Inleiding

W.J. Eijk

In een televisieprogramma wordt een vrouw van ruim zestig jaar oud geïnterviewd die meer dan de helft van haar leven aan multiple sclerose lijdt. Tot voor kort kon zij met haar ziekte leven, maar nu lopen en staan onmogelijk zijn geworden, ziet zij geen uitzicht meer: ‘Eigenlijk vind ik dit geen leven.’ Zij vindt haar leven zoals het nu is, ondraaglijk. Tevens acht zij zich in haar persoon zijn bedreigd: ‘Nu ben ik nog K., laat me nu zo heengaan, als K.’ Vermoedelijk is zij bang dat ook haar geestelijke vermogens zullen worden aangetast. Dit beschouwt zij als het einde van haar persoonlijk leven, in zekere zin als haar dood als mens. Maar is haar leven inderdaad niets meer waard en is zij geen mens meer, als haar vrees bewaarheid wordt? Daar denkt de samenleving in het algemeen anders over: ook zwaar lichamelijk en geestelijk gehandicapten worden als mensen bejegend en verzorgd.

Het verlies aan zelfstandigheid betekent dat zij niet meer zelf de maaltijd kan gebruiken, zich aankleden, naar het toilet gaan, zich opknappen of wat dan ook ondernemen. Wie gezond is, staat daar op het eerste gezicht niet bij stil, maar kan wanneer hij die moeite neemt, zich bij haar angst misschien iets voorstellen. Dit wil echter niet zeggen dat hij per se haar conclusie deelt, want er zijn mensen die zich in dezelfde situatie als deze vrouw bevinden en niet willen sterven, zelfs aan het leven gehecht zijn. Uiteindelijk geeft zij zelf het antwoord: ‘Wat je [voor dit interview] moet doen, weet ik alleen; dat kan niemand beoordelen, dan vind ik dat [de directie en artsen] dat ook niet moeten doen.’ Daarmee onttrekt zij in zekere zin haar motief om het leven te laten beëindigen aan de discussie: of haar leven nog waarde heeft en of zij als eenmaal haar geestelijk vermogens zijn aangetast, überhaupt nog mens is, kan zij alleen vaststellen. Dit is in haar ogen een volstrekt individuele, subjectieve aangelegenheid.

De directie van het verpleeghuis sluit levensbeëindigend handelen niet volstrekt uit, maar is van mening dat deze vrouw daarvoor niet in aanmerking komt, omdat zij naar verwachting niet binnen afzienbare tijd zal sterven. De directie hanteert een medisch-biologisch criterium, de vaststelling dat de terminale fase al dan niet is ingetreden.

Geraadpleegde deskundigen verwijzen naar de in Nederland geldende juridische criteria. Er is sprake van een vrijwillig en weloverwogen verzoek en een ondraaglijke en uitzichtloze ziekte; er is geen redelijke alternatieve oplossing, een onafhankelijk arts is geconsulteerd en de levensbeëindiging wordt zorgvuldig uitgevoerd en gemeld aan de regionale toetsingscommissie. De verpleeghuisarts wijst actieve levensbeëindiging af op basis van de normen en waarden die hij aanhangt.

In het geschetste interview zien we terug wat we in discussies over ethische vraagstukken vaak tegenkomen: het probleem dat de deelnemers ‘incommensurabele’, dat wil zeggen onderling niet met elkaar te vergelijken argumenten hanteren. Gaat het om waarden en normen die alleen voor het individu gelden: bepaalt alleen de betrokkene wat de waarde van zijn leven is en of dat beëindigd moet worden? Of heeft de omgeving of de samenleving ook een inbreng? Gaat het om juridische criteria die gelden omdat er een maatschappelijke en politieke consensus over bestaat? Of vloeien waarden en normen voort uit een levensbeschouwing die ook voor anderen geldt?

Voordat we iets kunnen zeggen over de ethische aspecten van de gezondheidszorg en het biomedisch onderzoek, moeten we ons daarom eerst afvragen: hoe kunnen we iets te weten komen over ethische waarden die dienen te worden gerealiseerd of gerespecteerd en hoe komen op basis daarvan tot de formulering voor normen voor het medische handelen en het biomedisch onderzoek?



1. Hoe kunnen we ethische waarden en normen ontdekken?

De huidige geneeskunde is evidence based: hoe een zieke voor een aandoening medisch-technisch gezien het beste kan worden behandeld, moet het resultaat zijn van experimenteel onderzoek. Uiteindelijk gaat het om zintuiglijke waarneming, die met technische en biochemische hulpmiddelen wordt verfijnd: onderzoek met microscoop, elektronenmicroscoop, endoscoop of klinisch-chemisch onderzoek. De resultaten worden gekwantificeerd en statistisch bewerkt. Medewerkers in de gezondheidszorg laten zich daardoor – vaak onbewust – leiden door het empirisme, de filosofie dat alleen zintuiglijke informatie kennis oplevert waar we wat mee kunnen doen.

