1.1 Het garanderen van gelijke toegang tot gezondheidszorg

De juridische antwoorden op de vraag of er een recht op gezondheidszorg bestaat, wie er gebruik van mag maken, onder welke voorwaarden en in welke mate, verschillen van land tot land. In de Verenigde Staten geldt het “no-duty-to-treat”-beginsel. Het rechtssysteem van de VS kent geen federaal grondwettelijk of wettelijk recht op redding of zelfs noodredding. Wettelijk is er geen recht op gezondheidszorg voor Amerikanen. Dit is echter getemperd door Civil Right Acts en door de Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) die in 1986 werd aangenomen. In veel landen is een dergelijk recht echter grondwettelijk vastgelegd (bv. De Franse grondwet van 1946) of wordt het vermeld in wetten die betrekking hebben op de gezondheidszorg (zoals de grondwet van de NHS in het Verenigd Koninkrijk). In de meeste Europese landen is het onwettig om een medemens in nood niet te redden of in de steek te laten en riskeert een arts die dat wel doet niet alleen disciplinaire maatregelen van zijn beroepsraad, maar ook strafrechtelijke vervolging.

In Nederland is er op het gebied van de gezondheidszorg veel wetgeving. De oudste wet op dit gebied uit 1865 was bedoeld om niet zomaar iedereen geneeskundige handelingen te laten uitvoeren. Deze is inmiddels vervangen door de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg [1: Rijksoverheid. Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG, 11 november 1993). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 1993, 655, 1-53.]. Deze wet laat iedereen de mogelijkheid om geneeskunde te bedrijven, behoudens een lijst van met name genoemde voorbehouden handelingen. Daarnaast regelt de wet slechts vereisten voor het recht om de titel die het beroep aanduidt (bijv. arts) te voeren. De Wet Geneeskundige behandelovereenkomst [2: Rijksoverheid. Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO, 1 april 1995). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 1994, 845.] regelt de rechten van de patiënt en geeft aan de arts een aantal plichten.

Daarnaast werd de toegang tot de gezondheidszorg voor bredere lagen van de bevolking in financieel opzicht mogelijk door de oprichting van ziekenfondsen in de 19e eeuw. In 1941 werd de verplichte ziekenfondsverzekering wettelijk geregeld door het Ziekenfondsbesluit gevolgd door de Ziekenfondswet in 1964. Daarvóór was wel in 1914 al de Ziektewet in werking getreden als bescherming tegen loonderving bij ziekte. Voor de Ziekenfondswet die de verplichte ziekenfondsverzekering tot een bepaalde inkomensgrens regelde kwam in 2006 de Zorgverzekeringswet in de plaats, die een voor iedereen verplichte basisverzekering tegen ziektekosten regelt. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ 1967), in 2014 veravngen door de Wet langdurige zorg (Wlz), werd ingesteld om moeilijk verzekerbare kosten door ziekte via een collectieve volksverzekering, met solidariteit als basis, te kunnen financieren. De Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WZV 1971) en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG 1980) die vervangen werd door de Wet Marktordening Gezondheidszorg (2006), de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG 1993), de Kwaliteitswet Zorginstellingen (1996) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO 2007) geven een aantal wettelijke regelingen betreffende voorzieningen in de Gezondheidszorg. Al deze Nederlandse wetten – en de opsomming is niet volledig – hebben betrekking op het burgerlijk recht, dat overeenkomsten, afspraken, regelingen en verplichtingen tussen burgers regelt en beogen alle burgers een betaalbare toegang tot basisgezondheidszorg te garanderen.

Maar ook met de inhoudelijke kant van de zorg is de wetgeving zich gaan bezighouden. Dat is in zekere zin gebeurd in de wet BIG, en ook in de Embryowet (2002), maar veel treffender in twee wijzigingen in de strafwet: de Wet afbreking zwangerschap [3: Rijksoverheid. Wet Afbreking Zwangerschap (WAZ of Wafz, 1 mei 1981). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 1981, 257.] en de Wet toetsing levensbeëindigend handelen en hulp bij zelfdoding [4: Rijksoverheid. Wet toetsing levensbeëindiging op verzoek en hulp bij zelfdoding (WtL, 12 april 2001). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 2001, 194.]. Hier werden handelingen overeenkomend met het feit dat ze intrinsiek ongeoorloofd zijn (zie Hoofdstuk I.2.2.2.), altijd door strafwetgeving waren veroordeeld, van strafvervolging ontheven onder bepaalde voorwaarden. De strafwet heeft betrekking op handelingen en gedragingen die, wegens hun schadelijkheid voor de gemeenschap, uit naam van die gemeenschap bestraft worden.

