F.J. van Ittersum en W.J. Eijk

Xenotransplantatie betreft het transplanteren van een orgaan of weefsel van een bepaalde diersoort naar een andere diersoort of naar de mens. Het is met name in de belangstelling gekomen vanwege het tekort aan menselijke donororganen. Aan het einde van de 20ste eeuw was er groot enthousiasme, met name vanwege enkele successen die bij mensen werden geboekt met xenotransplantatie: een chimpansee-nier werd pas na negen maanden afgestoten, een bavianenhart bij een mensenbaby na een paar weken. In het algemeen zijn de successen beperkt en was het enthousiasme tien tot twintig jaar later al veel minder groot [1: Blancho G. Editorial Xenotransplantation. Current Opinion in Organ Transplantation 2009;14 (2): 147]. Met name de expositie van immunogene antigenen op het dierlijke donorweefsel blijkt meer afstotingsreacties op te roepen dan gehoopt. Ook blijken deze afstotingsreacties minder eenvoudig te beïnvloeden dan wanneer de organen van menselijk donoren afkomstig zijn. Het onder controle krijgen van dit probleem is wel een voorwaarde om een bruikbare overleving van het transplantaat te verkrijgen. Men verwacht op dit punt veel van genetische modificatie van de donoren (veelal varkens) [2: Cooper DKC, Gaston R, Eckhoff D, Ladowski J, Yamamoto T, Wang L, Iwase H, Hara H, Tector M, Tector AJ. Xenotransplantation-the current status and prospects. Br Med Bull. 2018;125(1):5-14]. Genetische modificatie is sinds 2014 eenvoudiger door de introductie van de CRISPR-cas9 techniek. De eerste successen die bij mensen met xenotransplantatie zouden kunnen worden geboekt, werden verwacht bij transplantatie van genetisch gemodificeerde cellen afkomstig uit de eilandjes van Langerhans van varkens. [3: Cooper DKC, Gaston R, Eckhoff D, Ladowski J, Yamamoto T, Wang L, Iwase H, Hara H, Tector M, Tector AJ. Xenotransplantation-the current status and prospects. Br Med Bull. 2018;125(1):5-14] In 2022 ontving echter werd een man in de Maryland (Verenigde Staten) een hart van een gekloneerd varken waarin 10 genen waren gemodificeerd. [4: B.P. Griffith, C.E. Goerlich, A.K. Singh, M. Rothblatt, C.L. Lau, A. Shah, M. Lorber, A. Grazioli, K.K. Saharia, S.N. Hong, S.M. Joseph, D. Ayares and M.M. Mohiuddin. Genetically Modified Porcine-to-Human Cardiac Xenotransplantation. N Engl J Med. 2022/06/23 ed 2022; 387. 35-44. doi:10.1056/NEJMoa2201422 ] Het aanvankelijk beloop was voorspoedig. Na 49 dagen ontstond een ernstige verdikking van de hartspier; 60 dagen na de transplantatie overleed de patiënt. Bij obductie werd necrose (dood) van hartspiercellen gezien, maar het is nog onduidelijk waardoor dit is opgetreden.

Bij xenotransplantatie blijkt tenslotte de overdracht van dierlijke virussen naar de mens een duidelijk risico [5: Scobie L., Takeuchi Y., Porcine endogenous retrovirus and other viruses in xenotransplantation. Current Opinion in Organ Transplantation 2009: 14(2): 175-179]. Ook ten aanzien van dit probleem hoopt men met genetische modificatie met behulp van de CRISPR-cas9 techniek verder te kunnen komen: in het DNA aanwezige virussen zouden met deze techniek uit het DNA “geknipt” kunnen worden.