Dit roept een moeilijkheid op. Met biomedisch onderzoek, klinische trials en statistische bewerkingen van de resultaten kunnen we weliswaar feiten vaststellen, maar geen waarden en normen: deze kunnen we niet waarnemen, met welke verfijnde scoop of met welk geavanceerd klinisch-chemisch onderzoek ook. De Britse achttiende-eeuwse empirist David Hume (1711-1776) formuleerde het zo: uit een ‘is’ kun je geen ‘ought’ afleiden [1D. Hume. A Treatise of Human Nature, III, 1, 1. London: J.M. Dent en Sons; 1940.].

Om de ethiek vanuit empiristisch perspectief een fundament te geven ontwikkelden Britse empiristen van de achttiende en negentiende eeuw het utilitarisme. Deze stroming houdt een handeling voor moreel goed, wanneer ze nuttig is voor het vermeerderen van het geluk van mensen. Om aan te geven wat goed of kwaad is, zochten zij naar een zintuiglijk waarneembare en verifieerbare vorm van geluk: ‘met geluk wordt pleasure en de afwezigheid van pain bedoeld; met ongeluk pain en het beroofd zijn van pleasure’ [2J.S. Mill. Utilitarianism. London: Parker, Son and Bourns; 1863.]. Volgens het individueel utilitarisme is het doel van het handelen het vermeerderen van de pleasure en het verminderen van de pain van het individu. Meer aanhangers had het sociaal utilitarisme dat het geluk van een zo groot mogelijk aantal mensen ziet als het doel van het men¬selijk han¬delen. Tot deze stroming behoren Jeremy Bentham (1748-1832) en John Stuart Mill (1806-1873) [3J.S. Mill. Utilitarianism. London: Parker, Son and Bourns; 1863.].

Uit feiten kunnen langs empirische weg geen waarden of normen worden ontdekt. Wel kan als een feit worden vastgesteld welke effecten/consequenties een handeling heeft. Deze consequenties zijn op zich neutraal of waardevrij. Na afweging van de nutti¬ge en onnuttige gevolgen kan men echter vaststellen of een handeling alles bij elkaar genomen bijdraagt tot het geluk en zo tot een morele beoordeling komen.

Op zich lijkt dit wellicht plausibel, maar bij nader inzien kan het utilitarisme tot ongerijmde conclusies leiden. Vanuit het perspectief van het sociaal utilitarisme redeneert de filosoof Brooks dat het acceptabel is om door genmodificatie van mensen slaven te maken. Dat zou dan zo moeten gebeuren dat zij hun eigenaren graag dienen en daarin hun geluk vinden. Op deze manier zou aan de eis van het grootst mogelijk geluk voor een zo groot mogelijk aantal mensen zijn voldaan [4D.H.M. Brooks. Dogs and slaves: genetics, exploitation and morality. Proceedings of the Aristotelian Society 1987-1988, 88, 31-64.]. Dit roept spontaan de vraag op of je zoiets met mensen wel kan doen. Mag je zo omgaan met de natuur (wezensstructuur) van de mens? Heeft zijn biologische natuur niet een specifieke waarde die moet worden gerespecteerd? Zoals we nog zullen zien, valt met een puur empirische benadering echter niets te zeggen over de menselijke wezensnatuur.

In het verleden waren het vanuit het perspectief van het sociaal utilitarisme vooral overheden die uitmaakten wat het grootst mogelijke geluk voor het grootst mogelijke aantal mensen was en welke handelingen daaraan bijdroegen. Sinds de Tweede Wereldoorlog is het accent verschoven naar het individu dat dit voor zichzelf wil uitmaken. Hedendaagse ethici, die een empiristisch uitgangspunt hanteren, baseren zich op de ethische principes waarvan empirisch en statistisch kan worden vastgesteld dat iedereen in de samenleving ze aanneemt: het principe van autonomie (zelfbeschikkingsrecht), het principe van weldoen, het principe van geen kwaad berokkenen en het principe van rechtvaardigheid (zie Hoofdstuk I.2.2.1). Deze principes zien zij als een basis voor een consensus op ethisch gebied en daarmee voor wetgeving in een pluralistische samenleving. In de praktijk blijkt dit echter een zeer smalle basis te zijn. Met begrippen als pain en pleasure, zeker wanneer die een individuele invulling krijgen, is het moeilijk om de medische ethiek een inhoudelijk fundament te geven. Medische ethiek krijgt daardoor een sterk procedureel karakter: zo staat bij de discussie over euthanasie niet de vraag centraal of levensbeëindigend handelen op zich aanvaardbaar is of niet, maar welke zorgvuldigheidseisen men daaraan moet stellen.

