Al vanaf het begin van de hedendaagse discussie over euthanasie in Engeland in de jaren zeventig van de negentiende eeuw werd gesignaleerd dat er situaties voorkomen die zeer veel op euthanasie lijken (‘situations closely resembling euthanasia’). ‘Veronderstel bijvoorbeeld dat een gegeven patiënt met zekerheid nog een hele maand afschuwelijk zou lijden, als hij aan zichzelf en de natuur werd overgelaten, maar dat de intensiteit van zijn lijden zou kunnen worden verlicht met geneesmiddelen, die echter het onvermijdelijk einde dat men voorziet, met een week zouden bespoedigen,’ zo schreef Tollemache in 1873 [1: L.A. Tollemache. The cure for incurables. Fortnightly Review 1873, 13, 218–230.]. Iedereen weet en accepteert het. Echter, zo vervolgt hij, ‘is het niet helder dat als je inbreuk mag maken op de heiligheid van het leven, als je de duur ervan ook als is het maar nog zo weinig verkort, dezelfde redering die de verkorting ervan met een minuut rechtvaardigt, ook die met een uur, een dag, een week, een maand, een jaar zal rechtvaardigen; en dat daarom elk volgende beroep op de onschendbaarheid van het leven tevergeefs is?’ [2: L.A. Tollemache. Stones of Stumbling. London: William Rice; 1895, 11.].

Tollemache ziet over het hoofd dat niet elke levensverkorting neerkomt op opzettelijk levensbeëindigend handelen. Het komt voor dat pijn en andere symptomen alleen tot draagbare proporties kunnen worden teruggebracht door de toediening van medicamenten die het levenseinde mogelijk verhaasten. Dit effect wordt vaak toegeschreven aan de toediening van morfinomimetica gebruiken, soms aangevuld met benzodiazepinen en antipsychotica, al is het in de praktijk niet gemakkelijk om te verifiëren of het leven er inderdaad door wordt verkort [3: J. Bilsen, M. Norup, L. Deliens, G. Miccinesi, G. van der Wal, R. Lofmark, K. Faisst, A. van der Heide and E. Consortium. Drugs used to alleviate symptoms with life shortening as a possible side effect: end-of-life care in six European countries. J Pain Symptom Manage 2006, 31, 111–21 doi:10.1016/j.jpainsymman.2005.07.005.]. Bij patiënt die lijden aan een zieke met Amyotrofische Lateraal Sclerose, een progressieve degeneratieve aandoening van motorische neuronen in de hersenschors, de hersenstam en het ruggenmerg, waardoor in een eindstadium ademhalingsinsufficiëntie kan optreden, worden samen met zuurstof wel lage doses morfine (0,5-2 mg/uur) voorgeschreven, waardoor het gevoel van benauwdheid minder wordt [4: O.J.M. Vogels and I.J.M. de Groot. Amyotrofische lateraal sclerose: diagnose en behandeling. Nederlands Tijdschrift voor Neurologie 1999, 2, 145–151.]. Het is echter niet ondenkbaar dat de toediening van morfine in het eindstadium tot gevolg heeft dat het ademhalingscentrum wordt geremd en daardoor de dood wordt bespoedigd.

Zolang de dosering van de medicamenten is afgestemd op de verlichting van pijn en andere symptomen is de bespoediging van het stervensproces geen hoofdwerking, maar een bijwerking. Wanneer de kans op de verhaasting van de dood als bijwerking is geproportioneerd aan de ernst van de symptomen en aan de prognose van de onderliggende ziekte en er geen alternatief voorhanden is om de symptomen te verlichten, dan kan de bespoediging van het levenseinde zijn te rechtvaardigen op basis van het principe van de handeling met dubbel effect (Hoofdstuk I.2.2.6.2.). Paus Pius XII heeft de toepassing van dit principe op de indirect actieve euthanasie besproken [5: Pius XII. Iis qui interfuerunt Conventui internationali. Romae habito, a Collegio Internationali Neuro-Psycho-Pharmacologico indicto (9-9-1958, Vous n’avez pas voulu). Acta Apostolicae Sedis 1958, 50, 687–696.]. Kan men pijn en andere symptomen niet met lichtere analgetica tot draagbare proporties terugbrengen, dan is de toediening van krachtigere analgetica geoorloofd, ook al kan men voorzien dat het leven erdoor verkort zal worden.

