F.J. van Ittersum

Wanneer er zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven een duidelijke visie is op de invulling van de zorg, komt de vraag boven hoe de christelijke zorgvisie in de praktijk vormgegeven moet worden, maar ook hoe deze visie op de zorgverlener-patiëntrelatie zich verhoudt tot andere, hedendaagse niet-christelijke visies op de zorgverlener-patiënt relatie. In de gangbare literatuur wordt meestal gesproken over de arts-patiëntrelatie. Om die reden zal dit in dit hoofdstuk ook gebeuren: in de meeste gevallen betreft het dan alle zorgverlener-patiëntrelaties, dus ook die van verpleegkundigen en paramedici.

4.2.1 Historische ontwikkeling

Zoals vermeld was in de Hippocratische medische ethiek de arts-patiënt relatie gebaseerd op philantropia en weldoen aan de patiënt [1: T.L. Beauchamp. The promise of the beneficience model for medical ethics. J Contemp Health Law Policy. 1990/04/01 ed 1990; 6. 145-155. ]: de belangrijkste taak van de arts was het verlichten van de ziekte en pijn van de patiënt door voor deze het goede te bewerkstelligen. De patiënt informeren over de mogelijkheden en deze mee laten beslissen was niet belangrijk. De sinds de Renaissance toenemende waardering voor autonomie maakte ook dat heel geleidelijk de invulling van de arts-patiënt relatie veranderde. Aan het begin van de 19e eeuw werd het informeren van vrienden en bekenden van de patiënt een mogelijkheid en deze ontwikkeling mondde gaandeweg in de huidige situatie waarin de patiënt niet alleen volledig geïnformeerd moet worden over het uit te voeren onderzoek, de hieruit voortkomende resultaten en therapeutische mogelijkheden, maar ook hiermee volledig moet instemmen. [2: E. Sgreccia. Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center; 2012. ]

Hoe de arts-patiëntrelatie aan het einde van de 20e eeuw in de praktijk vormgegeven werd, is vanuit seculiere hoek beschreven in vier empirisch vastgestelde modellen [3: E.J. Emanuel and L.L. Emanuel. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992/04/22 ed 1992; 267. 2221-2226. ]:

1. Het paternalistische model. In dit model kiest de arts welke diagnostiek en therapie het best passend is in de situatie van de patiënt. Het model gaat ervan uit dat er objectieve criteria zijn wat in bepaalde situaties de beste oplossing is en dat de arts volgens deze criteria beslist. Wanneer dit model wordt beoordeeld aan de hand van de criteria van het principlisme (Hoofdstuk I.2.1), ligt de nadruk op weldoen en niet op de autonomie van de patiënt.
2. Het informatieve of wetenschappelijke model. In dit model worden alle mogelijkheden voor diagnostiek en therapie als neutrale feiten aan de patiënt gepresenteerd. De patiënt moet aan de hand van zijn eigen waarden kiezen wat in zijn situatie de beste oplossing is. Uitgangspunt is dat de patiënt zelf zijn eigen waarden goed kent en dat hij geen hulp nodig heeft om aan de hand van deze waarden te kiezen. De arts is in dit model een technicus die kennis heeft van alle mogelijkheden en de patiënt hierover informeert.
3. Het interpretatieve model. In dit model probeert de arts te achterhalen wat de patiënt belangrijk vindt en probeert deze met behulp van neutraal aangereikte informatie te helpen om een keuze te maken. De arts is niet alleen degene die technische informatie verstrekt, maar ook een raadgever die de patiënt helpt de aangereikte informatie te beoordelen aan de hand van zijn eigen waarden.
4. Het deliberatieve model. Dit model lijkt op het interpretatieve model, maar gaat verder. De arts fungeert als vriend of leraar en probeert de patiënt te helpen zijn waarden te ordenen en op waarde te schatten. Doel is dat de patiënt zijn (impliciete) waarden in de dialoog met de arts beter leert kennen en zich verder ontwikkelt door deze waarden beter te begrijpen, beter te kunnen ordenen en daardoor een meer weloverwogen keuze te kunnen maken.

