat. Als research tool, echter, vindt TMS (vaak in combinatie met functionele neuroimaging) reeds uitgebreide toepassing, in het bijzonder voor een beter begrip van de pathofysiologie van psychiatrische aandoeningen .

Elektroconvulsieve therapie (ECT) wordt toegepast in gevallen van resistente depressies (zie dit hoofdstuk, paragraaf 1). Tegen de toepassing van ECT bestaan geen intrinsieke bezwaren. Wel moet deze heel goed geïndiceerd zijn en daarom, alleen bij recidiverende ernstige depressies worden aangewend. Men kan beweren dat er via de shock chaos, dus een kwaad effect, teweeg wordt gebracht waaruit dan vervolgens het goede effect zou volgen. Het principe van de handeling met dubbel effect zegt op dit punt dat het goede effect niet door het kwade effect mag worden veroorzaakt (zie boven en Hoofdstuk I.2.2.6.2.). Maar men kan evengoed beweren dat de toediening van de shock en het effect een ‘ondeelbare’ handeling vormen. In deze laatste conceptie – de onze – volgt het goede niet uit het kwade (noch het kwade uit het goede), maar zijn goed en kwaad onlosmakelijk verknoopt in één handeling (Ashley en O’Rourke, blz 186) . Het kwaad wordt daarbij niet beoogd, maar slechts toegelaten. De fysieke orde wordt dus als het ware aanvaard samen met de morele intentie die eenheid geeft aan alle elementen van de handeling (ibid., 187).

Overigens beschikken medici thans in de zogenaamde magnetocompulsieve therapie (MCT) een beter alternatief voor de ECT. Met MCT benut men het convulsieve bijeffect van de elektromagnetische stimulatie bij krachtiger magnetische velden. Het voordeel van de MCT is nu dat – met minder bijeffecten – een accurater en betrouwbaarder focus en dosis mogelijk is (Ebmeier en Lappin, 2001). Dit alles is het gevolg van de mogelijk om via MCT kleinere hersenarealen te treffen.

De Nervus Vagus Stimulatie (NVS) is geïndiceerd bij depressieve stoornissen. Men brengt hierbij, zoals reeds opgemerkt, onderhuids ter hoogte van het sleutelbeen een pacemaker-implantaat aan die de linker nervus vagus stimuleert.

Vooral Diepe Hersenstimulatie (DHS) staat de laatste tijd volop in de belangstelling, met name voor patiënten met angststoornissen, obsessief-compulsief gedrag, chronische, onverklaarde pijn, en het Syndroom van Gilles de la Tourette. Deze patiënten moeten dan wel gebleken resistent te zijn tegen farmaco- en gedragstherapie. Diepe hersenstimulatie wordt voor psychiatrische patiënten nog niet tot de standaardbehandelingen gerekend. De techniek heeft evenwel de potentie om een voorkeursbehandeling te worden voor chronische, onbehandelbare psychiatrische stoornissen .

Voor de genoemde methodes geldt dat het gebruik ervan voor therapeutische doeleinden aanvaardbaar is, mits er een geproportioneerde verhouding bestaat tussen de kans op het herstel van de mentale gezondheid alsmede de ernst van de aandoening enerzijds, en de kans op bijwerkingen en complicaties anderzijds. Ook het feit dat het hier voor een groot deel om experimentele behandelingen gaat is geen principieel beletsel. De toepassing van experimentele behandelingen is immers acceptabel wanneer er geen alternatieve behandelingen voorhanden zijn en het gaat om een ernstige aandoening met verreikende consequenties voor de mentale gezondheid van de patiënt. In dergelijke gevallen zijn risico’s geoorloofd, ook al kan men in de experimentele fase niet altijd met zekerheid voorspellen hoe groot die zullen zijn en hoe frequent die zullen optreden.

Deze nieuwe technieken hebben overigens diverse effecten, waarvan men zich afvragen of ze ook therapeutisch kunnen worden genoemd. Zo vraagt Denys (2008) zich af wat te doen als DHS een patiënt goed doet, bijvoorbeeld een subjectief geluksgevoel geeft, terwijl er geen objectieve afname is van de symptomen, En hoe te oordelen als een partner door de plotselinge klachtenafname zijn/haar echtgenoot-patiënt niet meer herkent en wil scheiden? Zo roepen nieuwe technieken naast oude bekende ook nieuwe ethische vragen op, waar geen direct antwoord op bestaat.

Voorts stelt zich ook hier de eis van een informed consent. Hieraan is bij de toepassing van enkele van de onderhavige methodes een specifieke moeilijkheid verbonden. Voor alle ingrepen in de hersenen geldt namelijk dat we nog vrij weinig afweten van de feitelijke werking van dit extreem complexe orgaan. Kunnen we iemand werkelijk zodanig informeren dat hij een ‘informed consent’ kan waarmaken? Anderzijds: als men als door een strikte toepassing van het ‘precautionay principle’ heel erg voorzichtig is, zal er nooit iets voor de eerste keer gebeuren en zal er nooit vooruitgang kunnen zijn. Het ‘precautionary principle’ zegt dat men niet moet handelen als iets schadelijk is, ook al hebben we geen bewijs omtrent de waarschijnlijkheid en/of omvang van het gevaar. Is de patiënt niet tot een informed consent in staat, dan zullen bijzondere eisen moeten worden gesteld aan ‘proxy consent’: dit betekent dat derden geen toestemming voor de toepassing van een van deze methoden mag geven, als zij een beperking van de psychische vrijheid tot gevolg heeft. Kwetsbare personen, zoals gevangenen, moeten niet worden geselecteerd voor klinische trials met genoemde technieken. Ook dient nog vermeld te worden dat voor de toepassing voor de beïnvloeding van de hersenfunctie geen politieke en sociale indicaties bestaan.

Een aantal van de beschreven technieken kunnen ook dienen voor de verbetering van menselijke eigenschappen, speciaal waar het gaat om de geheugencapaciteit en de concentratie, bij mensen die niet lijden aan een psychiatrische aandoening. Hiervoor geldt hetzelfde als voor enhancement door middel van psychofarmaca: enhancement impliceert een instrumentalisering van het menselijk lichaam en daarmee van de menselijke persoon, hetgeen onaanvaardbaar is (zie Hoofdstuk I.2.2.1.).

Tenslotte geldt ook voor de andere elektrische en elektromagnetische stimuli, wat boven gezegd is ten aanzien van electroshocks. Voor geen van deze manieren van hersenbeïnvloeding is exact bekend hoe deze werkt, maar dat er initieel een zekere ‘chaos’ optreedt, lijkt niet onwaarschijnlijk. Betekent dit dat een kwaad effect wordt gebruikt om een goed effect teweeg te brengen? Naar onze mening niet. Men kan immers ook betogen dat het goede en het kwade effect gelijkelijk direct uit de behandeling voortvloeien.

F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.5.2 Psychofarmaca

Gedragscontrole is op verschillende manieren mogelijk. Voor de Tweede Wereld Oorlog maakten psychiaters daartoe gebruik van elektroshocks, wisselbaden, en insuline. Pas na de oorlog komt – samen met de psychotherapie – de farmacotherapie van de grond. Het eerste psychofarmacon, oorspronkelijk toegepast in de anesthesiologie begin jaren ‘50 van de vorige eeuw, was chloorpromazine (largactil). Sindsdien zijn er talrijke andere psychofarmaca op de markt gekomen. Inmiddels zijn door de nanotechnologie (zie Hoofdstuk V.4) revolutionaire ontwikkelingen in de farmacologie (en farmacogenetica) in gang gezet. Aangezien alle farmaceutica uiteindelijk op nanoschaal werkzaam zijn, zal de nanotechnologie het mogelijk maken om farmaca te produceren die zich binden aan specifieke receptoren in de neuronen van zenuwcellen in het hersenweefsel. Hierdoor zal het mogelijk zijn de psyche van de mens heel gericht te beïnvloeden. Deze ontwikkelingen vinden niet alleen plaats op het gebied van de aflevering van geneesmiddelen (nano-emulsies, multicomponent systemen en vele andere), maar ook op het terrein van de gepersonaliseerde farmacotherapie. ‘Targeted delivery’ behoort tot de best ontwikkelde domeinen in de nanogeneeskunde; de eerste producten komen nu al op de markt en men verwacht een significantie groei ervan in het komende decennium .

Psychofarmaca worden door artsen voorgeschreven. Het betreft immers gevallen waarin een medicus vermoedt dat er sprake is van een organisch tekort, bijvoorbeeld een tekort aan neurotransmitters. Neurotransmitters zijn stoffen die in de overdracht van een prikkel van de ene zenuwcel op de andere betrokken zijn. De psychiatrische patiënt valt in deze visie dus onder een ‘medisch model’. Of psychiatrische aandoeningen uitsluitend biologisch/medisch verklaard kunnen worden blijft de vraag, want een verbetering van de regulatie van neurotransmitters leidt bij persoon A tot verbetering, maar niet noodzakelijk bij persoon B. Mogelijk wordt de ontregeling van de psyche teweeg gebracht door een verkeerd gebruik van cognitieve en affectieve bekwaamheden (als gevolg van ingewikkelde terugkoppelingseffecten). In het laatste geval staat de pijl van de oorzakelijkheid juist andersom!

Is met psychofarmacotherapie een trend ingezet naar (her)unificatie van psychiatrie met neurologie, althans op onderdelen? Dus een tendens naar een hoog wetenschappelijk medisch model? Kort gezegd: meer pillen, en minder praten? Of worden de positieve effecten van pyschofarmaca overschat en de bijwerkingen onderschat? Placebo’s zouden vrijwel even effectief zijn; en van bijvoorbeeld antidepressiva zouden mensen op de lange duur een minder stabiel gevoelsleven krijgen). Deze vragen zijn alleszins legitiem. Het alternatief, psychotherapie in de vorm van cognitieve gedragstherapie, zou bovendien een veel kleinere terugval laten zien na beëindiging van de therapie dan bij antidepressiva het geval is. Wellicht, zullen mensen altijd een mengeling willen van expertise (autoriteit?) en psychologische en emotionele sensitiviteit. Is wellicht de relatie met de therapeut het werkzame element van psychotherapie? De conclusie lijkt onvermijdelijk dat men het met farmaca alleen nooit zal klaren, al was het alleen als gevolg van de ongrijpbare invloed van diverse omgevingsfactoren (het bio-psycho-sociale model).



