4.2.3 De gebruikte middelen

De komst van de benzodiazepinen (en met name het midazolam) heeft de mogelijkheid van effectieve sedatie zonder risico voor vitale functies sterk vergroot. De therapeutische breedte is zeer groot, met andere woorden men loopt nauwelijks risico op onbeheersbare neveneffecten en de toediening is niet voorbehouden aan experts (zoals anesthesisten). Het geeft tegelijk met de sedatie geheugenverlies vanaf het begin van de sedatie (antegrade amnesie), waardoor de patiënt zich niet herinnert wat er tijdens de inwerking gebeurd is. Anderzijds is het geen pijnstiller en pijnreacties blijven ook als het bewustzijn flink verlaagd is nog wel optreden. Midazolam is in de protocollen voor palliatieve sedatie het eerste middel van keuze geworden. Andere sedativa kunnen daaraan toegevoegd worden (levopromazine, fenobarbital, propofol).

In de genoemde protocollen voor palliatieve sedatie is het gebruik van opiaten als sedativum uitgesloten. [18: Commissie landelijke richtlijn palliatieve sedatie. KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunst; 2005.] [19: Nederlands Huisartsengenootschap. Richtlijn Palliatieve sedatie. 2022.] Dat heeft twee redenen. Opiaten zijn als centrale pijnstillers zeer werkzaam, maar hebben hinderlijke nevenwerkingen: misselijkheid, onrust, verwardheid. Op de tweede plaats kunnen zij de ademhaling remmen en daarmee de dood verhaasten. Terecht is er geopperd dat de scheiding tussen actieve levensbeëindiging en palliatieve sedatie heel vaag kan zijn. De opiaten hebben in dat opzicht een slechte naam gekregen. Wanneer men opiaten echter toedient met de bedoeling de pijn te bestrijden, dan kan men in de terminale fase overeenkomstig het principe van de handeling met dubbel effect (zie Hoofdstuk I.2.2.6.2.) dit effect accepteren als een neveneffect. Hoewel men daarom begrip kan hebben voor het feit dat opiaten uitdrukkelijk niet in de richtlijn van de KNMG/NHG zijn opgenomen, omdat men verre wil blijven van de intentie om de dood te verhaasten, kan het gebruik van opiaten in de terminale fase geoorloofd zijn. Helaas zijn opiaten (morfine, continu toegediend per pomp in exponentieel oplopende doses) wel vaak voor verkapte euthanasie gebruikt, lang voor er wetgeving was (met name in ziekenhuizen) [20: H.W.A. Hilhorst. Euthanasie in het ziekenhuis. De ‘zachte dood’ bij ziekenhuispatiënten. Lochem-Poperinge: De Tijdstroom; 1983, p. 103–129.]. Dit heeft de opiaten een slechte naam bezorgd. Anderzijds is de opvatting van experts, dat morfine in redelijke doch werkzame dosering toegediend aan een terminale patiënt niet rechtsreeks de dood veroorzaakt. De ongewenste effecten zijn bovendien sterk afhankelijk van de dosering en treden doorgaans niet op bij lage doses. Hoewel het protocol van de KNMG/NHG het niet aangeeft kan er dus geen principieel praktisch, noch wetenschappelijk bezwaar zijn tegen de combinatie van sedatie en centrale pijnstilling. Opiaten zijn echter geen geschikte middelen voor het bewerken van de sedatie als zodanig.