4.2.1 Pijn bestrijden of bewustzijn wegnemen?

De anesthesiologie die grote ingrepen mogelijk maakt zonder dat de patiënt daar enige pijn van lijdt of zich iets van herinnert, heeft grote vorderingen gemaakt en dat is een groot goed. De klachten waar de behandeling op gericht is zijn behalve pijn: benauwdheid of ademnood, misselijkheid en braken, de hik, en op psychisch gebied grote onrust, angst en delier. Pijn, ademnood en delier zijn de meest gesignaleerde refractaire symptomen [8: J.G. Hasselaar, S.C. Verhagen, A.P. Wolff, Y. Engels, B.J. Crul and K.C. Vissers. Changed patterns in Dutch palliative sedation practices after the introduction of a national guideline. Arch Intern Med 2009, 169, 430–7 doi:10.1001/archinternmed.2008.613.].

Er is een groot verschil tussen het therapeutische en het palliatieve gebruik van bewustzijnsverlagende middelen. In de heelkunde maakt de anesthesioloog een noodzakelijke ingreep mogelijk door het bewustzijn te verlagen met sedativa (in combinatie met andere middelen die pijnperceptie en reflexmatige reacties voorkomen). De patiënt voelt de pijn en de stress van de ingreep niet en herinnert er zich ook niets van (als alles goed gaat). In de palliatieve of terminale situatie wordt het bewustzijn weggenomen om daarmee indirect de pijnperceptie of andere onaangename gewaarwordingen te blokkeren.

Bij palliatieve sedatie bestrijdt men niet de kwaal (dat is niet (meer) mogelijk), men bestrijdt ook niet het lijden dat door de kwaal veroorzaakt wordt (pijn, benauwdheid, onrust), maar men ontneemt de zieke het bewustzijn. Sedatie heeft ethisch gezien vergaande consequenties. Men ontneemt de patiënt daarmee immers – al indien tijdelijk en omkeerbaar – zijn hoogste menselijke vermogens: zijn vermogen om te denken en te willen (vgl. het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid, Hoofdstuk I.2.2.4.). Zo bezien is het niet een behandeling waartoe men lichtvaardig kan overgaan,.

Er zijn echter situaties waarin pijn en andere symptomen alleen tot draaglijke proporties kunnen worden teruggebracht door het bewustzijn van de patiënt geheel of gedeeltelijk te onderdrukken. Reeds in 1956 werd de vraag naar de toelaatbaarheid van de sedatie wegens refractaire klachten aan het eind van het leven voorgelegd aan Paus Pius XII [9: Pius XII. Summus Pontifex, coram praeclaris medicis, chirurgis atque studiosis, quaesitis respondit de catholica doctrina quoad anaesthesiam, a Societate Italica de anaesthesiologia propositis: Le IXe Congrès national (24-2-1957). Acta Apostolicae Sedis 1957, 49, 129–147.]. De paus wijdde er een toespraak aan tot een congres van medici op verzoek van een vereniging van anesthesiologen. Hij wees het niet af en zei in zijn concluderend antwoord op de vraag of de sedatie geoorloofd is: ‘Als er geen andere middelen zijn en als de narcose in de gegeven omstandigheden de vervulling van andere godsdienstige en zedelijke verplichtingen niet verhindert: ja.’ Maar de paus voegde daaraan toe dat het toepassen van deze techniek om een bewust sterven te ontlopen een betreurenswaardige toepassing van de moderne medische middelen zou zijn. Palliatieve sedatie is ethisch aanvaardbaar mits aan een aantal voorwaarden is voldaan [10: Pius XII. Summus Pontifex, coram praeclaris medicis, chirurgis atque studiosis, quaesitis respondit de catholica doctrina quoad anaesthesiam, a Societate Italica de anaesthesiologia propositis: Le IXe Congrès national (24-2-1957). Acta Apostolicae Sedis 1957, 49, 129–147.] [11: Pontificio Consiglio per gli Operatori Sanitari (per la Pastorale della Salute). Nuova Carta Degli Operatori Sanitari. Città del Vaticano: Libreria Editrice Vaticana; 2016, 155.].

