5.2.2. Ethische aspecten

Op basis van het feit dat de vrijheid de hoogste waarde is die de mens kenmerkt, en op basis van het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid (zie Hoofdstuk I.2.2.4.) is het duidelijk dat ieder psychofarmacon dat de vrijheid van mensen beperkt of opheft, niet geoorloofd is. Nu dragen bepaalde psychofarmaca op de lange termijn het gevaar van afhankelijkheid in zich. Dit ondermijnt de vrijheid. Het te makkelijk en niet-geïndiceerd gebruiken van hierbedoelde psychofarmaca, in het bijzonder benzodiazepinen, moet daarom in vraag gesteld worden. Een arts dient bij ieder voornemen tot farmacotherapie dan ook altijd de mogelijkheid van alternatieven in de psychotherapie te onderzoeken. In het geval van psychofarmaca moet men altijd het korte termijn voordeel bezien tegen de gevolgen op langer termijn.

Van psychiatrische patiënten kan niet voorbaat gezegd worden dat zij geen vrije wil hebben (zie het Chabot-arrest, HR 21/06/94. NJ 1994/656). Ook psychiatrische patiënten moeten dus vrijelijk akkoord gaan met de hun aangeboden farmacotherapie. De uitoefening van de vrije wil bestaat dan hierin dat de patiënt zelf, na goed te zijn geïnformeerd, besluit de psychofarmaca in te nemen. Vervolgens doet zich (ook) hier het probleem voor van de therapietrouw, vooral bij verslaafden.

De schaal waarop tegenwoordig psychofarmaca gebruikt worden door relatief normale mensen is indrukwekkend. Het doel hiervan is enhancement, dat wil zeggen de toename in kwaliteit, waarde, of kracht van een capaciteit, bijvoorbeeld een cognitieve bekwaamheid [2: British Medical Association. Boosting your brainpower: ethical aspects of cognitive enhancements. 2007.]. Men denke hier niet alleen aan antipsychotica, antidepressiva en anxiolytica, maar ook aan Ritalin en andere cognitieve ‘enhancers’. Deze neuromodulators blijken steeds meer aangewend te worden om bepaalde elementen van het functioneren kwalitatief of kwantitatief op een hoger plan te brengen; het betreft hier bijvoorbeeld het opwaarderen van geheugen, stemming of seksuele lust. In de mate dat we meer kennis verkrijgen over de relatie tussen de hersenen en gedrag, is het waarschijnlijk dat we in de toekomst meer te weten zullen komen over de neurobiologische basis van onze cognitieve capaciteiten. De toekomst van de psychofarmaca die louter gebruikt zullen worden voor ‘enhancement’ is dan ook zonder meer indrukwekkend. Of, desgewenst, angstaanjagend. Er is immers een groot potentieel voor zowel goede als kwade toepassingen.

Waar ligt de grens in het ontwerpen en gebruiken van ‘feel good’ farmaca? Wordt psychiatrie een zichzelf expanderende bezigheid? Immers, iedereen wil zich ‘beter voelen’, en wel ‘better than well’. En iedereen wil af van lastpakken , zoals pubers die niet naar hun ouders willen luisteren (zie in dit verband de DSM-kwalificatie ‘oppositional defiant disorder’). Kortom, er is een trend gaande naar medicalisatie van ‘la condition humaine’ waardoor voor steeds meer segmenten van ons normale bestaan psychiatrische labels (en drugs) beschikbaar zijn.

Deze ontwikkeling is een onderdeel van een hedonistische mentaliteit die mensen predisponeert voor drugsverslaving. De kern daarvan is dat er tegen alle pijn, tegenslag, en frustratie, een pil moet zijn; of iets anders dat de wetenschap moet ophoesten. Farmaceuten spelen hierop in waardoor de geneesmiddelenconsumptie nog meer stijgt.

