5.1.2 Definitie en inventarisatie van psychotherapie
Het begrip psychotherapie is in Nederland geïntroduceerd door de Nederlandse arts en literator Frederik van Eeden (1860-1932) die eind 1885 in Parijs was in verband met zijn dissertatie. In die context woonde hij eens een middagcollege bij van de befaamde neuroloog Charcot (deze middagcolleges stonden bekend als ‘les leçons du mardi’). Charcot hanteerde hypnose bij patiënten die toen hysterisch genoemd werden en demonstreerde dit voor een pluriform gehoor. In dezelfde periode vertoefde Sigmund Freud ook in Parijs. Freud en Van Eeden hebben elkaar in latere jaren een aantal keren ontmoet. Frederik van Eeden werd rond zijn zestigste jaar katholiek [: J. Fontijn. Tweespalt: het leven van Frederik van Eeden tot 1901. Amsterdam: Querido; 1990.] [: Wentges, R.Th.R. De neus van Van Eeden. Amsterdam: Candide; 1996.].
In de loop der jaren is het begrip psychotherapie gepreciseerd. Psychotherapie – volgens de Commissie Verhagen uit 1981 – is nu het op wetenschappelijk verantwoorde wijze behandelen van patiënten die hulp behoeven voor psychische moeilijkheden, conflicten of stoornissen. Deze behandeling geschiedt door een deskundige die opgeleid is om op methodische wijze een relatie te vestigen, te structureren en te hanteren. Het doel daarbij is de psychische moeilijkheden, conflicten en stoornissen op te heffen of te verminderen [: F. de Jonghe. Kortdurende psychoanalytische steungevende psychotherapie. Amsterdam: Benecke; 2005.].
In concreto bestaat psychotherapie in de relatie tussen therapeut en cliënt in een behandelsituatie ter bereiking van
- de bevordering van de zelfreflectie, en
- de adaptatie aan de normale eisen van het leven (zodat men bijvoorbeeld niet meer lijdt onder excessieve angsten).
Om deze doelen te bereiken, wordt een bepaalde methode ingezet die gevalideerd is en geconcipieerd is volgens een bepaalde school. Te denken valt bijvoorbeeld aan de psychoanalytische psychotherapie. De biografie van de patiënt, naast de actuele hulpvraag, is hiervan een belangrijk aspect.
Het speciale van psychotherapie is dat er tussen patiënt en therapeut een expliciete overeenstemming bestaat om zich op hun relatie en haar doel te concentreren. Deze ‘contractuele’ verhouding volgt doorgaans een vertrouwde, overeengekomen benadering waarbij zonneklaar is wat er gaat gebeuren en hoe lang alles zal duren.
Men onderscheidt bij psychotherapie de volgende twee modaliteiten:
- de verbale psychotherapie
- de niet-verbale psychotherapie
Beide worden doorgaans voorafgegaan door een verkennend gesprek met de therapeut.
Onder de verbale psychotherapie vallen de psychoanalyse, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Mentalisation-based Therapy (MST), en mindfullness therapie.
De psychoanalyse is die stroming in de psychologie waarin niet zozeer gekeken wordt naar het bewuste, maar vooral naar het onbewuste. Het doel daarbij is met name inzicht te krijgen in eigen gedrag. Is dit inzicht er eenmaal, dan moeten patiënten uiteraard bekwaam zijn zichzelf te herconditioneren of herstructuren; of daartoe hulp ontvangen. Het doel van dit alles is om zelf sterker te worden en daardoor het eigen gedrag beter te kunnen sturen. Het spreekt vanzelf dat in dit proces de leertheorie (zie hierna bij cognitieve gedragstherapie) een belangrijke rol speelt.
Het concept van de psychoanalyse is afkomstig van Freud en Breuer (laatstgenoemde werkte in Wenen samen met Freud). Het volgende kan in dit verband als een historische schets dienen. Freud bezocht in 1885/86 de kliniek van Charcot in Parijs (La Salpêtriere). Deze kliniek bestaat nog altijd en functioneert nog steeds als zodanig. Zijn bezoek aan Charcot bracht Freud op twee – naar zou blijken – grondverleggende ideeën:
- het concept van het onbewuste, en
- de gedachte dat niets in het gedrag van de mens op toeval berust; de menselijke psyche, immers, is een opslagbank van herinneringen die hun effect hebben zonder dat men daar weet van heeft; het is de taak van de therapeut deze herinneringen via de ‘vrije associatie’ bij de patiënt in het bewustzijn te brengen. Bij het vrij associëren wordt de patiënt aangemoedigd de herinnering te laten rusten en in plaats daarvan te zeggen wat in het bewustzijn komt.
