1.1.3 Allocatie van beschikbare middelen en schaarste

Tijdens de COVID-19 pandemie van 2020-2022 werd duidelijk dat de gezondheidszorg niet zondermeer in alle behoeften kan voorzien. Er ontstond schaarste aan zowel middelen (persoonlijke beschermingsmiddelen zoals mondmaskers) als capaciteit om mensen op te nemen in een ziekenhuis of op een intensive care. Toen het aantal opgenomen mensen met COVID-19 in de ziekenhuizen op zijn retour bleek, bleken de ziekenhuisbehandelingen van vele andere mensen te zijn uitgesteld, soms met onherstelbare schade op de lange termijn, omdat het personeel tijdens de pieken van de pandemie grotendeels werd ingezet voor de zorg van COVID-19 patiënten. De pandemie en alle in die tijd gevoerde discussies maakten duidelijk dat er ernstige schaarste aan zowel gezondheidsmiddelen als gezondheidszorgpersoneel kan ontstaan en dat er geen duidelijke visie is hoede schaarse mogelijkheden moeten worden verdeeld.

Hoe er in een dergelijke situatie rechtvaardig met de beschikbare middelen zou moeten worden omgesprongen was in Nederland al in 2012 bekeken door de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg [15: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Rechtvaardige selectie bij een pandemie. Signalering Ethiek en Gezondheid 2012, Den Haag: Centrum voor Ethiek en Gezondheid; 2012, 3.] De opstellers van dit advies sommen een aantal overwegingen op, maar komen uiteindelijk niet tot een éénduidige handreiking hoe de middelen verdeeld zouden moeten worden. De signalering eindigt met “procedurele transparantie”, een advies dat men transparant moet zijn over de procedures die uiteindelijk tot keuzes zullen leiden. In 2023 werd opnieuw een poging gedaan morele uitgangspunten te formuleren voor rechtvaardige verdeling van schaarse gezondheidszorgmiddelen [16: Centrum voor Ethiek en Gezondheid. Code Rood. Verkenning van morele uitgangspunten bij langdurige schaarste in de zorg. Den Haag 2023.]. De principes die in deze verkenning worden genoemd en tegen elkaar moeten worden afgewogen zijn 1) Verdelende rechtvaardigheid, waaronder gezondheidswinst, behoefte en gelijkwaardigheid; 2) Gelijkwaardigheid; 3) Behoefte, waaronder sociale rechtvaardigheid, ziekte-ernst en leeftijd.

Een aantal genoemde principes kunnen wel vanuit de Sociale Leer van de Kerk worden becommentarieerd.

Het ligt voor de hand behandelingen waarvan de effectiviteit bewezen is te verkiezen boven behandelingen waarvan deze niet is vastgesteld. De stroming in de geneeskunde die aan het einde van de 20e eeuw op gang kwam, Evidence Based Medicine (EBM), heeft ervoor gezorgd dat bepaalde behandelingen werden afgeschaft, omdat deze in wetenschappelijk onderzoek niet nuttig bleken te zijn. Wat ook bleek, is dat een redelijk aan behandelingen niet op effectiviteit is onderzocht. EBM kan dus bij een keuze helpen, maar in veel situaties in de geneeskunde, zijn voor bepaalde aandoeningen, bepaalde stadia van aandoeningen of bepaalde doelgroepen geen resultaten van wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. Wanneer dat wel zo is, bewijst het nalaten van niet effectieve behandelingen zeker een dienst aan het algemeen welzijn (geen verkwisting van middelen). Als de middelen beperkt zijn dan zal de verstrekking van de meest noodzakelijke behandelingen zeker gesteld moeten worden, met voorrang op de minder urgente.

Een andere vraag die zich opdrong was of behandelingen bij bepaalde groepen wel of niet zou moeten worden uitgevoerd. De discussie ging er met name om welke groepen wel in het ziekenhuis en de IC zouden moeten worden opgenomen en welke niet. De laatste groepen zouden dan mensen zijn die minder winst van een ziekenhuisopname te verwachten hadden of “minder recht” op een behandeling dan anderen. Dit punt kan benaderd worden vanuit zowel proportionaliteit als utiliteit: het kan zo zijn dat een behandeling voor een individuele persoon weinig winst oplevert t.o.v. de inzet die de behandeling op zichzelf vergt. Het individu zou dan onder het principe van proportionaliteit (Hoofdstuk xxx) af kunnen zien van deze behandeling. Een andere benadering is die vanuit utiliteit: de ene zieke heeft mogelijk meer winst van een IC-opname, b.v. in levensjaren, dan een andere patiënt. Ook kan het zo zijn dat oudere mensen of mensen met meer comorbiditeit een langere IC-opname nodig hebben en daardoor als het ware meer schaarste aan anderen opleggen. Een ander argument dat aangevoerd werd is het “fair innings” principe: dit gaat ervan uit dat ouderen al meer jaren hebben gehad en daardoor minder recht hebben op een schaarse behandeling dan jongeren.

De Duitse bisschoppenconferentie waarschuwde tijdens de COVID-19 pandemie tegen een aantal selectiecriteria voor de verdeling van schaarse behandelingen. [17: D. Bischofskonferenz. Triage. Medizinische Allokationsprobleme angesichts der Covid-19-Pandemie in ethischer Beurteilung. Aktuelle Meldung. 007 ed 2020.] De Duitse bisschoppen wijzen allereerst wel op dat niemand verplicht kan worden het onmogelijk te doen en hebben dus ook wel begrip voor het feit dat er in bepaalde situaties keuzes gemaakt moeten worden. Ze waarschuwen tegen een sterk utilitaristische benadering waarbij het gaat om het bereiken van de “grootste hoeveelheid geluk voor het grootste aantal mensen”. Ze keren zich nadrukkelijk tegen selectie o.b.v. leeftijd, geslacht, economisch aspecten zoals “betekenis voor de maatschappij”. Tot duidelijke criteria komt de bisschoppenconferentie ook niet: men keert zich tegen beslissingsalgoritmes en kom uit bij de prudente afweging van de arts.

Een ander probleem van schaarste deed zich later voor bij de verdeling van de beperkte beschikbare vaccins tegen SARS-CoV-2. In de praktijk hadden de rijkere landen de beschikking over veel geode vaccins, omdat ze de financiële middelen hadden hiervoor veel geld te betalen. Het aantal beschikbare vaccins voor armere landen was veel beperkter. De COVID-a9 commissie van het Vaticaan drong derhalve in 2020 verwijzend naar de Sociale Leer van de Rooms-katholieke Kerk publiekelijk aan op eerlijke verdeling van de vaccins. [18: Vatican COVID-19 commission and Pontifical Academy for Life. Note of the Vatican Covid-19 Commission in collaboration with the Pontifical Academy for Life “Vaccine for all. 20 points for a fairer and healthier world. Rome: Holy See Press Office; 2020 doi:https://press.vatican.va/content/salastampa/en/bollettino/pubblico/2020/12/29/201229c.html.]

Een bijzonder probleem van schaarste doet zich voor bij de allocatie van organen voor transplantatie. Hoe hiermee om moet worden gegaan is beschreven in Hoofdstuk 3.2.4.