5.2.1. Psychiatrische farmacotherapie

Bij psychiatrische farmacotherapie gaat het primair om het beïnvloeden van het gedrag door ingrijpen in de aanmaak, afbraak, of functie van neurotransmitters. Voornoemde beïnvloeding heeft ten doel de cognitieve vermogens en de emoties in gunstige zin te beïnvloeden. Deze beïnvloeding van gedachten, aandacht, denken, waarnemen/oriënteren, emoties, perceptie, imaginatie, angst, waakzaamheid en andere bewustzijnsaspecten was en is zeer doeltreffend bij manie, angst, schizofrenie, en depressie (zelfs waar het slechts gaat om symptoombestrijding). De psychofarmaca hebben wat dat betreft ontegenzeggelijk een nieuw tijdperk ingeluid.

Veel psychofarmaca hebben, naast hun eigen specifieke effect, ook een effect op het dat circuit dat normaal wordt aangesproken in gevallen van angst, honger, dorst en seksuele stimuli. Deze farmaca hebben daardoor ook invloed op motivationele processen, dezelfde processen waardoor bijvoorbeeld een drugsverslaving ontstaat. Het gevaar van hierbedoelde psychofarmaca, in het bijzonder de benzodiazepinen, is dan ook dat mensen eraan verslaafd kunnen geraken.

De volgende geneesmiddelen vormen onderdeel van het therapeutisch pakket van de psychiater (en van de huisarts; voor het gebruik van psychofarmaca voor relaxatie en recreatie verwijzen wij naar de paragraaf over verslaving).

  • hypnotica (benzodiazepinen bij slapeloosheid)
  • sedativa (benzodiazepinen om rust te bewerkstelligen)
  • anxiolytica (oxazepam en andere benzodiazepinen bij angststoornissen)
  • antipsychotica (o.a. haloperidol, pipamperon bij psychosen)
  • lithium (bij stemmingsstoornissen, met name als prophylaxe bij bipolaire stoornissen)
  • antidepressiva (bij stemmingsstoornissen)
  • psychostimulantia (methylfenidaat (Ritalin®) bij ADHD)
    Geestverruimende middelen zoals LSD, opiaten, mescaline, en cannabisproducten worden niet beschouwd als ‘lege artis’ in de behandeling van psychiatrische klachten. Wel wordt er, in ieder geval in Nederland, geëxperimenteerd met deze middelen. In een behandelsituatie of bij de inventarisatie van de klachten van de patiënt wordt wel naar voren gebracht dat een ´blowtje´ voor het slapen gaan als effectief wordt ervaren.

De hiernavolgende toestanden en stoornissen vormen in het algemeen indicaties om psychofarmaca voor te schrijven:

  • bestrijding van angststoornissen (patiënt: ‘t gaat tekeer in mijn hoofd’);
  • bestrijding psychotische toestanden en paranoïde gedachte-inhouden;
  • depressieve stoornissen (op dit moment staan vooral de bipolaire stoornissen in de belangstelling).

Leidraad bij de toepassing van psychofarmaca is de ervaring van de patiënt, de ervaring in de eigen praktijk, en de kennis van de praktijken van anderen. Uiteindelijk primeert deze klinische ervaring boven de kennis die statistische onderzoekingen opleveren (‘clinical hope’ boven ‘statistische zekerheid’). Dit prevaleren van de kliniek is gerechtvaardigd omdat in de arts-patiënt relatie ten diepste imponderabilia een rol spelen.

Wat betreft de ervaring van de patiënt het volgende. Als een zieke cliënt een middel niet verdraagt moet de arts dit accepteren. De arts moet sowieso op zoek zijn naar de grootst mogelijke coöperatie.

Bij de toepassing van psychofarmaca verdient ook het volgende aspect nog aandacht. Vrouwen reageren farmacologisch anders op geneesmiddelen dan mannen. Vrouwen verschillen doorgaans van mannen ter zake van – bijvoorbeeld – de lichaamsomvang, het lichaamsvet en de activiteit van leverenzymen. Vrouwen (met name in de vruchtbare leeftijd) zijn bovendien ook ondervertegenwoordigd in clinical trials waardoor de resultaten van deze onderzoekingen ten onrechte worden geëxtrapoleerd naar vrouwen. Helaas is de exacte betekenis van deze bevindingen voor de kliniek nog niet opgehelderd.



5.2.2. Ethische aspecten

Op basis van het feit dat de vrijheid de hoogste waarde is die de mens kenmerkt, en op basis van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.) is het duidelijk dat ieder psychofarmacon dat de vrijheid van mensen beperkt of opheft, niet geoorloofd is. Nu dragen bepaalde psychofarmaca op de lange termijn het gevaar van afhankelijkheid in zich. Dit ondermijnt de vrijheid. Het te makkelijk en niet-geïndiceerd gebruiken van hierbedoelde psychofarmaca, in het bijzonder benzodiazepinen, moet daarom in vraag gesteld worden. Een arts dient bij ieder voornemen tot farmacotherapie dan ook altijd de mogelijkheid van alternatieven in de psychotherapie te onderzoeken. In het geval van psychofarmaca moet men altijd het korte termijn voordeel bezien tegen de gevolgen op langer termijn.

Van psychiatrische patiënten kan niet voorbaat gezegd worden dat zij geen vrije wil hebben (zie het Chabot-arrest, HR 21/06/94. NJ 1994/656). Ook psychiatrische patiënten moeten dus vrijelijk akkoord gaan met de hun aangeboden farmacotherapie. De uitoefening van de vrije wil bestaat dan hierin dat de patiënt zelf, na goed te zijn geïnformeerd, besluit de psychofarmaca in te nemen. Vervolgens doet zich (ook) hier het probleem voor van de therapietrouw, vooral bij verslaafden.

De schaal waarop tegenwoordig psychofarmaca gebruikt worden door relatief normale mensen is indrukwekkend. Het doel hiervan is enhancement, dat wil zeggen de toename in kwaliteit, waarde, of kracht van een capaciteit, bijvoorbeeld een cognitieve bekwaamheid . Men denke hier niet alleen aan antipsychotica, antidepressiva en anxiolytica, maar ook aan Ritalin en andere cognitieve ‘enhancers’. Deze neuromodulators blijken steeds meer aangewend te worden om bepaalde elementen van het functioneren kwalitatief of kwantitatief op een hoger plan te brengen; het betreft hier bijvoorbeeld het opwaarderen van geheugen, stemming of seksuele lust. In de mate dat we meer kennis verkrijgen over de relatie tussen de hersenen en gedrag, is het waarschijnlijk dat we in de toekomst meer te weten zullen komen over de neurobiologische basis van onze cognitieve capaciteiten. De toekomst van de psychofarmaca die louter gebruikt zullen worden voor ‘enhancement’ is dan ook zonder meer indrukwekkend. Of, desgewenst, angstaanjagend. Er is immers een groot potentieel voor zowel goede als kwade toepassingen.

Waar ligt de grens in het ontwerpen en gebruiken van ‘feel good’ farmaca? Wordt psychiatrie een zichzelf expanderende bezigheid? Immers, iedereen wil zich ‘beter voelen’, en wel ‘better than well’. En iedereen wil af van lastpakken , zoals pubers die niet naar hun ouders willen luisteren (zie in dit verband de DSM-kwalificatie ‘oppositional defiant disorder’). Kortom, er is een trend gaande naar medicalisatie van ‘la condition humaine’ waardoor voor steeds meer segmenten van ons normale bestaan psychiatrische labels (en drugs) beschikbaar zijn.

Deze ontwikkeling is een onderdeel van een hedonistische mentaliteit die mensen predisponeert voor drugsverslaving. De kern daarvan is dat er tegen alle pijn, tegenslag, en frustratie, een pil moet zijn; of iets anders dat de wetenschap moet ophoesten. Farmaceuten spelen hierop in waardoor de geneesmiddelenconsumptie nog meer stijgt.

De algemene vraag die resteert is natuurlijk in hoeverre wij vrij zijn om – op welke wijze dan ook – naar goeddunken over onze capaciteiten (en ons lichaam) te beschikken. Waar ligt de grens? De toepassing van psychofarmaca bij gezonde mensen is niet gericht op het herstel van hun functionele integriteit, maar op de verbetering van hun eigenschappen. Wordt daarmee hun lichaam gedegradeerd tot een middel om de gewenste eigenschappen te verbeteren? Dit laatste zou ingaan tegen het principe dat men de menselijk lichaam niet mag instrumentaliseren (zie Hoofdstuk I.2.2.1.).

Het is belangrijk om tegenover deze enhancement-tendens duidelijk te maken wat de echte perfectie van de mens is: deze ligt in de vorming van deugden, dat wil zeggen: in moreel goede karaktereigenschappen die de mens sterken in zijn innerlijke vrijheid, die zijn meest specifieke waarde uitmaakt (vgl. Hoofdstuk I.3.1.).

Een actuele vraag betreft de macht van de farmaceutische industrie: creëren de farmaceutische bedrijven een vraag? Waar vroeger ongemak in het leven verdragen werd, eisen cliënten nu massaal pillen, bijvoorbeeld methylfenidaat bij ADHD, dat in sommige streken van de VS bij 20% van de kinderen gediagnosticeerd wordt . Iets dergelijks speelt ook bij de benzodiazepinen. Is dit type farmacon wel het juiste antwoord op spanningen? Worden er niet te gemakkelijk benzodiazepinen tegen onrust en slecht slapen voorgeschreven (circa 11,2 miljoen verstrekkingen aan ruim 1,8 miljoen mensen . Hebben al deze mensen wel benzodiazepinen nodig?