Maar is het waar dat alleen empirische kennis echte kennis is waar je wat mee kunt doen? In tegenstelling tot wat zij beweert, is deze stelling zelf niet empirisch verifieerbaar. Zij is eigenlijk een blind dogma.

Een mens weet meer dan hetgeen hij alleen met de zintuigen kan waarnemen en verifiëren. De rede neemt weliswaar zintuiglijk verkregen kennis als uitgangspunt, maar kan daaruit meer kennis afleiden dan de zintuigen. Hogere dieren, zeker primaten, kunnen gebruik maken van symbolen die ze kennen door de zintuiglijke waarneming van de omgeving en het eigen lichaam. Het is echter alleen mensen gegeven om met behulp van de rede op basis van die symbolen door abstractie de essentiële kenmerken, het zijn of het wezen van de dingen en ook van zichzelf te onderscheiden. Een zieke mens doet een ander appèl op ons plichtsgevoel om hem of haar medische hulp te bieden dan een ziek dier. We zien dit praktisch spontaan: de rede weet van nature dat de waarde van een mens essentieel onderscheiden is van die van een dier. Daarnaast kunnen we door met de rede de essentie van de dingen te onderzoeken waarden en normen op het spoor komen [5A. Rodríquez Luño. Etica. Florence: Le Monnier; 1992, 32-56.], bijvoorbeeld hoe we de intrinsieke (essentiële) waarde van mensen respecteren bij de toepassing van levensverlengende behandeling, klinisch-wetenschappelijk onderzoek of toepassingen van de biotechnologie (bijvoorbeeld kloneren) op de mens.

De normen voor de omgang met de waarden die in zijn wezensstructuur verankerd liggen, zijn leven, zijn geestelijke vermogens, zijn psychische vermogens of voortplantingsvermogen, kan de mens met behulp van de rede ontdekken. We vatten deze normen samen onder de term natuurwet. Deze term heeft drie aspecten:

  1. Op de eerste plaats spreekt men van natuurwet omdat deze normen ontdekt kunnen worden door de rede die de mens van nature heeft, zonder dat hij een beroep moet doen op een bovennatuurlijke bron (de Bijbelse Openbaring).
  2. De term natuurwet slaat ook op het gegeven dat het om normen gaat die uit de wezensstructuur van de mens voortvloeien.
  3. De natuurwet vindt uiteindelijk zijn oorsprong in degene die de menselijke natuur ontworpen heeft, de Schepper. Uiteindelijk is de natuurwet niet een puur menselijke wet [6A. Rodríquez Luño. Etica. Florence: Le Monnier; 1992, 196-218.].

De moeilijkheid van de term natuurwet is dat deze gemakkelijk verkeerd wordt begrepen. De meesten denken bij dit woord vrijwel direct aan het begrip natuurwet zoals het wordt gehanteerd in de natuurwetenschappen. Het gaat dan om een wet die dingen of niet-menselijke levende wezens noodzakelijkerwijs volgen. Daarom heeft men moeite om dit toe te passen op het morele handelen van mensen: een ethische beoordeling van het menselijk handelen is immers alleen mogelijk voor zover het om de specifiek menselijke handeling gaat, dat wil zeggen de bewuste vrije handeling, waarvoor mensen ter verantwoording kunnen worden geroepen. Het is in dit verband dan ook noodzakelijk om een helder onderscheid te maken tussen een fysieke en een morele natuurwet: in de natuurwetenschappen gaat het om fysieke natuurwetten, die zich noodzakelijk opleggen, en in de ethiek om de morele natuurwet, die de mens in vrijheid kan volgen, maar ook naast zich neerleggen of schenden.

Omdat het begrip natuurwet gemakkelijk op onbegrip stuit, geven veel katholieke ethici in de laatste halve eeuw de voorkeur aan het begrip persoon boven het begrip natuur [7B.M. Ashley. Health Care Ethics. A Catholic Theological Analysis. 5th ed, Washington: Georgetown University Press; 2006.] [8E. Sgreccia. Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center; 2012.]. Een filosofisch personalisme baseert waarden en normen op een rationele analyse van wat de menselijke persoon is. Er is echter vanuit dit perspectief geen essentieel verschil tussen het natuurwetsdenken en het personalisme.