Tot de nalatenschap van Freud behoort de psychodynamische opvatting van gedragingen, verschijnselen, en belevingen. In de periode vóór Freud werd aangenomen dat psychiatrische stoornissen op degeneratieve processen in de hersenen berustten. In de psychodynamische opvatting van psychotherapie wordt veel waarde gehecht aan dynamische interacties tussen heden en verleden en tussen onbewuste en bewuste processen [: T. Burns. Psychiatry: A very short Introduction. Oxford: Oxford University Press; 2006.] . Deze visie op het bewustzijn houdt in dat deze voortdurend in touw is met het angstvrij houden van de mens; het gaat in deze opvatting dus om een aanpassing aan de eisen van het leven. In dit verband kent de mens intrapsychische conflicten. Als deze teveel angst geven worden ze ‘onderdrukt’, dat wil zeggen: naar het onbewuste gebracht. Daar onttrekken ze zich aan expositie via afweermechanismen (op het onbewuste niveau), bijvoorbeeld via loochening (laag cognitief niveau), of sublimatie (hoog cognitief niveau). Elementen van cognitie zijn: leren, herinnering, informatie retrieval, concentratie, attentie, processeersnelheid, visuo-spatiële capaciteit, redeneren, en planning [: British Medical Association. Boosting your brainpower: ethical aspects of cognitive enhancements. 2007.]
Tegen Freud is veel kritiek ingebracht onder andere op het volgende punt. Freud was ervan overtuigd dat beschaving altijd neerkomt op repressie – en niet op bevrediging – van fundamentele menselijke behoeften. De menselijke ontwikkeling zou neerkomen op de interactie tussen libido (het streven naar lustbevrediging) en agressie (voortkomend uit wat Freud aanduidt als het Id) enerzijds, en de verboden van de ouders die deze lustbevrediging en agressie afremmen anderzijds. Door de internalisering van de ouderlijke ge- en verboden zou de mens na verloop van tijd de indruk krijgen alsof die uit hemzelf voortkomen. De instantie die zo ontstaat in de menselijke psyche, wordt door Freud het Superego genoemd. Feitelijk is Freuds Superego het geweten. Uiteraard wordt het geweten ook beïnvloed door tijdgebonden, culturele opvattingen en persoonlijke opvattingen van de opvoeders. Freud’s visie op het Superego laat echter geen ruimte voor een onveranderlijke, universeel geldende moraal die de mens in de kern van zijn geweten kan ontdekken. Het is duidelijk dat deze visie haaks staat op de katholieke mensvisie (zie Hoofdstuk I.1.1.2.; Ashley en O’Rourke 1989 344) [: B.M. Ashley and K.D. O’Rourke. Health Care Ethics. A Theological Analysis. St. Louis: The Catholic Health Association of the United States; 1989.]. Daar komt nog het volgende bij. Het innerlijke conflict tussen het Id (het onderbewustzijn met zijn libido en agressie), het Ego (het bewuste ik), en het Superego (het geweten), is weliswaar conceptueel zeer rijk, maar niet toepasbaar op ernstige vormen van psychotische stoornissen, stoornissen die hij zelf constateerde in de kliniek. Dit gegeven vormt uiteraard ook een ernstig bezwaar. Maar de meest ernstige kritiek is wel dat al deze psychodynamische kennis weinig wetenschappelijk onderbouwd is in tegenstelling tot de cognitieve gedragstherapie. In 2010 werd de psychoanalytische therapie om deze reden door het College van Zorgverzekeringen uit het basispakket van de zorgverzekeringswet gehaald. Deze maatregel regardeerde circa 600 mensen per jaar.
De cognitieve gedragstherapie is een vorm van vorm van psychotherapie die in haar zuiver cognitieve dimensie de idee behelst dat zogenaamde irrationele cognities (gedachten) de oorzaak zijn van disfunctioneel gedrag (Wikipedia). De technieken die gebruikt worden in de cognitieve gedragstherapie richten zich dan ook op het veranderen van de inhoud van deze irrationele cognities, dus op het veranderen van onwelkome, disfunctionele gedachten in functionele. Daarnaast wordt gewerkt met technieken uit de klassieke gedragstherapie van Skinner die gebaseerd zijn op de gedachte dat gedrag – via associatie – wordt aangeleerd en zo ook weer kan worden afgeleerd. Deze technieken staan bij de cognitieve gedragstherapie echter ten dienste van het veranderen van cognities. Het doel van dit alles is met name gedragsbeïnvloeding (maar ook beïnvloeding van emotionele reacties). Feitelijk ligt de cognitieve gedragstherapie daarmee ergens tussen de psychodynamische psychotherapie en de (klassieke, Skinneriaanse) gedragstherapie in. De eerste is hierboven toegelicht. Over de gedragstherapie van Skinner het volgende.
