2.2.3 Het therapeutische principe (totaliteitsprincipe)

De eerste twee principes sluiten uit dat er een volledig beschikkingsrecht over het menselijk lichaam bestaat. Men mag het niet reduceren tot een middel tot een doel. Er is echter wel een zeker beschikkingsrecht over het menselijk lichaam, maar alleen binnen bepaalde grenzen. Organen die zijn aangetast door een kwaadaardige aandoening, worden geëxtirpeerd en ledematen, aangetast door gangreen, worden geamputeerd. Orgaandonatie door een levende donor impliceert ook een vorm van beschikking over het lichaam. In een aantal gevallen hebben deze ingrepen grote gevolgen. Het verwijderen van delen van de hersenen waarin zich een tumor bevindt, kan leiden tot een verandering van de persoonlijkheid. Door uterusextirpatie wordt de vrouw onvruchtbaar. In genoemde voorbeelden is er onmiskenbaar sprake van een vorm van beschikking over het lichaam, het voortplantingsvermogen en mentale functies met als doel het leven te behouden. Dit roept de vraag op welke grenzen hierbij in acht dienen te worden genomen. Een antwoord hierop geeft het therapeutische principe, dat ook bekendstaat als het totaliteitsprincipe, een van de meest fundamentele principes van de medische ethiek [10: M. Zalba. Totalità (principio di). In: Rossi L, Valsecchi A, editors. Dizionario enciclopedico di teologia morale. 7e ed., Edizioni Paoline ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, 1141–1150.].

Het therapeutische principe impliceert dat de mens voor al zijn natuurlijke, lichamelijke en mentale functies zorgdraagt en deze in stand houdt, zodanig dat:

1. lagere functies nooit worden opgeofferd tenzij voor het beter functioneren van de persoon in zijn totaliteit en dan met een poging om wat is opgeofferd te compenseren;
2. de fundamentele vermogens die essentieel bij het mens zijn horen, nooit worden opgeofferd, tenzij dat noodzakelijk is om het leven te behouden [11: B.M. Ashley and K.D. O’Rourke. Health care ethics. A theological analysis. 4th ed, Washington: Georgetown University Press; 1997, p. 219.].

De basis voor dit principe is dat de delen ondergeschikt zijn aan het totaal van de delen. Het lichaam is een organisme dat bestaat uit diverse organen en ledematen die samen een fysieke eenheid vormen. Zij zijn integrale onderdelen (partes integrantes) en als zodanig in hun zijn ondergeschikt aan het geheel [12: Pius XII. Iis qui interfuerunt Conventui primo internationali de Histopathologia Systematis nervorum, Romae habito, habita die 14 Septembris mensis a. 1952 (Ce premier congrès, 14-9-1952). Acta Apostolicae Sedis 1952, 44, 779–789, p. 787.]. Thomas van Aquino legde de basis voor dit principe in zijn Summa Theologica, waar hij schrijft over de amputatie van een been dat is aangetast door gangreen [13: T. Aquinas. Summa Theologiae, II-II, 65, 1.]

Omdat het lichaam een intrinsieke dimensie van de menselijke persoon is, kunnen lagere functies niet zonder meer worden opgeofferd ten behoeve van hogere functies. De waarde van het lichaam kan niet worden afgewogen tegen de waarde van het gevoel of van de menselijke geest. Men mag niet de fysieke integriteit aantasten om aandoeningen te behandelen die van psychische oorsprong zijn. Dit gebeurt bijvoorbeeld bij geslachtsveranderende operaties: bij transseksuelen die zich psychisch een vrouw voelen, terwijl ze een man zijn of omgekeerd, worden binnen het kader van medische of chirurgische geslachtsverandering lichaamsdelen die op zichzelf gezond zijn, opgeofferd om een psychisch probleem op te lossen. Ook mag men de fysieke integriteit niet aantasten voor de realisering of de verbetering van eigenschappen door ingrepen, zoals doping, genmodificatie en het inbrengen van neuroprostheses in hersenweefsel, die niet noodzakelijk zijn om de gezondheid te herstellen of het leven te behouden.

Er vallen enkele verkeerde interpretaties van het totaliteitsprincipe te signaleren. Sommige moraaltheologen hebben op basis van het totaliteitsprincipe sterilisatie gerechtvaardigd om te voorkomen dat een vrouw zwanger wordt die heeft geleden aan een zwangerschaps- of kraambedpsychose of als gevolg van een zwangerschap problemen kan krijgen in haar huwelijksrelatie [14: B. Häring. Frei in Christus. Moraltheologie für die Praxis des christlichen Lebens. Freiburg/Basel/Wien: Herder; 1981, vol. III, 39–40.]. Op deze wijze wordt echter het voortplantingsvermogen opgeofferd om de psychische gezondheid in stand te houden, dat wil zeggen omwille van iets dat niet essentieel is voor de menselijke persoon als een levende totaliteit, maar een functionerende totaliteit. Feitelijk wordt evenwel de persoon als functionerende totaliteit geschonden door het verlies van het voortplantingsvermogen. En dat terwijl op het moment van de ingreep er geen imminent gevaar voor de psychische gezondheid dreigt en dat gevaar ook op een andere manier kan worden voorkomen. Bovendien suggereert deze interpretatie van het totaliteitsprincipe dat het eveneens geoorloofd zou zijn om lichaamsdelen op te offeren ten behoeve van sociale belangen. Op basis van dezelfde redenering zou ook sterilisatie omwille van eugenetische motieven in het belang van de samenleving of de Staat kunnen worden gelegitimeerd.