Wat betreft het begrip waarde is het belangrijk op te merken dat dit begrip hier niet wordt gebruikt in de betekenis die de waarde-ethiek van bijvoorbeeld Scheler en Hartmann eraan geeft: het gaat niet om waarden die a priori bestaan in de zin van essenties die de mens intuïtief kent door een soort geestelijk aanvoelen, onafhankelijk de redelijke kennis van de dingen. In dit handboek wordt het begrip waarde gebruikt in de zin van het thomistische begrip goed (bonum), dat gekend wordt door de rede op basis van de waarneming van dingen: het goede is hier gelegen in de perfectie van het zijn van de dingen. Het heeft een doelkarakter, iets waarnaar valt te streven en voor zover ernaar gestreefd moet worden of het moet worden gerealiseerd, ook een verplichtend karakter heeft. In navolging van Cicero (106-43 aC) en Ambrosius (339-397) maakt Thomas van Aquino (1225-1274) een onderscheid tussen een intrinsiek goed (bonum honestum), een nuttig goed (bonum utile) en een goed dat bevrediging schenkt op gevoelsvlak (bonum delectabile) [9L.J. Elders. De metafysica van Thomas van Aquino van Aquino in historisch perspectief (=Studia Rodensia nr. 4). Brugge: Tabor; 1987, deel II Filosofische Godsleer.] (Thomas van Aquino, Summa Theologica. I, 5, 6, Thomas van Aquino, Sententia Librorum.Ethicorum liber 1, lectio 5, nr. 4; liber 2, lectio 3, nr. 9; liber 8). In meer hedendaagse terminologie zouden we kunnen spreken van een intrinsieke waarde, een instrumentele waarde of een positieve gevoelswaarde (genot, bevrediging of vreugde). Iets is een intrinsieke waarde als het een doel in zich is en niet een middel om nog iets anders te realiseren. Instrumentele waarden zijn middelen tot een doel. Overigens kunnen instrumentele, instrumentele en positieve gevoelswaarden met elkaar samenvallen. Menselijke personen zijn intrinsieke waarden (vgl. Hoofdstuk I.1.1.2.). Dat geldt ook voor deugden, moreel goede karaktereigenschappen die de mens als mens vervolmaken (vgl. Hoofdstuk I.3.1.). Voor de medische ethiek is het dan van belang te weten of ook de dimensies van de menselijke persoon, zoals zijn menselijke biologische structuur, zijn lichaam, zijn geestelijke of psychische vermogens en het voortplantingsvermogen van de mens intrinsieke, instrumentele waarde of een positieve gevoelswaarde vertegenwoordigen (zie Hoofdstuk I.1.2.). Dit bepaalt in hoeverre we deze bij medisch-technisch ingrijpen kunnen instrumentaliseren of moeten respecteren, realiseren dan wel ontzien.



2. Filosofie en theologie

We kunnen ons voorts afvragen of we waarden en normen kunnen ontdekken met behulp van de natuurlijke rede of dat we daar een bovennatuurlijk bron, de Goddelijke Openbaring in de Heilige Schrift, voor nodig hebben. Met andere woorden: is medische ethiek een onderdeel van de filosofische ethiek of van de moraaltheologie? In de vorige paragraaf werd al duidelijk dat er in dit handboek van wordt uitgegaan dat het mogelijk is om ook zonder een beroep op de Openbaring waarden en normen te kennen. Dit wordt in de Heilige Schift ook met zoveel woorden bevestigd:

‘Wanneer heidenen, die de wet (bedoeld is de in het Oude Testament geopenbaarde wet, E.) niet hebben, uit zichzelf doen wat de wet verlangt, zijn zij zichzelf tot wet, al bezitten zij de wet dan niet. Door hun daden tonen zij, dat de wet in hun hart geschreven staat, waarbij komt het getuigenis van hun geweten, terwijl hun gedachten hen over en weer beschuldigen of ook wel vrijspreken’ (Rom. 2,14-15).

Met de in het hart geschreven wet wordt de morele natuurwet bedoeld. Dat de mens ook buiten de Openbaring om waarden en normen kan ontdekken, is de vaste leer van de Katholieke Kerk [10Catechismus van de Katholieke Kerk. Nrs. 1954-1960. 2008.] [11H. Johannes Paulus II. Encycliek Veritatis Splendor, over de kerkelijke moraalleer (6 augustus 1993). AAS, Rome 1993, 85.].

De tien geboden die in de Heilige Schrift vermeld staan (Ex. 20, 1-17; Deut. 5,6-21), zijn geopenbaarde natuurwet, die de mens in principe op eigen kracht zou moeten kunnen ontdekken. Ze zijn echter door God uitdrukkelijk geopenbaard omdat het redelijk inzicht van de mens en zijn wil als gevolg van de erfzonde zijn verzwakt. Waar het gaat om het ethische en ook het medisch-ethisch handelen op zich, voegt de Openbaring aan de natuurwet geen nieuwe normen toe.

Dat neemt niet weg dat de Openbaring enkele essentiële zaken aan de medische ethiek heeft toe te voegen: de kracht die God geeft aan medewerkers in de gezondheidszorg en zieken door de goddelijke deugden van geloof, hoop en liefde en de zeven gaven van de Heilige Geest (zie Hoofdstuk I.3.1.). Tevens impliceert de christelijke Openbaring een bijzondere visie op het menselijk lijden vanuit het lijden sterven en verrijzen van Christus. Voorts is al vanaf de Kerkvaders Jezus beschouwd als een bijzondere icoon of model voor medewerkers in de gezondheidszorg (zie Hoofdstuk I.3.2.).

