Handboek Katholieke Medische Ethiek - Hoofdstuk IV

on-line editie vanaf 2019 onder redactie van dr. W.J. kardinaal Eijk, dr. L.J.M. Hendriks en prof.dr. F.J. van Ittersum

Ⓒ Katholieke Stichting Medische Ethiek 2019 - 2025

IV.4.2 Doel van genmodificatie in lichaamscellen

W.J. Eijk en E. Garcia Gronzalez

4.2.1. Gentherapie

Er bestaat vrijwel consensus over dat somatische gentherapie op zich ethisch aanvaardbaar is [1M. Fuchs. Gene therapy. An ethical profile of a new medical territory. J Gene Med, 2006, 8, 11, 1358-1362, https://doi.org/10.1002/jgm.979.] [2L. Walters and J.G. Palmer. The ethics of human gene therapy. New York/Oxford: Oxford University Press, 1997.].

Op de eerste plaats ziet men dikwijls een analogie tussen de insertie van een normale kopie van een ontbrekend of afwijkend gen en de transplantatie van organen of weefsels afkomstig van donoren, waardoor een grote hoeveelheid vreemde genen in het lichaam worden ingebracht. Het inbrengen van het gen op zich wordt ook ‘gentransplantatie’ genoemd [3J.G. Ziegler. Die Frage nach ethischen Prinzipien angesichts des technischen Fortschritts sowie der Gentechnik und Gentransplantation. Theologie und Glauben, 1985, 75, 380-392.]. Soms wordt de term transplantatie in verband gezien met het terug-transplanteren van eigen weefsel van de patiënt, waarin ex vivo een extra gen is aangebracht. Zo noemt Walters somatische gentherapie ex vivo in stamcellen van het beenmerg ‘autologe beenmergtransplantatie met een extra stap’ [4L. Walters. The ethics of human gene therapy. Nature, 1986, 320, 6059, 225-227, https://doi.org/10.1038/320225a0.]. De extra stap betreft dan de insertie van het gen. Ook is het inbrengen van het gen wel vergeleken met de toediening van geneesmiddelen in het algemeen of die van enzymen, waarvoor genen de code bevatten. Er zijn nu al ingrepen waardoor blijvende wijzigingen in het DNA van bepaalde lichaamscellen ontstaan: door vaccinatie treden irreversibele veranderingen op in het DNA van witte bloedcellen op, waardoor de synthese van antilichamen wordt geïnitieerd die het lichaam immuun maken tegen virale en bacteriële infecties. Ook met bepaalde geneesmiddelen wordt op genen invloed uitgeoefend: 5-azacytidine, een middel toegepast bij sikkelcelanemie, activeert genen voor vormen van hemoglobine die normaliter na de geboorte inactief zijn [5H. Miller. Cat and mouse in regulating genetic ‘enhancement’. Nat Biotechnol, 2005, 23, 2, 171-172, https://doi.org/10.1038/nbt0205-171.]. Als we bij standaardtherapieën die algemeen aanvaard zijn, al de werking en ook de aanwezigheid van genen kunnen bepalen, dan geldt dat het eveneens aanvaardbaar is om dat te doen door middel van somatische genmodificatie [6L. Walters and J.G. Palmer. The ethics of human gene therapy. New York/Oxford: Oxford University Press, 1997.].

Het uitschakelen van afwijkende genen kan worden gerechtvaardigd op basis van het therapeutisch principe, dat inhoudt dat organen of lichaamsdelen kunnen worden geëxtirpeerd als dat voor het behoud van het leven en de gezondheid noodzakelijk is (zie Hoofdstuk I.2.2.3.).

De eerste richtlijnen voor somatische gentherapie werden ontwikkeld door Anderson en Fletcher in 1980. Deze impliceren een drietal eisen, die kort kunnen worden samengevat in de sleutelwoorden ‘delivery, expression and safety’ [7W.F. Anderson and J.C. Fletcher. Sounding boards. Gene therapy in human beings: when is it ethical to begin? N Engl J Med, 1980, 303, 22, 1293-1297, https://doi.org/10.1056/NEJM198011273032210.] [8W.F. Anderson. Human gene therapy: scientific and ethical considerations. J Med Philos, 1985, 10, 3, 275-291, https://doi.org/10.1093/jmp/10.3.275.] [9J.C. Fletcher. Ethical issues in and beyond prospective clinical trials of human gene therapy. J Med Philos, 1985, 10, 3, 293-309, https://doi.org/10.1093/jmp/10.3.293.] [10A.R. Sonnenfeld. Gentechnologie: Herausforderung und Verantwortung. Artz und Christ, 1987, 33, 41.] [11W.F. Anderson. Genetics and Human Malleability. Hastings Center Report, 1990, 20, januari-februari, 21-22.]. Delivery betreft de eis dat het gen in de cellen van het lichaam wordt ingebracht waar het moet functioneren, en dat het daar ook lang genoeg aanwezig blijft om werkzaam te zijn. Expressie houdt in dat het ingebrachte gen in de gastcellen voldoende werkzaam kan zijn en het eiwit waarvoor het de code bevat, ook daadwerkelijk wordt gesynthetiseerd. Met safety wordt bedoeld dat het ingebrachte gen de doelcellen en de patiënt geen schade toebrengen. De delivery van het gen vindt op dit moment meestal plaats met behulp van virussen, die zoals we hebben gezien oncogenen kunnen activeren en daardoor een kwaadaardige aandoening induceren. Bovendien kan het vectorvirus (zelfs dodelijke) infecties veroorzaken. Voorts kan het lastig zijn om een gen om de bestemde plaats in het chromosoom in te brengen, waardoor het ofwel niet werkzaam is ofwel andere genen in hun functioneren belemmert met alle gevolgen van dien.

