5.4.2 Autonomie versus paternalisme

In de jaren zestig en zeventig ontstond een groeiend verzet tegen gedwongen opnames als gevolg van de autonomiebeweging. Deze was een reactie op het paternalisme van de 19de eeuw. Met paternalisme bedoelt men het ‘ongevraagd weldoen.’ De psychiater heeft dan de intentie de patiënt wel te doen en handelt daarbij onafhankelijk van de actuele wensen, keuzen, en acties van de patiënt [1: F.A.M. Kortmann. Beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 2000, 42, 319-325.]. Dit paternalisme, kwam ook nog voor in de 20ste eeuw. In zijn uitwassen is het laakbaar. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het schandaal van de Tuskegee Syphilis Study en de periode van de medische overbehandeling in de jaren vijftig en zestig van de vorige eeuw (zie Hoofdstuk I.2.2.4.). Nadien zijn de panelen drastisch gekanteld. In plaats van het handelen van de arts om ‘bestwil’ van de patiënt kwam nu de autonomie van de patiënt centraal te staan, dat wil zeggen: de patiënt kon alleen gedwongen opgenomen worden als aan het ‘gevaarcriterium’ werd voldaan [2: F.A.M. Kortmann. Beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 2000, 42, 319-325.]. Vanaf 2020 is dit het ‘nadeelcriterium’ geworden. Dit laatste betekent dat de patiënt alleen tegen zijn wil opgenomen kan worden als er een ‘ernstig nadeel bestaat voor zichzelf en/of anderen.

Met het paternalisme verdwenen echter ook gevallen waarin sprake was van weliswaar ‘ongevraagd’, maar daarom niet minder welkom ‘weldoen’. Met het paternalisme verdween voorts ook de brede deugdenmoraal; daarvoor in de plaats kwam een regelmoraal [3: F.A.M. Kortmann. Beschouwingen over paternalisme en autonomie in de psychiatrie. Tijdschrift voor Psychiatrie 2000, 42, 319-325.].

Het handen en voeten geven aan de autonomiegedachte kwam uiteindelijk – onbedoeld? – neer op een juridificering van de zorgrelatie. Zorg evolueerde naar ‘dienstverlening op afroep.’ Dus naar ‘geprotocolliseerd werken’ binnen een dienstverleningsovereenkomst. Echter, zorg zonder wederzijds vertrouwen is onmogelijk. De patiënt verwacht immers ook dat de arts ongevraagd adviseert, bemoedigt, troost, en lijden verzacht. Dit is ook precies de roeping van de zorgverlener; daaruit haalt hij zijn inspiratie. Wordt deze ‘ongevraagde zorg’ niet verleend, dan loopt de autonome patiënt het gevaar zorg te kort te komen, namelijk in die gevallen waarin hij deze niet besteld heeft terwijl hij die toch nodig heeft. Het ongevraagd weldoen, aldus Kortmann (2000) en Van der Zee [4: P. van der Zee. Autonomie van de psychiatrische patiënt. Sociale Psychiatrie 1997, 16, 19-28.], komt dan ook meer overeen met de klinische realiteit dan het beeld van de ‘mondige patiënt’. In werkelijkheid, immers, wordt de patiënt niet gekenmerkt door autonomie, maar door kwetsbare afhankelijkheid, het verlangen om geholpen en ondersteund te worden, en de hoop en behoefte zich aan een ander te kunnen toevertrouwen.

De laatste jaren staat het ongenuanceerd ‘autonomie denken’ steeds meer ter discussie. Er bestaat immers een verschil tussen het recht op zelfbeschikking en de actuele bekwaamheid daartoe. De vraag is inmiddels al gesteld of de mondige patiënt eigenlijk wel bestaat [5: E. Brandt. De mondige patiënt bestaat niet. Medisch Contact 2009, 64, 370-373.].

In de praktijk stuitte de autonomiegedachte, zoals gezegd, op bezwaren [6: P. van der Zee. Autonomie van de psychiatrische patiënt. Sociale Psychiatrie 1997, 16, 19-28.]. In de praktijk bleek namelijk de autonomie van de patiënt, en de daarmee in de psychiatrie gepaard gaande ‘outpatient treatment’ (mede onder invloed het succes van psychofarmaca en economische bezuinigingen) te leiden tot maatschappelijke overlast en verwaarlozing van patiënten. Ook het gevaarcriterium bleek te beperkend en werd gewijzigd in het nadeelcriterium.

In alle gevallen en onder alle omstandigheden geldt dat medewerkers in de gezondheidszorg met grote zorg de patiënt moeten bejegenen, dat wil zeggen: men dient zoveel mogelijk de waardigheid en integriteit van de patiënt te bewaken. De patiënt moet dus zoveel mogelijk geïnformeerd en overtuigd worden. Verzorgers moeten dit sowieso al doen, maar bij gedwongen opnamen dragen ze in dit opzicht extra verantwoordelijkheid.

Met moet bij gedwongen opnames waken voor het vervagen van het onderscheid tussen psychiatrie en het penitentiaire systeem, dus voor het door elkaar heen lopen van therapie en straf. Psychiaters zijn dokters en moeten zich met therapie bezighouden en zich distantiëren van straf, die feitelijk neerkomt op een opzettelijke leedtoevoeging. Het goed onderscheiden tussen de gezondheidszorg, die zorg en behandeling biedt, en de rechterlijke macht, die naleving van de wet moet afdwingen, is uiteraard heel moeilijk als iemand een dubbelrol vervult. Mogelijk is hier een taak weggelegd voor een patiëntvertrouwenspersoon en ook een familievertrouwenspersoon.