1. Hoe kunnen we ethische waarden en normen ontdekken?

De huidige geneeskunde is evidence based: hoe een zieke voor een aandoening medisch-technisch gezien het beste kan worden behandeld, moet het resultaat zijn van experimenteel onderzoek. Uiteindelijk gaat het om zintuiglijke waarneming, die met technische en biochemische hulpmiddelen wordt verfijnd: onderzoek met microscoop, elektronenmicroscoop, endoscoop of klinisch-chemisch onderzoek. De resultaten worden gekwantificeerd en statistisch bewerkt. Medewerkers in de gezondheidszorg laten zich daardoor – vaak onbewust – leiden door het empirisme, de filosofie dat alleen zintuiglijke informatie kennis oplevert waar we wat mee kunnen doen.

Dit roept een moeilijkheid op. Met biomedisch onderzoek, klinische trials en statistische bewerkingen van de resultaten kunnen we weliswaar feiten vaststellen, maar geen waarden en normen: deze kunnen we niet waarnemen, met welke verfijnde scoop of met welk geavanceerd klinisch-chemisch onderzoek ook. De Britse achttiende-eeuwse empirist David Hume (1711-1776) formuleerde het zo: uit een ‘is’ kun je geen ‘ought’ afleiden [1: D. Hume. A Treatise of Human Nature, III, 1, 1. London: J.M. Dent en Sons; 1940.].

Om de ethiek vanuit empiristisch perspectief een fundament te geven ontwikkelden Britse empiristen van de achttiende en negentiende eeuw het utilitarisme. Deze stroming houdt een handeling voor moreel goed, wanneer ze nuttig is voor het vermeerderen van het geluk van mensen. Om aan te geven wat goed of kwaad is, zochten zij naar een zintuiglijk waarneembare en verifieerbare vorm van geluk: ‘met geluk wordt pleasure en de afwezigheid van pain bedoeld; met ongeluk pain en het beroofd zijn van pleasure’ [2: J.S. Mill. Utilitarianism. London: Parker, Son and Bourns; 1863.]. Volgens het individueel utilitarisme is het doel van het handelen het vermeerderen van de pleasure en het verminderen van de pain van het individu. Meer aanhangers had het sociaal utilitarisme dat het geluk van een zo groot mogelijk aantal mensen ziet als het doel van het men¬selijk han¬delen. Tot deze stroming behoren Jeremy Bentham (1748-1832) en John Stuart Mill (1806-1873) [3: J.S. Mill. Utilitarianism. London: Parker, Son and Bourns; 1863.].

Uit feiten kunnen langs empirische weg geen waarden of normen worden ontdekt. Wel kan als een feit worden vastgesteld welke effecten/consequenties een handeling heeft. Deze consequenties zijn op zich neutraal of waardevrij. Na afweging van de nutti¬ge en onnuttige gevolgen kan men echter vaststellen of een handeling alles bij elkaar genomen bijdraagt tot het geluk en zo tot een morele beoordeling komen.

Op zich lijkt dit wellicht plausibel, maar bij nader inzien kan het utilitarisme tot ongerijmde conclusies leiden. Vanuit het perspectief van het sociaal utilitarisme redeneert de filosoof Brooks dat het acceptabel is om door genmodificatie van mensen slaven te maken. Dat zou dan zo moeten gebeuren dat zij hun eigenaren graag dienen en daarin hun geluk vinden. Op deze manier zou aan de eis van het grootst mogelijk geluk voor een zo groot mogelijk aantal mensen zijn voldaan [4: D.H.M. Brooks. Dogs and slaves: genetics, exploitation and morality. Proceedings of the Aristotelian Society 1987-1988, 88, 31-64.]. Dit roept spontaan de vraag op of je zoiets met mensen wel kan doen. Mag je zo omgaan met de natuur (wezensstructuur) van de mens? Heeft zijn biologische natuur niet een specifieke waarde die moet worden gerespecteerd? Zoals we nog zullen zien, valt met een puur empirische benadering echter niets te zeggen over de menselijke wezensnatuur.