De gedachte dat de integriteit van het lichaam ten behoeve van sociale doeleinden mag worden aangetast is ingegeven door de toepassing van het totaliteitsprincipe op de doodstraf: als het noodzakelijk is, dan zou de overheid het recht hebben om een crimineel ter dood te laten brengen met het oog op het algemeen welzijn van de samenleving in haar totaliteit. Het risico dat totalitaire regimes van dit principe misbruik maken is uiteraard niet denkbeeldig. We moeten echter voor ogen houden dat het lichaam een fysieke eenheid is, en de samenleving een morele. In tegenstelling tot de delen van het lichaam is het zijn van de afzonderlijke personen niet ondergeschikt aan de samenleving als geheel. Hooguit zijn zij ondergeschikt aan de samenleving, voor zover het algemene welzijn in het geding is. Op dit vlak heeft de publieke overheid iets te zeggen over hun doen en laten. De doodstraf kan niet worden gerechtvaardigd op basis van het totaliteitsprincipe [15: Pius XII. Iis qui interfuerunt Conventui primo internationali de Histopathologia Systematis nervorum, Romae habito, habita die 14 Septembris mensis a. 1952 (Ce premier congrès, 14-9-1952). Acta Apostolicae Sedis 1952, 44, 779–789, p. 784–788.].

Bij de toepassing van het therapeutische principe moet aan enkele voorwaarden worden voldaan [16: E. Sgreccia. Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center; 2012, p. 177.]:

1. het moet gaan om een ingreep in het lichaamsdeel dat is aangetast ofwel om een lichaamsdeel dat hoewel zelf onaangetast de directe oorzaak is van een levensbedreigende situatie; bij het laatste kan men denken aan het verwijderen van de testes en de ovaria (of het uitschakelen van de functie van deze organen door radiotherapie) bij testosteron afhankelijke prostaatcarcinomen respectievelijke oestrogeenafhankelijke borstcarcinomen [17: Pius XII. Iis qui interfuerunt Conventui primo internationali de Histopathologia Systematis nervorum, Romae habito, habita die 14 Septembris mensis a. 1952 (Ce premier congrès, 14-9-1952). Acta Apostolicae Sedis 1952, 44, 779–789, p. 786–787.] [18: Pius XII. Iis qui interfuerunt Conventui XXVI a Sodalitate Italica de Xhologia indicto habita die 8 Octobris mensis a 1953 (Nous vous saluons, 8-10-1953). Acta Apostolicae Sedis 1953, 45, 673–679, p. 674.].
2. er zijn geen alternatieven voor de ingreep:
3. de kans op levensbehoud of herstel van de gezondheid is geproportioneerd aan de risico’s verbonden aan de ingreep;
4. de betrokken patiënt geeft zijn toestemming voor het verrichten van de ingreep.

Het is duidelijk dat het in een oorlogssituatie niet gemakkelijk is om uit te maken wie actief betrokken is bij een onrechtvaardige oorlog: gaat het hier alleen om militairen of ook om werknemers van wapenfabrieken? Zoals boven reeds is opgemerkt, moet men zich realiseren dat de onzekerheid betreffende de toepassing van een norm onder concrete omstandigheden niet automatisch onzekerheid betreffende de norm op zich betekent. Onzekerheid ten aanzien van het onderscheid tussen schuldig en onschuldig sluit geenszins uit dat het verbod op het doden van onschuldige mensen absoluut is. Om de juiste toepassing van de onderhavige norm te vergemakkelijken stelde Alfonso de’ Liguori (1696-1787) een lijst op van mensen die als onschuldig zijn te kwalificeren: jongeren die niet met wapens kunnen omgaan, vrouwen, ouderen, religieuzen, geestelijken, pelgrims, handelaars en boeren [19: Alfonso de’Liguori. Theologia Moralis. Tomus I. In: le Noir D, editor., Paris: Ludovicus Vivès; 1884.]. De achterliggende gedachte van deze lijst is dat de opgesomde personen geen wapens hanteren, geen geweld tegen anderen gebruiken en daarom in technische zin onschuldig zijn (het gaat uiteraard om een tijdgebonden lijst van mensen).

Hoe dan ook, deze verklaring van het technische gebruik van de term onschuldig geeft een antwoord op de bezwaren van Schockenhoff. De psychiatrische patiënt die door een politieagent wordt doodgeschoten omdat zijn gedrag gevaar oplevert voor het leven van omstanders, is niet moreel schuldig en daarom geen ongerechtvaardigde agressor in formele zin. Hij blijft echter materieel gezien wel een ongerechtvaardigde agressor en daardoor schuldig in technische zin. Hier gaat het niet om de directe levensbeëindiging van een onschuldige, maar om rechtvaardige verdediging van de omstanders. [20: S. Visintainer. Legittima difesa. In: Rossi L, Valsecchi A, editors. Dizionario enciclopedico di teologia morale. 7th ed, Milano (Cinisello Balsamo): Edizioni Paoline; 1987, 544–549.]

Het is evident dat het in de gevallen van directe levensbeëindiging zoals die zich in de gezondheidszorg voordoen, gaat om levensbeëindiging bij mensen die onschuldig zijn in de boven geschetste zin. In deze situaties is de absolute norm van toepassing dat men het leven van onschuldige mensen niet mag beëindigen.