2.2.6 Principes voor het oplossen van conflictsituaties

Er kunnen zich situaties voordoen waarin verschillende waarden tegenover elkaar komen te staan en tegen elkaar lijken te moeten worden afgewogen. Uiteindelijk is men of acht men zich geconfronteerd met een keuze tussen twee kwaden. Bij langdurige kunstmatige beademing kan men zich na enige tijd afvragen of de kans dat de spontane ademhaling zich herstelt, nog wel opweegt tegen de risico’s, de mogelijke complicaties, de te verwachten kwaliteit van leven na eventueel herstel en ook de hoge kosten en de langdurige inzet van personeel. Het staken van de kunstmatige beademing kan echter de dood van de patiënt betekenen. Een openhartoperatie bij een patiënt in een bedenkelijke conditie kan zijn enige kans op levensbehoud zijn, maar ook door ongewenste neveneffecten en complicaties zijn dood betekenen.

Een andere situatie waarin waarden tegenover elkaar lijken te staan, doet zich voor wanneer medewerkers in de gezondheidszorg, die vanwege hun ethische overtuigingen niet willen meewerken aan bepaalde handelingen (bijvoorbeeld abortus provocatus), terwijl hun werkgever dat wel van hen eist. Dit stelt hen voor en lastig dilemma: moeten zij niettegenstaande hun opvattingen toch meewerken of het risico lopen te worden ontslagen, als zij weigeren hun medewerking te verlenen?

Om helderheid te scheppen in conflictsituaties kan men een drietal principes hanteren: het principe van de keuze voor het mindere kwaad, dat van de handeling met dubbel effect en dat van de medewerking aan het kwaad.

2.2.6.1 Het principe van de keuze voor het mindere kwaad

Eenmaal geconfronteerd met een keuze tussen twee kwaden lijkt het voor de hand te liggen een keuze te maken voor het mindere kwaad [42: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol I, 432-440.]. Alvorens voorbarige conclusies te trekken is het echter noodzakelijk een drietal distincties te maken.

Op de eerste plaats maakt het een essentieel verschil of men een kwaad zelf teweegbrengt of dat men het slechts toelaat. Het laatste kan onder omstandigheden zijn te rechtvaardigen, het eerste niet. De Kerkvader Augustinus is van mening dat de overheid prostitutie niet met wortel en tak hoeft uit te roeien, maar binnen zekere grenzen mag toelaten, om te voorkomen dat mannen die zich niet zouden kunnen beheersen, zich anders aan vrouwen zullen vergrijpen [43: Augustinus. De Ordine. Corpus Christianorum Series Latina (CCSL) 2914, Brepols CETEDOC Library of Christian Latin Texts (CLCLT); 1953, 2, 12.].

Op de tweede plaats moet duidelijk zijn of het om een fysiek/ontisch kwaad gaat of een moreel kwaad. Met fysiek/ontisch kwaad is hier niet alleen materieel kwaad bedoeld, maar een kwaad dat buiten de morele verantwoordelijkheid van de handelende persoon tot stand komt: het kan variëren van mutilatie, dood, verlies van baan, verslechterde betrekkingen met medemensen tot het verlies van de vrijheid. Zoals eerder uiteengezet (Hoofdstuk I,1,2,1) mag men geen moreel kwaad verrichten om een fysiek kwaad te voorkomen, ook al ziet men het eerste als het mindere kwaad. Het morele kwaad is belangrijker dan het fysieke kwaad, omdat het onze relatie met God betreft.

Op de derde plaats moet men zich bewust zijn van het onderscheid tussen waarden en normen enerzijds en de toepassing ervan anderzijds. Een conflict tussen waarden en normen is intrinsiek onmogelijk. Was zo’n conflict mogelijk, dan zou men een tegenstrijdigheid in de scheppingsordening en daarmee ook in God moeten aannemen. Daarentegen is het wel mogelijk dat zich bij de toepassing van normen op concrete situaties conflicten voordoen. Dit heeft te maken met het feit dat als gevolg van de erfzonde niet alles in de schepping volgens Gods oorspronkelijke bedoelingen verloopt, mensen door moreel verkeerde handelen voor medemensen complexe situaties creëren die hen voor morele dilemma’s stellen en het gegeven dat het menselijke kenvermogen niet volmaakt is en situaties en omstandigheden verschillend en ook verkeerd kunnen worden beoordeeld of ingeschat.

