1.1.1 De verschillende financieringssystemen voor de gezondheidszorg

Om iedereen gelijke toegang tot de gezondheidszorg te garanderen is een universeel financieringssysteem voor de gezondheidszorg nodig. Het is duidelijk dat de gezondheidszorg zo duur is geworden dat individuele mensen zich de kosten ervan niet kunnen veroorloven als zij ingewikkelde behandelingen en chirurgische ingrepen moeten ondergaan. Een dergelijk financieringssysteem moet worden bepaald door het algemeen (gemeenschappelijk) welzijn, waarin allen hun aandeel moeten hebben, de beginselen van de universele bestemming van de goederen in deze wereld en door de principes van socialiteit en subsidiariteit (Hoofdstuk I.2.5.2.). Een universeel financieringssysteem van de gezondheidszorg kan worden gerealiseerd door mensen te laten delen in de kosten ervan door belasting te betalen of door ziektekostenverzekeringen.

Het Verenigd Koninkrijk was het eerste land dat in de jaren na de Tweede Wereldoorlog een volledige, uit belastinggelden gefinancierde National Health Service invoerde. Italië volgde dit voorbeeld in 1978 met de invoering van de Servizio Sanitario Nazionale, ook vrijwel volledig gefinancierd met belastinggeld.

De gezondheidszorg kan ook worden gefinancierd door middel van een verzekering die de basiszorg dekt waarop elk individu recht heeft. Het kan gaan om een geheel of gedeeltelijk verplichte verzekering, die in sommige landen (gedeeltelijk) door de werkgever wordt betaald. In andere landen is de basiszorgverzekering verplicht voor alle of voor bepaalde groepen van de samenleving. Dit is te legitimeren op basis van het socialiteits- en het subsidiariteitsbeginsel (hoofdstuk I.2.2.5.): op basis daarvan heeft de overheid het recht om belastingen te heffen of mensen te verplichten een ziektekostenverzekering te hebben, zeker als het gaat om basiszorg.

Een universeel stelsel van financiering van de gezondheidszorg, hoewel geschikt om gelijke toegang tot de gezondheidszorg te garanderen, houdt het risico in dat de staat alle verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg op zich neemt en weinig ruimte laat voor verantwoordelijkheid en initiatief bij de zieken, de familieleden, de artsen, het verplegend personeel en de zorginstellingen. Dit gebeurde vooral in de verzorgingsstaten die tot de jaren negentig in West-Europa bestonden. Een dergelijke ontwikkeling kan ertoe leiden dat de waardevolle bijdragen van individuen, groepen en instellingen verloren gaan en dat het apparaat van de overheid en haar bureaucratie te sterk groeit (zie Hoofdstuk I.2.2.5) [10: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Centesimus Annus (1-5-1991), nr 48. Acta Apostolicae Sedis 1991, 83, 793-867.]. Dit is in strijd met het subsidiariteitsbeginsel, dat vereist dat regeringen individuen en diverse instanties in staat stellen zelf initiatieven te nemen, voor zover dit binnen hun bevoegdheid ligt.

De Verenigde Staten, sommige Latijns-Amerikaanse, alle Afrikaanse en sommige Aziatische landen (bv. China) hebben geen universeel systeem voor de financiering van de gezondheidszorg. In de Verenigde Staten zijn hervormingen van de gezondheidszorg gepoogd door te voeren: de Patient Protection and Affordable Care Act van 2010 (“Obama Care”; “PPACA”; Public Law 111-148). Na invoering zou deze wet alle legale inwoners een bijna volledige dekking bieden. De Republikeinen die fel tegen deze wet waren en met man en macht probeerden te invoering van de wet tijdens het presidentschap van Barak Obama te verhinderen, verzwakten onder president Donald Trump de wet door de boete op het niet afsluiten van een verzekering te verlagen naar $ 0,00.

Onderdeel van de PPACA is het uitbreiden van Medicaid en Medicare programma’s in de Verenigde Staten, welke voorzien in medische zorg voor respectievelijk mensen met een laag inkomen en mensen boven de 65 en gehandicapten. Beide werden al langer door de overheid gefinancierd en samen dekken zij ongeveer 25% van de bevolking. Veel mensen hebben een verzekering die gedekt wordt door hun werkgever of zijn particulier verzekerd, maar ongeveer 15% heeft geen voorziening (cijfers van 2006, bron U.S. Census Bureau).

De PPACA wordt voorgesteld als een plan dat voorziet in gezondheidszorg voor iedereen, maar dit gebeurt niet door belastingbetaling zoals in het Verenigd Koninkrijk of een verplichte algemene verzekering zoals in Zweden en Nederland. In al deze landen zijn reeds bestaande aandoeningen geen reden voor weigering van aanvragers door zorgverzekeraars. In het verleden was afwijzing mogelijk, maar onder de PPACA moeten er op staatsniveau en op federaal niveau verzekeringsprogramma’s voor reeds bestaande aandoeningen (PICP) komen. De hervorming wordt bewerkstelligd door geleidelijk een aantal hervormingen door te voeren om te komen tot een vrijwel volledige dekking van de ziektekosten van alle legale inwoners. Een van deze pakketten zijn de PCIP’s. Er zijn ook de “prescription drug coverage gap” voor Medicare-gebruikers, en kortingsregelingen voor geneesmiddelen op recept. PPACA omvat onder meer een uitgebreide dekking voor jonge volwassenen en vervroegd gepensioneerden en afschaffing van levenslange beperkingen op de dekking. De financiering blijft gebaseerd op verzekeringspremies en overheidsfinanciering. In de Verenigde Staten is het debat over de ziektekostenverzekering voor alle burgers nog niet ten einde, maar de Affordable Care Act is wet geworden.

In Nederland was vóór de invoering van de verplichte ziektekostenverzekering bij de ziekenfondsen voor mensen met een laag inkomen in 1941 het betalen voor gezondheidszorg een zaak van persoonlijke afspraak en overeenkomst. Het betalen voor en het zich verzekeren tegen onbetaalbare kosten van de eigen gezondheidszorg was ook een zaak van persoonlijke verantwoordelijkheid. Inmiddels is na ruim 70 jaar een verplichte basisverzekering voor iedereen ingevoerd in het zorgstelsel [11: Rijksoverheid. Zorgverzekeringswet (16 juni 2005). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 2005, 358.], die in feite elke noodzakelijke behandeling dekt. De inhoud van de basisverzekering wordt vastgesteld bij Algemene maatregel van bestuur. Men kan weliswaar kiezen tussen premies die per jaar enkele tientallen euro’s uiteenlopen, maar de verzekering is verplicht. Men kan zich daarnaast vrijwillig aanvullend verzekeren. Een keerzijde van dergelijke regelingen is dat de burger er niet door gestimuleerd wordt om eigen verantwoordelijkheid te nemen voor zijn gezondheid en de kosten die daarmee gemoeid kunnen zijn. Aan de andere kant wordt veel arbeid en geld gestoken in het bewust maken van de burger van zijn verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid – die hij ongetwijfeld als eerste draagt (zie het principe van vrijheid en verantwoordelijkheid, Hoofdstuk I.2.2.4.) – door onder meer promotie van een gezonde levensstijl, goede voeding en het voorkomen van overgewicht. Voor mensen met een gering inkomen zijn de kosten van ziekenhuisopname, chirurgische en vele andere behandelingen zo hoog dat een collectieve verzekering hiervoor onontkoombaar was. De andere kant van de zaak is dat de verzekerden daaraan soms het recht op elke denkbare zorg menen te kunnen ontlenen.