Het paternalistische model was tot in de tweede helft van de twintigste eeuw dominant, maar werd daarna steeds meer bekritiseerd. Het verderop uitgebreid beschreven boek van psychiater Van den Berg Medische macht en medische ethiek (Hoofdstuk VI 3.1) stelde overbehandeling en afwezigheid van instemming van de patiënt (autonomie c.q. zelfbeschikking) binnen deze inrichting van de arts-patiëntrelatie aan de kaak. In het vervolgens gepresenteerde principlisme was autonomie één van de vier hoofprincipes (Hoofdstuk I.2.1). [4: T.L. Beauchamp and J.F. Childress. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press; 1979. ] De conceptualisering van autonomie werd hierbij sterk gekleurd door het gedachtegoed van John Stuart Mill, een liberaal die beklemtoonde dat mensen zelf vorm kunnen en mogen geven aan hun eigen leven. Mill zag autonomie als de mogelijkheid beslissingen zelf, zonder inmenging van derden te kunnen nemen. Het informatieve model sluit goed aan bij deze opvatting van autonomie. Toch groeide er al snel kritiek op deze invulling van autonomie. De met autonomie gepaard gaande vrijheid werd wel negatieve vrijheid genoemd, omdat het de nadruk legt op de mogelijkheid om “nee” te zeggen tegen voorstellen van zorgverleners, bijvoorbeeld artsen. Vervolgens werd vanuit zowel seculier als religieus perspectief aangevoerd dat deze negatieve benadering van vrijheid de mogelijkheid om aan een patiënt goed te kunnen doen ernstig beperkt. [5: E.D. Pellegrino and D.C. Thomasma. For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care. New York: Oxford University Press; 1988. ] [6: G.A.M. Widdershoven. Ethiek in de kliniek. Meppel: Boom; 2000. 176. ] [7: H. Chamsi-Pasha and M.A. Albar. Doctor-patient relationship. Islamic perspective. Saudi Med J. 2016/02/04 ed 2016; 37. 121-126. doi:10.15537/smj.2016.2.13602 ] Het tegenovergestelde van negatieve vrijheid is positieve vrijheid. Dit houdt volgens Dworkin in dat men handelt in overeenstemming met fundamentele persoonlijke waarden. [8: G. Dworkin. The theory and practive of autonomy. New York: Cambridge University Press; 1988. ] De seculiere critici van het autonomiemodel met negatieve vrijheid gaan in fenomenologische en hermeneutische benaderingen van de arts-patiëntrelatie op zoek naar methodes om bij beslissingen in de arts-patiëntrelatie gezamenlijk op zoek te gaan naar oplossingen die het wezen van de patiënt versterken en tegelijkertijd zich rekenschap geven van de mogelijkheden van de arts en de geneeskunde. [9: G.A.M. Widdershoven. Ethiek in de kliniek. Meppel: Boom; 2000. 176. ] De benadering van het deliberatieve model komt hierbij al veel dichter in de buurt. De intentie van aanhangers van de nieuwere modellen in combinatie met autonomie als positieve vrijheid is de arts-patiëntrelatie te zien als een relatie tussen twee mensen, die gezamenlijk zoeken naar een oplossing, maar ook kennis en respect voor elkaars zijn hebben. In aanvulling op deze ontwikkeling wordt er vanuit de aanhangers van de Zorgethiek gewezen dat modellen met nadruk op negatieve vrijheid niet vanzelfsprekend uitnodigen tot het betonen van empathie aan de patiënt door de zorgverlener. De tendens is derhalve dat invulling van autonomie niet het bieden van een kille, zakelijke mogelijkheid om ja of nee te zeggen tegen aangeboden mogelijkheden moet worden, maar dat het versterken van het eigen zijn, idealiter van zowel de patiënt als de hulpverlener, door het nemen van een medische beslissing moet zijn.