6.2.1. Toepassing bij extreem vroeg geborenen baby’s

De toepassing van de kunstmatige placenta en de kunstmatige baarmoeder bij extreem vroeggeborenen heeft, evenals de huidige neonatale zorg, tot doel hen in een zo gezond mogelijke toestand in leven te houden. Gelet op het doel ervan gaat het om een therapeutische handeling. De toepassing van een therapie is verplicht als er een evenredige verhouding bestaat tussen enerzijds de kans om het leven van de pasgeborene te redden en zijn gezondheid zo mogelijk te waarborgen, en anderzijds de waarschijnlijkheid van bijwerkingen, complicaties, de inzet van personeel en de kosten van de behandeling. Deze verplichting bestaat echter niet als er een onevenredige verhouding tussen beide bestaat. Als de verhouding zeer onevenredig is, moet van behandeling worden afgezien (zie hoofdstuk I.2.2.3).

Er zijn een aantal aanvullende criteria om te bepalen of een behandeling onevenredig is. Enkele belangrijke factoren die moeten worden afgewogen, betreffen eigenschappen van de behandeling:

• Hoe groot is het risico op bijwerkingen, complicaties en gezondheidsproblemen die later in het leven kunnen optreden?
• Hoe zeker is het dat het beoogde therapeutische effect wordt bereikt. Gaat het om een standaardtherapie of een experimentele behandeling? Pasgeborenen mogen aan een experimentele behandeling worden onderworpen (met de geïnformeerde toestemming van hun ouders), op voorwaarde dat de onzekerheid over het therapeutische effect en het risico op bijwerkingen in verhouding staat tot de ernst van de aandoening waaraan zij lijden [1: Sacra Congregatio pro Doctrina Fidei. Declaratio de euthanasia (5-5-1980). Acta Apostolicae Sedis, Rome 1980, 72, 542–552, p. 550.]. Dit aspect zal zeker een punt van discussie zijn, aangezien de effecten van pogingen om extreem vroeggeborenen in leven te houden met behulp van een kunstmatige placenta of een kunstmatige baarmoeder in de eerste klinische fase zeer onzeker zullen zijn. Het is dan moeilijk om de evenredigheid van de techniek te beoordelen. Dit is des te precairder, omdat uiteindelijk de ouders voor hun extreem vroeggeboren kinderen moeten besluiten om de kunstmatige baarmoeder of placenta bij hen toe te passen of niet, in overleg met de neonatoloog en zijn team.
• Ook moet men de financiële en organisatorische aspecten in ogenschouw nemen: de kosten van de behandelingen en de inzet van personeel en de benodigde apparatuur moeten worden afgewogen tegen de beschikbare middelen in de gezondheidszorg. Kosten zullen zeker een rol spelen. De toepassing van de kunstmatige placenta en de kunstmatige baarmoeder zal hoge kosten met zich meebrengen, vooral in het begin. Deze moeten worden afgewogen tegen de kosten van neonatale zorg in het algemeen, vooral gezien het feit dat extreem vroeggeboren kinderen slechts ongeveer 1% van alle pasgeborenen uitmaken [2: H.C. Glass, A.T. Costarino, S.A. Stayer, C.M. Brett, F. Cladis, P.J. Davis. Outcomes for extremely premature infants. Anesth Analg 2015, 120, 1337–51 doi:10.1213/ANE.0000000000000705.]. En ondertussen stijgen de kosten voor de volksgezondheid in het algemeen sterk als gevolg van de vergrijzing en de snelle opkomst van talrijke nieuwe medische behandelingen. Overigens zal de behandeling van extreem premature pasgeborenen met behulp van kunstmatige baarmoeder- en placentatechnologieën vanwege de hoge kosten wellicht niet voor iedereen beschikbaar zijn. Dit doet afbreuk aan gelijke toegang (equal access) tot de gezondheidszorg voor alle leden van de samenleving.

Andere factoren die de evenredigheid van de behandeling bepalen, hebben betrekking op de toestand van de extreem vroeg geborene:

• Wat is zijn fysieke toestand vóór de toepassing van de behandeling? Is hij in staat een medische ingreep te doorstaan? Hoe dan ook is het duidelijk dat men niet moet proberen het leven te verlengen wanneer de dood onvermijdelijk en op handen is.
• Welke verwachtingen heeft men betreffende de fysieke toestand na de behandeling: wat is de kwaliteit van zijn leven, als de behandeling het verhoopte effect heeft gehad, namelijk dat hij in leven blijft?

Kortom, de huidige levenskwaliteit van de extreem vroeg geborene moet worden afgewogen tegen de levenskwaliteit die kan worden verwacht na behandeling met een kunstmatige placenta of kunstmatige baarmoeder.

Seculiere ethici spreken op basis van de door hen gehanteerde principes van geen-schade-berokkenen en weldoen (zie hoofdstuk I.2.1) van ‘het minimaliseren van risico’s en het maximaliseren van voordelen’ bij de afweging of een poging in het werk moet worden gesteld om de extreem vroeggeboren baby in leven te houden [3: A. Cavolo, D. Pizzolato. Ethical reflections on organizing the first human trial of artificial womb technologies. Prenat Diagn. 20240110 ed 2024, 44, 336–342 doi:10.1002/pd.6521.] [4: S.K. Kukora, G.B. Mychaliska, E.M. Weiss. Ethical challenges in first-in-human trials of the artificial placenta and artificial womb: not all technologies are created equally, ethically. J Perinatol. 20230703 ed 2023, 43, 1337–1342 doi:10.1038/s41372-023-01713-5.].

