Boeken online


on-line editie vanaf 2019 onder redactie van dr. W.J. kardinaal Eijk, dr. L.J.M. Hendriks en prof.dr. F.J. van Ittersum
Ⓒ Katholieke Stichting Medische Ethiek 2019 - 2021

IV.1.1 Hoe komen medische beslissingen tot stand?

J.A. Raymakers en F.J. van Ittersum

1.1.1 De arts-patiënt relatie

In de geneeskunde is er in de besluitvorming altijd een spanning tussen de patiënt en de hulpverlener. De eerste stap in het besluitvormingsproces wordt genomen door de patiënt die besluit om hulp te zoeken en daarin is hij vrij. De morele vrijheid van keuze is niet onbeperkt. Men is verplicht om hulp te zoeken als die redelijkerwijze gesproken tot herstel of vermindering van het probleem kan leiden, ervan uitgaand dat vermindering van het probleem noodzakelijk is voor het leven. De patiënt moet immers als eerste verantwoordelijke voor zijn gezondheid beschouwd worden (zie het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid, Hoofdstuk I.2.2.4.). Hij is vrij in de keuze tot wie hij zich wendt voor hulp en in de keuze tussen gelijkwaardige alternatieven.

Als een patiënt een zorgverlener, b.v. een arts, heeft gevonden tot wie hij zich wil wenden, zal er in de relatie tussen beiden een ongelijkheid bestaan: de een lijdt aan het probleem en voelt dat werkelijk, is er existentieel bij betrokken, terwijl de ander over de kennis beschikt die vereist is om te bekijken of en zo ja hoe het probleem aangepakt kan worden. Om op redelijke gronden tot overeenstemming te komen over het te nemen besluit zal eerst informatie moeten worden uitgewisseld: informatie over de verschijnselen die de patiënt ervaart en wat verder dienstig is; van de kant van de hulpverlener informatie over differentiële diagnose en behandelmogelijkheden. Op beiden rusten in dit proces van samenwerking morele plichten die van invloed zijn op de gemaakte keuzen. De beslissingen die uiteindelijk worden genomen, zullen ontstaan in de context van de arts-patiënt relatie. Hoe deze relatie vorm moet worden gegeven c.q. welke elementen in deze relatie als moreel goed werden beschouwd, heeft in de geschiedenis een ontwikkeling doorgemaakt. In de Hippocratische medische ethiek was de arts-patiënt relatie gebaseerd op het model van weldoen [1TL Beauchamp. The promise of the beneficience model for medical ethics. J Contemp Health Law Policy. 1990/04/01 ed 1990; 6. 145-155. ]: de belangrijkste taak van de arts was het verlichten van de ziekte en pijn van de patiënt door voor deze het goede te bewerkstelligen. De patiënt informeren over de mogelijkheden en deze zo mogelijk mee laten beslissen was niet belangrijk. De sinds de Renaissance toenemende waardering voor autonomie maakte ook dat de invulling van de arts-patiënt relatie veranderde. Sgreccia geeft een overzicht hoe aan het begin van de 19e eeuw het informeren van vrienden en bekenden van de patiënt een mogelijkheid werd en deze ontwikkeling gaandeweg uitmondde in de huidige situatie waarin de patiënt niet alleen volledig geïnformeerd moet worden over het uit te voeren onderzoek, de hieruit voortkomende resultaten en therapeutische mogelijkheden, maar ook hiermee volledig moet instemmen. In de huidige situatie, waarin de maatschappij gezondheid als een sociaal goed beschouwt, zijn er derhalve voor medische diagnostiek en behandelingen meerdere morele grondslagen:

  1. Het goede voor de patiënt als ultiem doel;
  2. De instemming van zowel de patiënt als de arts met de medische handeling;
  3. Wettelijke erkenning van deze beide principes.