Het is duidelijk dat bij de beteugeling van de macht van de farmaceutische industrie de overheid grote verantwoordelijkheid draagt. Via onder de andere de Geneesmiddelenwet van 2007, die de oude Wet op de Geneesmiddelenvoorziening vervangt, heeft de overheid deze verantwoordelijkheid ook ondubbelzinnig aanvaard. De wet verbiedt onder andere overeenkomsten en samenwerking met apothekers die tot gevolg heeft of kan hebben dat het ter hand stellen van geneesmiddelen door andere overwegingen worden beïnvloed dan die van een goede geneesmiddelenvoorziening. Ook is de registratie van bijwerkingen en ongewenste interacties van farmaca verbeterd door een meldingsplicht. De verwachting is dat het gebruik van het elektronisch patiëntendossier vorenbedoelde meldingen alleen maar zullen doen toenemen. De vraag is natuurlijk nog steeds of dit alles wel voldoende is. Men denke alleen al aan de praktijken van farmaceutische bedrijven om hun klinische research in derde wereld landen uit te voeren, landen waar minder ethische voorwaarden worden gesteld terwijl tegelijkertijd mensen aldaar er niet van zullen profiteren. En aan de mogelijkheid voor de farmaceutische industrie om medicijnen die in het Westen niet meer te slijten zijn, in derde wereld landen te dumpen.

In het voorgaande kwam specifiek de controle van gedrag via farmacotherapie aan de orde. Na de Tweede Wereldoorlog kwam ook de behandeling van psychopathologie met andere vormen van gedragscontrole op gang: psychologische conditionering (bijvoorbeeld ‘contingency management’ bij verslaafden), (verbeterde) shock therapy bij therapieresistente depressie, psychochirurgie (bijvoorbeeld ‘deep brain’ stimulatie (DBS) via elektroden), en hersenimplantaten (zie voor DBS en hersenimplantaten Hoofdstuk V.3.3.2.). Of de DBS en het inbrengen van hersenimplantaten succesvolle therapieën zullen opleveren zal de toekomst leren. Hetzelfde geldt voor perspectieven die thans worden geopend door de stamceltherapie (zie Hoofdstuk III.4.2.1.).

F.L.E. de Wever, F. Hamburg. J.G. van Lier


IV.5.1 Psychotherapie

Psychotherapie is gericht op herstel van de mentale gezondheid. Een mens is mentaal gezond wanneer zijn psychologische vrijheid wortelt in een realistisch begrip van de werkelijkheid. Het begrip psychotherapie omvat in ieder geval zelfinzicht en zelfcontrole . Uiteraard is geen mens onbeperkt vrij. Maar neurotici en psychotici zijn door hun respectieve gesteldheden nog onvrijer. Psychologie, kan men daarom zeggen, heeft voor een belangrijk deel te maken met beperkingen van de menselijke vrijheid. Onbewuste conditioneringen spelen daarin een belangrijke rol.

Naast de onbewuste conditionering bestaat er ook zoiets als de ervaring van onvrijheid door de neurotische effecten van het gevoel van leegheid en betekenisloosheid. Deze leegheidservaring neemt mogelijk steeds meer toe, in ieder geval in stedelijke gebieden. De beschikbare cijfers over de toename van het aantal patiënten laten ruimte voor speculatie . Misschien is dit het geval omdat onze cultuur enerzijds niet meer de creatieve en spirituele dimensie van de mens bedient, en anderzijds steeds meer ‘life events’ medicaliseert of psychologiseert. Zeker, mogelijk nemen niet de stoornissen toe, maar zijn er tegenwoordig gewoon betere diagnostische tools zodat wij er meer constateren. Of zien wij meer gebreken als ‘verhelpbaar’ waardoor iets niet meer een ‘karaktertrek’ is, maar – bijvoorbeeld – een fobie. Toch is daarmee allerminst de mogelijkheid van tafel of niet het aanbod de vraag schept.



5.1.1 Geschiedenis

Strikt genomen begint de geschiedenis van de psychiatrie met Franz Anton Mesmer (1734-1815), een pionier in de exploratie van onbewuste mentale processen. Het was immers Mesmer die in de 70er jaren van de 18de eeuw een studie van de hypnose begon. Weliswaar is zijn werk lange tijd gekoloniseerd geweest door magnetiseurs, spiritisten, ‘healers’, en andere charlatans, maar tijdens de 90er jaren van de 19de eeuw werd zijn werk opgepakt, gesystematiseerd, en geïntegreerd (met verwante ontwikkelingen in aanpalende domeinen) door psychodynamische theoretici waaronder Sigmund Freud. Op laatstgenoemde zullen we nog terugkomen. Hier vragen wij slechts aandacht voor de minder bekende Philippe Pinel (1745-1826) en Hermann Rorschach (1884-1922). Zij verdienen hier vermelding omdat Pinel (‘de vader van de moderne psychiatrie) als eerste onderscheidde tussen – populair gezegd – straatschoffies, criminelen en psychiatrische patiënten, en Rorschach, met zijn ‘ink-spot test’, mogelijk de eerste psychometrist is geweest. In hetzelfde tijdsgewricht, overigens, kwam het in 1871 tot de oprichting Nederlandse Vereniging van Psychiatrie, de oudste specialistenvereniging in Nederland.

In de laatste decennia van de psychiatrie zijn vooral de volgende twee ontwikkelingen te onderscheiden: (1) De vermaatschappelijking van de psychiatrie, en (2) het classificatiesysteem Diagnostic Statistical Manual (DSM).

De vermaatschappelijking van de psychiatrie, die zich in de laatste decennia manifesteerde, vloeide vooral voort uit het inzicht dat men zijn aandacht primair moest richten op het ambulant behandelen van patiënten en naar de opvang in crisissituaties. Dit resulteerde in de idee van een ‘bed op recept’ (BOR) en het buiten de uren aanbieden van contact met de afdeling waar men in behandeling is (‘telefoon op recept’, TOR). Deze beide concepten werden ook opgenomen in behandelplannen. Daarnaast kreeg men steeds meer oog voor de verbetering van de situatie van mensen die tussen de ziekenhuis en de thuissituatie in zitten. Al deze veranderingen moeten worden bezien in de reorganisatie van het ziekenhuiswezen in zijn totaliteit. Opvallende ontwikkelingen daarin zijn allereerst het apart zetten van de jeugdzorg (‘jeugdpsychiatrie’), de ouderenzorg boven de zestig (‘ouderenpsychiatrie’), en de ‘volwassenenzorg’. Voorts werd in de psychiatrie het ziektebeeld gekoppeld aan de te verwachten duur van de behandeling. Men kwam zo tot het onderscheid tussen kortdurende behandelingen (tot en met twee jaar) en langdurende behandelingen (meer dan twee jaar). Binnen de laatste categorie gaat het vooral om psychiatrische processen. De behandeling vindt zoveel mogelijk ambulant plaats. Hierin past het inzetten van de verpleging buiten de afdeling bij de mensen thuis, bijvoorbeeld in de intensieve thuiszorg als vervolg op een opname of juist ter voorkoming hiervan.

Kort samengevat was de trend in de afgelopen dertig jaar eenvoudigweg ‘van bed naar stoel’, dus: van opgenomen zijn naar ambulant. Kortom: het onderstrepen van de zelfredzaamheid en het zoveel mogelijk in de eigen omgeving houden van de patiënt. Dit alles was mede mogelijk door het succes van psychofarmaca. Naast deze ontwikkelingen gold overigens voor de gehele zorgsector de intrede van de ‘evidence-based practice’ en de toenemende invloed van patiëntenorganisaties, ouders, en consumentenbonden.

Medio tachtiger jaren gingen psychiaters en psychologen in Nederland werken met het classificatiesysteem Diagnostic Statistical Manual (DSM-classificatiesysteem). De DSM bevat groepen van criteria die in consensus zijn opgesteld door de leden van de American Psychiatric Association (APA). In de DSM gaat het om een a-theoretische, puur descriptieve, empirische opvatting van psychiatrie. In deze benaderingswijze wordt principieel afgezien van causaal en conceptueel denken. Dit betekent bijvoorbeeld dat het niet past om nog te spreken over zoiets als een ‘neurose’. Dit begrip hangt teveel vast aan een dynamisch concept, dat wil zeggen: aan een psychoanalytisch concept (zie hierna).

Nog drie opmerkingen moeten gemaakt worden aangaande de DSM:

  1. Het woord ‘diagnostisch’ is misleidend, althans wanneer men deze term klassiek opvat. De DSM is slechts een classificatiesysteem, tot dusverre etiologisch neutraal, waaraan de instituten binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), zich gecommitteerd hebben. Het systeem draagt wel bij tot het vormen van een diagnose.
  2. Kan er eigenlijk wel zoiets bestaan als een a-theoretisch diagnostisch systeem? Het gegeven dat wij allen het eens zijn over een stel definiërende karakteristieken betekent nog niet dat er sprake is van iets reëels . Of anders gezegd: het feit alleen dat psychiaters ieder voor zich op betrouwbare wijze karakteristieke kenmerken bij een patiënt weten te benoemen, zegt nog niets over de validiteit van de classificatie. De 17de eeuwse methoden om heksen te classificeren waren ongetwijfeld zeer betrouwbaar, maar allerminst valide (een valide of geldige test meet wat hij moet meten).
  3. Een stelsel van classificaties van ziekten en aandoeningen kan niet vereenzelvigd worden met het medisch-wetenschappelijk kennisdomein. Er kan immers lijden zijn zonder ziekte, er kan ziekte zijn zonder lijden. Bovendien zeggen die classificaties op zichzelf weinig over de ernst of oorzaak van het lijden. Tholen schrijft in dit verband dat classificaties onbruikbaar zijn voor het afgrenzen van ziekte en gezondheid: ‘Het is dus niet het voldoen aan de criteria van een in de classificatie gespecificeerde aandoening wat maakt dat er sprake is van ziekte’, aldus Tholen, ‘maar het voldoen aan een drempelwaarde van symptomatologie en daarmee samenhangend leed’.