Zoals bij alle experimentele therapieën kan ook gebruik worden gemaakt van een experimentele vorm van gentherapie, op voorwaarde dat de patiënt in kwestie zijn informed consent heeft gegeven en er geen alternatieve medische behandelingen voorhanden zijn. In dat geval zal men moeten bekijken of er een geproportioneerde verhouding bestaat tussen de risico’s van de aandoening en die van de gentherapie [12Congregatie voor de Geloofsleer. Dignitas Personae. Instructie betreffende bepaalde bio-ethische vraagstukken, nr. 1-2 en 6-25. Acta Apostolicae Sedis, 2008, 100, 858-887.]. De technische beperkingen van de beschikbare methoden maken duidelijk dat de bij de actuele stand van zaken de risico’s van gentherapie groot zijn. Moraliteitsconcepten, vooral in de biogeneeskunde, zijn gebaseerd op empirisch onderzoek en houden in dat potentiële risico-batenverhoudingen worden geëvalueerd, om de laatste te maximaliseren en de eerste te verminderen. Bij het nemen van morele beslissingen is het van vitaal belang om het spectrum van denkbare uitkomsten, de waarschijnlijkheid dat elke uitkomst zich voordoet te beoordelen. De relatie tussen genetische informatie en de genetische informatie en biologische fenotypes is (nog niet) niet volledig begrepen. Als gevolg daarvan is in vele gevallen de biologische impact van het veranderen van een gen onbekend waardoor de ethische evaluatie daarvan wordt bemoeilijkt.

Ethische bezwaren omvatten ook de technische beperkingen van de huidige beschikbare methoden. Het valt echter niet uit te sluiten dat in de toekomst een aantal technische problemen zal worden opgelost en gentherapie minder riskant wordt.

Indien mogelijk dienen klinische trials te worden voorafgegaan door dierexperimenteel onderzoek. In een aantal gevallen is het mogelijk door genmodificatie transgene dieren te reproduceren die kunnen fungeren als diermodellen voor menselijke aandoeningen. Wanneer dierexperimenteel onderzoek echter niet mogelijk is, dan zal een klinische trial met gentherapie direct bij mensen moeten worden uitgevoerd, nadat uit in vitro onderzoek gebleken is dat de geninsertie voor menselijk weefsel geen schadelijke gevolgen heeft. Het laatste is echter geen garantie voor de effectiviteit en de veiligheid van de gentherapie. Het is helder dat het dan om aandoeningen moet gaan, waarvoor geen alternatieve behandeling bestaat en die zeer ernstig of lethaal zijn.

Als risico van de ontwikkeling van somatische gentherapie is wel gesignaleerd dat de ervoor toegepaste methoden ook worden toegepast in kiembaancellen, om eigenschappen van overigens gezonde mensen te verbeteren of voor de ontwikkeling van biologische wapens. Met de acceptatie van somatische gentherapie zou men zich daarom op de ‘gladde helling’ (slippery slope) begeven, aldus de activist Jeremy Rifkin [13L. Roberts. Ethical questions haunt new genetic technologies. Science, 1989, 243, 4895, 1134-1136, https://doi.org/10.1126/science.2922602.] [14S. Budiansky. Recombinant DNA. Prospect of new US regulation: surprise welcome for EPA. Nature, 1984, 310, 5979, 613, https://doi.org/10.1038/310613a0.]. Men zou om deze reden moeten afzien van gentherapie. Dat de methoden voor genmodificatie, ontwikkeld binnen het kader van somatische gentherapie, ook de weg baant voor toepassingen ervan in kiembaancellen en ten behoeve van enhancement en eugenetica, valt niet te ontkennen. Dit is echter geen reden om gentherapie af te wijzen. Hier is het oude adagium van toepassing: abusus non tollit usum (misbruik neemt het gebruik niet weg). Morfine en daarvan afgeleide stoffen kunnen worden misbruikt door drugsverslaafden, maar zijn als pijnstillend middel onmisbaar in de gezondheidszorg. Dat iets misbruikt kan worden, betekent niet dat het goede gebruik ervan dan ook maar moet worden verboden. Dit geldt eveneens voor somatische gentherapie. Men leert hierdoor weliswaar hoe genen gemodificeerd kunnen worden, niet alleen in lichaamscellen met een therapeutisch oogmerk, maar ook in kiembaancellen ten behoeve van enhancement. Hoewel dit een reële zorg is, is somatische gentherapie daarom nog niet ongeoorloofd. Men zal door middel van adequate wetgeving moeten zien te voorkomen dat de binnen het kader van de somatische gentherapie verworven kennis en ontwikkelde technieken op onaanvaardbare wijze en voor verkeerde doelen zullen worden gebruikt.

image_pdfimage_print