Wat is menswaardige gezondheidszorg ?

onder redactie van prof.dr. W.J. Eijk en prof.dr. J.P.M. Lelkens. Bijdragen van prof.dr. W.J. Eijk, dr. K.F. Gunning, dr. M. de Blois, prof.dr. J.P.M. Lelkens, mevr. T.M.T.J. Broens en mr. M. Daverschot

Ⓒ  Katholieke Stichting Medische Ethiek 1994

Hoofdstuk V: Biologische en ethische aspecten van de doodscriteria en de postmortale orgaandonatie

Hoofdstuk V uit “Wat is menswaardige gezondheidszorg ?”, onder redactie van prof.dr. W.J. Eijk en prof.dr. J.P.M. Lelkens, Colomba Oegstgeest, 1994
door prof. dr. J.P.M. Lelkens

De titel van deze voordracht had kortweg ook kunnen luiden: “Hoe dood is dood?”, zoals van Till-d’Aulnis de Bourouill het uitdrukt in haar boek: ‘Doodgaan, wat is dat?’. Want dat is de kernvraag. Een op het eerste gezicht merkwaardige vraag. Merkwaardig, want, zo zullen de meesten zeggen: dood is toch dood, en daarmee is de kous af. Dit moge vroeger zo geweest zijn, doch is al enkele decennia niet meer het geval. In het volgende hoop ik u duidelijk te kunnen maken waarom het begrip dood niet meer eenduidig wordt opgevat en welke juridische en ethische implicaties dit met zich brengt.

Traditioneel werd en wordt iemand dood verklaard, als hij of zij diep bewusteloos is en ademhaling en bloedsomloop blijvend tot stilstand zijn gekomen. Vroeger werd een ademhalingsstilstand vastgesteld met gebruikmaking van het beroemde spiegeltje, dat voor de mond en de neus van de patiënt werd gehouden en waarbij werd gelet op het al dan niet beslaan van het glas. Stilstand van de bloedsomloop werd vastgesteld door het voelen van de pols. Later wordt geëist dat om de 30 seconden gedurende 10 minuten met een stethoscoop geluisterd wordt naar ademgeluid en hartactie in een rustige omgeving.

Tot zover geen ernstige problemen met de doodsdiagnostiek. Behalve in gevallen waar het vermoeden van een onnatuurlijke dood bestaat, moet overeenkomstig het bepaalde in de Wet op de uitoefening der Geneeskunst een arts een verklaring van overlijden afgeven. De Wet op de Lijkbezorging vereist een verklaring van overlijden alvorens tot begraving of crematie mag worden overgegaan. Men zou mogen verwachten dat een Wet op de Lijkbezorging begint met te definiëren wat een lijk is. Doch niets is minder waar. Men komt in deze wet geen enkel doodscriterium tegen. Dit betekent dat, wettelijk gezien, iemand tot lijk geworden is, als een dokter zegt dat zulks het geval is.

Nu is het ook niet zo moeilijk doodsdiagnostiek te plegen en een verklaring van overlijden af te geven als, naast de reeds genoemde symptomen: diepe bewusteloosheid, ademhalings- en hartstilstand, nog een aantal andere verschijnselen zichtbaar zijn als: wijde, lichtstijve pupillen, lijkvlekken (na een half uur) en lijkstijfheid (na 3 tot 4 uur). Dit zijn de tekenen van de biologische dood.

Op het einde van de jaren vijftig en in het begin van de zestiger jaren bleek dat men in gevallen van plotselinge dood niet zonder meer kon zeggen dat iemand dood was uitsluitend op grond van diepe bewusteloosheid, gecombineerd met ademhalings- en hartstilstand en wijde, lichtstijve pupillen. Want wat was het geval? De tot dan in gebruik zijnde technieken van kunstmatige ademhaling, zoals die werden toegepast bij het verlenen van eerste hulp bij ongelukken (bijv. bij verdrinking) waarbij driftig met de armen van de patiënt werd gezwaaid terwijl zijn borstkas rhythmisch werd samengedrukt, bleken zelden een gunstig resultaat op te leveren. Deze methodieken werden toen vervangen door de zogenaamde mond-op-mond-beademing en uitwendige hartmassage. Het bleek toen mogelijk met deze moderne reanimatietechniek in een groot aantal gevallen van plotselinge dood (bijv. hartinfarct) de patiënten ten leven te wekken: zij kwamen weer bij kennis, ademhaling en hartfunctie kwamen weer op gang.