In de Verenigde Staten van Amerika werd in 2013 de DSM-5 geïntroduceerd, in Nederland in 2015. Versie 5 bevatte een aantal veranderingen in de naamgeving en in het onderscheid van en tussen verschillende aandoeningen. De belangrijkste wijzigingen zijn het loslaten van de assenstructuur, meer aandacht voor de dimensie (spectrum) en dat instandhoudende factoren meer aandacht krijgen. Verder bestaat de categorie n.o.s. (not otherwise specified) niet meer. Er zijn zogenaamde risicosyndromen toegevoegd.

Belangrijk is nu ook dat er sprake is van een psychische stoornis als een patiënt ‘significante lijdensdruk’ ondervindt, en/of ‘significant disfunctioneert’ (wordt gemeten aan een nieuwe meetschaal – WHODAS-2.0). Verder moet de patiënt ook een hulpvraag hebben.

De DSM blijft een classificatiesysteem en geen diagnostisch systeem. Geen twee mensen met eenzelfde DSM-categorie zijn gelijk. Voor een echte diagnose moet je verder kijken naar voorgeschiedenis, aanleg, complicaties, comorbiditeit, prognostische factoren, enz.
Betaling vindt via de zorgverzekeraar wel plaats op basis van een DSM-categorie. Inmiddels is versie 5-TR in gebruik.

Overigens leidt het hanteren van de DSM-classificatiesysteem wel tot betere communicatie en dient het als achtergrond bij het verrichten van wetenschappelijk onderzoek.



5.1.2 Definitie en inventarisatie van psychotherapie

Het begrip psychotherapie is in Nederland geïntroduceerd door de Nederlandse arts en literator Frederik van Eeden (1860-1932) die eind 1885 in Parijs was in verband met zijn dissertatie. In die context woonde hij eens een middagcollege bij van de befaamde neuroloog Charcot (deze middagcolleges stonden bekend als ‘les leçons du mardi’). Charcot hanteerde hypnose bij patiënten die toen hysterisch genoemd werden en demonstreerde dit voor een pluriform gehoor. In dezelfde periode vertoefde Sigmund Freud ook in Parijs. Freud en Van Eeden hebben elkaar in latere jaren een aantal keren ontmoet. Frederik van Eeden werd rond zijn zestigste jaar katholiek .

In de loop der jaren is het begrip psychotherapie gepreciseerd. Psychotherapie – volgens de Commissie Verhagen uit 1981 – is nu het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen van patiënten die hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen. Deze behandeling geschiedt door een deskundige die opgeleid is om op methodische wijze een relatie te vestigen, te structureren en te hanteren. Het doel daarbij is de psychische moeilijkheden, conflicten en stoornissen op te heffen of te verminderen .

In concreto bestaat psychotherapie in de relatie tussen therapeut en cliënt in een behandelsituatie ter bereiking van

  1. de bevordering van de zelfreflectie, en
  2. de adaptatie aan de normale eisen van het leven (zodat men bijvoorbeeld niet meer lijdt onder excessieve angsten).

Om deze doelen te bereiken, wordt een bepaalde methode ingezet die gevalideerd is en geconcipieerd is volgens een bepaalde school. Te denken valt bijvoorbeeld aan de psychoanalytische psychotherapie. De biografie van de patiënt, naast de actuele hulpvraag, is hiervan een belangrijk aspect.

Het speciale van psychotherapie is dat er tussen patiënt en therapeut een expliciete overeenstemming bestaat om zich op hun relatie en haar doel te concentreren. Deze ‘contractuele’ verhouding volgt doorgaans een vertrouwde, overeengekomen benadering waarbij zonneklaar is wat er gaat gebeuren en hoe lang alles zal duren.

Men onderscheidt bij psychotherapie de volgende twee modaliteiten:

  1. de verbale psychotherapie
  2. de niet-verbale psychotherapie

Beide worden doorgaans voorafgegaan door een verkennend gesprek met de therapeut.

Onder de verbale psychotherapie vallen de psychoanalyse, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Mentalisation-based Therapy (MST), en mindfullness therapie.

De psychoanalyse is die stroming in de psychologie waarin niet zozeer gekeken wordt naar het bewuste, maar vooral naar het onbewuste. Het doel daarbij is met name inzicht te krijgen in eigen gedrag. Is dit inzicht er eenmaal, dan moeten patiënten uiteraard bekwaam zijn zichzelf te herconditioneren of herstructuren; of daartoe hulp ontvangen. Het doel van dit alles is om zelf sterker te worden en daardoor het eigen gedrag beter te kunnen sturen. Het spreekt vanzelf dat in dit proces de leertheorie (zie hierna bij cognitieve gedragstherapie) een belangrijke rol speelt.

Het concept van de psychoanalyse is afkomstig van Freud en Breuer (laatstgenoemde werkte in Wenen samen met Freud). Het volgende kan in dit verband als een historische schets dienen. Freud bezocht in 1885/86 de kliniek van Charcot in Parijs (La Salpêtriere). Deze kliniek bestaat nog altijd en functioneert nog steeds als zodanig. Zijn bezoek aan Charcot bracht Freud op twee – naar zou blijken – grondverleggende ideeën:

  1. het concept van het onbewuste, en
  2. de gedachte dat niets in het gedrag van de mens op toeval berust; de menselijke psyche, immers, is een opslagbank van herinneringen die hun effect hebben zonder dat men daar weet van heeft; het is de taak van de therapeut deze herinneringen via de ‘vrije associatie’ bij de patiënt in het bewustzijn te brengen. Bij het vrij associëren wordt de patiënt aangemoedigd de herinnering te laten rusten en in plaats daarvan te zeggen wat in het bewustzijn komt.

Tot de nalatenschap van Freud behoort de psychodynamische opvatting van gedragingen, verschijnselen, en belevingen. In de periode vóór Freud werd aangenomen dat psychiatrische stoornissen op degeneratieve processen in de hersenen berustten. In de psychodynamische opvatting van psychotherapie wordt veel waarde gehecht aan dynamische interacties tussen heden en verleden en tussen onbewuste en bewuste processen . Deze visie op het bewustzijn houdt in dat deze voortdurend in touw is met het angstvrij houden van de mens; het gaat in deze opvatting dus om een aanpassing aan de eisen van het leven. In dit verband kent de mens intrapsychische conflicten. Als deze teveel angst geven worden ze ‘onderdrukt’, dat wil zeggen: naar het onbewuste gebracht. Daar onttrekken ze zich aan expositie via afweermechanismen (op het onbewuste niveau), bijvoorbeeld via loochening (laag cognitief niveau), of sublimatie (hoog cognitief niveau). Elementen van cognitie zijn: leren, herinnering, informatie retrieval, concentratie, attentie, processeersnelheid, visuo-spatiële capaciteit, redeneren, en planning

Tegen Freud is veel kritiek ingebracht onder andere op het volgende punt. Freud was ervan overtuigd dat beschaving altijd neerkomt op repressie – en niet op bevrediging – van fundamentele menselijke behoeften. De menselijke ontwikkeling zou neerkomen op de interactie tussen libido (het streven naar lustbevrediging) en agressie (voortkomend uit wat Freud aanduidt als het Id) enerzijds, en de verboden van de ouders die deze lustbevrediging en agressie afremmen anderzijds. Door de internalisering van de ouderlijke ge- en verboden zou de mens na verloop van tijd de indruk krijgen alsof die uit hemzelf voortkomen. De instantie die zo ontstaat in de menselijke psyche, wordt door Freud het Superego genoemd. Feitelijk is Freuds Superego het geweten. Uiteraard wordt het geweten ook beïnvloed door tijdgebonden, culturele opvattingen en persoonlijke opvattingen van de opvoeders. Freud’s visie op het Superego laat echter geen ruimte voor een onveranderlijke, universeel geldende moraal die de mens in de kern van zijn geweten kan ontdekken. Het is duidelijk dat deze visie haaks staat op de katholieke mensvisie (zie Hoofdstuk I.1.1.2.; Ashley en O’Rourke 1989 344) . Daar komt nog het volgende bij. Het innerlijke conflict tussen het Id (het onderbewustzijn met zijn libido en agressie), het Ego (het bewuste ik), en het Superego (het geweten), is weliswaar conceptueel zeer rijk, maar niet toepasbaar op ernstige vormen van psychotische stoornissen, stoornissen die hij zelf constateerde in de kliniek. Dit gegeven vormt uiteraard ook een ernstig bezwaar. Maar de meest ernstige kritiek is wel dat al deze psychodynamische kennis weinig wetenschappelijk onderbouwd is in tegenstelling tot de cognitieve gedragstherapie. In 2010 werd de psychoanalytische therapie om deze reden door het College van Zorgverzekeringen uit het basispakket van de zorgverzekeringswet gehaald. Deze maatregel regardeerde circa 600 mensen per jaar.

