3.1.4 Stadium van de embryobiopsie

3.1.4.1 Status van de embryonale cellen

PGD wordt uitgevoerd op embryo’s die zich bevinden in het blastocyststadium, doorgaans op de derde tot vijfde dag na bevruchting. De cellen in dit stadium zijn al hun specialisatieproces (differentiatie) begonnen en zijn niet meer totipotent, maar pluripotent. Dit betekent dat ze zich kunnen ontwikkelen tot bijna alle celtypen in het lichaam, maar niet tot de extra-embryonale weefsels. Zij hebben geen vermogen om uit zichzelf een volledig embryo te vormen. Omdat ze het intrinsieke vermogen niet hebben om zich verder te ontwikkelen kunnen zij niet als menselijke personen worden beschouwd. Het gebruik van deze cellen voor diagnostiek heeft dus in principe geen morele bezwaren, afgezien van het risico dat het wegnemen van cellen voor het embryo met zich meebrengt.

Onder laboratoriumomstandigheden is het mogelijk om cellen in het blastocyststadium te herprogrammeren naar een totipotent stadium waarin ze zich opnieuw kunnen ontwikkelen tot elk type cel in het lichaam, inclusief de placenta en andere extra-embryonale structuren. Geherprogrammeerde cellen zijn vergelijkbaar met een bevruchte eicel (zygote) en moeten daardoor als menselijke personen worden bejegend. Het gebruik van dergelijke cellen voor diagnostisch onderzoek impliceert een vorm van instrumentalisering van menselijk leven, vergelijkbaar met de bezwaren die tegen klonering worden ingebracht. (Zie hoofdstuk xx).

De Nederlandse embryowet in 2002 maakt een scherp onderscheid tussen totipotente en pluripotente embryonale cellen. De eerste worden beschouwd als embryo-equivalenten en vallen onder strenge regelgeving, terwijl het is toegestaan pluripotente cellen te gebruiken voor stamcelonderzoek. Ook dit valt onder strikte richtlijnen en moet goedgekeurd worden door de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO; Wet van 20 juni 2002 (Embryowet) 2002).

3.1.4.2 Risico’s voor het embryo

Embryobiopsie is om twee redenen controversieel te beschouwen. Allereerst zullen sommige embryo’s vernietigd worden, omdat zij drager zijn van afwijkende genen. Daarnaast is de biopsie zelf niet ongevaarlijk voor het embryo.
Studies suggereren dat het verwijderen van cellen uit een embryo in het blastocyststadium kan leiden tot structurele schade en het verdere ontwikkelingspotentieel van het embryo beïnvloeden. In zeldzame gevallen kan de embryo biopsie zelfs tot de vernietiging van het embryo leiden [22: D. Cimadomo, A. Capalbo, F.M. Ubaldi, C. Scarica, A. Palagiano, R. Canipari and L. Rienzi. The Impact of Biopsy on Human Embryo Developmental Potential during Preimplantation Genetic Diagnosis. Biomed Res Int. 20160128 ed., 2016, 2016, 7193075, https://doi.org/10.1155/2016/7193075.] [23: L. Pagliardini, P. Vigano, A. Alteri, L. Corti, E. Somigliana and E. Papaleo. Shooting STAR: reinterpreting the data from the ‘Single Embryo TrAnsfeR of Euploid Embryo’ randomized clinical trial. Reprod Biomed Online. 20200125 ed., 2020, 40, 4, 475-478, https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2020.01.015.].

Hoewel een embryo een zekere mate de weggenomen cellen kan compenseren en zich verder normaal kan ontwikkelen, worden er enkele negatieve gevolgen geassocieerd met PGD. Zo blijkt de kans op een zwangerschap na PGD aanzienlijk lager te zijn dan bij een reguliere IVF-procedure. Dit kan deels worden verklaard door de mogelijke impact van het verwijderen van cellen op de implantatie van het embryo. Sommige studies suggereren dat embryo’s die een biopsie ondergaan, een verminderde kans op implantatie kunnen hebben in vergelijking met niet-gebiopteerde IVF-embryo’s [24: K.L. Scott, K.H. Hong and R.T. Scott, Jr. Selecting the optimal time to perform biopsy for preimplantation genetic testing. Fertil Steril, 2013, 100, 3, 608-614, https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2013.07.004.]. Daarnaast kan het lagere succespercentage ook het gevolg zijn van het beperkte aantal embryo’s dat na genetische screening als geschikt wordt beoordeeld voor implantatie.