Skinner introduceerde een gedragstherapie gebaseerd op een leertheorie die het ‘bewustzijn’ zoveel mogelijk wilde ecarteren; hij probeerde menselijk gedrag te begrijpen als ‘operant geconditioneerd’. Operant geconditioneerd gedrag is gedrag dat is aangeleerd door beloning dan wel bestraffing van het voorgaande gedrag: men ontwikkelt bijvoorbeeld een angst voor lopen in het park omdat men er een keer is beroofd. Gedragstherapie is dan eigenlijk ‘herconditioneren’ met uitdoving van het oude, ongewenste gedrag. Om dit alles te bereiken moet de cliënt blootgesteld worden aan de prikkel die de oorzaak is van zijn ongewenste gedrag (dit aspect van ‘exposure’ ontbreekt in de zuivere cognitieve therapie).
Skinner heeft een zeer smalle, deterministische conceptie van het leven; de mens is er het product van zijn omgeving; ‘vrijheid’ en ‘waardigheid van de mens’ zijn bij hem zinloze concepten; gedragstherapie is bij hem een louter technische manipulatie. In de mate waarin het accent op het operant conditioneren ligt, is er evenwel niet zozeer sprake van gedragsbeïnvloeding en maar sprake van gedragscontrole. Door haar deterministische visie op de mens is de Skinneriaanse opvatting van gedragstherapie in haar extreme vorm niet met het christelijk mensbeeld compatibel. Het laatste benadrukt juist dat de specifieke waardigheid van de mens is gelegen in zijn vrijheid (zie Hoofdstuk I.1.1.2 en 2.2.4.). Niettemin kunnen op goede gronden conditioneringstechnieken verkozen worden boven openlijk geweld wanneer het erom gaat om personen die door hun defectieve intelligentie niet vrij kunnen beslissen of personen die zich oncorrigeerbaar verzetten tegen iedere toezicht, zoals bepaalde gevangenen en gewelddadige menigten [: B.M. Ashley and K.D. O’Rourke. Health Care Ethics. A Theological Analysis. St. Louis: The Catholic Health Association of the United States; 1989.].
In de praktijk hangt vrijwel niemand meer het determinisme aan dat de onderbouw vormt van de leer van Skinner. De hedendaagse cognitieve gedragstherapie tracht bovenal om onwelkome, disfunctionele gedachten (zoals overdreven zelfkritiek, zelfondermijnende overtuigingen, agressie en dergelijke) om te buigen naar minder belastende (met gunstige effecten op gedrag). Het hier en nu krijgt dan de nadruk, evenals het meester worden van de symptomen. Anders dan Skinner meende, is daarbij een exploratie van het verleden en een toenemend inzicht in de eigen persoonlijkheidsstructuur absoluut noodzakelijk. Dat de cognitieve gedragstherapie dus alleen maar slechte gewoonten zou corrigeren, met andere woorden: louter symptomen zou bestrijden, is dus bepaald niet waar [: B.M. Ashley. Health Care Ethics. A Catholic Theological Analysis. 5th ed, Washington: Georgetown University Press; 2006.].
Of cognitieve gedragstherapie geïndiceerd is, wordt per persoon vastgesteld. De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie onderscheidt op dit punt – in afnemende vrijblijvendheid – aanbevelingen, opties, en richtlijnen. Cognitieve gedragstherapie is lege artis geïndiceerd bij depressie (ondersteund met medicatie), angststoornissen en vermijdingsgedrag.
Het acronym EMDR staat voor Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Deze therapie wordt met name toegepast bij de benadering van traumatische ervaringen om deze van hun kracht en emotionele lading te ontdoen. De therapeut start daartoe een verwerkingsproces waarbij de gebeurtenis wordt herbeleefd in combinatie met een afleidende stimulus, bijvoorbeeld door links rechts oogbewegingen te ontlokken, of door het aanbieden van geluid, via een koptelefoon, met een links rechts effect. Het gaat bij dit alles om het ompolen van de aandacht van links naar rechts naar links enzovoorts. Wat precies het onderliggende werkingsmechanisme is, is nog steeds onbekend. Voor een gedetailleerde behandeling van EMDR verwijzen wij naar het desbetreffende Handboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke cliëntengroepen [: E. ten Broeke, A. de Jongh and H.J. Oppenheim. Praktijkboek EMDR: Casusconceptualisatie en specifieke cliëntengroepen. 2e ed, Dordrecht: Harcourt Book Publishers; 2008.].