De cognitieve gedragstherapie is een vorm van vorm van psychotherapie die in haar zuiver cognitieve dimensie de idee behelst dat zogenaamde irrationele cognities (gedachten) de oorzaak zijn van disfunctioneel gedrag (Wikipedia). De technieken die gebruikt worden in de cognitieve gedragstherapie richten zich dan ook op het veranderen van de inhoud van deze irrationele cognities, dus op het veranderen van onwelkome, disfunctionele gedachten in functionele. Daarnaast wordt gewerkt met technieken uit de klassieke gedragstherapie van Skinner die gebaseerd zijn op de gedachte dat gedrag – via associatie – wordt aangeleerd en zo ook weer kan worden afgeleerd. Deze technieken staan bij de cognitieve gedragstherapie echter ten dienste van het veranderen van cognities. Het doel van dit alles is met name gedragsbeïnvloeding (maar ook beïnvloeding van emotionele reacties). Feitelijk ligt de cognitieve gedragstherapie daarmee ergens tussen de psychodynamische psychotherapie en de (klassieke, Skinneriaanse) gedragstherapie in. De eerste is hierboven toegelicht. Over de gedragstherapie van Skinner het volgende.

Skinner introduceerde een gedragstherapie gebaseerd op een leertheorie die het ‘bewustzijn’ zoveel mogelijk wilde ecarteren; hij probeerde menselijk gedrag te begrijpen als ‘operant geconditioneerd’. Operant geconditioneerd gedrag is gedrag dat is aangeleerd door beloning dan wel bestraffing van het voorgaande gedrag: men ontwikkelt bijvoorbeeld een angst voor lopen in het park omdat men er een keer is beroofd. Gedragstherapie is dan eigenlijk ‘herconditioneren’ met uitdoving van het oude, ongewenste gedrag. Om dit alles te bereiken moet de cliënt blootgesteld worden aan de prikkel die de oorzaak is van zijn ongewenste gedrag (dit aspect van ‘exposure’ ontbreekt in de zuivere cognitieve therapie).

Skinner heeft een zeer smalle, deterministische conceptie van het leven; de mens is er het product van zijn omgeving; ‘vrijheid’ en ‘waardigheid van de mens’ zijn bij hem zinloze concepten; gedragstherapie is bij hem een louter technische manipulatie. In de mate waarin het accent op het operant conditioneren ligt, is er evenwel niet zozeer sprake van gedragsbeïnvloeding en maar sprake van gedragscontrole. Door haar deterministische visie op de mens is de Skinneriaanse opvatting van gedragstherapie in haar extreme vorm niet met het christelijk mensbeeld compatibel. Het laatste benadrukt juist dat de specifieke waardigheid van de mens is gelegen in zijn vrijheid (zie Hoofdstuk I.1.1.2 en 2.2.4.). Niettemin kunnen op goede gronden conditioneringstechnieken verkozen worden boven openlijk geweld wanneer het erom gaat om personen die door hun defectieve intelligentie niet vrij kunnen beslissen of personen die zich oncorrigeerbaar verzetten tegen iedere toezicht, zoals bepaalde gevangenen en gewelddadige menigten .

In de praktijk hangt vrijwel niemand meer het determinisme aan dat de onderbouw vormt van de leer van Skinner. De hedendaagse cognitieve gedragstherapie tracht bovenal om onwelkome, disfunctionele gedachten (zoals overdreven zelfkritiek, zelfondermijnende overtuigingen, agressie en dergelijke) om te buigen naar minder belastende (met gunstige effecten op gedrag). Het hier en nu krijgt dan de nadruk, evenals het meester worden van de symptomen. Anders dan Skinner meende, is daarbij een exploratie van het verleden en een toenemend inzicht in de eigen persoonlijkheidsstructuur absoluut noodzakelijk. Dat de cognitieve gedragstherapie dus alleen maar slechte gewoonten zou corrigeren, met andere woorden: louter symptomen zou bestrijden, is dus bepaald niet waar .

Of cognitieve gedragstherapie geïndiceerd is, wordt per persoon vastgesteld. De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie onderscheidt op dit punt – in afnemende vrijblijvendheid – aanbevelingen, opties, en richtlijnen. Cognitieve gedragstherapie is lege artis geïndiceerd bij depressie (ondersteund met medicatie), angststoornissen en vermijdingsgedrag.

Het acronym EMDR staat voor Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Deze therapie wordt met name toegepast bij de benadering van traumatische ervaringen om deze van hun kracht en emotionele lading te ontdoen. De therapeut start daartoe een verwerkingsproces waarbij de gebeurtenis wordt herbeleefd in combinatie met een afleidende stimulus, bijvoorbeeld door links rechts oogbewegingen te ontlokken, of door het aanbieden van geluid, via een koptelefoon, met een links rechts effect. Het gaat bij dit alles om het ompolen van de aandacht van links naar rechts naar links enzovoorts. Wat precies het onderliggende werkingsmechanisme is, is nog steeds onbekend. Voor een gedetailleerde behandeling van EMDR verwijzen wij naar het desbetreffende Handboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke cliëntengroepen .

Een andere vorm van psychotherapie is de Mentalisation-based Therapy (MST). Met mentaliseren bedoelt men hier het opvatten van eigen en andermans gedrag als betekenisvol of intentioneel, bijvoorbeeld in het laatste geval door je te verplaatsen in een ander. Dit betekent dat iemand tegelijkertijd iets kan beleven en erover nadenken. Doel: ontdekken hoe men over anderen denkt, wat daarbij de begeleidende gevoelens zijn, en hoe deze laatste de reacties op anderen bepalen (zie www.psychoanalytischinstituut.nl). MST is vooral bedoeld voor mensen met borderline persoonlijkheidsstoornissen. .Kenmerkend is de zogeheten ‘stabiliteit in instabiliteit’; deze komt tot uiting in impulsieve gedragingen, bijvoorbeeld in relaties, in het denken en het interpreteren van anderen, de omgeving en zichzelf, in stemmingswisselingen of in de vorm van zelfbeschadigend gedrag. De borderline persoonlijkheidsheidsstoornis, die meestal bij vrouwen voorkomt, wordt onderscheiden van de schizoïde persoonlijkheidsstoornissen. Bij laatstgenoemde stoornissen gaat het om teruggetrokken levende mensen die door niet-psychiatrisch geschoolden vaak als ‘vreemd’ worden ervaren. De borderline persoonlijkheidsstoornis moet ook onderscheiden worden van de antisociale of sociopathische persoonlijkheidsstoornissen. De laatste betreffen een groep cliënten met een koud en hardvochtig geweten, die geen rekening houden met de gevolgen van hun handelen voor anderen en empathie ontberen. Zij vormen een probleem voor justitie en penitentiaire inrichtingen, omdat gedwongen behandeling als onderdeel van een strafoplegging bij hen niet werkzaam is.

In de mindfullness therapie gaat het erom los te komen van automatische, lang bestaande, en vastgeroeste manieren van denken over jezelf (‘schema’s’) en bijbehorende gemoedstoestanden en gedragingen. Vaak komen mensen door deze onbewuste, inflexibele schema’s in de problemen. Het toelaten van ‘wat er is’, in eerste instantie wat er is aan schema’s, en de bewustwording ervan heet ‘mindfulness’. Het gaat erom uit de actiegerichtheid van de schema’s te stappen, je niet te laten determineren door het verleden, en geen angst voor de toekomst te hebben; anders gezegd: het gaat erom in het hier en nu te leven, je meer bewust te zijn van je schema’s, emoties, gedachten, behoeften, en lichamelijke gewaarwordingen . Volgens sommigen komt deze therapie neer op het toepassen van oosterse denkbeelden op westerse problemen.

Tot de non-verbale psychotherapie behoren de Psychomotore psychotherapie (PMT), de creatieve therapie en de ergotherapie.

Psychomotore psychotherapie (PMT). Deze therapie gaat uit van de gedachte dat de lichaamstaal iets zegt over wat er inwendig leeft. De aanpak is in hoge mate praktisch van aard (‘lichaamsbeleving’). Het doel is gelijk aan het uiteindelijk doel van iedere psychotherapie: de psychologische vrijheid van de patiënt groter maken, afkomen van de beknotting.

Bij creatieve therapie gaat het erom de patiënt in staat te stellen zijn problematiek middels tekeningen of schilderingen op papier te krijgen; het doen en ervaren – in een concreet werkproces met een concreet resultaat – staan hier centraal, niet het praten. Een belangrijk onderdeel van de therapie is het geven van betekenis aan vorenbedoeld doen en ervaren. Creatieve therapie helpt met name bij mensen die al langer onderweg zijn en waarbij het van belang is emoties te leren kennen en uiten. Het doel is inzicht te krijgen in eigen gedrag en functioneren, te oefenen met eigen gedrag en het oproepen van weggestopte emoties opdat men er beter mee kan omgaan (Dusseldorp 2009).

De ergotherapie geeft antwoord op de vraag hoe iemand met een lichamelijke en/of psychische beperking zijn dagelijkse activiteiten optimaal kan uitvoeren. De ergotherapeut kan hierin bijvoorbeeld adviseren, vormen van vrijetijdsbesteding uitproberen, arbeidsrehabilitatie trajecten starten, en vaardigheidstrainingen geven. In de klinische setting ligt de nadruk op het weer naar huis gaan van de cliënten, in de poliklinische is in feite van alles mogelijk. In de laatste context kunnen immers alle problemen in de thuissituatie en werk het onderwerp zijn van therapie. Men denke aan zaken als zelfredzaamheid/wonen, arbeid, en vrije tijd (Kruijne, persoonlijke mededeling 2009).

Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie momenteel de meest effectieve vorm van psychotherapie is voor uiteenlopende gedrags- en emotionele stoornissen (voor meer informatie hierover verwijzen wij de lezer naar site van de Vereniging voor Gedragstherapie: www.vgtv.nl).

