1.1.4 Bijdragen aan moreel verwerpelijke middelen en ingrepen onder dwang van verzekeringen en belastingen

In veel landen worden mensen gedwongen zich te verzekeren voor de kosten van ingrepen die zij op morele gronden afwijzen, zoals anticonceptie, kunstmatige voortplanting, abortus en geslachtsveranderende operaties, of worden zij gedwongen daaraan bij te dragen door belasting te betalen. Dit geldt voor de Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) in de Verenigde Staten en de basisverzekering in Nederland. In Nederland werd op voorstel van de Kamerleden Rouvoet en Van der Vlies een amendement op de Zorgverzekeringswet goedgekeurd, waardoor in artikel 11, lid 5 is opgenomen dat geringe afwijkingen van het basispakket vanwege ethische of levensbeschouwelijke redenen buiten de dekking van een zorgverzekering kunnen blijven. De Nederlandse Pro Life-verzekering, die tot en met 2022 vergoeding voor redelijk deel van de bovengenoemde omstreden behandelingen en ingrepen uitsloot en in 2023 haar naam veranderde in De Christelijke Ziektekostenverzekering, was gebaseerd op de aanpassing van de wet. In de praktijk was Pro Life onderdeel van Zilveren Kruis. Afsluiten van een ziektekostenpolis bij Pro Life heeft dus altijd betekend dat men indirect meebetaalde aan de ongewenste behandelingen die door Zilveren Kruis via andere basisverzekeringen werden vergoed. Kiezen voor Pro Life betekende wel dat men een daad stelde. In 2023 heeft Pro Life zich, mogelijk na kritische Kamervragen door het kamerlid Ellemeet (GroenLinks), geconformeerd aan het standaard basispakket [19: Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Antwoorden op Kamervragen van het lid Ellemeet (GroenLinks) over het basispakket van Pro Life (2021Z19795 ingezonden 9 november 2021). 2021.]. Er zijn in Nederland inmiddels andere initiatieven voor zorgverzekeringpolissen waarbij een deel van de moreel niet toelaatbare behandelingen niet wordt vergoed.

In de Verenigde Staten wordt het meebetalen aan moreel verwerpelijke behandelingen in zekere zin nog meer benadrukt door het mandaat van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), dat vereist dat vrijwel alle werkgevers hun werknemers een ziektekostenverzekering aanbieden die directe sterilisatie en contraceptieve geneesmiddelen en hulpmiddelen dekt, inclusief die welke abortus kunnen veroorzaken. De United States Conference of Catholic Bishops heeft een document gepubliceerd waarin dit mandaat, samen met een aantal andere maatregelen, terecht wordt gekarakteriseerd als een ernstige inbreuk op de vrijheid van godsdienst, omdat het medewerking inhoudt aan handelingen die intrinsiek slecht zijn [20: United States Conference of Catholic Bishops. United for Religious Freedom. A Statement of the Administrative Committee Of the United States Conference of Catholic Bishops, March 14, 2012. 2012.].

In de Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) kunnen federale staten afzien van de dekking van abortus en wordt gesteld dat geen enkele individuele of institutionele zorgverlener mag worden gediscrimineerd omdat hij geen begeleide zelfmoord of euthanasie aanbiedt. Tegelijkertijd mag deze verordening niet worden geïnterpreteerd als een beperking van praktijken zoals het onthouden van behandeling, vloeistoffen, het toedienen van pijnstillers die de dood kunnen bespoedigen en abortus (sec. 1553 42 U.S.C. 18113). In hoeverre dit de mogelijkheid van een vrije keuze voor individuele consumenten bij het afsluiten van een zorgverzekering zal beïnvloeden, is onduidelijk.

De mogelijkheden van de gezondheidszorg nemen gestaag toe, maar dat betekent niet dat al die mogelijkheden in overeenstemming zijn met het werkelijke welzijn van de mens. Men kan recht hebben op zorg volgens de eisen en de wetenschappelijke mogelijkheden van de tijd, maar men heeft geen inherent recht op behandelingen die het werkelijke welzijn van de mens niet dienen of zelfs tegen zijn natuur ingaan. Men heeft recht op goede en actuele zorg voor bijvoorbeeld een ziekte of verwonding, maar men heeft geen recht op behandelingen zoals een geslachtsverandering, die tegen de natuur van de mens ingaan.

