1.1.2 Beheersing van de uitgaven voor gezondheidszorg via het marktmechanisme, het kwaliteitsdenken en de toewijzing van middelen

Als gevolg van de genoemde factoren (Hoofdstuk VII.1.1.) stijgen de uitgaven voor gezondheidszorg zeer snel en onevenredig in vergelijking met de uitgaven voor andere doeleinden, zoals onderwijs. In 2021 bedroegen de uitgaven voor de zorg circa 125 miljard euro. Daaronder is alles begrepen, ook jeugdzorg (inclusief kinderopvang), ouderenzorg en sportgeneeskunde. Staats- en federale overheden in veel westerse staten zoeken daarom naar manieren om de uitgaven voor gezondheidszorg niet boven een redelijk niveau te laten stijgen. Daarbij kiezen regeringen er doorgaans voor zich gedeeltelijk terug te trekken uit een te directe betrokkenheid bij het aanbieden van gezondheidszorg en de financiering van de gezondheidszorg over te laten aan het mechanisme van de vrije markt. Het idee is dat zorginstellingen met elkaar gaan concurreren en daardoor de best mogelijke zorg voor de laagste prijs wordt aangeboden. Men hoopt dat zo de zorguitgaven in de hand kunnen worden gehouden. De tendens om de markt als leidend beginsel te beschouwen vloeit voort uit het neoliberalisme, de dominante politieke stroming in de westerse samenlevingen vanaf de jaren negentig.

Om te weten wat de beste gezondheidszorg tegen de laagst mogelijke kosten is, waren criteria nodig om de kwaliteit van medische behandelingen vast te stellen. In de afgelopen 25 jaar heeft het zogenaamde kwaliteitsmanagement een plaats verworven in de gezondheidszorg. Het bewaken van de optimale kwaliteit van de zorg door deskundigen (de professionals dus), inclusief sancties als de zorg niet aan de norm voldoet, is een aanvulling op de verantwoordelijkheid van iedere zorgverlener om de best mogelijke zorg te leveren. De overheid heeft in dit proces een controlerende taak en dient de opleiding en de toelating van professionals tot zorgfuncties te reguleren en te faciliteren door het vaststellen van wet- en regelgeving.

Zowel de termen “markteffect” als “kwaliteitsdenken” zijn overgenomen uit het bedrijfsleven en worden in veel discussies over het management van de gezondheidszorg gebruikt. De termen betreffen enerzijds de schaarste van de voor de gezondheidszorg beschikbare middelen en anderzijds het feit dat in veel landen is gekozen voor een voor iedereen toegankelijk universeel zorgstelsel waarbij de kosten niet zijn gebaseerd op iemands draagkracht. De uitgangspunten voor een dergelijk universeel stelsel zijn billijkheid, redelijkheid, doeltreffendheid en doelmatigheid. Gelijkheid kan worden gedefinieerd als gelijkheid in (de doelen van) de gezondheidszorg, gelijkheid in de toepassing van zorgmiddelen naar persoonlijke behoeften, en gelijkheid in de toegang tot de zorg [12: S. Zamagni. Fairness, rationing and the right to health care. In: Sgreccia E, Carrasco de Paula I, editors. Quality of life and the ethics of health care, (Proceedings of the eleventh assembly of the Pontifical Academy for Life), Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2006, 76-108.].

Een van de redenen voor de invoering van systemen van “beheerde zorg” zoals het systeem van diagnosegerelateerde groepen (DRG’s) was het transparant maken van de gezondheidszorg. Het doel was een voorspelbare relatie te creëren tussen de zorgvraag (uitgedrukt in de diagnose) en de diagnostische en therapeutische ingrepen die nodig zijn om aan die vraag te voldoen. In de Verenigde Staten werden de DRG’s vooral ingevoerd om de stijgende kosten van Medicare binnen de perken te houden. Het is een prospectief betalingssysteem waarbij de prijs die voor een behandeling wordt betaald, wordt bepaald door de diagnose. De behandeling bestaat uit elementen die volgens “state of the art” professionele normen worden bepaald.

In landen waar de gezondheidszorg volledig door de staat wordt betaald, zoals het Verenigd Koninkrijk of Zweden, is gebleken dat de stijging van de kosten zeer moeilijk te beheersen is. Hetzelfde geldt voor landen met een verplichte ziektekostenverzekering voor alle burgers (bijvoorbeeld Nederland).

