door prof.dr. W.J. Eijk
Hoofdstuk VI uit “Wat is menswaardige gezondheidszorg ?”, onder redactie van prof.dr. W.J. Eijk en prof.dr. J.P.M. Lelkens, Colomba Oegstgeest, 1994
De euthanasiediscussie, die in ons land eind jaren zestig door de Leidse hoogleraar in de psychiatrie, van den Berg, met zijn boekje Medische macht en medische ethiek (1) werd aangezwengeld, is dit jaar in een beslissende fase gekomen. De Tweede Kamer nam jongstleden februari een wijziging van de wet op de lijkbezorging aan, die het mogelijk maakt de arts die euthanasie verricht, hulp bij suïcide verleent of het leven van terminale patiënten zonder een verzoek van hun kant beëindigt, van rechtsvervolging vrij te stellen. Er is dus alle reden om aan dit actuele onderwerp binnen deze cursus medische ethiek aparte aandacht te schenken.
Terminologie
Euthanasie is een van oorsprong Grieks woord, dat letterlijk een “goede dood” betekent. In de jaren zeventig van de vorige eeuw gaf onder anderen de journalist Lionel Tollemache er de betekenis aan, waarin het tegenwoordig algemeen wordt gebruikt. Hij bepleitte dat het artsen bij wet zou worden toegestaan om aan patiënten, die leden aan een pijnlijke en ongeneeslijke ziekte, met hun instemming een dodelijke dosis verdovende middelen toe te dienen. Dit werd door hem euthanasie genoemd. (2) In deze omschrijving treffen we enkele elementen aan die tot op de huidige dag voor euthanasie typerend worden geacht. Op de eerste plaats is het motief voor de beëindiging van het leven een ongeneeslijke ziekte, die een ondraaglijk geacht lijden veroorzaakt. Voorts is kenmerkend voor euthanasie dat de patiënt niet lang meer heeft te leven en meestal de arts de dodelijke handeling voltrekt.
In het buitenland wordt vaak een aanvullend onderscheid tussen vrijwillige, niet-vrijwillige en onvrijwillige euthanasie gemaakt. De vrijwillige euthanasie vindt plaats op uitdrukkelijk verzoek van de zieke of met diens medeweten. De niet-vrijwillige euthanasie betreft een zieke die niet wil sterven, of die zijn wil niet (meer) kan uiten en van wie men dus niet weet wat hij zelf zou beslissen. Van onvrijwillige euthanasie wordt gesproken wanneer het leven tegen de wil van de betrokkene in wordt beëindigd, zoals dat in Nazi-Duitsland voorkwam. (3) Engelhardt verstaat onder euthanasie uitdrukkelijk levensbeeindiging zonder verzoek of medeweten van de patiënt. (4) Daarentegen noemde Tollemache euthanasie een “gelegaliseerde suïcide bij volmacht.” (5) In Nederland wordt eveneens euthanasie zonder verdere toevoeging bij definitie opgevat als levensbeëindiging op verzoek of minstens met de instemming van de betrokken patiënt.
In deze omschrijving lijkt euthanasie veel op de situatie waarin iemand suïcide pleegt met een middel dat zijn arts hem daar doelbewust voor heeft verstrekt. Het verschil tussen beide ligt in het motief en de omstandigheden. De patiënt, die om euthanasie vraagt, wil een levenseinde voorkomen, dat door een ongeneeslijke ziekte wordt ontluisterd. Het motief voor suïcide is dat de persoon in kwestie zijn leven niet wil voortzetten, omdat dit door tegenslag, een fysieke handicap of psychische problematiek als ondraaglijk wordt ervaren.
Het doden van een zieke zonder een verzoek van zijn kant en buiten zijn medeweten wordt, althans in Nederland, geen euthanasie genoemd, maar omschreven als actieve levensbeëindiging zonder verzoek.
Frequent wordt het onderscheid tussen actieve (of positieve) en passieve (negatieve) euthanasie gebruikt. De termen “positieve” euthanasie en “negatieve” euthanasie, die vaak in Zuid-Europese landen worden gebruikt, hangen samen met het onderscheid dat de klassieke moraaltheologie maakte tussen positieve en negatieve effecten. Een positief effect ontstaat door het stellen van een handeling (een actie), terwijl het negatieve effect een gevolg is van een omissie (en “passief” optreden). (6) Actieve euthanasie vindt plaats door de toediening van bepaalde medicamenten in een dodelijke dosering. Verkorting van het leven door een omissie, het staken van een levenverlengende behandeling, zoals bijvoorbeeld kunstmatige beademing, wordt passieve euthanasie genoemd. Of dit in alle gevallen terecht is, staat nog nader te bezien.
Wat betekent recht op leven?
