2.2.5 Het socialiteits- en het subsidiariteitsprincipe
Het socialiteitsprincipe legt iedere afzonderlijke menselijke persoon de ethische plicht op zichzelf te verwezenlijken door daadwerkelijk zorg te dragen voor het welzijn van medemensen. Dit principe ligt mede ten grondslag aan het solidariteitsprincipe. Solidariteit betekent de erkenning van een sociale wezensnatuur van de mens, van gelijke waardigheid en van de fundamentele rechten van alle mensen. H. Johannes Paulus II omschrijft solidariteit als een deugd, een goede morele karaktereigenschap, ‘het vaste en volhardende besluit om zich in te zetten voor het algemeen welzijn van allen en van ieder, omdat wij allen verantwoordelijk zijn voor allen’ [: H. Johannes Paulus II. Encycliek Sollicitudo rei socialis (30 december 1987). Acta Apostolicae Sedis 1988, 80, 513-586.]. Het gaat dus om meer dan een vaag gevoel van medelijden bij het zien van het menselijke leed. Solidariteit is een voorwaarde voor de realisering van de universele bestemming van de goederen van deze wereld. Het laatste betekent dat de rijkdommen en hulpmiddelen in de schepping uiteindelijk niet zijn bestemd voor individuen, maar voor het algemeen Welzijn, waaraan alle mensen deel hebben.
Het recht op privé-bezit is weliswaar vanuit sociaal perspectief te rechtvaardigen, omdat het het goede beheer van de rijkdommen van de wereld stimuleert. Het is echter geen onaantastbaar recht. De Staat kan belasting heffen, in een noodtoestand eigendommen van burgers vorderen en ook vergen dat gezonde mensen financieel bijdragen aan de gezondheidszorg voor medemensen die ziek of gehandicapt zijn. Het privé-bezit moet volgens het principe van de universele bestemming van de goederen van deze wereld ook aan de gemeenschap ten goede komen. Een egoïstisch gebruik van wat men als privé-persoon bezit, staat bijgevolg haaks op de leer van de Kerk met betrekking tot de universele bestemming van de goederen:
‘De christelijke traditie heeft dit recht nooit als een absoluut onaantastbaar recht ondersteund. Zij heeft dit daarentegen altijd verstaan in de bredere samenhang van het algemeen recht van iedereen om de goederen van de gehele schepping te gebruiken: het recht op privé-bezit is ondergeschikt aan dat van het algemeen gebruik, aan de universele bestemming van de goederen’ [: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Laborem exercens (14-9-1981). Acta Apostolicae Sedis 1981, 73, 577-647.].
Het socialiteitsprincipe wordt niet spontaan onderschreven in de huidige Westerse cultuur, waarin individuele belangen veel hoger genoteerd staan dan sociale belangen. Het is een cultuur gekenmerkt door een radicaal individualisme en daarmee gepaard een functionele maatschappijopvatting, waardoor aan de samenleving als morele waarde tekort wordt gedaan. Dit vindt zijn wortels in de theorie van het sociaal contract (Maatschappelijk Verdrag), dat in de zeventiende is ontwikkeld door denkers als Thomas Hobbes (1588-1679, [: T. Hobbes. Elements of Philosophy (1839). In: Molesworth W, Leviathan JCA, Gaskin, editors. Works, Oxford: Oxford University Press,; 1998, vol. 1.], John Locke (1632-1704) (Locke 1824) en Jean-Jaques Rousseau (1712-1778) (Rousseau, 1772). Een moderne variant treffen we aan bij John Rawls [: J. Rawls. Theory of Justice. Harvard: Harvard University Press; 1971.]. De grondgedachte is dat de mens van nature vijandig tegenover zijn medemens staat. Om te voorkomen dat onderlinge competitie en strijd tot de ondergang van de mensheid zou voeren, hebben mensen, aldus deze theorie, bij sociaal contract hun individuele vrijheidsrechten (voor een deel) overgedragen aan de samenleving en in handen van de staatsoverheid gelegd. Het ging hier mede om een poging een rechtvaardiging te vinden voor de absolute staat. De essentiële opdracht van de Staat is om door middel van wetten, die zij dwingend aan de burgers kan opleggen, te voorkomen dat de een de belangen van de ander schaadt. De enige functie van de staat is hier de individuen in hun streven naar zelfbehoud tegenover elkaar te beschermen.
