In Nederland zijn de criteria op grond waarvan het tijdstip van de dood moet worden bepaald, vervat in een in 1983 door de Gezondheidsraad uitgebracht advies. Kort samengevat komen ze op het volgende neer:
- de dood van een mens wordt bepaald door de dood van de hersenen, waaronder moet worden verstaan het volledig en onherstelbaar verlies van de functie van de hersenen, de hersenstam en het verlengde merg;
- volledige uitval van de hersenfunctie kan worden geconcludeerd op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek van de patiënt, aan te vullen met speciaal onderzoek i.c. electro-encephalografie (EEG) en/of cerebrale angiografie; (4)
- om vast te stellen of de uitval van de hersenfunctie volledig en onherstelbaar is, is een tweede EEG na 6 uur of een cerebrale angiografie direct in aansluiting aan het eerste EEG noodzakelijk.
Met betrekking tot de interpretatie van de klinische symptomen moet worden opgemerkt dat het ontbreken van uitingen van hersenfunctie (zoals het ontbreken van electrische activiteit op het EEG), niet zonder meer gelijk te stellen is met het ontbreken van alle hersenfuncties zelve. Deze gelijkstelling is wel aanvaardbaar bij onbeademde patiënten, bij wie de arts, wegens het eindigen van de waarneembare bloedsomloop en zuurstofvoorziening in romp en ledematen, terecht mag concluderen dat er ook in de hersenen geen bloedsomloop meer is en er dus geen hersenfunctie meer kan zijn. Het ontbreken van reacties, in samenhang met het onherstelbaar diepe coma en de afwezigheid van adem- en hartfunctie, rechtvaardigt dan de doodverklaring van de patiënt.
Het ontbreken van uitingen van hersenfunctie bij wel beademde patiënten moet anders worden geïnterpreteerd. Bij deze patiënten moet de arts, tot het tegendeel bewezen is, wel ervan uitgaan dat er nog bloedcirculatie in de hersenen aanwezig is, althans zolang er nog hartactie is of de bloeddruk in het lichaam medicamenteus in stand wordt gehouden.
Bij beademde patiënten is dus rationele twijfel mogelijk aan het bestaan van de hersendood, ook al zijn er geen functie-uitingen van de hersenen meer waarneembaar, noch klinisch, noch door middel van een EEG.
Behalve dat de meerderheid in het Gezondheidsraadadvies geen onderscheid maakt tussen wel en niet-beademde patiënten, stelt zij ook de bewijskracht van het tweede EEG gelijk met de bewijskracht van een angiografie door het gebruik van het woordje “of”. Een EEG echter geeft wel informatie over de hersenschors, maar geen betrouwbare informatie over de dieper gelegen middenhersenen.
Evenmin als het eerste EEG bewijst het tweede – als dit eveneens vlak is – nog niet dat er sprake is van een volledig verlies van hersenfunctie. Om organen te mogen verwijderen, is echter wel de grootst mogelijke zekerheid vereist dat de a.s. donor dood is. Daarom zegt de minderheid in het Advies van de Gezondheidsraad dat orgaanverwijdering niet mag plaatsvinden op grond van klinische symptomen en twee iso-electrische EEG’s, maar pas na een angiografie na het tweede EEG, omdat het niet is uitgesloten dat de patiënt, ook na het tweede EEG, nog levende hersencellen heeft en zolang die bestaan kan er nog enige hersenfunctie zijn. Hij wordt immers beademd en de bloeddruk is vaak nog normaal of wordt medicamenteus in stand gehouden.
De bewijskracht van angiografie gaat veel verder dan de bewijskracht van een EEG. Als bij angiografie blijkt dat er geen bloed meer door de hersenen stroomt (geen ‘vulling’), is bewezen dat alle hersenfunctie geheel en voorgoed onmogelijk is geworden, omdat door het bloed de zuurstof moet worden aangevoerd zonder hetwelk alle leven onmogelijk is.