Mensen kunnen hun lijden en hun pijn kan vanuit christelijk perspectief een bijzondere plaats in hun leven geven door zich daarin bewust met het lijden van Christus te verenigen en het op deze wijze op te dragen voor het eigen heil en dat van anderen (vgl Hoofdstuk VI.1.4.1) [6: Sacra Congregatio pro Doctrina Fidei. Declaratio de euthanasia (5-5-1980). Acta Apostolicae Sedis, Rome 1980, 72, 542–552.]. Dit houdt echter niet in dat lijden en pijn niet verlicht mogen worden, als daartoe de mogelijkheid bestaat [7: Pius XII. Summus Pontifex, coram praeclaris medicis, chirurgis atque studiosis, quaesitis respondit de catholica doctrina quoad anaesthesiam, a Societate Italica de anaesthesiologia propositis: Le IXe Congrès national (24-2-1957). Acta Apostolicae Sedis 1957, 49, 129–147, p. 137.]. Dat kan ook een plicht zijn, wanneer zieken door pijn en andere symptomen en moed verliezen en wanhopig worden. Uiteindelijk kunnen zij daardoor ten slotte ook hun vertrouwen op God verliezen [8: Pius XII. Summus Pontifex, coram praeclaris medicis, chirurgis atque studiosis, quaesitis respondit de catholica doctrina quoad anaesthesiam, a Societate Italica de anaesthesiologia propositis: Le IXe Congrès national (24-2-1957). Acta Apostolicae Sedis 1957, 49, 129–147, p. 138.]. Anesthesie en pijnbestrijding geven ‘wanneer zij direct ingrijpt waar de pijn het meest agressief wordt en het leven ontwricht, de mens aan zichzelf terug door het lijden tot menselijk aanvaardbare proporties terug te brengen [9: S. Ioannes Paulus II. Ad quosdam medicos anaesthesiae peritos coram admissos (4-10-1984). Acta Apostolicae Sedis 1985, 77, 133–136.].

Het aanvaarden van levensverkorting als bijwerking leidt niet noodzakelijk tot het aanvaarden van opzettelijk levensbeëindigend handelen. In beide situaties wordt een beslissing genomen die de dood of de bespoediging ervan ten gevolge heeft. Het bijzondere is echter dat de bespoediging van de dood als gevolg van de behandeling van pijn en andere symptomen niet het doel van de handeling is en ook niet het middel waarmee het doel, het verlichten van symptomen of pijnstilling, wordt bereikt. De dood is hier slechts een indirect effect, dat wil zeggen een effect dat niet als middel of als doel is gewild, maar louter als bijwerking wordt toegelaten.

Eenzelfde situatie vinden we overigens terug bij Kuitert, wanneer hij zich afvraagt of het onderscheid tussen directe en indirecte euthanasie niet op een ‘drogreden’ berust [10: H.M. Kuitert. Een gewenste dood. Euthanasie en zelfbeschikking als moreel en godsdienstig probleem. Baarn: Ten Have; 1981.]. Hij vergist zich echter in de nadere uitleg die hij aan het principe van de handeling met dubbel effect geeft. Het kwade effect, de levensverkorting, is volgens hem een voorzien doch niet gewild effect. Dit is echter onjuist. Het kwade gevolg is misschien niet gewenst, dat wil zeggen als doel verlangd, maar wel degelijk gewild, voor zover men de oorzaak ervan wil en het risico van levensverkorting willens en wetens op de koop toeneemt om de pijn tot redelijke proporties terug te brengen. Het is echter aldus de klassieke katholieke moraaltheologen indirect gewild, dat wil zeggen noch als middel noch als doel, maar als bijwerking [11: A. Günthör. Chiamata e risposta. Una nuova teologia morale. Edizioni Paoline, Milano: Cinisello Balsamo; 1988, III, p. 527–528.]. Daarom wordt hier niet over het leven van menselijke personen als middel beschikt en bijgevolg hun intrinsieke (essentiële) waardigheid als doel in zich niet geschonden.