Het ideaal van een absolute staat is vervlogen, maar de functionele visie op de Staat en in bredere zin de samenleving is gebleven. Deze tendens is versterkt door de opkomst van het expressionistisch individualisme sinds het begin van de jaren zestig [: C. Taylor. Die Formen des Religiösen in der Gegenwart. Frankfurt: Suhrkamp; 2002, 71 ev.], waarvoor het pad werd gebaand door de snelle stijging van de welvaart voor alle leden van de samenleving. Het expressionistisch individualisme houdt in dat het individu de neiging heeft zichzelf op het podium te plaatsen en anderen te zien als toeschouwers. Wanneer belangen in samenwerking met anderen, bijvoorbeeld binnen het bedrijfsleven, het onderwijs, de gezondheidszorg en het verzekeringswezen, worden behartigd, gebeurt dat in de regel omdat het zonder samenwerking onmogelijk is, maar het gaat daarbij uiteindelijk om het gezamenlijk verwezenlijken of garanderen van individuele belangen. Alleen een groot aantal individuen kan in gezamenlijkheid een goede gezondheidszorg financieren.
Het radicale individualisme houdt echter geen rekening met de essentiële betrokkenheid van mensen op elkaar. Deze gaat verder gaat dan alleen het realiseren van individuele belangen, die meerdere individuen met elkaar gemeenschappelijk hebben. We zagen boven dat de autonome ethiek, die typisch geworteld is in het radicaal individualisme, weinig oog heeft voor een sociale ethiek.
Onze essentiële betrokkenheid op medemensen is evident: we krijgen onze leven, onze opvoeding, onze cultuur, ons geloof en onze levensbeschouwing van onze ouders en anderen. Alleen het garanderen van materiële belangen volstaat niet om mensen tot hun recht te laten komen. Niemand kan zonder het respect en de liefde van medemensen. Persoonlijke en gemeenschappelijk belangen staan in eerste instantie niet op gespannen voet met elkaar, maar veronderstellen elkaar. Hierin zit geen enkele dreiging van een collectivistische ethiek, eigen aan het communisme en het fascisme, die impliceert dat individuen kunnen worden opgeofferd aan het belang van de Staat of het collectief. De katholieke sociale leer definieert het Algemeen Welzijn als het geheel aan voorwaarden dat in maatschappelijk verband moet zijn gerealiseerd om menselijke personen in staat te stellen zichzelf als mens te ontwikkelen en zo hun doel te bereiken. Uiteindelijk heeft het algemeen Welzijn het welzijn van de menselijke persoon tot doel.
Dat de mens in essentie een sociaal wezen is, blijkt – theologisch gezien – ook een belangrijk aspect van het feit dat hij naar Gods beeld is geschapen. God is in zichzelf een gemeenschap van drie Personen: Vader, Zoon en Heilige Geest. Dat hij naar Gods beeld geschapen is, kan de mens in zijn eentje nooit volledig waar maken. Hij kan dit alleen voor zover hij leeft in gemeenschap met andere personen. Het meest intens wordt dit waargemaakt in de gemeenschap van het huwelijk en het gezin, maar in bredere zin ook in relatie met anderen en in de samenleving als geheel [: G. Holzherr. L’uomo nella comunità. In: Feiner J, Lohrer M, editors. Mysterium Salutis vol IV, Einsiedeln: Benzinger; 1965, 472-485.] [: J. Moltmann. Trinità e regno di Dio. La dottrina su Dio, Brescia: Queriniana; 1983, 211-214.] [: Pauselijke Raad Justitia et Pax. Compendium van de Sociale Leer van de Kerk. Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2004, nr. 34.]. Er is een manifeste analogie tussen de Drie-eenheid enerzijds en het huwelijk en de maatschappij anderzijds. Hans Urs von Balthasar noemt het gezin ‘het meest expressieve beeld van God ingekerfd in de schepselen’ [: H. Urs von Balthasar. Theologik. Einsiedeln: Benzinger; 1985-1987, Band II, 56.] [: G. Greshake. Der dreieine Gott. Eine trinitarische Theologie. Freiburg/Basel/Wien: Herder; 1997, 259-266.] [: A. Scola. L’imago Dei e la sessualità umana. A proposito di una tesi originale della Mulieres Dignitatem. Anthropotes 1992, 1, 65-71.] [: H. Johannes Paulus II. Mulieris Dignitatem. Apostolische brief over de waardigheid en de roeping van de vrouw bij gelegenheid van het Maria jaar (15 aug 1988). 