In het verleden waren het vanuit het perspectief van het sociaal utilitarisme vooral overheden die uitmaakten wat het grootst mogelijke geluk voor het grootst mogelijke aantal mensen was en welke handelingen daaraan bijdroegen. Sinds de Tweede Wereldoorlog is het accent verschoven naar het individu dat dit voor zichzelf wil uitmaken. Hedendaagse ethici, die een empiristisch uitgangspunt hanteren, baseren zich op de ethische principes waarvan empirisch en statistisch kan worden vastgesteld dat iedereen in de samenleving ze aanneemt: het principe van autonomie (zelfbeschikkingsrecht), het principe van weldoen, het principe van geen kwaad berokkenen en het principe van rechtvaardigheid (zie Hoofdstuk I.2.2.1). Deze principes zien zij als een basis voor een consensus op ethisch gebied en daarmee voor wetgeving in een pluralistische samenleving. In de praktijk blijkt dit echter een zeer smalle basis te zijn. Met begrippen als pain en pleasure, zeker wanneer die een individuele invulling krijgen, is het moeilijk om de medische ethiek een inhoudelijk fundament te geven. Medische ethiek krijgt daardoor een sterk procedureel karakter: zo staat bij de discussie over euthanasie niet de vraag centraal of levensbeëindigend handelen op zich aanvaardbaar is of niet, maar welke zorgvuldigheidseisen men daaraan moet stellen.

Maar is het waar dat alleen empirische kennis echte kennis is waar je wat mee kunt doen? In tegenstelling tot wat zij beweert, is deze stelling zelf niet empirisch verifieerbaar. Zij is eigenlijk een blind dogma.

Een mens weet meer dan hetgeen hij alleen met de zintuigen kan waarnemen en verifiëren. De rede neemt weliswaar zintuiglijk verkregen kennis als uitgangspunt, maar kan daaruit meer kennis afleiden dan de zintuigen. Hogere dieren, zeker primaten, kunnen gebruik maken van symbolen die ze kennen door de zintuiglijke waarneming van de omgeving en het eigen lichaam. Het is echter alleen mensen gegeven om met behulp van de rede op basis van die symbolen door abstractie de essentiële kenmerken, het zijn of het wezen van de dingen en ook van zichzelf te onderscheiden. Een zieke mens doet een ander appèl op ons plichtsgevoel om hem of haar medische hulp te bieden dan een ziek dier. We zien dit praktisch spontaan: de rede weet van nature dat de waarde van een mens essentieel onderscheiden is van die van een dier. Daarnaast kunnen we door met de rede de essentie van de dingen te onderzoeken waarden en normen op het spoor komen [5: A. Rodríquez Luño. Etica. Florence: Le Monnier; 1992, 32-56.], bijvoorbeeld hoe we de intrinsieke (essentiële) waarde van mensen respecteren bij de toepassing van levensverlengende behandeling, klinisch-wetenschappelijk onderzoek of toepassingen van de biotechnologie (bijvoorbeeld kloneren) op de mens.

De normen voor de omgang met de waarden die in zijn wezensstructuur verankerd liggen, zijn leven, zijn geestelijke vermogens, zijn psychische vermogens of voortplantingsvermogen, kan de mens met behulp van de rede ontdekken. We vatten deze normen samen onder de term natuurwet. Deze term heeft drie aspecten:

1. Op de eerste plaats spreekt men van natuurwet omdat deze normen ontdekt kunnen worden door de rede die de mens van nature heeft, zonder dat hij een beroep moet doen op een bovennatuurlijke bron (de Bijbelse Openbaring).
2. De term natuurwet slaat ook op het gegeven dat het om normen gaat die uit de wezensstructuur van de mens voortvloeien.
3. De natuurwet vindt uiteindelijk zijn oorsprong in degene die de menselijke natuur ontworpen heeft, de Schepper. Uiteindelijk is de natuurwet niet een puur menselijke wet [6: A. Rodríquez Luño. Etica. Florence: Le Monnier; 1992, 196-218.].