1. Er moet op de eerste plaats een echte indicatie voor bestaan. Palliatieve sedatie wordt ook wel toegepast met als enig doel de stervende het moment van overlijden niet bewust te laten meemaken. Een toenemend aantal patiënten lijkt om ‘de slaapdood’ te vragen. Er dient echter als altijd een redelijke verhouding te bestaan tussen de ernst van het lijden en de zwaarte van het middel, waarmee men het bestrijdt. Sedatie is daarom geen legitiem middel tegen de ongemakken die het sterfbed van de mens nu eenmaal niet zelden met zich meebrengt. Zoals al eerder door Paus Pius XII en de H. Paus Johannes Paulus II gesteld is de wens om een bewust sterven te ontgaan geen juiste motivatiegrond voor de toepassing van palliatieve sedatie [12: Pius XII. Summus Pontifex, coram praeclaris medicis, chirurgis atque studiosis, quaesitis respondit de catholica doctrina quoad anaesthesiam, a Societate Italica de anaesthesiologia propositis: Le IXe Congrès national (24-2-1957). Acta Apostolicae Sedis 1957, 49, 129–147.] [13: S. Ioannes Paulus II. Litterae Encyclicae Evangelium Vitae (25-3-1995). Acta Apostolicae Sedis 1995, 27, 401–522, no. 65.] [14: Pontificio Consiglio per gli Operatori Sanitari (per la Pastorale della Salute). Nuova Carta Degli Operatori Sanitari. Città del Vaticano: Libreria Editrice Vaticana; 2016, no. 155.]. Er is alleen van een echte indicatie sprake, als pijn en andere hinderlijke symptomen bij ongeneeslijke zieken op geen enkele andere behandeling voldoende reageren. Gedacht kan worden aan hevige onbehandelbare pijn en kortademigheid en verstikkingsgevoel als gevolg van een tumor die drukt op de luchtpijp of een ernstige vorm van ascites. Er dient voor gewaakt te worden dat sedatie niet wordt gebruikt als middel om de ernst van het lijden te maskeren, het voor omstanders minder moeilijk maken het aan te zien en hulp te verlenen of als middel om de zorgzwaarte te verminderen. Dit zou sedatie onaanvaardbaar maken. Juist de gesedeerde patiënt die kunstmatig in een nog meer afhankelijke toestand is gebracht, heeft recht op de meest volledige zorg, wat betreft comfort en voorkomen van complicaties, zoals onderkoeling, uitdroging en doorliggen.
2. Op de tweede plaats moet de dosering zijn afgestemd op de bestrijding van de symptomen en daar niet bovenuit gaan. Zoals alles kan ook palliatieve sedatie misbruikt worden. Als de dosis hoger is dan vereist voor de symptoombestrijding, dan gaat het om doelgerichte levensbeëindiging. Feitelijk is het dan geen palliatieve sedatie meer, maar euthanasie, als de zieke erom verzocht heeft, of levensbeëindiging zonder uitdrukkelijk verzoek. Het mag dan een langzame vorm van levensbeëindiging zijn, het is en blijft opzettelijke levensbeëindiging en als zodanig ethisch niet aanvaardbaar.
3. Een derde voorwaarde is dat betrokken patiënt zijn sociale verplichtingen (zoals de regeling van erfeniskwesties) heeft voldaan en zich met behulp van de ziekenzalving nog bij bewustzijn geestelijk op de eeuwige ontmoeting met God heeft voorbereid.

Feitelijk gaat het hier om een toepassing van het principe van de handeling met dubbel effect (zie Hoofdstuk I.2.2.6.2.) waarbij de pijnstilling het doel is en de onderdrukking van het bewustzijn het neveneffect, dat acceptabel kan zijn, mits aan de voorwaarden gesteld door dit principe is voldaan.