Wat is er gebeurd met deze slachtoffers? Waren zij dood of niet? Volgens de vroeger aangelegde criteria waren zij dood:

  • diepe bewusteloosheid (geen reactie op toegediende pijnprikkels),
  • afwezige hartactie (geen pols te voelen),
  • afwezige ademhaling (geen ademhalingsbewegingen te zien en geen luchtstroom uit mond of neus te voelen),
  • wijde, lichtstijve pupillen (geen vernauwing bij invallend licht),
  • de aanblik van een overledene: bleke of blauwe gelaatskleur naar gelang respectievelijk eerst het hart dan wel de ademhaling het had laten afweten.

Uit het feit dat al hun vitale functies als hartwerking, ademhaling en hersenfunctie (bewustzijn) terugkeerden, moest men concluderen dat zij slechts schijndood (ook wel genoemd: klinisch dood) waren geweest. Al spoedig werd duidelijk dat reanimatiepogingen niet altijd tot een gunstig resultaat leidden. Vaak bleek – ook al werd direct met reanimatie begonnen – de schade aan het hart zo ernstig te zijn dat het zijn functie niet hernam. Voor deze patiënten eindigt dus de schijndood in de biologische dood, het definitieve einde van alle levensprocessen.

In een aantal gevallen slaagde de reanimatie in zoverre dat wel de hartactie en ook de ademhaling weer op gang gebracht konden worden, doch het bewustzijn keerde niet terug. Het was evident dat in die gevallen de genomen maatregelen te laat waren gekomen om het hersenweefsel te redden van de ondergang door zuurstofgebrek. We houden dan als droeve uitkomst van ons pogen een patiënt over wiens ademhaling en hart normaal functioneren, doch die in een coma (diepe bewusteloosheid) verkeert waaruit hij niet meer gewekt kan worden en met wie geen contact meer mogelijk is. In die gevallen wordt daarom wel gesproken van een sociale dood.

Het electro-encephalogram (EEG) (1) van deze patiënten laat nog wel in meerdere of mindere mate hersenactiviteit zien en ze bezitten ook nog wel enige reflexen, doch ze moeten kunstmatig gevoed worden. Ze zijn niet echt dood in de betekenis, die in het dagelijks leven aan het begrip dood wordt gehecht, maar leiden een vegetatief, een soort plantaardig bestaan. Ze verkeren in een Persistent Vegetative State (PVS). Ze zijn als het ware “de levende doden” onder ons. Een dergelijke toestand hoeft niet alleen uit een mislukte reanimatie voort te komen, maar kan ook door verschillende processen in de hersenen veroorzaakt worden (bijv. door een bloeding, een zogenaamde beroerte, of een ernstig hersenletsel).

De vierde groep tenslotte omvat die patiënten, bij wie het wel gelukt de hartactie weer op gang te brengen, doch de ademhaling niet, terwijl ook het bewustzijn niet terugkeert. Met machines kan de ademhaling op kunstmatige wijze plaatsvinden maar ook dan blijft het coma bestaan. Bij registratie blijkt op het EEG geen hersenactiviteit meer aanwezig te zijn. Men noemt deze patiënten hersendood of cerebraal dood. Is deze dood waarbij, zoals wij aannemen, de hersenfunctie totaal en voor altijd is uitgevallen, gelijk te stellen aan de gewone, de biologische dood? Beantwoording van deze vraag is van groot belang zoals in het vervolg zal blijken.

We weten nu dat sterven niet plotseling geschiedt – al lijkt het er soms wel op – doch in fasen verloopt en wel volgens een bepaald stramien dat voor iedereen gelijk is, maar waarvan de duur kan verschillen. Drie functies, of beter gezegd het uitvallen hiervan, spelen bij het sterven de belangrijkste rol: de hersen-, ademhalings- en hartfunctie. Het verloop van het stervensproces wordt bepaald door de volgorde waarin deze functies uitvallen en de volgorde wordt weer bepaald door de mate waarin de betreffende organen weerstand kunnen bieden aan gebrek aan zuurstof, het element zonder hetwelk alle leven onmogelijk is.