De moeilijkheid van de term natuurwet is dat deze gemakkelijk verkeerd wordt begrepen. De meesten denken bij dit woord vrijwel direct aan het begrip natuurwet zoals het wordt gehanteerd in de natuurwetenschappen. Het gaat dan om een wet die dingen of niet-menselijke levende wezens noodzakelijkerwijs volgen. Daarom heeft men moeite om dit toe te passen op het morele handelen van mensen: een ethische beoordeling van het menselijk handelen is immers alleen mogelijk voor zover het om de specifiek menselijke handeling gaat, dat wil zeggen de bewuste vrije handeling, waarvoor mensen ter verantwoording kunnen worden geroepen. Het is in dit verband dan ook noodzakelijk om een helder onderscheid te maken tussen een fysieke en een morele natuurwet: in de natuurwetenschappen gaat het om fysieke natuurwetten, die zich noodzakelijk opleggen, en in de ethiek om de morele natuurwet, die de mens in vrijheid kan volgen, maar ook naast zich neerleggen of schenden.

Omdat het begrip natuurwet gemakkelijk op onbegrip stuit, geven veel katholieke ethici in de laatste halve eeuw de voorkeur aan het begrip persoon boven het begrip natuur [7: B.M. Ashley. Health Care Ethics. A Catholic Theological Analysis. 5th ed, Washington: Georgetown University Press; 2006.] [8: E. Sgreccia. Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center; 2012.]. Een filosofisch personalisme baseert waarden en normen op een rationele analyse van wat de menselijke persoon is. Er is echter vanuit dit perspectief geen essentieel verschil tussen het natuurwetsdenken en het personalisme.

Wat betreft het begrip waarde is het belangrijk op te merken dat dit begrip hier niet wordt gebruikt in de betekenis die de waarde-ethiek van bijvoorbeeld Scheler en Hartmann eraan geeft: het gaat niet om waarden die a priori bestaan in de zin van essenties die de mens intuïtief kent door een soort geestelijk aanvoelen, onafhankelijk de redelijke kennis van de dingen. In dit handboek wordt het begrip waarde gebruikt in de zin van het thomistische begrip goed (bonum), dat gekend wordt door de rede op basis van de waarneming van dingen: het goede is hier gelegen in de perfectie van het zijn van de dingen. Het heeft een doelkarakter, iets waarnaar valt te streven en voor zover ernaar gestreefd moet worden of het moet worden gerealiseerd, ook een verplichtend karakter heeft. In navolging van Cicero (106-43 aC) en Ambrosius (339-397) maakt Thomas van Aquino (1225-1274) een onderscheid tussen een intrinsiek goed (bonum honestum), een nuttig goed (bonum utile) en een goed dat bevrediging schenkt op gevoelsvlak (bonum delectabile) [9: L.J. Elders. De metafysica van Thomas van Aquino van Aquino in historisch perspectief (=Studia Rodensia nr. 4). Brugge: Tabor; 1987, deel II Filosofische Godsleer.] (Thomas van Aquino, Summa Theologica. I, 5, 6, Thomas van Aquino, Sententia Librorum.Ethicorum liber 1, lectio 5, nr. 4; liber 2, lectio 3, nr. 9; liber 8). In meer hedendaagse terminologie zouden we kunnen spreken van een intrinsieke waarde, een instrumentele waarde of een positieve gevoelswaarde (genot, bevrediging of vreugde). Iets is een intrinsieke waarde als het een doel in zich is en niet een middel om nog iets anders te realiseren. Instrumentele waarden zijn middelen tot een doel. Overigens kunnen instrumentele, instrumentele en positieve gevoelswaarden met elkaar samenvallen. Menselijke personen zijn intrinsieke waarden (vgl. Hoofdstuk I.1.1.2.). Dat geldt ook voor deugden, moreel goede karaktereigenschappen die de mens als mens vervolmaken (vgl. Hoofdstuk I.3.1.). Voor de medische ethiek is het dan van belang te weten of ook de dimensies van de menselijke persoon, zoals zijn menselijke biologische structuur, zijn lichaam, zijn geestelijke of psychische vermogens en het voortplantingsvermogen van de mens intrinsieke, instrumentele waarde of een positieve gevoelswaarde vertegenwoordigen (zie Hoofdstuk I.1.2.). Dit bepaalt in hoeverre we deze bij medisch-technisch ingrijpen kunnen instrumentaliseren of moeten respecteren, realiseren dan wel ontzien.