Grenzen aan de medische zorgplicht
Het staken of nalaten van chemotherapie, mutilerende operaties, langdurige kunstmatige beademing mogen of moeten worden gestaakt of nagelaten, wanneer er geen redelijke kans op herstel of levensbehoud bestaat en ernstige complicaties en bijwerkingen kunnen optreden. Hier moet niet van passieve euthanasie worden gesproken en ook niet van levensbeëindigend handelen, zoals in de rapporten van de KNMG-Commissie Aanvaardbaarheid Levensbeëindigend Handelen gebeurt. De intentie van het staken of nalaten van de levensverlengende therapie is hier niet levensbeëindiging. De intentie is hier het opgeven van een doel, het behoud van het leven. Het lichamelijk leven wordt dus niet opgeofferd om aan het lijden een einde te maken. Hier wordt niet over het lichamelijk leven als over een middel tot een doel beschikt. Het nalaten van de behandeling schendt dus onder deze omstandigheden geenszins de intrinsieke finaliteit van de menselijke persoon.
Tenzij er tussen de voor- en nadelen een wanverhouding (disproportie) bestaat en levensverlenging niets meer dan het zinloos rekken van het leven is zonder enig reëel perspectief, is het overigens niet ongeoorloofd van niet geproportioneerde therapie gebruik te maken. Dit roept soms de vraag op of het al dan niet toepassen van levenverlengende behandeling ook niet een vorm van beschikking over het leven inhoudt. Kies ik voor therapie, dan stel ik het tijdstip van de dood uit. Zie ik ervan af, dan vervroeg ik dat tijdstip. De vraag berust op een verkeerde interpretatie van de term beschikking. Hierin wordt beschikking opgevat als beschikking over het moment van sterven. Het is duidelijk dat de mens door medisch ingrijpen binnen bepaalde grenzen het moment van sterven kan en mag bepalen. Maar daar gaat het niet om bij de ethische beoordeling van euthanasie. Met beschikking wordt daar bedoeld de beschikking over het menselijk lichaam als zuiver middel tot een zelfgekozen doel.
Een moeilijker probleem is de toediening van bijvoorbeeld antibiotica, insuline, voedsel en vocht. Dit zijn middelen waarmee het leven in het algemeen zonder veel complicaties mee in stand kan worden gehouden. Het werd in Nederland een actueel probleem door de discussie over mevrouw Stinissen-Swagermans, die na een narcosefout bij een keizersnede zestien jaar in een persisterend vegetatieve staat verkeerde en daarbij door vocht- en voedeltoediening via de maagsonde in leven werd gehouden. Sommigen waren van mening dat deze behandeling gecontinueerd moest worden, omdat zij een verpleegkundige, dus geen medische handeling zou zijn. (16) Dit is slechts een verschuiving van het probleem naar de vraag waar dan wel de grens tussen een verpleegkundige en medische handeling moet worden getrokken. Tegenstanders achtten deze wijze van vocht en voedseltoediening “niet-natuurlijk” of “artificieel.” (17) Sommige langdurig comateuze patiënten kunnen echter voedsel, dat achter op de tong wordt gelegd, door de slikreflex zonder veel moeilijkheden inslikken. Dit is strikt genomen ook geen “natuurlijke” wijze van voedsel- en vochtopname. Anderen zagen deze vorm van levensverlenging als een zinloze therapie. Medische zinloze therapie dient uiteraard te worden gestaakt. Therapie kan echter medisch gezien nog effect sorteren en als zodanig medisch zinvol zijn, maar menselijk gezien zinloos. (18) Met chemotherapie kan het leven van een patiënt met een kwaadaardig gezwel nog worden verlengd, maar of dat in bepaalde gevallen menselijk gezien zinvol is, is de vraag. Het onderscheid tussen menselijk zinvól en zinlóós bergt echter het risico in zich dat het gemakkelijk op de zin van het leven van de menselijke persoon op zich wordt overgedragen en dat uit het oog wordt verloren dat dit een fundamenteel en niet louter functioneel goed is.
De genoemde criteria omvatten alle verschillende deelaspecten die bij de afweging, of levensverlengende behandeling zal worden ingesteld of niet, een rol spelen. Is er nu een criterium dat al deze diverse aspecten bestrijkt en ook fundamenteel duidelijk maakt wanneer laten doodgaan ethisch gezien aan doden gelijkwaardig is of niet. In het voorbeeld van de oom en zijn neefje is laten doodgaan gelijk aan doden, wanneer er tussen de risico’s en nadelen van de reddingspoging en de kans op succes een geproportioneerde verhouding bestaat. Dat is zeker het geval, wanneer hij niets anders hoeft te doen dan zijn neefje uit de badkuip op te vissen. De genoemde verhouding is manifest ongeproportioneerd, wanneer de reddingspoging inhoudt dat hij zijn neefje in de woest kolkende rivier met krokodillen moet naspringen.