Zowel transparantie als het vermijden van onnodige kosten zijn op zich goed. Economische concurrentie wordt door de katholieke sociale leer op zich niet afgewezen, maar men moet een verafgoding van de vrije markt vermijden, waartegen de heilige Johannes Paulus II in zijn encycliek Centesimus Annus waarschuwde. [13: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Centesimus Annus (1-5-1991), nr 40. Acta Apostolicae Sedis 1991, 83, 793-867.] Het gevaar van overschatting van de waarde van de vrije markt in de gezondheidszorg is dat niet de mens en zijn gezondheid de centrale waarden van de gezondheidszorg zijn, maar de economische belangen. Zoals hierboven in dit hoofdstuk is gezegd, is gelijke toegang tot gezondheidszorg een vereiste dat voortvloeit uit het beginsel van het algemeen welzijn. Dit betekent dat gezondheid een goed is dat noodzakelijk is voor de ontwikkeling van de mens als zodanig en niet een product of handelswaar, dat in een eenzijdige economische benadering gemakkelijk over het hoofd wordt gezien.

Hier vinden we een nieuwe grens aan de markt: er zijn collectieve en kwalitatieve behoeften die niet door marktmechanismen kunnen worden bevredigd. Er zijn belangrijke menselijke behoeften die aan de logica van de markt ontsnappen. Er zijn goederen die door hun aard niet gekocht of verkocht kunnen en mogen worden. Zeker, de mechanismen van de markt bieden zekere voordelen: zij dragen bij tot een beter gebruik van de middelen; zij bevorderen de uitwisseling van producten; bovenal geven zij een centrale plaats aan de verlangens en voorkeuren van de persoon, die in een contract de verlangens en voorkeuren van een ander persoon ontmoeten. Toch houden deze mechanismen het risico in van een overschatting van de marktwerking, een overschatting die voorbijgaat aan het bestaan van goederen die door hun aard niet louter goederen zijn en kunnen zijn.

Het “business-model”, het model dat de gezondheidszorg als geheel of de zorginstellingen beschouwt als vergelijkbaar met een reparatiewerkplaats van voorwerpen tegen een concurrerende prijs, is derhalve een onjuist model. Het object van de gezondheidszorg is de mens, het welzijn van de mens, niet een zakelijk object. Het bedrijfsmodel doet onvoldoende recht aan de waardigheid van de mens. Om te voorkomen dat de financiering van de gezondheidszorg volledig aan de vrije markt wordt overgelaten, moeten de staats- en federale overheden er rechtstreeks bij betrokken blijven via wettelijke bepalingen of door bepaalde vormen van gezondheidszorg aan te vullen die anders niet gedekt zouden zijn, en dit in overeenstemming met de beginselen van socialiteit en subsidiariteit (hoofdstuk I.2.2.5).

In het vrije-marktmodel wil de overheid ook niet dat de kwaliteit van de gezondheidszorg onder het marktregime lijdt. Een goed doordacht systeem van kwaliteitscontrole moet voorkomen dat de kwaliteit achteruitgaat. De bestaande wetgeving inzake kwaliteitsbewaking regelt echter vooral de procedures voor het melden van incidenten en een systeem van registratie van de incidenten. Het kwaliteitsdenken heeft echter wel zijn weg gevonden naar vele andere domeinen dan de gezondheidszorg. Tegenwoordig heeft elke bedrijfstak zijn eigen kwaliteitssysteem en certificering, ook de gezondheidszorg. Maar het kwaliteitssysteem beperkt zich in veel gevallen tot de vraag of de procedures al dan niet in overeenstemming zijn met de eerder vastgestelde richtlijnen, met name omdat het beoordelen van kwaliteit op basis van uitkomsten moeilijk blijkt. De gedachte dat een optimale gezondheidszorg kan worden bereikt door het opstellen van protocollen voor alle handelingen in alle omstandigheden of door het bewaken van uitkomsten (bijvoorbeeld genezing of overleving) is een extreem gevolg van een positivistische houding die het werkelijke doel uit het oog verliest: het welzijn van de zieke. Het hoofddoel van de gezondheidszorg is de mens, en het is dit doel, het welzijn van de mens [14: W.J. Eijk. La persona umana e la legge naturale. In: Gerardi R, editor. La legge morale naturale Problemi e prospettive (=Dibattito per il millennio n 9), Rome: Lateran University Press; 2007, 113-137.] (Hoofdstuk VI.1.1), dat de moet bepalen hoe de zorg wordt uitgevoerd en wat de uitkomst is: zowel het aardse als hemelse einddoel, welzijn en heil van de patiënt, als de manier waarop dit wordt bereikt (zie Hfst I.4) zijn belangrijk. Welzijn is in termen van genezing, overleving of fysiek functioneren nog wel te meten; of de zorg met een goede attitude is uitgevoerd is veel lastiger te bepalen. Het bewaken van kwaliteit is vanuit de katholieke zorgvisie dus veel ingewikkelder dan vanuit economisch perspectief. Uit vele onderzoeken blijkt bovendien dat de zorg die de patiënt kwalitatief goed vindt, met name die zorg is waarin hij zelf persoonlijke een behandeling krijgt. Anders gezegd, een behandeling wordt kwalitatief goed bevonden als de zorgverlener er in de eerste plaats is om de patiënt zo goed mogelijk bij te staan. (ref)