1988, 80, nr. 7.]. Onder verwijzing naar het Hogepriesterlijk Gebed (Joh. 17, 21-22) signaleert het Tweede Vaticaans Concilie een ‘zekere gelijkheid tussen de eenheid van de goddelijke personen en de eenheid van de kinderen Gods in waarheid en liefde’ [: Sacrosanctum Oecumenicum Concilium Vaticanum II. Gaudium en spes, constitutio pastoralis de ecclesia in mundo huius temporis (7-12-1965), nr 24. Acta Apostolicae Sedis 1966, 58, 1025-1120.] [: Sacrosanctum Oecumenicum Concilium Vaticanum II. Gaudium en spes, constitutio pastoralis de ecclesia in mundo huius temporis (7-12-1965), nr 12. Acta Apostolicae Sedis 1966, 58, 1025-1120.].
De intrinsieke openheid van de menselijke persoon in sociaal opzicht maakt dat een menselijke persoon zelf alleen wordt wat hij moet zijn, als hij zich inzet voor de realisering van het welzijn van medemensen, en dit gaat verder dan slechts de behartiging van gemeenschappelijke belangen. Op het gebied van de gezondheidszorg impliceert het socialiteitsprincipe dat elk lid van de samenleving het eigen leven en andermans leven niet alleen als een persoonlijke waarde, maar ook als een sociale waarde erkent. Het impliceert voor de samenleving als geheel de opdracht het leven en de gezondheid van iedereen zoveel mogelijk in stand te houden. Het leven en de gezondheid zijn een belangrijk onderdeel van het Algemeen Welzijn.
Dat het leven en de gezondheid van de leden van de samenleving onderling met elkaar verwezen zijn, komt op tal van manieren tot uiting. Bij besmettelijke ziekten heeft de zorg voor eigen leven en gezondheid directe gevolgen voor die van anderen en omgekeerd. De gezondheidszorg bestaat uit een veelheid van diensten, aangeboden door een grote variëteit van mensen met uiteenlopende beroepen die met elkaar samenwerken. De financiering van de gezondheidszorg berust op een gezamenlijke inzet van de leden van de samenleving, waarbij van gezonden naar verhouding grote offers kunnen worden gevraagd ten behoeve van medemensen die wat betreft hun gezondheid minder geluk hebben. Bovendien vergt de gezondheidszorg een stelsel van wetten en politieke regelgeving.
Tenslotte valt nog te wijzen op een bijzondere consequentie van het socialiteitsprincipe. In de huidige cultuur van het expressionistische individualisme ziet men de eigen levensbeschouwing en ook ethische opvattingen als rechten die behoren tot de privésfeer, waar anderen zich niet mee hebben te bemoeien en waar zij geen kritiek op mogen uitoefenen. Kort gezegd: wie vindt dat euthanasie geoorloofd is, moet daar een keuze voor kunnen maken en wie tegen actieve levensbeëindiging is, moet er niet toe worden gedwongen, maar mag een ander niet belemmeren om desgewenst voor euthanasie te kunnen kiezen. Dit ligt echter wezenlijk anders, als het eigen leven en dat anderen wordt gezien als een sociale waarde en niet louter de waarde van een individu. Onterecht is de slogan ‘wie pornotijdschriften afwijst, moet er dan maar vanaf blijven, dan heeft hij of zij er ook last van.’ Pornografie is geen kwestie van autonomie, want zij impliceert in verreweg de meeste gevallen een aantasting van de waardigheid van de vrouw. Het lezen van pornografische tijdschriften door individuen heeft daarom gevolgen voor alle vrouwen. Het menselijke leven van de ene mens vertegenwoordigt dezelfde waarde als dat van de andere, namelijk een intrinsieke waarde. Vanwege deze sociale dimensie van de waarde van het menselijke leven, impliceert het degraderen van de waarde van het leven van de ene mens in bepaald opzicht ook het degraderen van de waarde van andermans leven. Als het zou zijn toegestaan de biologische natuur van de ene mens te instrumentaliseren, dan zou dat ook gelden voor het leven van een ander en omgekeerd. Het socialiteitsprincipe impliceert daarom ook de plicht om openlijk voor de intrinsieke waarde van het menselijke leven uit te komen en ernaar te streven dat deze door middel van adequate wetgeving wordt beschermd.