In 2001 wijdde de Pauselijke Academie voor het Leven een symposium aan xenotransplantatie om een aantal vragen van morele aard te beantwoorden. Hierin werd allereerst aandacht besteed aan drie antropologische en ethische kwesties die betrekking hebben op de vraag of xenotransplantatie in zichzelf een goede handeling is [6: Pauselijke Academie voor het Leven, Prospects for xenotransplantation scientific aspects and ethical considerations, 26 september 2001. Zie: www.vatican.va/roman_curia/pontifical_ academies/acdlife]:

1. de aanvaardbaarheid van het ingrepen door de mens in de scheppingsorde;
2. de ethische haalbaarheid om dieren te gebruiken om de kans op overleving van mensen en hun welbevinden te verbeteren;
3. de mogelijke objectieve en subjectieve invloed die een orgaan of weefsel van dierlijke origine kan hebben op de identiteit van de menselijk ontvanger.

3.4.1. De aanvaardbaarheid van ingrepen in de scheppingsorde

Volgens de scheppingsorde staat de mens, geschapen naar Gods beeld en gelijkenis, centraal in de schepping. De lagere schepselen zijn dienstbaar aan de mens en de mens heeft over hen een beperkt beschikkingsrecht. Het doel van deze centrale positie van de mens is niet zozeer de heerschappij over andere schepselen, maar de medewerking met de Schepper met als doel de schepping te vervolmaken: wees vruchtbaar en talrijk en onderwerp de aarde (Gen. 1,28). De ‘lager in de scheppingorde geplaatste schepselen’ moeten dienstbaar en onderdanig zijn aan deze bijzondere taak. In dit licht is xenotransplantatie aanvaardbaar.

3.4.1.1. Het gebruik van dieren ten behoeve van de mens

Dieren hebben – omwille van het feit dat zij geschapen wezens zijn – een eigen waarde, die de mens moet waarderen en respecteren. God plaatste de dieren samen met andere niet-menselijke schepselen in de dienst van de mens. Toch zijn het eveneens schepselen van God. Het is daarom belangrijk bij gebruik van dieren alert te zijn of er wel een echte noodzaak hiertoe bestaat en of de gekozen werkwijze geen onnodig leed bij de dieren teweegbrengt.

3.4.1.2. De invloed op de identiteit van de ontvanger

Zoals eerder uitgelegd is het moreel onjuist wanneer de implantatie van een vreemd orgaan de identiteit van een persoon verandert [7: Johannes Paulus II 2000, Toespraak tot de deelnemers aan het 18e Internationale Congres van het Transplantatie Genootschap, 29 augustus 2000.AAS 2000; 92: 822-826)0] [8: Pius XII 1956, Vous nous avez demandé. Toespraak tot de Italiaanse Vereniging van hoornvliesdonors en de Italiaanse bond van blinden en tot oogspecialisten, over de morele waardering van de hoornvliestransplantatie (14 mei 1956), AAS 1956; 48: 459-467. Serie Ecclesia Docens, Gooi en Sticht, Hilversum 1959, 97-112. Katholiek Archief 11 (22): 521-527] [9: Pauselijke Academie voor het Leven, Prospects for xenotransplantation scientific aspects and ethical considerations, 26 september 2001. Zie: www.vatican.va/roman_curia/pontifical_ academies/acdlife]. Een dergelijk probleem zal niet optreden bij transplantatie van een hart, nier of lever. Hersenen en geslachtorganen zijn echter wel onlosmakelijk verbonden met de identiteit van de menselijk persoon (vgl. dit Hoofdstuk 3.5.): omwille van de gevolgen die deze transplantaties op de identiteit van de ontvangende persoon kunnen hebben, zijn deze ongeoorloofd.

De conclusie is dat wanneer de identiteit van de menselijke ontvanger niet wordt aangetast, xenotransplantatie aanvaardbaar is mits de risico’s geproportioneerd zijn, hetgeen, zoals later nog zal blijken grote problemen oplevert [10: Pauselijke Academie voor het Leven, Prospects for xenotransplantation scientific aspects and ethical considerations, 26 september 2001. Zie: www.vatican.va/roman_curia/pontifical_ academies/acdlife].

Er zijn een aantal aspecten die nadere aandacht vragen:

1. De risico’s van de ontvanger;
2. Het gebruik van organen en weefsels afkomstig van transgene dieren;
3. De allocatie van de gezondheidszorgmiddelen;
4. De patenteerbaarheid bij xenotransplantatie.