Een fundamentele vraag met betrekking tot psychotherapie is of mentale stoornissen zijn te herleiden op breinpathologie. Wat is eigenlijk het precieze verschil tussen ‘mental illness’ en een gewone, fysieke ziekte? Het antwoord hierop hangt af van wat bedoeld wordt met ‘mentaal’. En wat iemand hiermee bedoelt, is afhankelijk van de visie die men heeft op het mind-body probleem (zie Hoofdstuk I.1.2.). Binnen het katholiek thomistisch mensbeeld dat van dit handboek het uitgangspunt is, is de psyche een tussenniveau tussen de fysieke en de geestelijke dimensie van de menselijke persoon. De psyche omvat het gevoelsleven, dat zich vormt in reactie op zintuiglijke waarnemingen, zoals die door de hersenen worden verwerkt. Tevens staat de psyche niet los van de menselijke geest, omdat de mens met zijn wil zijn gevoelsleven kan aansturen: hij kan ervoor kiezen gevoelens te verminderen of er juist de vrije baan aan te geven. In het proportioneren van het gevoelsleven aan de werkelijkheid, bijvoorbeeld het gevoel van vrees aan de waargenomen dreiging, spelen de deugden een belangrijke rol. De deugd van de sterkte stelt in staat om het midden te vinden tussen overmoed en lafheid, waardoor de mens moedig een waargenomen dreiging tegemoet kan treden. De deugdenvorming vormt daarom een intrinsiek element van psychotherapie.

Omdat het gevoelsleven het geheel van reacties is op zintuiglijke waarnemingen, zoals die in de hersenen verwerkt worden, valt het niet los te zien is van zijn substraat, het hersenweefsel. Hersenscans kunnen bij het vaststellen van enkele psychiatrische stoornissen dan ook zeker behulpzaam zijn, in het bijzonder bij het diagnosticeren van dementie en hersentumoren; er is dus in dit opzicht inderdaad vooruitgang. Maar op de psychiatrische diagnose heeft het in de praktijk toch nog geen impact; centraal blijft nog steeds de patiënt/therapeut relatie.

Volgens nogal wat neurowetenschappers denken mannen en vrouwen verschillend. Mannen zouden bij hun denken meer grijze stof benutten, vrouwen meer witte stof (maar beiden scoren vergelijkbaar op intellect). Kennelijk heeft de evolutie twee soorten hersenen opgeleverd. Mannen zouden dan meer gebruik maken van informatie processerende centra (‘kernen’) en vrouwen zouden sterker zijn in het activeren van netwerken tussen deze centra. Dit zou verklaren waarom mannen en vrouwen excelleren op verschillen typen taken (zie www.livescience.com). Tevens zou dit verklaren waarom beschadigingen van de frontaalkwab (waar veel witte stof zit) ernstiger uitpakken bij vrouwen.

In de recente literatuur circuleren ook artikelen over structuurverschillen tussen mannen- en vrouwenhersenen waardoor verklaard zou kunnen worden dat bij vrouwen meer angst en depressie voorkomen . De multi-task hersenen van vrouwen (mannenhersenen zijn meer single-task) zouden mogelijk eerder gestrest zijn omdat ze in hun dagelijks functioneren dichter bij hun maximale belastbaarheid zitten. En stress zou misschien de voorloper kunnen zijn van angst en depressie. Of dit alles waar is en daarbij nog klinisch relevant, is echter geenszins uitgemaakt.



5.1.3. Ethische problemen

Zoals gesignaleerd zijn de psychoanalyse van Freud met zijn afwijzende houding tegenover godsdienst en universeel geldende waarden en normen en de gedragstherapie van Skinner met zijn deterministische opvatting van het menselijk handelen gebaseerd op een mensvisie die niet met het christelijk mensbeeld compatibel is. Dat wil niet zeggen dat beide vormen van psychotherapie geen bruikbare aspecten en inzichten bieden. Echter in volledigheid zijn zij als psychotherapie niet geschikt. Binnen het kader van psychotherapeutische begeleiding bestaat er een intense relatie tussen de patiënt en de therapeut en komen ook ethische zaken aan de orde, bijvoorbeeld op het gebied van huwelijk en seksualiteit, die de psychische beleving van de patiënt bepalend kunnen zijn. Een vorm van psychotherapie die intens verweven is met een mensbeeld dat haaks staat op het christelijke mensbeeld, kan daardoor voor het geloof van een christelijke patiënt en zijn waarden- en normbesef schadelijk zijn. In dit verband mag niet over het hoofd worden gezien dat een psychiatrische patiënt als gevolg van zijn aandoening zich in een heel kwetsbare conditie kan bevinden. Een specifiek katholieke psychiatrie bestaat evenwel niet. Men zou zich niettemin goed kunnen voorstellen dat in sommige gevallen een katholieke patiënt met meer vrucht door een katholieke psychiater wordt behandeld. Een ernstig probleem kan zich overigens ook voordoen wanneer patiënten van hun kant om religieuze redenen de psychiatrie op een afstand houden. Hierdoor dreigt het gevaar van onderdiagnostiek en onderbehandeling.

Het doel van psychotherapie is het streven naar mentale gezondheid, die hierin bestaat dat de psychologische vrijheid van de mens wortelt in een realistisch begrip van de werkelijkheid. Hoewel de mens in wezen vrij is, kunnen psychische problemen de realisering en uitoefening van de vrijheid belemmeren. Voor het verantwoord menselijk handelen kunnen daardoor premorele blokkades worden opgeworpen. Tevens kunnen psychische blokkades inter-persoonlijke relaties bemoeilijken, met medemensen, maar ook met God.

Een basisbehoefte van de mens is ‘the need for society’. Alle ethische besluiten, aldus Ashley en O’Rourke (blz 193), inclusief medisch-ethische, moeten de menselijke waardigheid ten doel hebben, dat wil zeggen: de maximale, geïntegreerde bevrediging van de aangeboren en culturele behoeften van iedere persoon, inclusief zijn of haar biologische, psychologische, ethische, en spirituele behoeften als lidmaat van de wereldgemeenschap en van nationale gemeenschappen . Psychotherapie moet daarom gericht zijn op het herstel van de waardigheid van de mens als vrij en sociaal wezen. Iedere psychotherapie (of farmacotherapie) die de vrijheid van de mens beperkt of opheft, is dientengevolge niet geoorloofd. Twee belangrijke basisprincipes van de medische ethiek spelen daarom hierbij een grote rol: het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid en het socialiteitsprincipe (zie Hoofdstuk I.2.2.4. respectievelijk 2.2.5.).

Daarnaast eist het principe van de handeling met dubbel effect (zie Hoofdstuk I.2.2.6.2.) dat bij therapeutische gedragscontrole het voordeel voor de patiënt het doel is en de schade en risico’s bijwerkingen zijn, dat wil zeggen niet de oorzaak van het beoogde therapeutische effect.

5.1.3.1. Informed consent bij psychiatrische patiënten

Ingrijpen in de psyche ligt heel gevoelig. Psychiaters hebben hier volgens velen een machtspositie. In de film ‘Silence of the Lambs’ werd dit aspect op overdreven wijze gedramatiseerd; zie ook de film ‘One flew over de Cuckoo’s nest’.

Sinds de opkomst van de autonomiegedachte is voorgaande voorstelling van de macht van psychiaters ongetwijfeld uiterst overdreven. Zeker, als onderdeel van een straf of als element in de beoordeling van een arbeidsongeschiktheid zou een psychiater goed bij zichzelf te rade moeten gaan voordat hij daaraan zijn medewerking verleent. Maar dat zijn bijzondere situaties die zich afspelen in penitentiaire inrichtingen en in specifiek juridische sferen. Uiteindelijk is het in de algemene praktijk zo dat volgens de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO, zie Hoofdstuk IV.1.1.) patiënt en therapeut het met elkaar eens moeten zijn ter zake van bepaalde klachten. In de praktijk betekent dit dat beiden op geleide van basistechnieken een ‘view’ maken en dat inbrengen in een gesprek. Dit alles impliceert gelijk niveau. Wat je vervolgens afspreekt te gaan doen (behandeldoel) wordt geformaliseerd in een behandelplan. Het is zelfs zo dat al bij de inventarisatie aan de orde kan komen dat er behoefte is aan een assertiviteitstherapie (waarmee begonnen kan worden, of die parallel aan de psychotherapie gegeven wordt). Het vaststellen van de medicatie (plus het vaststellen van de wijze van feedback daarop) behoort ook tot het behandelplan.

Een bijzondere probleem vanuit het perspectief van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid is dat een psychiatrische patiënt die als gevolg van zijn aandoening geen goed zicht op de werkelijkeid heeft, niet altijd gemakkelijk een ‘informed consent’ kan geven. Vast staat in ieder geval dat een patiënt alleen een ‘free and informed consent’ kan geven, als hij de werkelijke stand van zaken ten aanzien van zijn conditie en de mogelijkheden van psychotherapie kent en begrijpt. Het probleem is dat er psychiatrische patiënten zijn die geen goede inschatting kunnen maken. Hieruit volgt echter niet automatisch dat dit hun zelfbeschikkingsrecht beperkt. En men moet helemaal niet hieruit afleiden dat psychiatrische patiënten geen vrije wil zouden hebben. Zorgverleners moeten deze patiënten juist helpen om in een kalm beraad hun preferenties uit te spreken. Spreken ze zich uit tegen therapie, dan moet de therapeut deze niet opdringen. Immers, als een therapie niet echt vrijwillig en op basis van inzicht gekozen is, zal ze navenant weinig therapeutisch, of zelfs contratherapeutisch werken. En als patiënten tijdens een therapie zich aan de therapie onttrekken, dan moet de psychiater of psycholoog hun zelfbeschikkingsrecht in deze respecteren. Want iedereen bezit vanzelf, uit het feit van het mens zijn, de waardigheid op basis waarvan men recht heeft op respect. Voor dit alles wordt in het bijzonder aandacht gevraagd bij gedragstherapie in de vorm van operant conditioneren, zeker als het kinderen, gevangenen, en wilsonbekwamen in een niet-therapeutische situaties betreft (zie in dit verband de ‘proxy consent’ in Hoofdstuk 4).