Een andere vorm van psychotherapie is de Mentalisation-based Therapy (MST). Met mentaliseren bedoelt men hier het opvatten van eigen en andermans gedrag als betekenisvol of intentioneel, bijvoorbeeld in het laatste geval door je te verplaatsen in een ander. Dit betekent dat iemand tegelijkertijd iets kan beleven en erover nadenken. Doel: ontdekken hoe men over anderen denkt, wat daarbij de begeleidende gevoelens zijn, en hoe deze laatste de reacties op anderen bepalen (zie www.psychoanalytischinstituut.nl). MST is vooral bedoeld voor mensen met borderline persoonlijkheidsstoornissen. .Kenmerkend is de zogeheten ‘stabiliteit in instabiliteit’; deze komt tot uiting in impulsieve gedragingen, bijvoorbeeld in relaties, in het denken en het interpreteren van anderen, de omgeving en zichzelf, in stemmingswisselingen of in de vorm van zelfbeschadigend gedrag. De borderline persoonlijkheidsheidsstoornis, die meestal bij vrouwen voorkomt, wordt onderscheiden van de schizoïde persoonlijkheidsstoornissen. Bij laatstgenoemde stoornissen gaat het om teruggetrokken levende mensen die door niet-psychiatrisch geschoolden vaak als ‘vreemd’ worden ervaren. De borderline persoonlijkheidsstoornis moet ook onderscheiden worden van de antisociale of sociopathische persoonlijkheidsstoornissen. De laatste betreffen een groep cliënten met een koud en hardvochtig geweten, die geen rekening houden met de gevolgen van hun handelen voor anderen en empathie ontberen. Zij vormen een probleem voor justitie en penitentiaire inrichtingen, omdat gedwongen behandeling als onderdeel van een strafoplegging bij hen niet werkzaam is.
In de mindfullness therapie gaat het erom los te komen van automatische, lang bestaande, en vastgeroeste manieren van denken over jezelf (‘schema’s’) en bijbehorende gemoedstoestanden en gedragingen. Vaak komen mensen door deze onbewuste, inflexibele schema’s in de problemen. Het toelaten van ‘wat er is’, in eerste instantie wat er is aan schema’s, en de bewustwording ervan heet ‘mindfulness’. Het gaat erom uit de actiegerichtheid van de schema’s te stappen, je niet te laten determineren door het verleden, en geen angst voor de toekomst te hebben; anders gezegd: het gaat erom in het hier en nu te leven, je meer bewust te zijn van je schema’s, emoties, gedachten, behoeften, en lichamelijke gewaarwordingen [: M. van Vreeswijk, J. Boersen and G. Schurink. Mindfulness en schematherapie, praktische training bij persoonlijkheidsproblematiek. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.]. Volgens sommigen komt deze therapie neer op het toepassen van oosterse denkbeelden op westerse problemen.
Tot de non-verbale psychotherapie behoren de Psychomotore psychotherapie (PMT), de creatieve therapie en de ergotherapie.
Psychomotore psychotherapie (PMT). Deze therapie gaat uit van de gedachte dat de lichaamstaal iets zegt over wat er inwendig leeft. De aanpak is in hoge mate praktisch van aard (‘lichaamsbeleving’). Het doel is gelijk aan het uiteindelijk doel van iedere psychotherapie: de psychologische vrijheid van de patiënt groter maken, afkomen van de beknotting.
Bij creatieve therapie gaat het erom de patiënt in staat te stellen zijn problematiek middels tekeningen of schilderingen op papier te krijgen; het doen en ervaren – in een concreet werkproces met een concreet resultaat – staan hier centraal, niet het praten. Een belangrijk onderdeel van de therapie is het geven van betekenis aan vorenbedoeld doen en ervaren. Creatieve therapie helpt met name bij mensen die al langer onderweg zijn en waarbij het van belang is emoties te leren kennen en uiten. Het doel is inzicht te krijgen in eigen gedrag en functioneren, te oefenen met eigen gedrag en het oproepen van weggestopte emoties opdat men er beter mee kan omgaan (Dusseldorp 2009).