Het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie hoofdstuk I.2.2.4) vereist toestemming van de ouders voor de toepassing van kunstbaarmoeder- en placentatechnologie, aangezien zij de primaire verantwoordelijkheid voor hun kind dragen. Het behandelend team moet hen goed informeren over de voor- en nadelen, zodat zij een goed beeld krijgen van hoe deze zich tot elkaar verhouden.

Het is belangrijk om te beseffen dat er bij de toepassing van kunstbaarmoedertechnologie in feite twee patiënten zijn: het kind en de moeder. Deze technologie is immers alleen toepasbaar als de bevalling via een keizersnede plaatsvindt. De moeder moet hiermee instemmen op basis van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid. Om haar in staat te stellen een vrije en verantwoorde beslissing te nemen over haar toestemming voor de keizersnede, zal zij goed geïnformeerd moeten worden over het feit dat het onzeker is of de extreem te vroeg geborene daadwerkelijk in leven kan worden gehouden met de kunstmatige baarmoedertechnologie en over de gevolgen die de toepassing van deze techniek op de lange termijn kan hebben voor zijn fysieke conditie. Omdat het noodzakelijk is dat het kind via een keizersnede ter wereld komt, moet de beslissing om kunstbaarmoedertechnologie toe te passen uiteraard worden genomen, voordat de keizersnede plaatsvindt (wanneer kunstplacentatechnologie wordt toegepast, kan die beslissing ook plaatsvinden na de vaginale geboorte van het kind) [5: S.K. Kukora, G.B. Mychaliska, E.M. Weiss. Ethical challenges in first-in-human trials of the artificial placenta and artificial womb: not all technologies are created equally, ethically. J Perinatol. 20230703 ed 2023, 43, 1337–1342 doi:10.1038/s41372-023-01713-5.]. De voor het kind te verwachten therapeutische effecten moeten in verhouding staan tot de risico’s van de keizersnede voor de moeder als zodanig en de risico’s op baarmoederruptuur bij volgende zwangerschappen [6: S.M.R. Lannon, K.A. Guthrie, J.P. Vanderhoeven, H.S. Gammill. Uterine rupture risk after periviable cesarean delivery. Obstet Gynecol 2015, 125, 1095–1100 doi:10.1097/AOG.0000000000000832.].

Seculiere ethici passen hier het autonomieprincipe toe, dat voor hen – naast het principe van niet-schaden, dat van weldoen en dat van rechtvaardigheid – een fundamenteel en soms zelfs het meest fundamentele principe van de bio-ethiek is (zie hoofdstuk I.2.1). Dit principe houdt in dat de beslissing van de vrouw om in te stemmen met de keizersnede autonoom door haar moet worden genomen [7: A. Cavolo, D. Pizzolato. Ethical reflections on organizing the first human trial of artificial womb technologies. Prenat Diagn. 20240110 ed 2024, 44, 336–342 doi:10.1002/pd.6521.].

Er kan zich een bijzonder moeilijk geval voordoen wanneer de neonatoloog en zijn team van mening zijn dat voortzetting van de zwangerschap een bedreiging vormt voor het leven en de gezondheid van de foetus en er daarom een indicatie bestaat om de zwangerschap via een keizersnede af te breken, om vervolgens te kunnen proberen de pasgeborene in leven te houden met behulp van een kunstmatige baarmoeder, terwijl de betreffende zwangere vrouw weigert een keizersnede te ondergaan. In principe mag, volgens het beginsel van vrijheid en verantwoordelijkheid, geen medische ingreep worden uitgevoerd bij iemand die dit weigert. Dit beginsel kan alleen terzijde worden geschoven door een bevoegde autoriteit die een bijzondere verantwoordelijkheid draagt voor het algemeen welzijn, bijvoorbeeld een rechter. In 2012 gaf een rechtbank in het Verenigd Koninkrijk toestemming voor het uitvoeren van een keizersnede bij een vrouw die al twee kinderen via een keizersnede had gekregen. De reden om tot een keizersnede over te gaan was de vrees voor een baarmoederbreuk. De vrouw zelf weigerde de ingreep, maar werd als wilsonbekwaam beschouwd vanwege een schizofrene stoornis [8: C. Dyer. Court approved caesarean section for mentally ill woman because of two previous caesareans. BMJ. 20131206 ed 2013, 347, f7334 doi:10.1136/bmj.f7334.]. Volgens Morris en Robinson vinden er in de Verenigde Staten veel gedwongen keizersneden plaats, ook bij vrouwen die in staat zijn om zelf beslissingen te nemen over medische behandelingen, zonder goedkeuring van de rechtbank [9: T. Morris, J.H. Robinson. Forced and coerced cesarean sections in the United States. Contexts 2017, 17, 24–29.]. Het algemeen welzijn is volgens de katholieke sociale leer het geheel van voorwaarden die nodig zijn om elke individuele persoon in staat te stellen een integrale menselijke ontwikkeling door te maken [10: Sacrosanctum Oecumenicum Concilium Vaticanum II. Constitutio pastoralis de ecclesia in mundo huius temporis “Gaudium en spes” (7-12-1965). Acta Apostolicae Sedis 1966, 58, 1025–1120, no. 26.] (Vgl. hoofdstuk VII. Inleiding). Een van deze voorwaarden is uiteraard het fundamentele recht op leven, ook dat van de extreem premature pasgeborene. De intrigerende vraag is of een bevoegde autoriteit in een dergelijk geval vanuit zijn bevoegdheid met betrekking tot het algemeen welzijn het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid van de zwangere vrouw opzij kan schuiven met het oog op het behoud van het leven van haar ongeboren kind. Gezien de onzekerheid over de effecten van kunstmatige baarmoedertechnologie – vooral in de eerste experimentele fase – zal het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid in dit geval niet terzijde worden geschoven.