Tegenstanders van abortus en euthanasie beroepen zich vaak op het onschendbare recht op leven. De verdedigers van de zelfgekozen dood stellen daartegenover dat wanneer de mens daadwerkelijk recht op leven heeft, hij ook het recht heeft om van het leven af te zien. We hoeven toch niet van al onze rechten gebruik te maken. Een oudere werknemer heeft het recht van een VUT-regeling gebruik te maken, maar mag ook aanblijven tot hij met pensioen gaat.
Vandaar de vraag: wat betekent het recht op leven? Vaak ziet men over het hoofd dat er verschillende soorten van rechten zijn: het gebruiksrecht, het recht op vruchtgebruik, het eigendomsrecht en het beschikkingsrecht.
Dat de mens zijn leven en de vruchten daarvan mag gebruiken, is evident. Anders zou hij zijn levensopdracht niet waar kunnen maken. Maar kan hij ook eigendomsrechten of beschikkingsrecht over het leven laten gelden? Zaken waarover de mens beschikking heeft, mag hij voor elk doel gebruiken, veranderen, verkopen of vernietigen. Zou de mens dit ook met zijn leven mogen doen?
Dat de mens eigendomsrecht over zijn leven zou hebben, is onverenigbaar met het geloofsgegeven dat iedere mens direct door God wordt geschapen. Hij schept ons uit het niets en houdt ons van moment tot moment in leven. Het leven is een gave waar we gebruik van mogen maken, maar die uiteindelijk Gods eigendom blijft (Vgl. Ps. 139, 13-18; Job 10, 8-12; 2 Makk. 7, 22-23; Hand. 17, 24-28). Het rentmeesterschap dat de Schepper aan de mens toevertrouwt, betreft het planten- en dierenrijk, maar niet het eigen leven (Gen. 1, 28-29). De mens is geschapen naar Gods beeld en gelijkenis. Vanwege deze bijzondere positie houdt God het eigendomsrecht en daarbij inbegrepen het beschikkingsrecht over de menselijke persoon aan Zichzelf voor: “Wie het bloed van een mens vergiet, diens bloed wordt door de mensen vergoten, want als Zijn beeld heeft God de mens gemaakt” (Gen. 9, 6).
Beschikkingsrecht betekent dat men een object als louter middel tot een zelfgekozen doel kan gebruiken. Euthanasie en suïcide impliceren dat de dood van de mens wordt gebruikt als middel om aan het lijden een einde te maken. In feite wordt daardoor de mens zelf verlaagd tot een gebruiksobject voor dat doel. Het leven is en blijft echter een doel of waarde in zich, ook al zien sommigen onder bepaalde omstandigheden er het nut niet meer van in. Het lichaam is niet een soort aanhangsel, maar behoort wezenlijk tot de menselijke persoon en deelt daarom in de waardigheid die aan de mens toekomt. Het opofferen van het lichamelijk leven staat daarom gelijk met het degraderen van de menselijke persoon tot gebruiksobject. (7)
Indirecte actieve levensbeëindiging
Tegen de genoemde argumenten wordt vaak ingebracht dat bepaalde handelingen, die de dood ten gevolge hebben, algemeen aanvaard zijn. Zo hebben we waardering voor het bemanningslid dat zijn plaats in de reddingsboot aan een ander afstaat, waardoor hijzelf een gewisse dood tegemoet gaat. Hetzelfde geldt voor de piloot die geen gebruik van zijn schietstoel maakt, omdat hij zijn vliegtuig niet wil laten neerstorten in een woonwijk, maar daardoor zelf omkomt. Is dat ook geen suïcide? Bonhoeffer ziet geen verschil en meent dat we als we consequent zouden zijn, dan ook suïcide in andere gevallen zouden moeten toestaan, wanneer die tenminste als een vorm van zelfopoffering zou kunnen worden geïnterpreteerd. (8)
Een ander klassiek voorbeeld dat in praktisch alle geschriften over euthanasie wordt vermeld, is de bespoediging van het levenseinde door de toediening van zware pijnstillers, meestal morfine-achtige stoffen, bij patiënten die bijvoorbeeld aan uitgezaaide kankerprocessen lijden. Wanneer men eenmaal met deze middelen begint, is er geen terugkeer meer mogelijk. Door gewenning zijn steeds hogere doseringen vereist. Bij een zieke met een uitgezaaide longtumor kan het gebruik van hoge doses morfine of rustgevende middelen, die een remmende invloed op het ademcentrum uitoefenen, er gemakkelijk toe leiden dat de ademhaling onvoldoende wordt. (9)
In beide situaties wordt een beslissing genomen die de dood of de bespoediging ervan ten gevolge heeft. Het bijzondere is echter dat de dood hier niet het doel van de handeling is en ook niet het middel waarmee het doel, het redden van een ander of pijnstilling, wordt bereikt. De dood is hier slechts een indirect effect, dat wil zeggen een effect dat niet als middel of als doel is gewild, maar louter als bijwerking wordt toegelaten.