Een ander belangrijk beginsel met betrekking tot de sociale dimensie van de menselijke persoon is het subsidiariteitsprincipe. In het woord subsidiariteit valt het Latijnse woord subsidium te herkennen, dat hulp betekent. Volgens het subsidiariteitsbeginsel is het de taak van de publieke overheid de individuen en de tussengelegen instanties te helpen op eigen kracht die initiatieven te nemen waartoe zij in staat zijn. De publieke overheid moet zich dus niet op ongelegen momenten inmengen in wat enkelingen of groepen ondernemen.
Het subsidiariteitsbeginsel is in de katholieke sociale geïntroduceerd door Pius XI in zijn encycliek Quadragesimo Anno uit 1931 (nrs. 79-80) [: Pius XI. Encycliek Quadragesimo anno (15 mei 1931). Acta Apostolicae Sedis 1931, 23, 174-284.]. Het oogmerk van dit principe is een middenweg te wijzen tussen twee uitersten. Aan de ene kant betreft dat het ongebreideld liberaal/kapitalistisch systeem, het ongelimiteerde vrije marktdenken, waarbij de overheid zich in het geheel niet mengt in economische aangelegenheden en individuen die geen kans zien om in hun levensonderhoud te voorzien, aan hun lot overlaat. Aan de andere kant staat het socialistisch/communistisch systeem, dat op economisch gebied alles in handen houdt en aan individuen geen enkel initiatief toestaat. Het subsidiariteitsbeginsel heeft een belangrijke plaats in vrijwel alle sociale encyclieken, ook in de laatste van paus Benedictus XVI, Caritas in Veritate [: Benedictus XVI. Encycliek Caritas in Veritate (29 juni 2009). Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2009, nrs. 47, 57, 58, 60 en 67.], waar het vooral wordt toegepast op de economische verhoudingen tussen rijke en arme volkeren.
Op diverse manieren kan het subsidiariteitsprincipe in de gezondheidszorg onder druk komen te staan. In een verzorgingsstaat, die ook in Nederland bestond tot in de jaren negentig van de vorige eeuw, doet zich het risico voor dat de Staat alle taken op het gebied van de zorg naar zich toetrekt en weinig verantwoordelijkheid en initiatief overlaat aan zieken, familieleden, artsen, verpleegkundigen en instellingen voor gezondheidszorg. Dit impliceert het risico van een verlies aan waardevolle inzet van individuen, groepen en instellingen, een overdreven groei van het overheidsapparaat en toename van bureaucratie, zoals gesignaleerd in de encycliek Centesimus Annus uit 1991 [: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Centesimus Annus (1-5-1991), nr 48. Acta Apostolicae Sedis 1991, 83, 793-867.].
In de huidige situatie, waarin het ideaal van de zorgstaat is verlaten en ook de gezondheidszorg in het krachtenveld van het vrije marktdenken is terechtgekomen, staat de toepassing van het subsidiariteitprincipe eveneens onder druk, maar dan op een heel andere manier. De overheid stelt zich in de wereld van de gezondheidszorg steeds terughoudender op. Instellingen voor gezondheidszorg moeten met elkaar concurreren in de verwachting dat daarmee de zorg die wordt aangeboden, tegen lagere kosten kan worden uitgevoerd en van een hogere kwaliteit zal zijn. Het is de vraag of die verwachting uit zal komen. Gestreefd wordt naar een zo hoog mogelijke productie tegen zo laag mogelijke kosten. Een instrument daarvoor is de Diagnose-Behandel-Combinatie (DBC), waarmee organisaties, zoals ziekenhuizen, een vergoeding een bepaalde behandeling mag declareren voor het totaal van diagnostiek en behandeling in een bepaalde periode. . De bedoeling is ziekenhuizen met de prijs van “hun DBC voor een bepaalde behandeling” gaan concurreren met andere ziekenhuizen.