Als regel geldt, dat hoe hoger het orgaan ontwikkeld is, des te geringer deze weerstand is en des te sneller de samenstellende delen van dit orgaan ten gronde gaan. Dit betekent voor de hersenen, als ons hoogst ontwikkeld en meest gedifferentieerd orgaan, dat 10 seconden na een hartstilstand (d.w.z. geen zuurstof transport meer naar de hersenen) het bewustzijn verdwijnt en de ademhaling stopt. Na een 4 tot 6 minuten durend tekort aan zuurstof sterven de hersencellen af. Vandaar dat het instellen van reanimatie-therapie binnen deze tijdslimiet moet gebeuren teneinde de patiënt zonder hersenbeschadiging weer uit zijn schijndood te kunnen wekken. Het hart sterft meestal pas na 15 tot 20 minuten zuurstofgebrek en de nieren kunnen het nog 30 tot 40 minuten uithouden.

Terug nu naar de laatstgenoemde groep patiënten, die kunstmatig beademd worden en wier hart nog normaal functioneert, doch waarvan het EEG geen activiteit meer laat zien: het is iso-electrisch. (2) Het is deze categorie patiënten die de nodige stof heeft doen opwaaien met betrekking tot het vaststellen van doodscriteria. Want wat is het geval ? Bij de opkomst van die vorm van transplantatiechirurgie, waarbij gebruik kon worden gemaakt van cadaverorganen als nieren, harten, levers en longen van gestorvenen, bleek dat donoren van deze organen het beste in deze groep patiënten, die hersendood zijn, gezocht kunnen worden. Het zijn immers vaak jonge, overigens gezonde mensen, die ten gevolge van een ernstig schedelletsel, plotseling in deze situatie zijn terecht gekomen. Alvorens men echter hun organen voor transplantatie mag gebruiken, moet vaststaan dat zij dood zijn. De vraag luidt dus: Is een geconstateerde en bewezen hersendood gelijk te stellen met de echte, de biologische dood. Het gaat immers niet aan twee soorten dood te hanteren. De patlent is dood of hij is het niet.

Beantwoording van deze vraag is dus van wezenlijk belang voor het al dan niet voortbestaan van de transplantatiechirurgie. Voor deze vorm van chirurgie moet immers, behoudens instemming van de donor of zijn naaste verwanten, aan twee voorwaarden worden voldaan:
a. de donor moet dood zijn
b. de te transplanteren organen moeten nog leven.

Juridisch gezien bezitten een levende en ook een stervende (die nog altijd een levende is) een grondwettelijk recht op leven en op lichamelijke onschendbaarheid. Het verwijderen van organen vóór de dood van de patiënt zou zware mishandeling c.q. verminking betekenen, de dood ten gevolge hebbend. (3)
Ook medisch-ethisch zou het een zedelijk slechte handeling zijn een ingreep te verrichten welke niet in het belang van de patiënt – in dit geval de donor – is, zolang deze nog leeft. Mutatis mutandis geldt dit evenzeer voor de handelingen als voorbereiding op een eventuele extirpatie van organen. Dat deze handelingen voor de ontvanger wel belangrijk zijn, soms zelfs van levensbelang, doet hieraan niets af.Het is dus begrijpelijk dat zowel artsen als juristen. een degelijke bewijsvoering verlangen met betrekking tot het vaststellen van de dood in het kader van een orgaantransplantatie. In normale gevallen speelt dit niet, omdat met het lijk toch niets gaat gebeuren en dit na een aantal dagen (minimaal 36 uur) begraven wordt.

De overgrote meerderheid van artsen, juristen en ethici definieert thans de dood als het definitieve einde van de totale hersenfunctie, met de nadruk op totale, en stelt daarmee de hersendood gelijk aan de biologische (“gewone”) dood. De hersenfunctie moet dus in haar totaliteit verdwenen zijn, d.w.z. niet alleen de functie van de schors van de grote hersenen, maar ook de functies van de hersenstam en van het verlengde merg.

Ook de R.K. Kerk steunt deze opvatting, getuige de uitspraak van een werkgroep van de Pauselijke Academie voor Wetenschappen in 1985:

“Een persoon is dood wanneer hij een irreversibel verlies heeft ondergaan van het vermogen om de fysieke en mentale functies van het lichaam te integreren en te coördineren.
De dood treedt in wanneer:
a. de spontane hart- en ademhalingsfuncties definitief zijn uitgevallen, of
b. als een irreversibele uitval van elke cerebrale functie is vastgesteld”.