Kuitert vraagt zich af of het onderscheid tussen directe en indirecte euthanasie niet op een “drogreden” berust. (10) Hij vergist zich echter in de nadere uitleg die hij aan het principe van de handeling met dubbel effect geeft. (11) Het kwade effect, de levensverkorting, is volgens hem een voorzien doch niet gewild effect. Dit is echter onjuist. Het kwade gevolg is misschien niet gewenst, dat wil zeggen als doel verlangd, maar wel degelijk gewild, voor zover men de oorzaak ervan wil en het risico van levensverkorting willens en wetens op de koop toeneemt om de pijn tot redelijke proporties terug te brengen. Het is echter aldus de klassieke katholieke moraaltheologen indirect gewild, dat wil zeggen noch als middel noch als doel, maar als bijwerking. (12) Daarom wordt hier niet over het leven van menselijke personen als middel beschikt en bijgevolg hun intrinsieke (essentiële) waardigheid als doel in zich niet geschonden. Omdat in de genoemde voorbeelden de dood een indirect effect is, wordt hier van “indirecte suïcide” respectievelijk “indirecte (actieve) euthanasie” gesproken.
De dood als indirect kwaad effect kan worden geaccepteerd als hij in een evenredige verhouding tot het doel, de pijnstilling, staat. Dat is het geval wanneer er geen andere effectieve middelen voor de pijnbestrijding beschikbaar zijn, zeker bij een patiënt, van wie verwacht wordt dat hij binnen afzienbare tijd aan zijn ziekte zal overlijden.
Is afzien van levensverlengend ingrijpen levensbeëindigend handelen?
In discussies over euthanasie wordt er dikwijls op gewezen dat het staken van bijvoorbeeld kunstmatige beademing hetzelfde effect heeft als het geven van een dodelijke dosis medicamenten. Beide handelingen leiden tot de dood van de patiënt. Ook artsen die actieve euthanasie afwijzen, zullen in bepaalde gevallen besluiten om van levensverlengende ingrepen af te zien. Wanneer men het één accepteert, waarom dan ook niet het ander? Als de arts een behandeling mag staken, zodat de patiënt sterft, waarom mag hij dan niet een dodelijke injectie geven met hetzelfde effect? Zo schreef Rachels: “Als een arts uit humane motieven een patiënt laat sterven, dan draagt hij dezelfde morele verantwoordelijkheid, als wanneer hij uit humane motieven een dodelijke injectie zou hebben gegeven.” (13) Dezelfde gedachte is herkenbaar in de rapporten van de Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend handelen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG). Hierin worden onder levensbeëindigend of levensbekortend handelen zowel de toediening van euthanatica als het achterwege laten van levensverlengende behandeling verstaan. (14) Soms wordt daarom wel verondersteld dat het onderscheid tussen actieve en passieve euthanasie beter kan vervallen. Anderen willen eveneens van dit onderscheid afscheid nemen, maar dan omdat beide “echte” euthanasie met de intentie om te doden zouden zijn en als zodanig even verwerpelijk. (15)
Wanneer twee verschillende handelingen hetzelfde effect hebben dan wil dat niet zeggen dat de morele beoordeling gelijk zou zijn. Ik kan in mijn levensonderhoud voorzien door te gaan werken of door te stelen. Het doel is in beide gevallen goed, maar het middel niet. Velen zien het onderscheid tussen het doel en het middel over het hoofd. Actieve levensbeëindiging is moreel verkeerd, zo hebben we gezien, omdat het lichamelijk leven, ook al is het nog zo ontluisterd door een ziekte of ander lijden, altijd een waarde in zich blijft. Het doel, een einde maken aan het lijden, is op zich goed. Het probleem is dat het middel, actieve levensbeëindiging, in zich moreel onaanvaardbaar is. Doden is hier dus verkeerd, maar staat doden gelijk aan laten doodgaan?
Een oom ziet zijn neefje van zes jaar in de badkuip uitglijden, met diens hoofd op de rand van de badkuip vallen en bewusteloos onder het wateroppervlak verdwijnen. Omdat hij diens erfenis in de wacht wil slepen, grijpt hij niet in, maar laat hem verdrinken. Mocht de rechter achteraf de ware toedracht te weten komen, dan zal hij de oom aan moord schuldig achten. Hier is laten doodgaan qua ethische beoordeling gelijkwaardig aan doden. Mocht echter zijn neefje van een boot afvallen in een woest kolkende rivier met gulzige krokodillen, dan zal niemand het hem kwalijk nemen als hij geen reddingspoging onderneemt. Duidelijk is in ieder geval dat laten doodgaan soms wel en soms niet met doden gelijkstaat.
Hetzelfde geldt voor de geneeskunde. De arts heeft onmiskenbaar een zorgplicht, maar die geldt niet onbeperkt. Het leven van de mens is een essentiële, maar geen absolute waarde. Niemand is verplicht om zijn eigen leven of dat van anderen ten koste van alles in stand te houden. De voor de hand liggende vraag is: waar ligt dan de grens voor deze zorgplicht?