Toepassing van dit criterium op de geneeskunde leidt tot het volgende beeld. Het achterwege laten van levensverlengende behandeling met als gevolg dat de patiënt sterft, is ethisch gelijkwaardig aan actieve euthanasie en wordt dus terecht passieve euthanasie genoemd, wanneer de verhouding tussen de voor- en nadelen geproportioneerd is. Mocht iemand die bij zijn verstand is, met een geproportioneerd middel als een penicilline-derivaat zijn leven zonder veel risico’s kunnen behouden maar daar geen gebruik van maken, dan kan moeilijk iets anders worden verondersteld dan dat hij zijn dood als middel gebruikt om aan bepaalde problemen te ontsnappen. Ziet iemand van ongeproportioneerde middelen tot levensbehoud af, dan is zijn intentie het opgeven van een doel. Het kan best zijn dat hij tegelijkertijd hoopt spoedig te sterven. Dat is in zich geenszins verkeerd. Maar hij gebruikt niet zijn dood als middel om aan het lijden een einde te maken. (19)
Het onderscheid tussen geproportioneerde en niet-geproportioneerde middelen mag dan helder zijn, het geeft geen concreet antwoord op alle vragen. Betrokkenen kunnen in goed geweten van elkaar verschillen wat betreft de inschatting van de verhoudingen. De een zal een bepaalde therapie nog als proportioneel zien, terwijl een ander dat niet doet. Een absoluut antwoord is ook in het geval van Mevrouw Stinissen niet te geven. De toediening van euthanatica valt rechtstreeks onder de norm dat de menselijke persoon niet als instrumenteel object mag worden gebruikt. Daardoor is direct inzichtelijk dat euthanasie ongeoorloofd is. Het onderscheid tussen proportionele en niet-proportionele middelen valt echter niet rechtstreeks onder de norm, maar onder haar toespassingsgebied.
Op basis van een uitvoerige studie concludeert Pranger dat de toediening van voedsel en vocht via de neussonde bij een langdurig comateuze patiënt niet geproportioneerd is. (20) Het zou een medische behandeling zijn, die de patiënt geen voordeel biedt en het sterfbed slechts verlengt en blokkeert. Pranger’s opvatting van de aanhoudend vegeterende staat als een stervensfase is aanvechtbaar. Hij meent dat de uitval van de hersenschors waardoor het bewustzijn verloren gaat, het begin van het stervensproces is. Voedsel- en vochttoediening zouden dan het stervensproces blokkeren, doordat de uitval van de hersenstam – het eigenlijke moment van de dood – zou worden voorkomen. (21) Onthouding van voedsel en vocht zal echter bij gewone mensen uiteindelijk ook tot uitval van de hersenstam leiden, maar deze mensen zijn niet terminaal. Ook kan men niet zonder meer zeggen dat na staken van de voedsel- en vochttoediening de patiënt aan de in hem aanwezige ziekteoorzaak sterft. (22) Wanneer ernstig lichamelijk gehandicapten geen eten en drinken worden verstrekt en zij daardoor omkomen, zullen we niet concluderen dat zij aan hun handicap maar aan verwaarlozing zijn overleden. (23)
Persoonlijk acht ik ongecompliceerde voedsel- en vochttoediening via de maagsonde een proportionele behandeling, met name omdat het hier om fundamentele levensbehoeften gaat en niet zozeer om de toediening van geneesmiddelen. Voorstanders van de legalisering van actieve euthanasie wijzen er vaak op dat iemand door onthouding van voedsel en vocht laten sterven minder menselijk is dan iemand doden met een letale dosis medicamenten. Het is waarschijnlijk beter om niet overhaast de conclusie te trekken dat deze vorm van behandeling ongeproportioneerd zou zijn. Verdere wetenschappelijke bestudering van dit onderscheid is dringend gewenst.
De Nederlandse euthanasieregeling
In de internationale pers trok de Nederlandse euthanasieregeling grote aandacht, vreemd genoeg zelfs meer dan in de binnenlandse media. (24) Wanneer deze regeling, voorgesteld door het kabinet Lubbers III (25) en op 9 februari aangenomen door de Tweede Kamer, over enkele maanden ook door de Eerste Kamer zal zijn aangenomen, dan is Nederland het eerste westerse land waar euthanasie met een te verwaarlozen risico van strafvervolging kan worden verricht. (26)
Het is geen eenvoudige opgave om aan buitenstaanders uit te leggen wat de Nederlandse euthanasieregeling precies inhoudt. Euthanasie, hulp bij suïcide en actieve levensbeëindiging zonder verzoek van de betrokkene blijven volgens het Wetboek van Strafrecht formeel verboden. Mocht een arts, die genoemde handelingen verricht, daarbij de vereiste zorgvuldigheid in acht nemen, dan kan de officier van justitie echter besluiten van rechtsvervolging af te zien. De zorgvuldigheidsmaatregelen zullen vermeld staan in artikel 10 van de wet op de lijkbezorging. (27) Hieronder valt de eis dat een andere onafhankelijke collega wordt geconsulteerd, en dat het eventuele verzoek van de betrokkene schriftelijk wordt vastgelegd. Bovendien moet de arts zichzelf via de gemeentelijke lijkschouwer bij de officier van justitie aangeven. Hij mag op het overlijdensformulier niet aangeven dat het om een natuurlijke dood gaat.