Vanuit katholiek perspectief hebben zowel de filosofische ethiek als de moraaltheologie binnen de medische ethiek een belangrijke inbreng. Het onderscheid tussen de filosofische ethiek en de moraaltheologie is in principe hetzelfde als tussen de filosofie en de theologie in het algemeen. Terwijl de filosofie zich beroept op kennis die de mens zich verwerft door gebruik te maken van zijn natuurlijke rede, baseert de theologie zich op kennis die door geloof wordt verkregen. Gewaakt moet echter worden tegen de misvatting dat er tussen rede en geloof een tegenstelling zou bestaan, alsof geloof een irrationele aangelegenheid zou zijn: terwijl de filosofie zich baseert op de rede. In de theologie wordt het zelfde instrument gehanteerd als in de filosofie, dat wil zeggen ook de menselijke rede, maar dan verlicht door het geloof (‘ratio fide illustrata’) [12Eerste Vaticaans Concilie. Dogmatische Constitutie Dei Filius (DS 3016). ASS 1870, 5, 481-493.]. De natuurlijke rede, die door God geschapen is, wordt door Gods genade tot een kennis gebracht, die alleen langs bovennatuurlijke weg kan worden ontvangen. Omdat de rede als instrument in de filosofie uiteindelijk dezelfde is als die in de theologie, kunnen de conclusies van het filosofisch en het theologisch onderzoek elkaar niet tegenspreken: er zijn niet twee waarden, een filosofische en een theologische waarheid: ‘Het licht van het verstand en het licht van het geloof komen beide van God …: ze kunnen elkaar dus niet tegenspreken’ [13H. Johannes Paulus II. Encycliek Fides et Ratio. Over de verhouding van Geloof en Rede (14 september 1998). AAS 1999, 91, 5-88.] [14Eerste Vaticaans Concilie. Dogmatische Constitutie Dei Filius (DS 3016). ASS 1870, 5, 481-493.] [15Aquinas. Summa contra Gentiles I. Rome: Desclée en Co/Herder; 1934.].

De theologie heeft drie hoofdbronnen: de Heilige Schrift, de Traditie en de Kerk, waarbinnen het leergezag een bijzondere plaats inneemt. Deze bronnen staan niet los van elkaar, maar hebben een onderlinge organische samenhang:

‘De Heilige Overlevering en de Heilige Schrift vormen één heilige schat van het woord Gods, die aan de Kerk is toevertrouwd. En door vast te houden aan deze geloofsschat volhardt het gehele volk, in vereniging met zijn herders, voortdurend in de leer van de apostelen … De taak nu om op authentieke wijze het geschreven of overgeleverde woord Gods te verklaren, is alleen aan het levend leerambt van de Kerk toevertrouwd, dat zijn gezag uitoefent in naam van Jezus Christus’ [16Tweede Vaticaans Concilie. Dei verbum. Dogmatische constitutie over de goddelijke openbaring (8 september 1965). Rome 1965, nr. 10.].



3. Het kerkelijk leergezag

Het kerkelijk leergezag is ingesteld door Christus en doorgegeven aan de hoogste herders van de Kerk. Het is een dienstambt bedoeld om de Openbaring getrouw te bewaren en uit te leggen binnen de universele Kerk door de genade van de Heilige Geest. Het leergezag heeft daarom de opdracht om de wereld te dienen door de verkondiging van de waarheid over God ten behoeve van alle mensen. Deze verkondiging kan ook plaatsvinden in de vorm van kritiek op bepaalde houdingen en gedragingen die met deze waarheid in strijd zijn.

De dragers van het hoogste leergezag in de Kerk zijn de bisschoppen, de opvolgers van de apostelen, in gemeenschap met de paus, de opvolger van Petrus, en onder zijn leiding (Mt. 16,13-17). Zij zijn de ‘authentieke, dat wil zeggen met het gezag van Christus beklede leraren‘ genoemd [17Tweede Vaticaans Concilie. Lumen Gentium. Dogmatische Constiutie over de Kerk (21 november 1964), nr. 25. AAS 1965, 57, 5-75.]. Aan paus en bisschoppen is de opdracht toevertrouwd om ‘op authentieke wijze het geschreven of overgeleverde woord Gods te verklaren’ [18Tweede Vaticaans Concilie. Dei verbum. Dogmatische constitutie over de goddelijke openbaring (8 september 1965). Rome 1965, nr. 10.]. De Openbaring bevat een aantal leerstellingen op moreel gebied, die de mens ook met behulp van de natuurlijke rede kan ontdekken en kennen. Dit is echter moeilijk door de zondige conditie van de mens. Volgens de katholieke geloofsleer kunnen ook deze morele normen op onfeilbare wijze door het leergezag worden voorgehouden [19Eerste Vaticaans Concilie. Dogmatische Constitutie Dei Filius (DS 3016). ASS 1870, 5, 481-493.] [20Congregatie voor de Geloofsleer. Donum veritatis, Instruction on the ecclesial vocation of the theologian (24 mei 1990), nr. 16. AAS 1990, 82, 1550-1570.].