De ergotherapie geeft antwoord op de vraag hoe iemand met een lichamelijke en/of psychische beperking zijn dagelijkse activiteiten optimaal kan uitvoeren. De ergotherapeut kan hierin bijvoorbeeld adviseren, vormen van vrijetijdsbesteding uitproberen, arbeidsrehabilitatie trajecten starten, en vaardigheidstrainingen geven. In de klinische setting ligt de nadruk op het weer naar huis gaan van de cliënten, in de poliklinische is in feite van alles mogelijk. In de laatste context kunnen immers alle problemen in de thuissituatie en werk het onderwerp zijn van therapie. Men denke aan zaken als zelfredzaamheid/wonen, arbeid, en vrije tijd (Kruijne, persoonlijke mededeling 2009).
Uit wetenschappelijk onderzoek is gebleken dat cognitieve gedragstherapie momenteel de meest effectieve vorm van psychotherapie is voor uiteenlopende gedrags- en emotionele stoornissen (voor meer informatie hierover verwijzen wij de lezer naar site van de Vereniging voor Gedragstherapie: www.vgtv.nl).
Een fundamentele vraag met betrekking tot psychotherapie is of mentale stoornissen zijn te herleiden op breinpathologie. Wat is eigenlijk het precieze verschil tussen ‘mental illness’ en een gewone, fysieke ziekte? Het antwoord hierop hangt af van wat bedoeld wordt met ‘mentaal’. En wat iemand hiermee bedoelt, is afhankelijk van de visie die men heeft op het mind-body probleem (zie Hoofdstuk I.1.2.). Binnen het katholiek thomistisch mensbeeld dat van dit handboek het uitgangspunt is, is de psyche een tussenniveau tussen de fysieke en de geestelijke dimensie van de menselijke persoon. De psyche omvat het gevoelsleven, dat zich vormt in reactie op zintuiglijke waarnemingen, zoals die door de hersenen worden verwerkt. Tevens staat de psyche niet los van de menselijke geest, omdat de mens met zijn wil zijn gevoelsleven kan aansturen: hij kan ervoor kiezen gevoelens te verminderen of er juist de vrije baan aan te geven. In het proportioneren van het gevoelsleven aan de werkelijkheid, bijvoorbeeld het gevoel van vrees aan de waargenomen dreiging, spelen de deugden een belangrijke rol. De deugd van de sterkte stelt in staat om het midden te vinden tussen overmoed en lafheid, waardoor de mens moedig een waargenomen dreiging tegemoet kan treden. De deugdenvorming vormt daarom een intrinsiek element van psychotherapie.
Omdat het gevoelsleven het geheel van reacties is op zintuiglijke waarnemingen, zoals die in de hersenen verwerkt worden, valt het niet los te zien is van zijn substraat, het hersenweefsel. Hersenscans kunnen bij het vaststellen van enkele psychiatrische stoornissen dan ook zeker behulpzaam zijn, in het bijzonder bij het diagnosticeren van dementie en hersentumoren; er is dus in dit opzicht inderdaad vooruitgang. Maar op de psychiatrische diagnose heeft het in de praktijk toch nog geen impact; centraal blijft nog steeds de patiënt/therapeut relatie.
Volgens nogal wat neurowetenschappers denken mannen en vrouwen verschillend. Mannen zouden bij hun denken meer grijze stof benutten, vrouwen meer witte stof (maar beiden scoren vergelijkbaar op intellect). Kennelijk heeft de evolutie twee soorten hersenen opgeleverd. Mannen zouden dan meer gebruik maken van informatie processerende centra (‘kernen’) en vrouwen zouden sterker zijn in het activeren van netwerken tussen deze centra. Dit zou verklaren waarom mannen en vrouwen excelleren op verschillen typen taken (zie www.livescience.com). Tevens zou dit verklaren waarom beschadigingen van de frontaalkwab (waar veel witte stof zit) ernstiger uitpakken bij vrouwen.
In de recente literatuur circuleren ook artikelen over structuurverschillen tussen mannen- en vrouwenhersenen waardoor verklaard zou kunnen worden dat bij vrouwen meer angst en depressie voorkomen [: G.J. Ter Horst, R. Wichmann, M. Gerrits, C. Westenbroek and Y. Lin. Sex differences in stress responses: focus on ovarian hormones. Physiol Behav. 20090309 ed 2009, 97, 239-249 doi:10.1016/j.physbeh.2009.02.036.]. De multi-task hersenen van vrouwen (mannenhersenen zijn meer single-task) zouden mogelijk eerder gestrest zijn omdat ze in hun dagelijks functioneren dichter bij hun maximale belastbaarheid zitten. En stress zou misschien de voorloper kunnen zijn van angst en depressie. Of dit alles waar is en daarbij nog klinisch relevant, is echter geenszins uitgemaakt.