5.1.3.2. Botsing van waarden- en normensystemen

Uit het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid vloeit voort dat een therapeut niet aan het waardesysteem van de patiënt moet komen. Hij hoeft alleen de patiënt te helpen vrijer in zijn handelen te worden (door hem te bevrijden van illusies en neurosen). De ambitie van de psychologie eindigt op het punt waar de cliënt zijn eigen vrije keuze kan maken. Bedenk ook dat in de psychoanalytische benadering veel problemen (deels) te herleiden zijn tot de effecten van het super-ego dat minstens partieel het waardesysteem van de ouders of de maatschappij/cultuur weerspiegelt. De therapeut moet naast het betrachten van deze terughoudendheid universele waarden (vertrouwen, eerlijkheid, hoop en dergelijke) bekrachtigen, bijvoorbeeld door het geven van het goede voorbeeld. Dit alles laat uiteraard onverlet dat de therapeut de patiënt altijd naar een ethisch of spiritueel adviseur kan doorverwijzen als hij van mening is dat de beslissingen van de patiënt onethisch zijn (vgl. Ashley en O’Rourke, blz 342-43) . En dat bijvoorbeeld terroristen niet behandeld moeten worden met psychotherapie, maar met educatie in de ethiek.

Bestaat er zoiets als ‘the right to be different’, ook aan de kant van de therapeut? Freud stond bijvoorbeeld negatief tegenover religie; hij beschouwde religie als een neurotische toestand, als een conflictueuze gang van zaken. Rogers, de man van de client-centered therapy, had hier daarentegen helemaal geen last van; hij was een geseculariseerde individualist (die wel erg veel oog had voor een goed contact tussen patiënt en dokter). Onze overtuiging is dat dergelijke verschillen tussen therapeuten een normaal aspect vormen van de werkelijkheid. Psychiaters behoren natuurlijk wel lege artis therapie te bedrijven (lege artis wil zeggen: volgens de richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie). Doet men dit niet, dan dreigt het gevaar dat de dokter met een gedachte over therapie op de loop gaat en met het resultaat ervan de patiënt benadert. Dit klemt met name in geval van farmacotherapie. Daarom moet de psychiater zich altijd de vraag stellen: is desbetreffende therapie lege artis? Want als eenmaal een diagnose vaststaat, dan hoort daar lege artis een therapie bij.

5.1.3.3. De verantwoordelijkheid van de psychiater

Welke is de verantwoordelijkheid van de psychiater binnen het kader van psychotherapie? Wie is bijvoorbeeld de eerstverantwoordelijke voor een patiënt, de psychiater of de psycholoog? In verband met deze vragen het volgende. Een psycholoog houdt zich vooral bezig met psychotherapie, een psychiater met de medische condities in therapeutisch verband en met de medicatie. Het standpunt van de Inspectie is dat de arts de eerstverantwoordelijke is. Er bestaat evenwel hierover geen eensgezindheid. Hetzelfde geldt voor de vraag wie eigenlijk eindverantwoordelijk is voor de verpleegkundige zorgrelatie? Is dit de psychiater? Of de senior-verpleegkundige? Voor de regeling van de verantwoordelijkheid en de aansprakelijkheid van de psychiaters, psychologen, en verpleegkundigen verwijzen we naar de Wet Beroepen in de Individule Gezondheidszorg (Wet BIG, 1993, zie ook Hoofdstuk IV). Deze wet ziet op de kwaliteit van de handelingen van de individuele (para)medicus om de effectiviteit èn het vertrouwen in de gezondheidszorg te bewaken/vergroten. De wet BIG (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) geeft daartoe regelingen over onder andere registratie- en titelbeschermingsaanlegenheden, maar ook over de zogenaamde ‘voorbehouden (medisch) handelingen’: deze handelingen mogen alleen zelfstandig verricht worden door een arts, en soms door een tandarts of verloskundige.

Doorgaans gaat het in de psychiatrische praktijk om ambulante situaties waarin iemand zich zal melden om van zijn klachten af te komen of deze op zijn minst tot dragelijke proporties terug te brengen. Wil de psychiater hier van hulp kunnen zijn, dan moet er tussen patiënt en arts de grootst mogelijke coöperatie bestaan. Dit zal moeilijker zijn wanneer er tussen beiden enige ‘match’ of ‘klik’ ontbreekt.

Voorgaande eisen komen natuurlijk boven op de eis dat de psychiater zijn vakkennis bijhoudt, dus inclusief de ontwikkelingen op het terrein van de psychofarmaca. Er wordt in dit verband uitgegaan van het principe dat iedere vijf jaar herregistratie plaatsvindt. Centraal hierin staat een puntensysteem waarin men punten krijgt voor bij- en nascholingsactiviteiten. Informatie hierover wordt doorgegeven aan de Specialisten Registratie Commissie.

De behandelaar bewaakt zijn kwaliteit in ieder geval niet wanneer hij zich niet (voldoende) laat na- en bijscholen. Volgens Ashley en O’Rourke vloeit deze conclusie voort uit de eis van een goed geïnformeerd geweten (Ashley en O’Rourke 1989, 55) en die van een adequate professionele communicatie (ibid.). Eerstgenoemde eis impliceert dat de cliënt goed voorgelicht moet worden opdat hij weloverwogen en vrij kan beslissen over de hem aangeboden therapie; dit impliceert van de kant van de hulpverlener dat hij zijn kennis moet bijhouden zodat de hulpvrager bij hem professioneel advies kan inwinnen. Adequate professionele communicatie is onontbeerlijk als basis voor het vertrouwen tussen therapeut en patiënt. De vereiste vertrouwelijkheid geldt ook als uitdrukking van het respect voor de waardigheid van de menselijke persoon.

5.1.3.4. De risico’s van een psychotherapeutische relatie

Een psychotherapeutische relatie brengt een aantal specifieke risico’s met zich mee. Zo moet de behandelaar altijd rekening houden met de mogelijkheid van overdracht en tegenoverdracht, met name bij inzichtgevende therapieën.

Bij het fenomeen overdracht projecteert de patiënt allerlei belevingen en herinneringen die hij in zijn leven heeft opgedaan op de arts/therapeut. De factor tijd speelt hierbij een belangrijke rol. Zolang de therapie duurt, is de patiënt immers kwetsbaar; zo kan deze bijvoorbeeld gemakkelijk verliefd worden op de therapeut. Dit alles vraagt een zeer ethische houding van de kant van de therapeut; hij mag geen eigen belang dienen, maar louter het belang van de patiënt (ongeacht bijvoorbeeld diens abjecte politieke opinies). Ook andere elementen zoals vertrouwen, beroepsgeheim, eerlijkheid, het vermijden van seksuele relaties, het nakomen van beloftes en dergelijke, zijn daarin cruciaal .

Bij tegenoverdracht gaat de therapeut onjuist om met het ongemak aan de kant van de patiënt (‘o, daar heb je die weer’). Uiteraard zijn er van de zijde van de psychiatrie in verband met het voorgaande de nodige maatregelen genomen. Bespreking van het eigen functioneren hoort tegenwoordig bij de opleiding tot psychiater. Men hoopt zo uit te sluiten dat er bepaalde verborgen complexen leven bij de kandidaat.

Voorts bestaat er nog een gevaar dat de laatste tijd sterk in de belangstelling staat. De op zichzelf noodzakelijke ‘klik’ tussen therapeut en patiënt moet uiteraard niet zover gaan dat het gedrag van arts (of patiënt) ethisch niet meer aanvaardbaar is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ongewenste intimiteiten door de therapeut of door de cliënt. In principe wordt de verantwoordelijkheid hiervoor op het conto van de therapeut geschreven. Het is immers de psychiater of psycholoog die door zijn kennis en positie een zeker overwicht heeft op de patiënt. Men moet daarom voor alles voorkomen dat de psychiatrische patiënt wordt geëxploiteerd door een therapeut die zijn eigen gratificatie zoekt. De therapeut moet er überhaupt voor waken dat er onveilige behandelsituaties ontstaan, dus dat er contexten geschapen worden waarin hulpeloze personen worden gedomineerd, of therapeuten hun eigen angsten en zwakten niet onderkennen.

5.1.3.5. Het probleem van de ‘thérapies fantaistes’

De ‘thérapies fantaistes’ zijn laatste tijd (weer) in het nieuws als gevolg van de praktijken van de Scientology Church. Deze laatste zijn erg tegen een psychiatrische zorg gekant waarin te veel dwang voorkomt en de overheid teveel zeggenschap heeft (Burns blz 94) . De Scientology Church is ook wars van de toepassing van technieken. Ze wijst bijvoorbeeld electroshocks (ECT) en hersenchirurgie af en kiest meer voor ‘persoonlijke routes’. Op zichzelf diskwalificeert hen dit niet per se; sterker nog, de antipsychiatrie (zie hierna) – waar dit allemaal aan herinnert – leidde tot een betere omschrijving van het vak van psychiater.

5.1.3.6. De therapeutische mens

Tot de ‘thérapies fantaistes’ rekenen sommige professionals ook de mindfullness therapy. Want, zeggen ze, waar zijn we met therapieën als de mindfullness therapie eigenlijk precies mee bezig? Voor dit soort dingen ging men vroeger naar de pastoor. Kennelijk is er in het ‘seculiere, individualistische tijdperk’ behoefte aan ‘goeroes’. Philip Rieff voorspelde al in 1968 de ‘therapeutische samenleving’ en de ‘therapeutische mens’ . Deze mens leeft, in de woorden van Ashley en O’Rourke voor een ‘constant succession of intensely satisfying experiences, without any drive to realize some plan or ultimate goal’. Kenmerkende slagwoorden voor dit type zijn: ‘hedonistisch’, ‘zelfgericht’, ‘niet-gecommiteerd’, noch aan kerk, noch aan land, noch aan familie.