Op verschillende manieren kan het leergezag uitspraken doen:

  1. Op de eerste plaats maakt men onderscheid tussen gewoon en buitengewoon leergezag. Van buitengewoon leergezag wordt gesproken wanneer alle bisschoppen samen met de paus in een oecumenisch concilie verenigd, een uitspraak doen ten aanzien van geloof en zeden, of wanneer de paus, gebruikmakend van zijn hoogste autoriteit, hierover ‘ex cathedra’ een dogmatische uitspraak doet. Men spreekt van gewoon leergezag wanneer paus en bisschoppen in de dagelijkse dienst aan het volk van God de waarheid verkondigen die aan de Kerk is toevertrouwd. Dit vindt plaats door middel van prediking, toespraken of herderlijke brieven. Hieronder valt niet wat een bisschop zegt als theoloog.
  2. Het tweede onderscheid is dat tussen onfeilbaar en niet-onfeilbaar leergezag. Men spreekt van onfeilbaar leergezag wanneer de bisschoppen samen met de paus verenigd in een concilie of de paus alleen bij een dogmaverklaring, een uitspraak doen over een waarheid van geloof of zeden en deze uitspraak tegenover een dwaling afgrenzen, dus een definitieve uitspraak doen (het Latijnse definire betekent afgrenzen). In beide gevallen moet zowel wat betreft de vorm als de intentie waarmee de uitspraak wordt gedaan, duidelijk zijn dat het leergezag spreekt met de hoogste autoriteit die haar door Christus is toebedeeld. Dit onderscheid tussen onfeilbaar en niet-onfeilbaar leergezag valt niet zonder meer samen met dat tussen gewoon en buitengewoon. Het Tweede Vaticaans Concilie (1962-1965) betrof een buitengewone vorm van leergezag, maar deed geen onfeilbare uitspraken. Het was uitdrukkelijk bedoel als een pastoraal concilie.
  3. Verder wordt gesproken van universeel leergezag als de paus een ex cathedra uitspraak doet, bisschoppen samen met de paus een doctrine definiëren en wanneer bisschoppen afzonderlijk, maar in eenheid met de paus definitieve uitspraken doen.

In schema ontstaat zo het volgende beeld:

Leraar

Niveau van leergezag Graad van zekerheid Vereiste instemming  
1. Paus ex cathedra Buitengewoon (en universeel) Onfeilbaar Volledige geloofsinstemming  
2. Bisschoppen in eenheid met de paus, wanneer zij tijdens een algemeen Concilie een doctrine definiëren   Buitengewoon (en universeel) Onfeilbaar Volledige geloofsinstemming
3.  Bisschoppen wanneer ze afzonderlijk, maar in eenheid met de paus, een definitieve uitspraak doen   Gewoon en universeel leergezag Onfeilbaar Volledige geloofsinstemming
4. Paus Gewoon Niet onfeilbaar Religieuze gehoorzaamheid van intellect en wil  
5. Bisschoppen Gewoon Niet onfeilbaar Religieuze gehoorzaamheid van intellect en wil

Een discussiepunt vormt de vraag of van een definitieve, dus niet meer veranderlijke uitspraak kan worden gesproken, wanneer meerdere pausen met ernstige bewoor¬dingen een identiek oordeel uitspreken over bepaalde kwesties inzake geloof en moraal zonder dat een van hen dat ‘ex cathedra’ doet, dat wil zeggen in de vorm van een dogmaverklaring. Dit is van belang voor de moraaltheologie, omdat er ten aanzien van concrete morele normen, bijvoorbeeld met betrekking tot anticonceptie, kunstmatige bevruchtingstechnieken, abortus provocatus en euthanasie, wel talrijke verklaringen zijn van gewoon en niet onfeilbaar leergezag, maar geen uitspraken van buitengewoon onfeilbaar leergezag. Daarom heeft de mening postgevat dat men op dit gebied met het kerkelijk leergezag van mening kan verschillen.

We dienen ons te realiseren dat met niet-onfeilbaar leergezag niet bedoeld is dat de betreffende uitspraak op zich feilbaar zou zijn, maar dat paus en/of bisschoppen zich uitspreken zonder op de hoogste graad van hun leergezag een beroep te doen. Het authentieke, dus gewone, niet-onfeilbare leergezag kan wel degelijk een definitieve waarheid verwoorden. Er zijn een aantal criteria die het mogelijk maken om het relatieve belang van een bepaald leerpunt in te schatten.