Hoe is men tot de overtuiging gekomen, dat aangetoond volledig en onherstelbaar verlies van de hersenfunctie gelijk te stellen is met de dood en zodoende het vroegste moment vormt waarop een doodsverklaring mag worden afgegeven? De redenering die hier achter steekt, is de volgende: Zuiver biologisch gezien, kan leven worden gedefiniëerd als het geheel van een intact systeem, gevormd door het centrale zenuwstelsel (hersenen), het hart-bloedvaatstelsel en het ademhalingsstelsel. Alle mensen functioneren volgens een identiek systeem en bezitten allen dezelfde organen voor dezelfde doeleinden. De hersenen besturen de processen in het lichaam en vormen de zetel van de psyche en de persoonlijkheid, zoals die lichamelijk tot uitdrukking komt. Ademhaling en hartfunctie zijn wel zeer belangrijke vitale functies, doch dienen alleen om de hersenfunctie in stand te houden en kunnen, los van de hersenen, door apparatuur vervangen worden. De mens is dus een psychisch-somatische eenheid en bij een uiteenvallen van die eenheid mag op biologische gronden geconcludeerd worden dat hij dood is.

In een filosofisch-theologische uiteenzetting verklaart prof. W. Eijk de op de leer van Thomas van Aquino gebaseerde zienswijze van de R.K. Kerk. “Ziel en lichaam zijn te beschouwen als vorm en materie. De ziel geeft vorm aan het gehele lichaam en niet alleen aan een specifiek orgaan zoals de hersenen. De ziel is het levensprincipe, verantwoordelijk zowel voor de rationele, als voor de sensitieve en vegetatieve functies van de mens. Een visie, die getuigt van een substantiële eenheid van lichaam en ziel. De ziel als levensprincipe is echter alleen in staat een lichaam te bezielen dat de mogelijkheid biedt tot integratie en coördinatie van die fysieke processen, die van essentieel belang zijn voor het leven. Bij een onherstelbare uitval van de hersenen en speciaal van de hersenstam, vervalt voor het lichaam de mogelijkheid tot coÖrdinatie en integratie, zodat het niet langer kan worden bezield”.

De conclusie luidt dan ook dat – zowel op biologische als op filosofische en theologische gronden – de totale hersendood een geldig criterium is voor de dood van een mens. Hij is vanaf dat moment niet meer als persoon onder ons aanwezig, ‘doch alleen als een samenstel van organen dat nog enige tijd in meerdere of mindere mate kan functioneren’. Hij is dan verworden tot een object dat de status van lijk heeft verkregen waarover, zoals uit het voorgaande is gebleken, op vrij eenvoudige wijze kan worden beschikt. Het komt in deze hoedanigheid tegemoet aan de op het eerste gezicht onverenigbaar geachte eisen die de transplantatiechirurgie stelt: een dode donor met nog levende organen.

Nu de doodsdiagnostiek. Op grond van welke verschijnselen kan de dood van een persoon worden vastgesteld? Wanneer is hij geen persoon meer? Hoe hersendood moet worden vastgesteld is geen ethische kwestie, doch een strict medische aangelegenheid. De Kerk kan daarover dan ook geen uitspraak doen. Toen deze vraag in 1957 door een groep anesthesiologen aan paus Pius XII werd gesteld, antwoordde hij: “Het is de taak van de arts en in het bijzonder van de anesthesist een heldere en nauwkeurige definitie van de dood te geven en van het moment waarop de dood van een patiënt, die in comateuze toestand overlijdt, intreedt. Het antwoord op de vraag hoe de dood in bijzondere omstandigheden feitelijk kan worden vastgesteld, kan niet uit enig godsdienstig of moreel principe worden afgeleid en behoort wat dat betreft niet tot de competentie van de Kerk”.

De bijzondere omstandigheden waar de H. Vader op doelt, zijn o.m. aanwezig bij de kunstmatige beademing van comateuze patiënten. En de potentiële donor is een comateuze, hersendode patiënt, die aangesloten is aan een apparaat voor kunstmatige beademing en wiens bloeddruk vaak met medicamenten op peil wordt gehouden om schade aan de te transplanteren organen te voorkomen.

image_pdfimage_print