5.1.1 Geschiedenis

Strikt genomen begint de geschiedenis van de psychiatrie met Franz Anton Mesmer (1734-1815), een pionier in de exploratie van onbewuste mentale processen. Het was immers Mesmer die in de 70er jaren van de 18de eeuw een studie van de hypnose begon. Weliswaar is zijn werk lange tijd gekoloniseerd geweest door magnetiseurs, spiritisten, ‘healers’, en andere charlatans, maar tijdens de 90er jaren van de 19de eeuw werd zijn werk opgepakt, gesystematiseerd, en geïntegreerd (met verwante ontwikkelingen in aanpalende domeinen) door psychodynamische theoretici waaronder Sigmund Freud. Op laatstgenoemde zullen we nog terugkomen. Hier vragen wij slechts aandacht voor de minder bekende Philippe Pinel (1745-1826) en Hermann Rorschach (1884-1922). Zij verdienen hier vermelding omdat Pinel (‘de vader van de moderne psychiatrie) als eerste onderscheidde tussen – populair gezegd – straatschoffies, criminelen en psychiatrische patiënten, en Rorschach, met zijn ‘ink-spot test’, mogelijk de eerste psychometrist is geweest. In hetzelfde tijdsgewricht, overigens, kwam het in 1871 tot de oprichting Nederlandse Vereniging van Psychiatrie, de oudste specialistenvereniging in Nederland.

In de laatste decennia van de psychiatrie zijn vooral de volgende twee ontwikkelingen te onderscheiden: (1) De vermaatschappelijking van de psychiatrie, en (2) het classificatiesysteem Diagnostic Statistical Manual (DSM).

De vermaatschappelijking van de psychiatrie, die zich in de laatste decennia manifesteerde, vloeide vooral voort uit het inzicht dat men zijn aandacht primair moest richten op het ambulant behandelen van patiënten en naar de opvang in crisissituaties. Dit resulteerde in de idee van een ‘bed op recept’ (BOR) en het buiten de uren aanbieden van contact met de afdeling waar men in behandeling is (‘telefoon op recept’, TOR). Deze beide concepten werden ook opgenomen in behandelplannen. Daarnaast kreeg men steeds meer oog voor de verbetering van de situatie van mensen die tussen de ziekenhuis en de thuissituatie in zitten. Al deze veranderingen moeten worden bezien in de reorganisatie van het ziekenhuiswezen in zijn totaliteit. Opvallende ontwikkelingen daarin zijn allereerst het apart zetten van de jeugdzorg (‘jeugdpsychiatrie’), de ouderenzorg boven de zestig (‘ouderenpsychiatrie’), en de ‘volwassenenzorg’. Voorts werd in de psychiatrie het ziektebeeld gekoppeld aan de te verwachten duur van de behandeling. Men kwam zo tot het onderscheid tussen kortdurende behandelingen (tot en met twee jaar) en langdurende behandelingen (meer dan twee jaar). Binnen de laatste categorie gaat het vooral om psychiatrische processen. De behandeling vindt zoveel mogelijk ambulant plaats. Hierin past het inzetten van de verpleging buiten de afdeling bij de mensen thuis, bijvoorbeeld in de intensieve thuiszorg als vervolg op een opname of juist ter voorkoming hiervan.

Kort samengevat was de trend in de afgelopen dertig jaar eenvoudigweg ‘van bed naar stoel’, dus: van opgenomen zijn naar ambulant. Kortom: het onderstrepen van de zelfredzaamheid en het zoveel mogelijk in de eigen omgeving houden van de patiënt. Dit alles was mede mogelijk door het succes van psychofarmaca. Naast deze ontwikkelingen gold overigens voor de gehele zorgsector de intrede van de ‘evidence-based practice’ en de toenemende invloed van patiëntenorganisaties, ouders, en consumentenbonden.