Hiertoe behoren enkele formele criteria:

  1. Voor de weging van een uitspraak maakt het uit welke de status is van het document waarin of de wijze waarop een uitspraak publiek wordt gemaakt: een encycliek is van een hogere rangorde dan een toespraak;
  2. Als een bepaald leerpunt door het leergezag frequent en bij herhaling uitdrukkelijk wordt voorgehouden, dan kan dat een aanwijzing zijn dat het om een definitieve uitspraak gaat; dit geldt bijvoorbeeld voor abortus provocatus en anticonceptie;
  3. De gebruikte formuleringen kunnen ook duidelijk maken dat het om een definitieve uitspraak gaat. Een voorbeeld daarvan zijn de bewoordingen waarin paus Johannes Paulus II in de encycliek Evangelium Vitae (Johannes Paulus II 1995, nrs. 62 en 65) abortus provocatus en euthanasie afwees. Hij deed dat in formuleringen die doen denken aan een dogmaverklaring.

Daarnaast zijn er enkele materiële criteria die aanwijzingen kunnen zijn voor het definitieve karakter van een uitspraak:

  1. Dit is het geval als een uitspraak aansluit bij een bestaande traditie.
  2. En als er overeenstemming bestaat tussen de betreffende uitspraak en voorafgaande verklaringen van het leergezag.

Met betrekking tot de vraag of men eraan gehouden uitspraken van het leergezag te accepteren is in enkele documenten en door een aanvulling op het Kerkelijk Wetboek (de Codex Juris Canonici, afgekort als C.I.C.) helderheid geschapen [21Wetboek van Canoniek Recht, Codex Iuris Canonici (C.I.C.) 1983, c. 749-745. 2e herziene druk ed, Hilversum: Gooi en Sticht; 1996.] [22Congregatie voor de Geloofsleer. Donum veritatis, Instruction on the ecclesial vocation of the theologian (24 mei 1990), nr. 16. AAS 1990, 82, 1550-1570.] [23H. Johannes Paulus II. Motu Proprio Ad tuendam fidem (18 mei 1998). AAS 1998, 90, 457-461.]. Om te bezien in hoeverre een afwijkende mening al dan niet mogelijk is, moet een onderscheid gemaakt worden tussen de vier verschillende niveaus van zekerheid waarop het leergezag zich kan uitspreken [24Congregatie voor de Geloofsleer. Donum veritatis, Instruction on the ecclesial vocation of the theologian (24 mei 1990), nr. 23-24. AAS 1990, 82, 1550-1570.]:

  1. Wanneer het leergezag een onfeilbare uitspraak doet en plechtig verklaart dat een leerstellige uitspraak in de Openbaring te vinden is, dan wordt als volledige geloofsinstemming verlangd. Wordt een leerstelling door de paus niet op plechtige wijze als een dogma verklaard, dan spreekt men van gewoon en universeel leergezag. Ook aan het gewoon en universeel leergezag is men volledige geloofsinstemming verschuldigd, wanneer het een leerstelling voorhoudt als een onderdeel van de Goddelijke Openbaring. Dit geldt zonder twijfel ten aanzien van Tien Geboden, de Bergrede en morele normen vermeld in de brieven in het Nieuw Testament.
  2. Wanneer het leergezag op definitieve wijze waarheden betreffende geloof en zeden voorhoudt, dan moeten die worden aanvaard, ook als ze niet tot de Goddelijke Openbaring behoren, maar er wel ten nauwste mee verbonden zijn.
  3. Wanneer het leergezag zonder de bedoeling te hebben om een definitieve uitspraak te doen, een leer voorhoudt om te komen tot een beter inzicht in de Openbaring of om de inhoud ervan expliciet te maken, of om in herinnering de roepen waarom een bepaalde leerstelling correspondeert met geloofswaarheden, of om te waarschuwen tegen opvattingen die ermee incompatibel zijn, dan wordt religieuze gehoorzaamheid van wil en intellect gevraagd. Het gaat hier niet om een uiterlijke gehoorzaamheid of een gehoorzaamheid die disciplinair wordt afgedwongen, maar om een gehoorzaamheid die uit het geloof voortvloeit.
  4. Tenslotte kan het leergezag waarschuwen tegen meningen die tot dwaling kunnen leiden, of zich mengen in kwesties die nog ter discussie staan. Uitspraken op dit niveau kunnen naast vaststaande principes ook veranderlijke of tijdgebonden elementen of vermoedens betreffen. Vaak wordt het dan pas met het verstrijken van de tijd mogelijk om uit te maken wat een definitieve waarheid is of wat alleen geldt in een bepaalde situatie.
    Om te onderstrepen dat er een recht bestaat om een andere mening te hebben dan het leergezag, wordt er wel op gewezen dat het leergezag in de geschiedenis af en toe zijn standpunt heeft gewijzigd, bijvoorbeeld ten aanzien van de verhouding tussen Kerk en Staat, of fouten heeft gemaakt, zoals met betrekking tot Galilei. Hierbij ziet men over het hoofd dat uitspraken in genoemde aangelegenheden het onderhavige vierde niveau van kerkelijk leergezag betreffen. Het gaat hier niet om uitspraken zoals op het eerste tot en met het derde niveau, maar om uitspraken die te maken hebben met de deugd van de prudentie (praktische wijsheid, zie Hoofdstuk I.3.4.) Op dit niveau kunnen vertegenwoordigers van het leergezag ook tot niet prudente oordelen komen, die echter tegen de achtergrond van een bepaalde situatie of een zeker tijdvak begrijpelijk zijn. In de casus Galilei had het leergezag de intentie om de goddelijke inspiratie van de Heilige Schrift veilig te stellen door een louter waarschijnlijk interpretatie van enkel Bijbelpassages te ondersteunen tegen de zeer waarschijnlijke, maar in de eerste helft van de zeventiende eeuw nog niet zekere theorie dat de aarde rond de zon draait (in plaats van andersom zoals in sommige Bijbelpassages beschreven).



