Wanneer er zoals eerder in dit hoofdstuk beschreven een duidelijke visie is op de invulling van de zorg, rijst de vraag hoe de christelijke zorgvisie in de praktijk vormgegeven moet worden, maar ook hoe deze visie op de zorgverlener-patiëntrelatie zich verhoudt tot andere, hedendaagse niet-christelijke visies op de zorgverlener-patiënt relatie. In de gangbare literatuur wordt meestal gesproken over de arts-patiëntrelatie. Om die reden zal dit in dit hoofdstuk ook gebeuren: in de meeste gevallen betreft het dan alle zorgverlener-patiëntrelaties, dus ook de relatie van verpleegkundigen en paramedici met patiënten.

4.2.1 Historische ontwikkeling

Zoals vermeld was in de Hippocratische medische ethiek de arts-patiënt relatie gebaseerd op philantropia en weldoen aan de patiënt [1: T.L. Beauchamp. The promise of the beneficience model for medical ethics. J Contemp Health Law Policy. 1990/04/01 ed 1990, 6, 145–155.]: de belangrijkste taak van de arts was het verlichten van de ziekte en pijn van de patiënt door te bewerkstelligen wat voor hem goed werd geacht. De patiënt informeren over de mogelijkheden en deze mee laten beslissen was niet belangrijk. De sinds de Renaissance toenemende waardering voor autonomie maakte ook dat heel geleidelijk de invulling van de arts-patiënt relatie veranderde. Aan het begin van de 19e eeuw werd het informeren van vrienden en bekenden van de patiënt een mogelijkheid en gebruikelijk. Dit mondde gaandeweg uit in de huidige situatie waarin de patiënt niet alleen volledig geïnformeerd moet worden over het uit te voeren onderzoek, de hieruit voortkomende resultaten en therapeutische mogelijkheden, maar ook hiermee volledig moet instemmen. [2: E. Sgreccia. Personalist Bioethics. Foundations and Applications. Philadelphia: The National Catholic Bioethics Center; 2012, p. 222–224.]

Hoe de arts-patiëntrelatie aan het einde van de 20e eeuw in de praktijk vormgegeven werd, is vanuit seculiere hoek beschreven in vier empirisch vastgestelde modellen [3: E.J. Emanuel and L.L. Emanuel. Four models of the physician-patient relationship. JAMA. 1992/04/22 ed 1992, 267, 2221–6.]:

1. Het paternalistische model. In dit model kiest de arts welke diagnostiek en therapie het best passend is in de situatie van de patiënt. Het model gaat ervan uit dat er objectieve criteria zijn wat in bepaalde situaties de beste oplossing is en dat de arts volgens deze criteria beslist. Wanneer dit model wordt beoordeeld aan de hand van de criteria van het principe-ethiek (Hoofdstuk I.1.2), ligt de nadruk op weldoen en niet op de autonomie van de patiënt.
2. Het informatieve of wetenschappelijke model. In dit model worden alle mogelijkheden voor diagnostiek en therapie als neutrale feiten aan de patiënt gepresenteerd. De patiënt moet aan de hand van zijn eigen waarden kiezen wat in zijn situatie de beste oplossing is. Uitgangspunt is dat de patiënt zelf zijn eigen waarden goed kent en dat hij geen hulp nodig heeft om aan de hand van deze waarden te kiezen. De arts is in dit model een technicus die kennis heeft van alle mogelijkheden en de patiënt hierover informeert.
3. Het interpretatieve model. In dit model probeert de arts te achterhalen wat de patiënt belangrijk vindt en probeert deze met behulp van neutraal aangereikte informatie te helpen om een keuze te maken. De arts is niet alleen degene die technische informatie verstrekt, maar ook een raadgever die de patiënt helpt de aangereikte informatie te beoordelen aan de hand van zijn eigen waarden.
4. Het deliberatieve model. Dit model lijkt op het interpretatieve model, maar gaat verder. De arts fungeert als vriend of leraar en probeert de patiënt te helpen zijn waarden te ordenen en op waarde te schatten. Doel is dat de patiënt zijn (impliciete) waarden in de dialoog met de arts beter leert kennen en zich verder ontwikkelt door deze waarden beter te begrijpen, beter te kunnen ordenen en daardoor een meer weloverwogen keuze te kunnen maken.