Resumerend:
– Uitval van spontane ademhaling en bloeddruk wijst op het functieverlies van de cellen in het verlengde merg;
– Een iso-electrisch EEG geeft aan dat de cellen in de hersenschors niet meer in leven zijn;
– Angiografie verschaft informatie over de bloedsomloop in de totale hersenmassa, inclusief die in de middenhersenen.
Het blijkt derhalve dat met betrekking tot de veiligheid van de potentiële donor, i.c. de zekerheid dat hij dood is, wel wat valt af te dingen op de door de commissie van de Gezondheidsraad vastgestelde doodsdiagnostiek en dat het standpunt van de minderheid in deze commissie het enig juiste is.
Hierin gesteund door de Pauselijke Academie voor Wetenschappen, die eveneens de vaststelling vereist van een irreversibele uitval van elke cerebrale functie, moeten we concluderen dat het medisch-ethisch gezien onjuist is organen te extirperen of hieraan medewerking te verlenen, als niet onomstotelijk is bewezen dat aan deze eis werd voldaan.
Omdat van vele zijden bezwaren tegen de angiografie worden aangevoerd, als zijnde omslachtig (5) en mogelijk zelfs gevaarlijk voor de patiënt, wordt tegenwoordig de angiografie vaak vervangen door de zogenaamde apneu-test, ten onzent vooral bepleit door dr. W. Smelt. Het doel van deze test is na te gaan of na het loskoppelen van de beademingsapparatuur de patiënt weer spontaan gaat ademen of niet.
De onderbreking van de beademing moet lang genoeg duren om een zodanige stijging van de koolzuurspanning te veroorzaken, dat deze hoog genoeg is om als prikkel voor ademhalen te fungeren.
Ook bij deze apneu-test moet de veiligheid voor de potentiële donor gegarandeerd zijn en behoort dus gezorgd te worden voor een voldoende zuurstoftoevoer. (6)
Is binnen een tijdsbestek van 10 minuten geen ademhalingsbeweging zichtbaar dan is het verlengde merg onherstelbaar beschadigd en kan zuurstofopname niet meer plaatsvinden. Of nu middels angiografie wordt aangetoond dat het zuurstoftransport niet meer mogelijk is of met de apneu-test dat de zuurstofopname onmogelijk is geworden, de conclusie is dezelfde: de hersenen zijn dood. Wel kan worden opgemerkt dat een arteriogram een objectief document is i.t.t. de neergeschreven uitkomst van een met het blote oog gedane observatie.
Hoe is het gesteld met de richtlijnen in andere landen? Men kan twee scholen onderscheiden:
– De Engels-Amerikaanse school: De diagnose ‘hersendood’ wordt gesteld op basis van een herhaald, klinisch onderzoek dat de dood van het verlengde merg aantoont, aangevuld met een iso-electrisch EEG. Tot deze school behoren: Nederland, Frankrijk en Zwitserland;
– De Duits-Oostenrijkse school: Deze eist, naast het klinisch onderzoek en een vlak EEG, een cerebrale angiografie teneinde te kunnen aantonen dat de doorbloeding van grote hersenen en hersenstam ontbreekt. Bij deze school heeft zich Noorwegen aangesloten en de minderheid in de Commissie van de Gezondheidsraad.
Opmerkelijk is de houding van de Denen. Zij houden vast aan de doodscriteria die ook vroeger golden: dood is men pas als de ademhaling en de hartactie zijn gestopt! De raad voor ethiek is namelijk van mening dat ethische standpunten t.a.v. leven en dood moeten aansluiten op de ervaringen van de leek en voor hem is iemand dood als de hartslag stopt en niet eerder. In Denemarken wordt dan ook een hersendode patiënt als een stervende en niet als een dode beschouwd. De criteria voor de hersendood worden niet gezien als criteria voor de dood zelf, maar als aanwijzingen voor het beginnend stervensproces.
Bezien we nu nog eens een overzicht van de verschillende soorten dood, of toestanden die aldus betiteld worden.