De financiering en de toewijzing van middelen moeten niet alleen afhangen van democratische besluitvorming, maar ook van bepaalde morele grondbeginselen. Deze grondbeginselen, waaronder de bescherming van het leven, werden historisch door wetgevers in ere gehouden, maar zijn grotendeels verlaten in veel landen in de westerse wereld waar de wetgeving abortus toestaat, en in sommige andere landen in het Westen waar de wetgeving euthanasie toestaat. Zodra dergelijke wetten zijn aangenomen, moeten de handelingen die zij toestaan ook worden gefinancierd. Het opzetten van een algemene basisverzekering voor gezondheidszorg voor iedereen is op zich goed, maar de financiering die door de bijdrage van iedere burger moet worden opgebracht, raakt aan bovengenoemde moeilijkheid. Als een overheid die abortussen en euthanasie toestaat, aan elke burger een basisverzekeringspakket aanbiedt waarin deze behandelingen zijn opgenomen, en van elke burger verlangt dat hij voor de verzekering betaalt, dan komt men voor het morele dilemma te staan om mee te werken aan dit kwaad. Regelgeving moet in de eerste plaats recht doen aan individuele mensen en de mensenrechten van ieder respecteren.

Dit is niet de plaats om uitgebreid in te gaan op de bijdrage van burgers aan de financiering van onnodige of immorele procedures binnen het totale zorgbudget (voor een uitgebreide bespreking van het principe van de medewerking aan het kwaad zie hoofdstuk I. 2.2.6.3). Van belang is het beginsel dat de overheid niet aan iedere burger de verplichting kan opleggen om via belastingen of gedwongen deelname aan verzekeringssystemen geldelijk bij te dragen aan moreel verwerpelijke of nutteloze procedures. Het gaat dan bijvoorbeeld om voorbehoedsmiddelen, abortus, noodanticonceptie, kunstmatige voortplanting (IVF), geslachtsveranderende operaties en andere overbodige en irrationele ingrepen, geneesmiddelen zonder bewezen werkzaamheid en euthanasie. In veel landen worden alle soorten ingrepen gedekt door de algemene ziektekostenverzekering, ook al zijn deze ingrepen niet gericht op herstel van (een gebrek aan) gezondheid. Wie ethische bezwaren heeft tegen deze behandelingen wordt toch gedwongen mee te werken aan een kwaad, wanneer het niet mogelijk is niet deel te nemen aan het verzekeringsstelsel. Een voorbeeld is dat van de anticonceptiepil, waarvan de kosten in veel landen worden gedekt door nationale financierings- of verzekeringsstelsels. In deze landen, waar meer dan de helft van de vrouwen in de vruchtbare levensperiode anticonceptiepillen slikt, betalen alle belastingbetalende burgers mee aan die pillen, of ze er nu mee instemmen of niet, en worden ze dus gedwongen mee te werken aan het kwaad van de anticonceptie.

In een bijna zuiver economische benadering van de gezondheidszorg worden moreel goed en moreel kwaad nauwelijks erkend. In de medische literatuur bestaat de neiging om zich uitsluitend te richten op het economische aspect van behandelingen, en vrijwel volledig voorbij te gaan aan relevante ethische vragen. In een artikel over IVF getiteld “Economic evaluations of single- versus double embryo transfer in IVF” [21: A.A. Fiddelers, J.L. Severens, C.D. Dirksen, J.C. Dumoulin, J.A. Land and J.L. Evers. Economic evaluations of single- versus double-embryo transfer in IVF. Hum Reprod Update. 20061110 ed 2007, 13, 5-13 doi:10.1093/humupd/dml053.] wordt uitgelegd dat DET (double embryo transfer) meer kost dan SET (single). Het hele artikel behandelt de kosten en baten van een procedure die één of twee kinderen als “product” oplevert. Het artikel gaat voorbij aan het feit dat het “product” geen ding is, maar een mens. De eenzijdig economische manier van doen, die in de gezondheidszorg gebruikelijk is geworden, maakt zowel de gezondheidszorg als de mens tot louter economische objecten.

Men kan zeker beslissen dat dubieuze of moreel verwerpelijke behandelingen niet worden verstrekt en buiten het systeem van zorgfinanciering worden gehouden. Het uitsluiten van dubieuze of moreel verwerpelijke behandelingen uit het systeem van financiering van de gezondheidszorg levert niet alleen een economisch voordeel op, maar, nog belangrijker, het dient om de publieke opinie over deze behandelingen te vormen.