3.4.2. Het gezondheidsrisico van de ontvanger

Een aantal risico’s zijn al duidelijk. Allereerst de kans op rejectie (afstoting). Momenteel is deze kans groot en de immunsuppressie zal daardoor ingrijpender moeten zijn. Het is zeker zo dat de ontvanger door de rejectie op zich en meestal ingestelde behandeling die het afweersysteem van het lichaam verder onderdrukt een grote kans op lichamelijke en geestelijke schade loopt. Voorts is het nog niet geheel duidelijk of door xenotransplantatie virussen van dieren op de ontvanger kunnen worden overgedragen. Met name overdracht van ‘porcine endogenous retrovirussen (PERV)’ en hepatitis E virus (HEV) is een risico [11: Scobie L., Takeuchi Y., Porcine endogenous retrovirus and other viruses in xenotransplantation. Current Opinion in Organ Transplantation 2009: 14(2): 175-179]. In de eerste studies van mensen die contact hadden gehad met varkensweefsels of studies waarbij varkensweefsels werden getransplanteerd bij niet-humane primaten (apen) werd geen overdracht van deze virussen waargenomen. [12: Cooper DKC, Gaston R, Eckhoff D, Ladowski J, Yamamoto T, Wang L, Iwase H, Hara H, Tector M, Tector AJ. Xenotransplantation-the current status and prospects. Br Med Bull. 2018;125(1):5-14]. Om het probleem van virusoverdracht geheel te voorkomen moeten er nog wel goede werkwijzen t.a.v. selectie van niet ernstig besmette dieren en mogelijk genetische modificatie van deze dieren worden ontwikkeld.

3.4.3. Transgenese

Om overleving van organen bij de mens te optimaliseren lijkt genetische modificatie van de potentiële donor-dieren een voor de hand liggende optie. Men zou kunnen proberen ‘transgene’ of met CRISPR-cas9 gemodificeerde dieren tot stand te brengen waarvan de weefsels of organen na transplantatie als gevolg van de genmodificatie minder afstotingsreacties opwekken. Dit is moreel acceptabel wanneer een aantal ethische principes in acht worden genomen: 1) de veranderingen als gevolg van de genetische modificatie mogen bij het dier leiden geen pijn, angst en lijden teweegbrengen; 2) de effecten op de nakomelingschap van de menselijke ontvanger en de omgeving moeten in ogenschouw worden genomen; 3) transgene dieren moeten goed gecontroleerd worden en niet zomaar losgelaten in de omgeving; 4) het aantal transgene dieren tot stand gebracht voor transplantatiedoeleinden moet tot een minimum worden beperkt; 5) het verwijderen van organen en/of weefsels moet tijdens een enkele operatie worden uitgevoerd; 6) ieder experiment moet door een competente ethische commissie worden beoordeeld. Het is eveneens belangrijk de ontvangers volledig te informeren over de oorsprong van de organen en het bijbehorende risico en van hen informed consent voor de ingreep te verkrijgen [13: Pauselijke Academie voor het Leven, Prospects for xenotransplantation scientific aspects and ethical considerations, 26 september 2001. Zie: www.vatican.va/roman_curia/pontifical_ academies/acdlife].

Niet alle katholieke ethici onderschrijven het standpunt van de Pauselijke Academie voor het Leven. [14: Tonti-Filippini, N., J.I. Fleming, G.K. Pike, and R. Campbell. 2006. Ethics and Human-Animal Transgenesis. National Catholic Bioethics Quarterly 6, 689–704. ISSN 1532-5490] Tonti-Filippine et al. keren zich tegen het bewust vermengen van menselijk en dierlijk DNA.