De arts die dit alles in acht heeft genomen, wordt verondersteld uit overmacht te hebben gehandeld. Artikel 40 van het Wetboek van Strafrecht bepaalt dat iemand die uit overmacht een misdrijf begaat, van strafvervolging kan worden vrijgesteld. In een arrest van de Hoge Raad uit 1984 wordt gesteld dat een arts die euthanasie verricht, een beroep op overmacht kan doen. (28) De situatie van overmacht waarin de arts zou verkeren zou een noodtoestand, dat wil zeggen een conflict van plichten, zijn. Enerzijds zou hij zich met de waarde van de bescherming van het menselijk leven geconfronteerd zien, anderzijds met de waarde van het respecteren van de wens om waardig te sterven en ondraaglijk lijden te bekorten. (29) Overmacht in de zin van een noodtoestand geldt als een rechtvaardigingsgrond. Mocht een beroep op de noodtoestand slagen, dan wordt de dader geacht niets te hebben gedaan wat tegen het recht ingaat.
De rechters volgden het Arrest van de Hoge Raad in hun jurisprudentie? (30) Het werd het echter alleen toegepast op actieve levensbeëindiging op verzoek van de betrokkene tot februari 1992, toen de rechtszaak tegen een neuroloog werd geseponeerd, die aan het leven van een langdurige comateuze man van 71 jaar – buiten diens verzoek om – een einde had gemaakt. (31) Het was daarom tot ieders verwondering dat het Kabinet Lubbers III in haar voorstel voor een euthanasieregeling ook de actieve levensbeëindiging van terminale zieken zonder verzoek van hun kant onder bepaalde omstandigheden van strafvervolging wilde vrijstellen.
De oppositie had daarom juist niet gevraagd. Zij steunt over het algemeen het initiatief-wetsvoorstel van D’66 (een links-liberale partij), dat uitsluitend legalisering van euthanasie en hulp bij suïcide, dus levensbeëindiging op verzoek, behelst. Het is de vraag waarom het kabinet Lubbers III in dit opzicht een stap verder wilde gaan dan de oppositie. Hier werd als reden voor aangevoerd dat in ongeveer 1000 gevallen per jaar actieve levensbeëindiging zonder verzoek zou plaatsvinden, zoals het rapport van de commissie Remmelink vermeldt, die in 1991 de euthanasie-praktijk in Nederland heeft onderzocht. (32) Dit aantal zou, aldus het antwoord van minister van Justitie Hirsch Ballin op vragen van de Tweede Kamer, een wettelijke regeling nodig maken. (33)
Waarschijnlijk is het kabinet hier voor een zekere maatschappelijke druk bezweken. De reeds aangehaalde KNMG-commissie heeft actieve levensbeëindiging bij het doden van “defecte” pasgeborenen bepleit, wanneer medische behandeling niet langer effectief zou zijn. (34) Volgens een rapport van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde is een deel van de kinderartsen hier ook toe bereid. (35) Genoemde KNMG-commissie heeft tevens gesteld dat actieve levensbeëinding van langdurig comateuze patiënten onder bepaalde omstandigheden toelaatbaar kan worden geacht. (36)
Menigeen zal verzuchten: waarom is er voor zo’n gecompliceerde wettelijke regeling gekozen. Zouden zowel de algehele strafbaarstelling alsook rechtstreekse legalisering van actieve levensbeëindiging niet veel eenvoudiger en helderder oplossingen zijn geweest?
Handhaving van de algehele strafbaarstelling is, gezien de getalsverhoudingen in de Tweede Kamer, niet haalbaar. Het huidige kabinet wordt gevormd door de christen-democraten (het Christen-Democratisch Appèl, afgekort als CDA) en de socialisten (de Partij van de Arbeid). Deze laatsten steunden vóór de kabinetsformatie het reeds vermelde wetsvoorstel van D’66, terwijl een deel van de christen-democraten actieve levensbeëindiging, in welke vorm dan, ook afwijst.
Bovendien, zo stelde de woordvoerder voor euthanasie namens het CDA, Vincent van der Burg, zou aanscherping van het bestaande verbod op actieve levensbeëindiging door de arts geen zin hebben, omdat het binnen de huidige jurisprudentie met een beroep op de noodtoestand in praktisch alle gevallen zou kunnen worden omzeild. Het arrest van de Hoge Raad, waarop deze jurisprudentie is gebaseerd zou door de minister van justitie en de Tweede Kamer als een vaststaand feit moeten worden geaccepteerd. (37) Het enige dat de tegenstanders van euthanasie op dit moment nog zouden kunnen doen is: pogen de jurisprudentie door aanvullende regelgeving, met name een scherpe formulering van de vereiste zorgvuldigheidsmaatregelen, bij te sturen en in te perken.