Medio tachtiger jaren gingen psychiaters en psychologen in Nederland werken met het classificatiesysteem Diagnostic Statistical Manual (DSM-classificatiesysteem). De DSM bevat groepen van criteria die in consensus zijn opgesteld door de leden van de American Psychiatric Association (APA). In de DSM gaat het om een a-theoretische, puur descriptieve, empirische opvatting van psychiatrie. In deze benaderingswijze wordt principieel afgezien van causaal en conceptueel denken. Dit betekent bijvoorbeeld dat het niet past om nog te spreken over zoiets als een ‘neurose’. Dit begrip hangt teveel vast aan een dynamisch concept, dat wil zeggen: aan een psychoanalytisch concept (zie hierna).

Nog drie opmerkingen moeten gemaakt worden aangaande de DSM:

1. Het woord ‘diagnostisch’ is misleidend, althans wanneer men deze term klassiek opvat. De DSM is slechts een classificatiesysteem, tot dusverre etiologisch neutraal, waaraan de instituten binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), zich gecommitteerd hebben. Het systeem draagt wel bij tot het vormen van een diagnose.
2. Kan er eigenlijk wel zoiets bestaan als een a-theoretisch diagnostisch systeem? Het gegeven dat wij allen het eens zijn over een stel definiërende karakteristieken betekent nog niet dat er sprake is van iets reëels [3: T. Burns. Psychiatry: A very short Introduction. Oxford: Oxford University Press; 2006.]. Of anders gezegd: het feit alleen dat psychiaters ieder voor zich op betrouwbare wijze karakteristieke kenmerken bij een patiënt weten te benoemen, zegt nog niets over de validiteit van de classificatie. De 17de eeuwse methoden om heksen te classificeren waren ongetwijfeld zeer betrouwbaar, maar allerminst valide (een valide of geldige test meet wat hij moet meten).
3. Een stelsel van classificaties van ziekten en aandoeningen kan niet vereenzelvigd worden met het medisch-wetenschappelijk kennisdomein. Er kan immers lijden zijn zonder ziekte, er kan ziekte zijn zonder lijden. Bovendien zeggen die classificaties op zichzelf weinig over de ernst of oorzaak van het lijden. Tholen [4: F. Tholen. Psychisch lijden bij verzoeken om levensbeëindiging. In: Adams M, Griffths J, den Hartogh C, editors. Euthanasie: nieuwe knelpunten in een voortgezette discussie, Kampen: Kok; 2003.] schrijft in dit verband dat classificaties onbruikbaar zijn voor het afgrenzen van ziekte en gezondheid: ‘Het is dus niet het voldoen aan de criteria van een in de classificatie gespecificeerde aandoening wat maakt dat er sprake is van ziekte’, aldus Tholen, ‘maar het voldoen aan een drempelwaarde van symptomatologie en daarmee samenhangend leed’.

In de Verenigde Staten van Amerika werd in 2013 de DSM-5 geïntroduceerd, [5: DSM-5 Task Force. Diagnostic And Statistical manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, USA: American Psychiatric Association; 2013 doi:https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425596.] in Nederland in 2015. Versie 5 bevatte een aantal veranderingen in de naamgeving en in het onderscheid van en tussen verschillende aandoeningen. De belangrijkste wijzigingen zijn het loslaten van de assenstructuur, meer aandacht voor de dimensie (spectrum) en dat instandhoudende factoren meer aandacht krijgen. Verder bestaat de categorie n.o.s. (not otherwise specified) niet meer. Er zijn zogenaamde risicosyndromen toegevoegd.

Belangrijk is nu ook dat er sprake is van een psychische stoornis als een patiënt ‘significante lijdensdruk’ ondervindt, en/of ‘significant disfunctioneert’ (wordt gemeten aan een nieuwe meetschaal – WHODAS-2.0). Verder moet de patiënt ook een hulpvraag hebben.

De DSM blijft een classificatiesysteem en geen diagnostisch systeem. Geen twee mensen met eenzelfde DSM-categorie zijn gelijk. Voor een echte diagnose moet je verder kijken naar voorgeschiedenis, aanleg, complicaties, comorbiditeit, prognostische factoren, enz.
Betaling vindt via de zorgverzekeraar wel plaats op basis van een DSM-categorie. Inmiddels is versie 5-TR in gebruik.

Overigens leidt het hanteren van de DSM-classificatiesysteem wel tot betere communicatie en dient het als achtergrond bij het verrichten van wetenschappelijk onderzoek.