De algemene vraag die resteert is natuurlijk in hoeverre wij vrij zijn om – op welke wijze dan ook – naar goeddunken over onze capaciteiten (en ons lichaam) te beschikken. Waar ligt de grens? De toepassing van psychofarmaca bij gezonde mensen is niet gericht op het herstel van hun functionele integriteit, maar op de verbetering van hun eigenschappen. Wordt daarmee hun lichaam gedegradeerd tot een middel om de gewenste eigenschappen te verbeteren? Dit laatste zou ingaan tegen het principe dat men de menselijk lichaam niet mag instrumentaliseren (zie Hoofdstuk I.2.2.1.).

Het is belangrijk om tegenover deze enhancement-tendens duidelijk te maken wat de echte perfectie van de mens is: deze ligt in de vorming van deugden, dat wil zeggen: in moreel goede karaktereigenschappen die de mens sterken in zijn innerlijke vrijheid, die zijn meest specifieke waarde uitmaakt (vgl. Hoofdstuk I.3.1.).

Een actuele vraag betreft de macht van de farmaceutische industrie: creëren de farmaceutische bedrijven een vraag? Waar vroeger ongemak in het leven verdragen werd, eisen cliënten nu massaal pillen, bijvoorbeeld methylfenidaat bij ADHD, dat in sommige streken van de VS bij 20% van de kinderen gediagnosticeerd wordt [3: British Medical Association. Boosting your brainpower: ethical aspects of cognitive enhancements. 2007.]. Iets dergelijks speelt ook bij de benzodiazepinen. Is dit type farmacon wel het juiste antwoord op spanningen? Worden er niet te gemakkelijk benzodiazepinen tegen onrust en slecht slapen voorgeschreven (circa 11,2 miljoen verstrekkingen aan ruim 1,8 miljoen mensen [4: Anonymus. Benzo’s uit het pakket. Pharmaceutisch Weekblad 2008, 25, 143.]. Hebben al deze mensen wel benzodiazepinen nodig?

Het is duidelijk dat bij de beteugeling van de macht van de farmaceutische industrie de overheid grote verantwoordelijkheid draagt. Via onder de andere de Geneesmiddelenwet van 2007, die de oude Wet op de Geneesmiddelenvoorziening vervangt, heeft de overheid deze verantwoordelijkheid ook ondubbelzinnig aanvaard. De wet verbiedt onder andere overeenkomsten en samenwerking met apothekers die tot gevolg heeft of kan hebben dat het ter hand stellen van geneesmiddelen door andere overwegingen worden beïnvloed dan die van een goede geneesmiddelenvoorziening. Ook is de registratie van bijwerkingen en ongewenste interacties van farmaca verbeterd door een meldingsplicht. De verwachting is dat het gebruik van het elektronisch patiëntendossier vorenbedoelde meldingen alleen maar zullen doen toenemen. De vraag is natuurlijk nog steeds of dit alles wel voldoende is. Men denke alleen al aan de praktijken van farmaceutische bedrijven om hun klinische research in derde wereld landen uit te voeren, landen waar minder ethische voorwaarden worden gesteld terwijl tegelijkertijd mensen aldaar er niet van zullen profiteren. En aan de mogelijkheid voor de farmaceutische industrie om medicijnen die in het Westen niet meer te slijten zijn, in derde wereld landen te dumpen.

In het voorgaande kwam specifiek de controle van gedrag via farmacotherapie aan de orde. Na de Tweede Wereldoorlog kwam ook de behandeling van psychopathologie met andere vormen van gedragscontrole op gang: psychologische conditionering (bijvoorbeeld ‘contingency management’ bij verslaafden), (verbeterde) shock therapy bij therapieresistente depressie, psychochirurgie (bijvoorbeeld ‘deep brain’ stimulatie (DBS) via elektroden), en hersenimplantaten (zie voor DBS en hersenimplantaten Hoofdstuk V.3.3.2.). Of de DBS en het inbrengen van hersenimplantaten succesvolle therapieën zullen opleveren zal de toekomst leren. Hetzelfde geldt voor perspectieven die thans worden geopend door de stamceltherapie (zie Hoofdstuk III.4.2.1.).