De genoemde morele grondslagen brengen verantwoordelijkheden en verplichtingen van zowel de patiënt als de arts met zich mee. Hoe deze verschillend vorm gegeven worden in de arts-patiënt relatie is vanuit seculiere hoek beschreven in vier modellen [2EJ Emanuel and LL Emanuel. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992/04/22 ed 1992; 267. 2221-2226. ]:

  1. Het paternalistische model. In dit model kiest de arts welke diagnostiek en therapie het best passend is in de situatie van de patiënt. Het model gaat ervan uit dat er objectieve criteria zijn wat in bepaalde situaties de beste oplossing is en dat de arts volgens deze criteria beslist. Wanneer dit model wordt beoordeeld aan de hand van de criteria van het principlisme (Hoofdstuk I.1.2) [3TL Beauchamp and JF Childress. Principles of Biomedical Ethics. 3 ed, New York / Oxford: Oxford University Press; 1989. ], ligt de nadruk op weldoen en niet op de autonomie van de patiënt.
  2. Het informatieve of wetenschappelijke model. In dit model worden alle mogelijkheden voor diagnostiek en therapie als neutrale feiten aan de patiënt gepresenteerd. De patiënt moet aan de hand van zijn eigen waarden kiezen wat in zijn situatie de beste oplossing is. Uitgangspunt is dat de patiënt zelf zijn eigen waarden goed kent en dat hij geen hulp nodig heeft om aan de hand van deze waarden te kiezen. De arts is in dit model een technicus die kennis heeft van alle mogelijkheden en de patiënt hierover informeert.
  3. Het interpretatieve model. In dit model probeert de arts te achterhalen wat de patiënt belangrijk vindt en probeert deze met behulp van neutraal aangereikte informatie te helpen om een keuze te maken. De arts is niet alleen een degene die technische informatie verstrekt, maar ook een raadgever die de patiënt helpt de aangereikte informatie te beoordelen aan de hand van zijn eigen waarden.
  4. Het deliberatieve model. Dit model lijkt op het interpretatieve model, maar gaat verder. De arts fungeert als vriend of leraar en probeert de patiënt te helpen zijn waarden te ordenen en op waarde te schatten. Doel is dat de patiënt zijn (impliciete) waarden in de dialoog met de arts beter leert kennen en zich verder ontwikkelt door deze waarden beter te begrijpen, beter te kunnen ordenen en daardoor een meer weloverwogen keuze te kunnen maken.

Het zal duidelijk zijn dat er in de hedendaagse geneeskunde voorkeur is voor het informatieve, interpretatieve en met name het deliberatieve model. De oorzaak hiervoor ligt in de genoemde maatschappelijke en daarmee ook juridische ontwikkelingen waarbij meer en meer nadruk op autonomie en, hiervan afgeleid, zelfbeschikking is gekomen. Tegelijkertijd ervaren vrijwel alle zorgverleners dat een aanzienlijk deel van de patiënten niet altijd in staat is zelf een keuze te maken met behulp van de aangeleverde, neutrale informatie. Het strak sturen op autonomie kan ook leiden tot een zakelijke kilheid, omdat “weldoen” als uiting van liefde niet meer aan de orde is.

De waardering voor autonomie past zeer zeker ook in het katholieke perspectief. In theologische termen gaat het over de “door God aan de mens toegekende vrijheid”, welke ook in de arts-patiënt relatie moet worden gerespecteerd. Paus Pius XII stelt dat de arts – en we mogen daarbij ook de andere hulpverleners insluiten – ‘ten opzichte van de patiënt geen afzonderlijk of zelfstandig recht heeft; hij kan in het algemeen slechts handelen als de patiënt hem daartoe uitdrukkelijk of stilzwijgend (rechtstreeks of onrechtstreeks) machtigt’ [4Pius XII. Le dr. Bruno Haid. Toespraak tot een congres van artsen te Rome over de reanimatie (beademing) (24 november 1957). AAS 1957; 49. 1027-1033. ]. Twee katholieke auteurs publiceerden iets eerder dan Emanuel een ander model voor de arts-patiënt relatie: dit model karakteriseren de auteurs als weldoen in vertrouwen. [5ED Pellegrino and DC Thomasma. For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care. New York: Oxford University Press; 1988. ] In dit model wordt geprobeerd weldoen gebaseerd op objectieve criteria een plaats te geven met inachtneming van de vrije wil c.q. de autonomie van de patiënt. Beauchamp betoogde snel na publicatie dat het een verhulde vorm van paternalisme betrof. [6TL Beauchamp. The promise of the beneficience model for medical ethics. J Contemp Health Law Policy. 1990/04/01 ed 1990; 6. 145-155. ] Emanuel verwees in het geheel niet naar dit model. Sgreccia vindt het model van Pellegrino vanuit christelijke personalistisch perspectief het best passende model voor de arts-patiënt relatie. [7E Sgreccia. Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center; 2012. ]

