4.2.2 De toediening van voedsel en vocht
Aan een belangrijk gevolg van palliatieve sedatie dient aparte aandacht te worden besteed. Door de sedatie loopt men het risico dat het sterven wordt bespoedigd, met name doordat de patiënt minder of niet meer eet of drinkt. De bespoediging van de dood is echter op basis van het principe van de handeling met dubbel effect (zie Hoofdstuk I.2.2.6.2.) te accepteren als een bijwerking, zoals dat in het algemeen geldt bij de toediening van middelen voor de verlichting van pijn andere symptomen, waarbij het risico bestaat dat de dood erdoor wordt verhaast (zie Hfst VI.3.4.1). Is er geen andere mogelijkheid om de symptomen te bestrijden, dan mag men dat risico nemen, mits de dosering is afgestemd op de symptoombestrijding (zie Hoofdstuk VI.4.). Alvorens te kunnen concluderen dat het principe van de handeling met dubbel effect toepassing vindt, moet men nagaan of kunstmatige vocht- en voedseltoediening onder de gegeven omstandigheden al dan niet proportionele middelen zijn om het leven in stand te houden.
Het is duidelijk dat bij palliatieve sedatie kunstmatige voedseltoediening niet aan de orde is. Als de werkelijk terminale fase is aangebroken, zal ook bij de bewuste patiënt de natuurlijke drang om voedsel op te nemen al sterk verminderd of afwezig zijn. De voedselcarentie bepaalt ook niet rechtstreeks het moment van overlijden.
Hoe ligt dat met de vochttoediening? Het parenteraal of via een maagsonde toedienen van vocht geldt, bij een patiënt die in een kliniek is opgenomen, als een proportioneel middel tot levensbehoud, als zij zonder complicaties kan plaatsvinden (zie Hoofdstuk VI.3.3.2.). Opneming van vocht is essentieel voor de instandhouding van het leven van dag tot dag. Het lichaam heeft wisselende reserves (afhankelijk van de voorgeschiedenis) waarop het enkele dagen kan teren, maar als het lichaam uitdroogt gaat na enkele dagen de doorbloeding van de weefsels, ook de hersenen, tekortschieten, de nierfunctie gaat achteruit, het risico op doorliggen neemt zeer snel toe en de dood kan intreden doordat de bloedsomloop onvoldoende wordt. Het niet toedienen van vocht kan dus de dood verhaasten. Dat speelt geen rol als het om enkele dagen gaat. De motivatie voor het weglaten van vochttoediening is doorgaans om een langdurige sedatiefase te vermijden, maar dat rechtvaardigt niet een behandeling die tot zeker effect heeft de dood te verhaasten. De verwachte duur van de sedatie (tot de natuurlijke dood intreedt) en de hydratietoestand op het moment van aanvang zijn dus belangrijke punten van overweging.
In dat kader moet de 2-weken termijn die het oorspronkelijke protocol van de KNMG, [: Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie. KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst; 2005.] inmiddels overgenomen door het Nederlands Huisartsen Genootschap, aanhoudt [: Nederlands Huisartsengenootschap. Richtlijn Palliatieve sedatie. 2022.] als te lang worden beoordeeld. Een mens kan die termijn niet overleven of er uit geraken zonder ernstige functiestoornissen en gevolgen van de insufficiënte circulatie wanneer geen vocht wordt opgenomen of toegediend. Een minimale opname van 500 à 600 ml per dag is nodig om (bij eiwitarme voeding, geen inspanning, normale temperatuur en rustige ademhaling) de nierfunctie en de vochtbalans in stand te houden. Die hoeveelheid kan het lichaam gedurende enkele dagen aan de eigen interstitiële weefselvoorraad onttrekken, zonder dat blijvende schade optreedt. Dat is de grond voor de termijn van 5 dagen die door het Nederlands Artsen Verbond is gesteld [: Nederlands Artsenverbond and Juristenvereniging Pro Vita. NAV en JPV standpunt inzake de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. 2006.].
Los van de fysiologische overwegingen bij het bepalen van een termijn kan nooit gesteld worden dat toediening van vocht verkeerd is in een situatie waarin de patiënt hier geen last van heeft. Het is inconsequent om enerzijds een sedatieprotocol te hanteren dat het leven niet bekort maar aan de andere kant de vochttoediening te beperken opdat de sedatiefase niet te lang duurt. Dat laatste kan slechts als onderliggende intentie hebben, dat de patiënt mede aan uitdroging zal sterven.