Bij investeringen in medische voorzieningen en apparatuur is een belangrijk criterium het aantal jaren in goede gezondheid dat een bepaalde medische behandeling naar verwachting zal toevoegen aan de levensduur van een patiënt met een bepaalde leeftijd en in een bepaalde conditie. Een bijzonder criterium hiervoor, de QALY (Quality Adjusted Life Years, zie Hoofdstuk VI.1.1.1) is ontwikkeld in de Verenigde Staten in de jaren negentig van de vorige eeuw. De kosten-batenanalyse is een belangrijke factor geworden om te bepalen welke zorg aan welke patiënt wordt aangeboden. Voor palliatieve zorg, speciaal bestemd voor mensen bij wie genezing niet meer mogelijk is, is relatief weinig geld beschikbaar, omdat hierbij de kosten-batenanalyse gelet op het aantal jaren dat mensen in verhouding tot de investering nog te leven hebben in goede gezondheid uiteraard ongunstig uitvalt. De opnameduur in ziekenhuizen is in het algemeen zeer kort, zodat sommige patiënten ontslagen worden op een moment dat zij zichzelf thuis amper kunnen verzorgen. De kosten verbonden aan de menselijke, psychische sociale en pastorale dimensie van de zorg in de thuissituatie na ontslag uit het ziekenhuis wordt in de Diagnose-Behandel-Comibinatie niet meeberekend, al zijn deze kosten snel lager dan die van een ziekenhuisopname.
De katholieke sociale leer wijst het marktdenken als zodanig niet volledig af, maar wel – wat Johannes Paulus II noemde – de ‘verafgoding van de markt’ [: H. Johannes Paulus II. Litterae Encyclicae Centesimus Annus (1-5-1991), nr 40. Acta Apostolicae Sedis 1991, 83, 793-867.]. Een gematigde vorm van vrije markt hoeft de gezondheidszorg niet per se te ontwrichten, maar het is de vraag of daarmee een goede en voor iedereen toegankelijke zorg het beste is gediend. In ieder geval blijft een directe bemoeienis van de publieke overheid, met inachtneming van het subsidiariteitsprincipe, onontbeerlijk. Met name zal zij erop moeten toezien dat allen in de samenleving, ook zij die lijden aan een ziekte waarvan de behandeling minder lucratief is, voldoende zorg ontvangen. Hierbij zal het een grote uitdaging zijn om te bepalen welke vormen van medische behandeling in het basispakket thuishoren, waar iedereen recht op heeft. De oorzaak van deze uitdaging in gelegen in het feit dat steeds nieuwe en dure therapieën en medische technieken op de markt komen. Als deze allemaal een plaats krijgen in het basispakket, dan zal het budget voor de gezondheidszorg astronomisch stijgen [: S. Zamagni. Fairness, rationing and the right to health care. In: Sgreccia E, Carrasco de Paula I, editors. Quality of life and the ethics of health care, (Proceedings of the eleventh assembly of the Pontifical Academy for Life), Vaticaanstad: Libreria Editrice Vaticana; 2006, 76-108.].
Er is nog een obstakel waarop de toepassing van het subsidiariteitsprincipe stuit, als gevolg van het doorschieten van het marktdenken in de gezondheidszorg. Hierdoor is de zeggenschap over het aanbod aan medische diagnostiek en behandeling, de criteria voor de toelating van zieken tot de zorg en de opnameduur in ziekenhuizen grotendeels in handen van de ziektekostenverzekeraars komen te liggen. De samenleving heeft die als het ware in hun handen gelegd. Het is de vraag hoe binnen dit kader de rechtmatige professionele handelingsvrijheid van artsen valt veilig te stellen.