1. Allereerst lezen zij in Donum Vitae (Hoofdstuk I.6) [15: Donum Vitae, Instructie over de eerbied voor het beginnend menselijk leven en de waardigheid van de voortplanting, 1987. AAS 1988; 80: 70-102. Congregatie voor de Geloofsleer, Vaticaanstad 1987] in het verbod op hybridisatie niet alleen een verbod op versmelting van menselijke en dierlijke gameten (geslachtscellen), maar op iedere vorm van transgenese. Zij zijn van mening dat de term “hybride” niet alleen betrekking heeft op het bevruchtingsproces van het organisme, maar ook op de afkomst van de erfelijke eigenschappen waaruit het organisme is samengesteld. Om die reden meent men dat de Congregatie voor de Geloofsleer in de instructie Donum Vitae naast hybridisatie in de vorm van bevruchting van menselijke en dierlijke geslachtscellen iedere vorm van mens-dier transgenese heeft bedoeld.
2. Zij zijn ervan overtuigd dat mens-dier transgenese, in welke vorm dan ook, maar ook in geval van de overdracht van één menselijk gen naar een dierlijke eicel of zygote, een onacceptabele vermenging van identiteit veroorzaakt. Een hybride die is ontstaan door versmelting van een menselijke en dierlijke geslachtscel heeft een volledige set genen van menselijke oorsprong. Zelfs als deze hybride uitgroeit tot een wezen zonder specifieke menselijke trekken zoals rationele vermogens en de mogelijkheid in vrijheid beslissingen te nemen, kan men niet uitsluiten dat dit wezen is bezield met een menselijke ziel en derhalve een menselijk persoon is. Immers, de aanwezigheid van een volledig genoom van het dierlijke deel zou het tot expressie komen van de spirituele mogelijkheden kunnen belemmeren. Het is onmogelijk te zeggen welk aandeel van de mens-dier transgenese zou resulteren in een organisme met een materiële aard die dusdanig is dat deze kan worden bezield door een menselijke ziel (Hoofdstuk II.1.1.2). De Pauselijke Academie veronderstelt duidelijk dat het toevoegen van één of een paar menselijke genen, met name die genen die een immunologische afstoting van een orgaan van een transgene mens-dier na een transplantatie bij mensen kunnen voorkomen, aan het genoom van een dierlijke eicel of zygote niet leidt tot bezieling met een menselijke ziel en dat daardoor het toevoegen van deze genen geoorloofd is. Toch delen niet alle katholieke ethici dit standpunt. Tonti-Filippini et al. menen dat zodra menselijke genen mede vorm geven aan een nieuw wezen er vermenging van identiteit zal optreden [16: Tonti-Filippini, N., J.I. Fleming, G.K. Pike, and R. Campbell. 2006. Ethics and Human-Animal Transgenesis. National Catholic Bioethics Quarterly 6, 689–704. ISSN 1532-5490] en dat de overdracht van slecht één menselijke gen naar een dierlijke eicel of zygote een inbreuk in de menselijke waardigheid en misbruik van de menselijke geslachtelijke mogelijkheden is (zij verwerpen echter het toevoegen van menselijke genen aan bacteriën niet, vanwege het feit dat deze zich niet kunnen ontwikkelen tot embryo’s, zodat vermenging van identiteit niet zal optreden).

3.4.4. Allocatie van middelen voor de gezondheidszorg

De ontwikkeling en uitvoering van xenotransplantatie vereist de investering van een deel van de middelen die voor de gezondheidszorg ter beschikking staan. Dit kan dan niet voor andere doeleinden in de gezondheidszorg worden ingezet. Een goede kosten-batenanalyse is derhalve op zijn plaats [17: Pauselijke Academie voor het Leven, Prospects for xenotransplantation scientific aspects and ethical considerations, 26 september 2001].

3.4.5. Patenteerbaarheid

Ongetwijfeld hebben particuliere bedrijven veel geld en energie in de ontwikkeling van xenotransplantatie gestoken. Het aanvragen van een patent is derhalve een logische stap. Patenten leiden echter wel tot hogere kosten bij de kopers van de gepatenteerde producten. Alhoewel tegen een patent op zich geen direct moreel bezwaar bestaat, blijft het belangrijk te garanderen dat ontvangers in gelijke mate toegang hebben tot gezondheidszorg, zonder enige vorm van discriminatie en belemmering vanwege de hoge kosten [18: Pauselijke Academie voor het Leven, Prospects for xenotransplantation scientific aspects and ethical considerations, 26 september 2001].