Andere mogelijk gevolgen van PGD zijn een verhoogd risico op een laag geboortegewicht en een kortere zwangerschapsduur in vergelijking met baby’s afkomstig van niet-biopteerde IVF embryo’s. Er is ook gesuggereerd dat biopsie kan leiden tot een toename van vroeggeboorten en aangeboren afwijkingen. Embryo biopsie kan ook mogelijk leiden tot een verhoogd risico op hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap zoals verhoogde bloeddruk (≥140/90 mmHg) of pre-eclapsie. Echter, deze bevindingen kunnen ook mogelijk verklaard worden door verstorende factoren, zoals andere embryo-manipulatieprocedures of intrinsieke kenmerken van de patiënt of populatie [25: M. Li, J. Kort and V.L. Baker. Embryo biopsy and perinatal outcomes of singleton pregnancies: an analysis of 16,246 frozen embryo transfer cycles reported in the Society for Assisted Reproductive Technology Clinical Outcomes Reporting System. Am J Obstet Gynecol. 20201028 ed., 2021, 224, 5, 500 e501-500 e518, https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.043.].

Ondanks de risico’s die geassocieerd worden met PGD, toont onderzoek tot nu toe aan dat de kinderen die geboren worden na deze procedure zich normaal ontwikkelen en geen significante verhoogde gezondheidsrisico’s hebben in vergelijking met kinderen die via reguliere IVF of natuurlijke conceptie zijn verwekt. Echter, verdere studies blijven nodig om eventuele subtiele langetermijneffecten volledig uit te sluiten. is er nog onvoldoende bewijs om de (lange) termijn gevolgen van een embryobiopsie adequaat te beoordelen [26: M.A. Checa, P. Alonso-Coello, I. Sola, A. Robles, R. Carreras and J. Balasch. IVF/ICSI with or without preimplantation genetic screening for aneuploidy in couples without genetic disorders: a systematic review and meta-analysis. J Assist Reprod Genet. 20090724 ed., 2009, 26, 5, 273-283, https://doi.org/10.1007/s10815-009-9328-4.] [27: M. Neelanjana and A. Sabaratnam. Malignant conditions in children born after assisted reproductive technology. Obstet Gynecol Surv, 2008, 63, 10, 669-676, https://doi.org/10.1097/OGX.0b013e318181a9f0.].

Aangezien er nog onvoldoende bekend is wat lange termijn gevolgen na embryobiopsie adequaat te beoordelen, is een zorgvuldige afweging van de risico’s en voordelen van PGD noodzakelijk. Hierbij staat het proportionaliteitsbeginsel centraal (zie de hoofdstukken I.1.2.2 en VI.3.2.1). Volgens dit principe mogen de risico’s van PGD (zoals de vernietiging van embryo’s of de risico’s van de biopsie) niet onredelijk zwaar wegen in verhouding tot de beoogde voordelen (het voorkomen van ernstige genetische aandoeningen). De wetenschappelijk onzekerheid over de mogelijkheid van het ontstaan van andere aandoeningen door de embryobiopsie vereist vanuit een moreel perspectief dat er meer onderzoek – op dierlijke of cellulaire modellen- wordt gedaan voordat het toegepast wordt. Bij gebrek aan betrouwbare wetenschappelijke inzichten over de gevolgen van een technologie voor de gezondheid van embryo’s en kinderen is het moreel onjuist PGD te blijven gebruiken.

Naast de fysieke effecten dienen ook de psychologische effecten in overweging te worden genomen. Diverse studies tonen aan dat zowel mannen als vrouwen drie jaar na PGD nog steeds psychologische effecten ondervinden als gevolg van hun ervaringen onder andere gevoelens van angst en depressie, ongeacht de uitkomst van de PGD. [28: S. Jarvholm, A. Thurin-Kjellberg and M. Broberg. Experiences of Pre-Implantation Genetic Diagnosis (PGD) in Sweden: a Three-Year Follow-Up of Men and Women. J Genet Couns. 20170212 ed., 2017, 26, 5, 1008-1016, https://doi.org/10.1007/s10897-017-0078-7.]