T.a.v. de houding van de arts ten opzichte van de patiënt komen de seculiere en christelijke modellen dicht bij elkaar: nabijheid, verbondenheid en medeleven zijn vanuit alle invalshoeken belangrijk in de arts-patiënt relatie. Vanuit christelijk perspectief is de motivering voor een dergelijke houding goed uitgewerkt en duidelijk. In het voorafgaande (Hfst I.3.2) is uitgelegd dat God liefde is en hoe het voorbeeld van Christus Medicus werkers in de gezondheidszorg stimuleerde zieken met liefde en medelijden te bejegenen. Ook Paus Franciscus wijst bij herhaling op het herkennen van Christus in de lijdende medemens en het morele goed om lijdenden nabij te zijn door b.v. voor hen te zorgen. [8Franciscus. Address to participants in the plenary session of the Pontifical Council for Health Care Workers (for Health Pastoral Care), 24 maart 2014. 2014. ] [9Franciscus. Pope’s Address to the Sick and Disabled in Turin, 22 juni 2015. 2015. ] [10Franciscus. Fratelli Tutti. Rome: Libreria Editrice Vaticana; 2020. ]

Het fundamentele verschil van de seculiere modellen voor de arts-patiënt relatie en de christelijke varianten is de kenbaarheid van de waarheid. De seculaire modellen ontkennen het bestaan van een absolute waarheid waardoor het kennen van “de” moreel goede oplossing in een bepaalde situatie onmogelijk wordt: de patiënt moet derhalve zelf “zijn waarheid” bepalen en daardoor komt autonomie sterk op de voorgrond. Het christelijk perspectief dat uitgaat van een absolute waarheid impliceert dat iedereen, ook de arts, het moreel goede in een bepaalde situatie kan kennen, mits hij prudent de medische mogelijkheden, de situatie van de patiënt en de bedoeling van God met het leven van de patiënt in ogenschouw neemt. Ook al moet de patiënt in deze christelijke benadering te allen tijde met zijn vrije wil instemmen met voorgestelde diagnostiek en behandelingen, een mogelijkheid om de patiënt voor te houden wat voor hem of haar objectief “het goede” zou zijn, zou tot de mogelijkheden moeten blijven behoren.

Een christelijke visie op de arts-patiënt relatie komt dan neer op een modificatie van het deliberatieve model van Emanuel. De arts of zorgverlener fungeert niet alleen als vriend en leraar, maar ook als broeder. Deze probeert in dialoog met de patiënt de (impliciete) waarden van de patiënt te leren kennen, informeert deze over alle mogelijke oplossingen, maar benoemt ook welke oplossing hij na een prudente afweging voor de patiënt de “beste” vindt vanuit een christelijke visie. Uiteindelijke beslist de patiënt welke oplossing wordt gekozen.

In de moderne geneeskunde worden beslissingen niet zelden in teamverband genomen. Toch moet men ervoor waken de keuze van maatregelen die het goed van een zieke tot doel hebben tot een resultaat van democratische besluitvorming te maken. Slechts als er binnen het team een op gedeelde wetenschappelijke kennis en overweging gegronde overeenstemming is over het te volgen beleid, heeft het als team genomen besluit een meerwaarde boven een dat door een enkele behandelaar is genomen.

Zoals beschreven heeft de patiënt in het gehele besluitvormingsproces uiteindelijk het laatste woord, tenzij duidelijk is dat deze niet tot oordelen in staat is. Bovendien is de keuze beperkt tot die mogelijkheden die zich binnen de grenzen van de eerbied voor het leven bevinden. De patiënt kan en mag dus ook niet op elk gebied elke mogelijke behandeling accepteren (denk aan behandelingen in het kader van onvruchtbaarheid). Er zijn hier grenzen aan de persoonlijke autonomie.
De Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst regelt sinds 1994 veel van de hierboven besproken zaken. Zij legt echter een grote nadruk op de autonomie van de patiënt en op de plichten van de arts. Beiden hebben morele plichten, die in andere hoofdstukken betreffende specifieke situaties aan de orde komen.

image_pdfimage_print