3.4.1 Afzien van voeding en vocht

Aan het einde van het leven, vooral van de zogenaamde ‘frail elderly’ maar ook bij een terminale ziekte, doet zich vaak een fase voor waarin de zieke mens niet meer in staat is zelfstandig vocht en voeding tot zich te nemen en er tenslotte ook geen behoefte meer aan voelt. Dat is het gevolg van het verval van krachten, maar er ontstaat dan ook een vicieuse cirkel waarin het niet opnemen van voeding en vocht bijdraagt tot de achteruitgang, uitdroging, doorliggen etc. Bij demente ouderen die niet meer in staat zijn hun wensen duidelijk te maken is het voor de verzorgers extra moeilijk om hun handelen te bepalen. Vaak heeft men de indruk dat het instinct tot zelfbehoud, dat ook de prikkel is tot eten en drinken, geheel is verdwenen. De persoon lijkt dan wel duidelijk de weg naar de dood te zijn opgegaan zonder mogelijkheid tot terugkeer. Zo’n sterven kan en moet men niet tegenhouden. Sommigen noemen dit ‘natuurlijk versterven’, maar het is gewoon sterven zonder meer.

In het Nederlandse spraakgebruik worden thans aan de term ‘versterven’ twee betekenissen toegekend: de bovengenoemde maar ook: het volgens een bewust genomen besluit van de zieke zelf om af te zien van het tot zich nemen van voeding en vocht tot de dood erop volgt. De term lijkt in dit verband voor het eerst gebruikt te zijn door de psychiater Chabot [1: B.E. Chabot. Versterving, een oude weg naar Rome. Tijdschrift voor Verpleeghuisgeneeskunde: Vox Hospitii 1996, 20, 3-7.]. In de oudheid was dit al een bekende en ook geaccepteerde manier om het levenseinde te verhaasten en ook de Catharen in de middeleeuwen zagen het als een deugdzame wijze om deze wereld te verlaten. De Kerk hield en houdt het op suïcide. Objectief gezien is het een manier van zelfdoding. Wanneer behandelaars en/of verzorgers tot een dergelijk besluit komen in overleg met de zieke dan is er sprake van moedwillig doden of euthanasie. Als de zieke niet in staat is zelf zijn wil kenbaar te maken dan is het levensbeëindiging zonder verzoek.

Enerzijds moet men niet te gemakkelijk aannemen dat de weg naar de dood op zo korte termijn onherroepelijk is ingetreden, dat toediening van voedsel en vocht daardoor futiel en dus onverantwoord is. Deze laatste houding klinkt door in de gedragswijze die in Nederlandse verpleeghuizen niet zelden wordt voorgestaan. Men ziet in het zo veel mogelijk bekorten van deze weg naar de dood, door geen voeding en vooral geen vocht meer aan te bieden een handelwijze die het dilemma van het actief beëindigen van het leven uit de weg gaat en lijden bespaart. Men moet echter actieve levensbeëindiging en het weglaten van gewone, het leven ondersteunende maatregelen beide als bewust levensverkortende handelingen zien. De opvatting over de intrinsieke waarde van het menselijk leven, die de achtergrond van beide handelwijzen is, is niet in overeenstemming met het respect voor het leven. Men neemt het besluit over het leven van de zieke in eigen hand, wat de mens niet toekomt. Bovendien is niet bekend of dorst door uitdroging in een fase waarin de zieke zich niet meer kan uiten, niet een grote kwelling kan zijn. Hoewel daarover veel geschreven is in opiniërende zin, is betrouwbaar onderzoek over het voorkomen ervan niet voorhanden.

Aan de andere kan er geen verplichting bestaan de zieke met meer dan gewone en proportionele middelen in leven te houden. Een maagsonde via de neus die de zieke zo hindert dat de sonde er herhaaldelijk uitgetrokken wordt (en weer opnieuw ingebracht moet worden) is geen gewoon hulpmiddel meer. Bij een liggende patiënt kan sondevoeding uit de maag teruglopen als de toedieningssnelheid te groot is en dan door aspiratie in de longen een longontsteking veroorzaken en dan overschrijdt het de grenzen van de proportionaliteit. Een maagsonde kan vervangen worden door een kunstmatige opening van de maag door de buikwand, die wordt aangebracht via een gastroscopie onder sedatie, een specialistische ingreep die onder bepaalde omstandigheden proportioneel kan zijn maar toch zeker tot de buitengewone middelen gerekend moet worden. Voeding is niet op effectieve weg te geven via parenterale weg zonder zeer bijzondere voorzieningen en intensieve controle. Over de beoordeling van de buitengewoonheid of proportionaliteit van een infuus om de vochtbalans enigszins op peil te houden kan ad hoc overleg gevoerd worden, dat hangt van de acceptatie van de patiënt en de toegankelijkheid van de bloedbaan af (wanneer er een centrale lijn voor nodig is lijkt wel een grens te worden overschreden).

Men dient alle mogelijkheden tegen elkaar af te wegen. Te beginnen met de meest gewone: aanbieden van en helpen met drinken en eventueel eten. Het aanbieden van vocht en voeding en het ondersteunen van de zieke in het tot zich nemen daarvan (en ook zijn eenzaamheid en lijden helpen dragen door nabij te zijn, hem beschermen tegen afkoeling e.d.) is een tenslotte een menselijke zorgplicht een plicht van naastenliefde. Over de wijze waarop ieder van ons zich daarvan gekweten heeft zal de Heer Jezus ons ééns bevragen zoals Hij aankondigt in zijn rede over het eindoordeel (Mt. 25, 35-40).

Ook affectieve stoornissen, zoals depressie, die organisch bepaald kan zijn, kunnen een rol spelen bij niet eten en drinken en het hoort tot de goede medische praktijk om daar rekening mee te houden, omdat er dan (medicamenteuze) mogelijkheden tot behandeling zijn

Mensen, bijvoorbeeld bewoners van verpleeghuizen, dwingen om protocollen die op de boven omschreven besluiten tot abstineren vooruitlopen te onderschrijven is een inbreuk op de persoonlijke vrijheid. Een protocol dat inhoudt dat een bepaalde ziektetoestand automatisch het staken van het aanbieden en/of toedienen van vocht en voeding inhoudt, is niet acceptabel. De morele en ook de juridische waarde van besluiten vooraf in dit opzicht, is zeer discutabel. Juridisch mag het dan zo zijn dat een wettelijke vertegenwoordiger aan besluiten tot versterven mee kan werken, moreel gezien heeft deze daar het recht niet toe.