Het paternalistische model was tot in de tweede helft van de twintigste eeuw dominant, maar werd daarna steeds meer bekritiseerd. De Leidse hoogleraar in de psychiatrie Van den Berg stelde in zijn boek Medische macht en medische ethiek (Hoofdstuk VI 3.1) de overbehandeling in de jaren ’50 en ’60 aan de kaak, naast het feit dat daarvoor geen instemming van de patiënt werd gevraagd, in andere woorden dat met diens autonomie c.q. zelfbeschikking geen enkele rekening werd gehouden. [4: J.H. van den Berg. Medische macht en medische ethiek. Nijkerk: G.F. Callenbach; 1969.]

In het in de jaren ’70 ontwikkelde model van de principe-ethiek was autonomie één van de vier hoofprincipes. [5: T.L. Beauchamp and J.F. Childress. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford University Press; 1979.] De conceptualisering van autonomie werd hierbij sterk gekleurd door het gedachtegoed van John Stuart Mill, een liberaal die beklemtoonde dat mensen zelf vorm kunnen en mogen geven aan hun eigen leven. Mill zag autonomie als de mogelijkheid beslissingen zelf, zonder inmenging van derden te kunnen nemen.

Het informatieve model sluit goed aan bij deze opvatting van autonomie. Al spoedig kwam er kritiek op deze invulling van autonomie. De met autonomie gepaard gaande vrijheid werd wel negatieve vrijheid genoemd, omdat het de nadruk legt op de mogelijkheid om “nee” te zeggen tegen voorstellen van zorgverleners, bijvoorbeeld artsen. Vervolgens werd vanuit zowel seculier als religieus perspectief aangevoerd dat deze negatieve benadering van vrijheid de mogelijkheid om aan een patiënt goed te kunnen doen ernstig beperkt. [6: E.D. Pellegrino and D.C. Thomasma. For the Patient’s Good: The Restoration of Beneficence in Health Care. New York: Oxford University Press; 1988, Ch. I.] [7: G.A.M. Widdershoven. Ethiek in de kliniek [Ethics in the clinic]. Meppel: Boom; 2000, p. 34–36.] [8: H. Chamsi-Pasha and M.A. Albar. Doctor-patient relationship. Islamic perspective. Saudi Med J. 2016/02/04 ed 2016, 37, 121–6 doi:10.15537/smj.2016.2.13602.] Tegenover negatieve vrijheid staat positieve vrijheid. Deze houdt volgens Dworkin in dat men handelt in overeenstemming met fundamentele persoonlijke waarden. [9: G. Dworkin. The theory and practive of autonomy. New York: Cambridge University Press; 1988.] De seculiere critici van het autonomiemodel met zijn negatieve opvatting van vrijheid zoeken in fenomenologische en hermeneutische benaderingen van de arts-patiëntrelatie naar methodes om bij beslissingen in de arts-patiëntrelatie gezamenlijk op zoek te gaan naar oplossingen die aan de eigen aard en waarden van de patiënt recht doen en tegelijkertijd zich rekenschap geven van de mogelijkheden van de arts en de geneeskunde. [10: G.A.M. Widdershoven. Ethiek in de kliniek [Ethics in the clinic]. Meppel: Boom; 2000.]

Binnen de benadering van het deliberatieve model komt dit nog veel meer tot zijn recht. De aanhangers van de nieuwere modellen, die autonomie als positieve vrijheid zien beschouwen de arts-patiëntrelatie als een relatie tussen twee mensen, die gezamenlijk zoeken naar een oplossing, maar ook kennis en respect voor elkaars zijn hebben. Ook werd betoogd dat de modellen met nadruk op negatieve vrijheid niet vanzelfsprekend uitnodigen tot het betonen van empathie aan de patiënt door de zorgverlener. De Zorgethiek benadrukte dat zorg geven en zorg ontvangen ook behoort tot de relaties in het zorgproces. [11: J.C. Tronto. Moral boundaries: a political argument for an ethic of care. New York: Routledge; 1993.] Aanhangers van dit model bekritiseren impliciet de kilheid die negatieve vrijheid met zich meebrengt en proberen aandacht te vragen voor zorg en empathie in de zorgrelatie. De tendens is derhalve dat invulling van autonomie niet het bieden van een kille, zakelijke mogelijkheid om ja of nee te zeggen tegen aangeboden mogelijkheden moet omvatten, maar het versterken van het eigen zijn, idealiter van zowel de patiënt als de hulpverlener, door het nemen van een medische beslissing.