Nederland lijkt voor de ‘therapeutische mens’ gidsland te zijn. Er is dan ook geen land waarin het woord ‘hulpverlening’ zo’n brede lading dekt. Het lijkt erop dat dit alles te maken met het feit dat men zich in onze cultuur heeft afgesloten voor transcendentie en dat de mens nu zijn eigen maat is geworden en zijn eigen beperkingen niet meer kent. Het is dit verband heel goed dat er nog steeds psychiaters te vinden zijn die uitdrukkelijk godsdienst erkennen als een essentiële dimensie van het leven (hetgeen heel compatibel is met de DSM IV). Dit zijn psychiaters die beseffen dat zij geen ‘wetenden’ zijn, maar vakmensen met bepaalde vaardigheden. Het zijn professionals die erkennen dat godsdienstige ervaringen mensen confronteren met de bodem van hun persoonlijkheid. Het is in dit verband nuttig te beseffen dat psychologisch comfort en het vrij zijn van angst veeleer tekenen zijn van een (terugkerende) gezondheid. En dat dit als zodanig bijdraagt aan het geluk. Tegelijk impliceert het christelijk geloof dat het enige authentieke geluk slechts gevonden kan worden in God, dus in dat geluk dat de hele persoon in zijn diepste en meest ultieme verlangen bevredigt – en wel permanent . Het gaat dus om dieper en totaler verlangen dan dat naar kortstondig, lichamelijk genot (hoe onmisbaar dit ook is). Het onvermijdelijke lijden, dus het lijden dat rest ondanks intensieve begeleiding en palliatieve zorg zal er altijd zijn. Dit lijden moet uiteindelijk moedig gedragen worden zodat het kan worden aangewend ‘to promote personal growth in both private and communal living’ . Het lijden kan daarmee een aanzet worden tot groei als menselijke persoon door de deugdenvorming (zie Hoofdstuk VI.1.4.1.)

Rijping door lijden maakt het mogelijk te aanvaarden dat pijn onvermijdelijk is. Vaak is het een begeleidend verschijnsel bij de genezing of bij leerprocessen (‘persoonlijke groei’); of bij het verleggen van grenzen (bijvoorbeeld in de sport). Hoewel men pijn zeker moet bestrijden (of minstens draaglijk maken) en zieken gezond moet maken, is pijn dus niet (altijd) het allerergste kwaad. Het heldhaftig pijn verdragen, kan bovendien ook een communaal aspect hebben (bijvoorbeeld een soldaat die binnen het kader van een gerechtvaardigde oorlog (bijvoorbeeld een vredesmissie) op het slagveld gewond raakt en sterft). Het principe van ‘groei door lijden’ wortelt in het fundamentele menselijk verlangen om het leven te behouden, immers, ‘people suffer only to achieve a renewed, purified, and enriched life.’ Pijn blijft tenslotte ook altijd een mysterie, evenals het bewustzijn op zich dat het ervaren van pijn mogelijk maakt.

Medewerkers in de gezondheidszorg moeten dus niet naar het lijden kijken als het allergrootste kwaad dat er bestaat. Dat neemt uiteraard niet weg dat het hun taak is pijn te bestrijden en welzijn te herstellen. Want ziekte schendt iemands lichamelijke integriteit en/of psychische stabiliteit. Maar in plaats van het wegnemen van ieder lijden door euthanasie of hulp bij suïcide moeten medewerkers in de gezondheidszorg de patiënt helpen zijn lijden te zien als een middel tot persoonlijke groei. Dit laatste echter kan alleen wanneer mensen bereid zijn het mysterie van het lijden en de dood eerlijk tegemoet te treden.

5.1.3.7. Privacy

Is het ongevraagd doorspelen van DSM-kwalificaties naar de zorgverzekeraar (bijvoorbeeld als eis voor vergoeding) een schending van iemands privacy? Niet moet worden vergeten dat één van de ontstaansredenen van de DSM de agenda van het verzekeringswezen in de VS was. Dit probleem betreft in feite de vraag naar de omgang met confidenties en vertrouwen (en vooral bij psychotherapie is vertrouwen fundamenteel). Professionele communicatie vereist dat voor goede communicatie niet alleen vertrouwen nodig is, als uitdrukking van het respect van de waardigheid van de menselijke persoon, maar ook – zoals reeds gezegd – een goede relatie op gevoelsvlak tussen diegenen die met elkaar communiceren. Voor dit laatste is weer een echte gemeenschap van mensen nodig waarin men kan rekenen op een bepaalde betrouwbaarheid, eerlijkheid en saamhorigheid. De vraag of het ongevraagd doorspelen van DSM-kwalificaties, niet alleen aan een zorgverzekeraar, maar bijvoorbeeld ook aan de Kinderbescherming, op gespannen voet staat met de boven bedoelde betamelijkheid in het maatschappelijk verkeer, is een vraag die momenteel nog niet definitief beantwoord is.

5.1.3.8. De positie van de psychiatrische patiënt in de gemeenschap

Het socialiteitsprincipe (zie Hoofdstuk I.2.5.), dat ten grondslag ligt aan de deugd van de menselijke solidariteit (ibid.), vormt de uitdrukking van het fundamentele verlangen van de mens naar geluk. Het komt neer op maximale, integrale satisfactie van de aangeboren en culturele en spirituele verlangens van elk mens. Het komt tot stand wanneer mensen in de gemeenschap liefdevol met elkaar omgaan. Dit laatste is zeker niet het geval wanneer psychiatrische patiënten, geïsoleerd in een instituut, door ‘het systeem’ tot een robotachtige conformiteit gebracht worden (‘institutionalisering’ van de patiënt’). Op dit punt had de antipsychiatrie wel degelijk reële kritiek. Meer in het algemeen geldt tegenwoordig dat men moet oppassen dat onze maatschappij niet ontaardt in een surveillancemaatschappij met dezelfde totaalinstitutionalisering. Hier is een taak weggelegd voor christenen. Want niet alleen de biologische natuur, ook de menselijke natuur moet goed en creatief beheerd worden. Het Evangelie bemoedigt christenen in dit opzicht niet om passief te wachten op de wederkomst van Christus, onverschillig voor het lot van de wereld (zoals marxisten en humanisten hen verwijten). Christenen zijn veeleer geroepen om, met Gods hulp, een historische rol te spelen bij de bevrijding van de mens van armoede, ziekte en onderdrukking . Wat betreft de maatschappelijke rol van christenen is het essentieel dat zij de behoefte aan een fundamentele verandering in de houding en de inrichting van de samenleving herkennen en willen realiseren. Een dergelijke verandering is nodig om ook psychiatrische patiënten er een plek te geven en hen er ten volle aan te laten deelnemen. Zo zullen christenen in staat zijn tegemoet te komen aan de behoeften van zogenaamde afwijkende medemensen, inderdaad de ‘kleinen’ die Christus heeft willen bereiken.

5.1.3.9. De antipsychiatrie

Tenslotte nog een woord over de antipsychiatrie (hier te lande gepopulariseerd door Foudraine’s Wie is van hout). De antipsychiatrie wijst het concept van ‘mental illness’ af. Ze stelt dat het bij de beweerdelijke stoornissen wezenlijk gaat om de maladaptatie tussen non-conformisten en een sociaal systeem. De huidige psychiatrie is eenvoudigweg een onderdrukkingsinstrument, een subtiel middel voor de onderdrukking van ‘een ongelukkige minderheid van de samenleving’. Volgens katholieke inzichten gaat de antipsychiatrie uit van een verkeerde antropologie, een antropologie die niet onderscheidt tussen de fysische, psychologische, ethische en spirituele dimensies van de mens.

F.L.E. de Wever, F. Hamburg, J.G. van Lier


IV.5 Psychiatrie

5.1 Psychotherapie
5.2 Psychofarmaca
5.3 Beïnvloeding van de hersenfunctie
5,4 Gedwongen opname


IV.2.5 Lichaamseigen materialen

Onderzoek aan monsters van lichaamsvloeistoffen of producten, biopsie- en operatiemateriaal kan nuttige informatie opleveren voor wetenschappelijk onderzoek over ziekten en hun behandeling of voor het in standhouden van een noodzakelijk systeem van referentiewaarden voor bepalingstechnieken. Volgens de artikel 467 van de Nederlandse wet (WGBO)_ is dat toegestaan, mits het materiaal niet tot de persoon herleidbaar is en de persoon daartegen geen bezwaar heeft gemaakt .

Morele bezwaren kunnen niet worden ingebracht tegen een met een relevante vraagstelling onderbouwd onderzoek of praktijk. De situatie zal mede bepalen of bijzondere prudentie geboden is om aan de verantwoordelijkheid jegens de oorspronkelijke eigenaar niet tekort te doen.

J.A. Raymakers


IV.2.4 Proxy consent in de experimenteel-therapeutische of in de niet-therapeutische setting

In de experimenteel therapeutische situatie kan een proxy volgens de zelfde richtlijnen namens de betrokken patiënt beslissen als in de gewone behandelsituatie, mits er wel een redelijke verwachting bestaat dat de behandeling zin heeft. De proxy kan zich dan afvragen of hij ook toestemming zou geven als het hemzelf aanging?

In de puur experimentele setting valt een beslissing in plaats van een ander niet te rechtvaardigen. De risico’s dienen veel zwaarder gewogen te worden. Het gevaar dreigt dat de patiënt enkel tot een voorwerp van wetenschappelijk onderzoek wordt zonder daaraan zelf deel te hebben (door er zich zelf voor ter beschikking te stellen uit vrije wil). De persoon wordt dan als het ware gedegradeerd tot een instrumenteel object en dat doet geen recht aan zijn waardigheid als mens.

Men kan niet uitgaan van de veronderstelling dat de persoon – als hij/zij wilsbekwaam was geweest – zou hebben ingestemd omdat men hier niet een therapeutisch effect voor de persoon zelf op het oog heeft.

J.A. Raymakers