4. Deontologische of teleologische ethiek

In veel handboeken voor medische ethiek wordt het onderscheid gehanteerd tussen een deontologische en een teleologische ethiek. Deze tweedeling danken we aan de Engelse filosoof Broad [25C.D. Broad. Five types of ethical theory. 4e ed ed, London: Kegan Paul, Trench, Trubner en Co; 1948, 206-216.]. Een deontologische ethiek toetst handelingen op basis van voorgegeven normen of wetten (het Griekse ‘deon’ betekent plicht of wet). Zij kijkt naar de handeling op zich en niet naar het doel dat men door middel van die handeling wil realiseren. Kort gezegd: abortus provocatus is altijd en overal verboden, ongeacht de consequenties. Een teleologische (ook wel consequentialistische) ethiek houdt daarentegen op de eerste plaats rekening met de consequenties: zij baseert de ethische beoordeling niet op het wezen van de handeling, maar op een afweging van de positieve en negatieve effecten van de handeling. Wanneer de waarde van de positieve effecten boven die van de negatieve effecten uitgaat, dan is de handeling te beschouwen als een bijdrage aan de maximalisering van het goede in deze wereld en daarmee legitiem. De effecten van de handeling hebben op zich een ethisch neutrale waarde. Pas een afweging van de positieve en negatieve effecten van de handeling kan leiden tot een ethische evaluatie (vgl. wat boven is gezegd over het utilitarisme).

Zoals Broad zelf heeft opgemerkt, is een scheiding tussen een puur deontologische en een puur teleologische ethiek eigenlijk onmogelijk. Het utilitarisme geldt als het meest typische voorbeeld van een teleologische ethiek, omdat zij het moreel oordeel over een handeling baseert op een afweging van de positieve en negatieve effecten tegen elkaar. Zij veronderstelt echter uiteindelijk een norm die zegt dat moet worden gestreefd naar het grootst mogelijke geluk voor een zo groot mogelijk aantal mensen. Het utilitarisme begint dus ook met een norm als uitgangspunt die niet is gebaseerd op een afweging van positieve en negatieve effecten, maar daaraan voorafgaat. In dit opzicht is het utilitarisme uiteindelijk ook een deontologische ethiek. Het onderscheid tussen een deontologische en een teleologische ethiek draagt niet bij aan een dieper inzicht in de fundamenten van de medische ethiek.

De klassieke katholieke moraaltheologie wordt vaak afgeschilderd als een deontologische ethiek. Zij houdt echter ook rekening met de consequenties van het handelen. Bovendien hebben de moraaltheologie van de Kerkvaders en die van Thomas van Aquino een teleologisch karakter: zij zien het menselijk leven als een waarde die niet alleen gerespecteerd, maar ook in stand gehouden moet worden. Als zodanig is het menselijke leven een doel in zich.



5. De opzet van het handboek

Dit handboek is onderverdeeld in een fundamenteel gedeelte (Hoofdstuk I) en een gedeelte, waarin de afzonderlijke medisch-ethische vraagstukken aan de orde komen (de overige hoofdstukken). In het fundamentele gedeelte worden het katholieke mensbeeld, de principes van de medische ethiek en de katholiek zorgvisie besproken. De afzonderlijke onderwerpen komen per levensfase aan de orde: de medische verantwoordelijkheid met betrekking tot het zich ontwikkelend menselijk leven (Hoofdstuk II), het doorgeven van het menselijk leven (Hoofdstuk III), de medische zorg voor het leven: therapeutisch ingrijpen (Hoofdstuk IV), niet-therapeutische ingrepen (Hoofdstuk V), de medische zorg voor het levenseinde (Hoofdstuk VI). Het laatste hoofdstuk (VII) gaat over de publieke aspecten van de gezondheidszorg.