Omdat wij in een samenleving verantwoordelijkheid dragen voor elkaar (vgl. het socialiteits- en subsidiariteitsbeginsel, (hoofdstuk I.2.2.5, [5: Pius XI. Encycliek Quadragesimo anno (15 mei 1931). Acta Apostolicae Sedis 1931, 23, 174-284.]), is de verantwoordelijkheid om zorg te verlenen aan medemensen een plicht die gebaseerd is op rechtvaardigheid en op het christelijk gebod van naastenliefde. Het doel van deze zorg is het welzijn van de medemens, dat een intrinsiek goed is. In de seculiere samenleving is het doel beperkt tot het persoonlijk welzijn in lichamelijke en geestelijke zin. Deze laatste opvatting van welzijn dreigt, bij gebrek aan een objectieve betekenis, vereenzelvigd te worden met ieders persoonlijke en directe verlangens. Zo krijgt het idee dat de “klant koning is” gemakkelijk voet aan de grond, ook in de gezondheidszorg. De moeilijkheid om welzijn te definiëren houdt verband met de vraag of de waardigheid van de mens en zijn leven een universele betekenis hebben of dat het om een zuiver subjectieve aangelegenheid gaat die ieder voor zich bepaalt (zie hoofdstuk VI).

Vanuit het garanderen van het algemene welzijn is het de plicht van de overheid erop toe te zien dat het recht van eenieder op medische verzorging wordt geëerbiedigd door gelijke toegang tot de gezondheidszorg te waarborgen. De toewijzing van de beschikbare middelen voor medische behandelingen hangt nauw samen met de financiering van de gezondheidszorg. Dit laatste heeft voortdurende aandacht nodig omdat de gezondheidszorg zonder regulatie ongeremd dreigt te blijven groeien en mede daardoor ervaart dat er een tekort aan middelen voor de gezondheidszorg is.

Eén van de grondbeginselen van de sociale leer van de katholieke kerk is de universele bestemming van de goederen in deze wereld. Het houdt in dat de Schepper het geheel van de goederen van deze wereld heeft bestemd voor de mensheid als geheel en niet slechts voor individuen. De mens is geen eigenaar, maar rentmeester van de schepping. Het recht op privé-eigendom wordt niet verworpen, maar is niet absoluut (zie hoofdstuk I.2.2.5.). De Staat heeft het recht grondgebied te onteigenen voor de aanleg van autowegen, spoorwegen en industrieterreinen tegen een redelijke vergoeding, indien dit noodzakelijk is voor het algemeen welzijn. Evenzo heeft de staat het recht burgers te verplichten bij te dragen aan de gezondheidszorg, ook als zij die zelf niet onmiddellijk nodig hebben. Dit betekent niet dat er helemaal geen plaats is voor privé-eigendom, want het is een middel om een goed beheer van de schepping te garanderen. Zonder privé-eigendom zou het rentmeesterschap niet goed gerealiseerd kunnen worden, zoals blijkt uit de communistische collectivistische landbouwbedrijven in het verleden, waarin geen privé-eigendom werd erkend en dus uiteindelijk niemand zich verantwoordelijk voelde voor de productie van voedsel, waardoor de opbrengst meestal laag was. Privé-eigendom kan echter alleen gerechtvaardigd worden vanuit een sociaal perspectief. Uit het beginsel van de universele bestemming van de goederen in deze wereld volgt dat alle dingen die een individu bezit, op de een of andere manier ook de gemeenschap ten goede moeten komen [6: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Laborem exercens (14-9-1981), nr 24. Acta Apostolicae Sedis 1981, 73, 577-647.].

Vanuit het oogpunt van het algemeen welzijn en de universele bestemming van de goederen in deze wereld moet ieder lid van de samenleving gelijke toegang hebben tot gezondheidszorg. Het beginsel is duidelijk, maar de uitvoering ervan is een behoorlijke uitdaging. Door de snel stijgende kosten van de gezondheidszorg wordt het steeds moeilijker om gelijke toegang tot de gezondheidszorg te garanderen. Deze ontwikkeling is te wijten aan verschillende factoren [7: C. Lucioni. Economia e salute. Medicina e Morale 1986, 4, 777–786.] [8: S. Zamagni. Fairness, rationing and the right to health care. In: Sgreccia E, Carrasco de Paula I, editors. Quality of life and the ethics of health care, (Proceedings of the eleventh assembly of the Pontifical Academy for Life), Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2006, 76-108.]:

1. In hoog tempo worden nieuwe medische technieken en therapieën, die zeer doeltreffend kunnen zijn, uitgevonden en ingevoerd. Mensen willen vrijwel allemaal dat deze worden toegepast wanneer dat nodig is om het leven te redden of gezondheid te herstellen. Nieuwe medische technieken en therapieën zijn echter nogal kostbaar, vooral wanneer ze pas ontdekt zijn. De invoering ervan is onmogelijk zonder de kosten van de gezondheidszorg te verhogen.
2. In de tijd van economische voorspoed in de jaren zeventig probeerden veel staten in West-Europa zoveel mogelijk behandelingen aan te bieden tegen lage kosten of zelfs zonder kosten voor het individu. Gaandeweg zijn de kosten van de gezondheidszorg een steeds groter deel van de collectieve uitgaven uit gaan maken, dusdanig dat in periodes van economische recessie overheden gedwongen werden ook op zorguitgaven te besparen.
3. De stijgende kosten van de gezondheidszorg in de westerse wereld zijn ook het gevolg van demografische veranderingen, met name van de algemene vergrijzing van de bevolking. Terwijl de gemiddelde levensverwachting is gestegen en nog steeds stijgt, is het geboortecijfer sinds het begin van de jaren zestig gedaald door o.a. het veelvuldig gebruik van voorbehoedsmiddelen. Bijgevolg moet een krimpend, werkend deel van de bevolking de financiële middelen verdienen voor een groeiend aantal ouderen. Bovendien lijden ouderen steeds vaker aan chronische en degeneratieve ziekten. Dit maakt het steeds moeilijker om voldoende financiële middelen te vinden die gelijke tred houden met de groeiende behoefte aan gezondheidszorg voor ouderen en zieken.
4. Een zeer belangrijke factor is het algemene gebrek aan tolerantie voor elk lichamelijk of psychisch ongemak, waardoor mensen geneigd zijn medische hulp in te roepen, zelfs voor relatief onbeduidende problemen.

Sommige van de opgesomde factoren zijn (althans voor een groot deel) te wijten aan ontwikkelingen die ons overkomen. De stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg is echter ook te wijten aan beslissingen en attitudes waarvoor de mensen zelf verantwoordelijk zijn [9: E. Sgreccia. Aspetti medico-sociali. In: Sgreccia E, editor. Manuale di bioetica 2, Milan: Vita e Pensiero; 1991, 450-453.]:

1. Velen koesteren onrealistische verwachtingen over wat de moderne gezondheidszorg kan bereiken en houden vast aan een consumptieve en hedonistische opvatting van gezondheidszorg, waardoor zij geneigd zijn behandelingen en ingrepen te eisen die niet nodig zijn om de gezondheid te herstellen.
2. Er is een gebrek aan verantwoordelijkheid voor de uitgaven in de gezondheidszorg: de persoon die een behandeling voorschrijft, de persoon die deze ontvangt en de instantie die deze betaalt, staan los van elkaar. De arts en de persoon zijn ofwel niet op de hoogte van de kosten van de behandeling, hetgeen wel het geval zou moeten zijn, ofwel zij zijn niet geïnteresseerd in de kosten. Bij het toezicht op de uitgaven voor gezondheidszorg hebben de arts en de patiënt een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Dit is vooral een probleem wanneer het gezondheidszorgsysteem gratis behandelingen aanbiedt.
3. Stijgende kosten zijn – althans in een deel van de gevallen – ook te wijten aan moreel verwerpelijke gewoonten, zoals overmatig alcoholgebruik, drugsmisbruik of onverantwoord seksueel gedrag.
4. Ook middelen of ingrepen waartegen morele bezwaren bestaan en die kosteloos worden aangeboden, drukken op het budget van de gezondheidszorg, zoals abortus, voorbehoedsmiddelen, kunstmatige voortplantingstechnieken en geslachtsverandering.

Uit de opsomming van de verschillende factoren die een rol spelen bij de stijging van de zorguitgaven volgt tot op zekere hoogte waar met aandacht aan moet besteden om gelijke toegang tot de zorg te garanderen. Dit betreft de wijze van financiering van de gezondheidszorg (zie Hoofdstuk VII.1.1.1.) en de beheersing van de uitgaven voor gezondheidszorg via het vrijemarktmechanisme tezamen met het kwaliteitsdenken en kwaliteitscontrole (Hoofdstuk VII.1.1.2.). Het vereist het verstrekken van de nodige informatie aan patiënten en medisch personeel om hen bewust te maken van de kosten van behandelingen en ingrepen en hun verantwoordelijkheid voor het bewaken van de uitgaven voor gezondheidszorg. Bovendien is het belangrijk om mensen voor te lichten over het vermijden van consumentengedrag bij het inroepen van medische zorg. Verder moet men vermijden om de kosten van moreel verwerpelijke behandelingen en ingrepen te vergoeden (Hoofdstuk VII.1.1.3.).