Bij een keuze twee fysieke of ontische kwaden is het evident dat in de regel voor het mindere kwaad zal worden gekozen. Dat hoeft echter niet per se. Een patiënt die lijdt aan een pijnlijke aandoening, kan ervoor kiezen af te zien van intensieve pijnbestrijding met het doel het bewustzijn helder te houden om te kunnen communiceren met de omgeving en om vanuit christelijk perspectief een godsdienstige betekenis te kunnen geven aan het lijden. Hij geeft dan de voorkeur aan het grotere kwaad, namelijk de hevige pijn, boven een verminderd bewustzijn. Dit kan een goed te verantwoorden keuze zijn, tenzij pijn iemand tot wanhoop drijft. In dat geval zal moeten worden gekozen voor adequate pijnbestrijding.

Bij de keuze tussen een fysiek/ontisch kwaad en een moreel kwaad zal men het eerste kiezen. De martelaren zagen zich voor de keuze gesteld ofwel Christus te verloochenen, ofwel de marteldood te ondergaan. Zij kozen voor de marteldood als het mindere kwaad. Hun marteldood was geen suïcide. De schuld voor hun sterven lag bij diegenen die hun de marteldood aandeden [44: T. Aquinas. Summa Theologica I. 1265, 38, 36.]. Ze verkozen het toelaten van hun dood – vanuit hun perspectief een fysiek/ontisch kwaad, omdat ze er niet debet aan waren – boven een moreel slechte keuze, namelijk het verloochenen van Christus.

Het kan ook gaan om een keuze tussen twee moreel kwaden. In dat geval zullen beide moeten worden geweigerd. Het klassieke voorbeeld is dat van de principieel katholieke arts die door zijn patiënte voor de keuze wordt geplaatst ofwel haar nu anticonceptiva voor te schrijven (het mindere kwaad), of anders een abortus te verrichten als ze ongewenst zwanger mocht worden (het grotere kwaad). De arts moet geen van beide kiezen, omdat het naar zijn overtuiging alle twee moreel verkeerde handelingen zijn. Het verwijt dat hij door zijn weigering een recept voor anticonceptiva te geven de oorzaak is van een eventuele abortus provocatus, die bij eventuele ongewenste zwangerschap door een andere arts zal worden verricht, is niet steekhoudend. Niet hij, maar een ander voert de abortus uit. Bovendien zijn er alternatieven om een ongewenste zwangerschap te voorkomen. Hij kan voor een eventuele abortus dan ook niet verantwoordelijk worden gehouden.

Een enkele keer komen situaties voor waarin iemand het idee heeft dat hij voor de keuze staat tussen twee moreel kwade handelingen en noodgedwongen moet kiezen voor een van beide. Welke keuze hij ook maakt, hij verricht in zijn ogen een moreel verwerpelijke handeling. Er is dan sprake van een perplex geweten, een bijzondere vorm van het dwalend geweten [45: K.H. Peschke. Christian ethics. Moral theology in the light of Vatican II (herziene uitgave). Alcester: C. Goodliffe Neale; 1997, 185-186.]. De persoon in kwestie ziet geen enkele uitweg om aan het dilemma te ontkomen. Hem ontbreken de tijd en de mogelijkheden om zich meer zekerheid te verschaffen. Zo kan een arts bij een patiënt met een acute hartstilstand zich voor een lelijk dilemma geplaatst zien: als hij niet ingrijpt, zal de patiënt naar alle waarschijnlijkheid overlijden; als hij hem probeert te reanimeren, bestaat het risico dat na het herstel van de spontane ademhaling en de hartslag de patiënt in een persisterend vegetatieve staat terechtkomt, ernstige neurologische restverschijnselen overhoudt.

Zoals boven gezegd is een objectief conflict tussen waarden en normen intrinsiek ondenkbaar. In genoemd voorbeeld van de arts die plotseling voor de beslissing staat wat te doen bij een acute hartstilstand, is een van beide keuzen, wel of niet ingrijpen, de juiste en daarmee ook ethisch te verantwoorden. Het gaat niet om een keuze tussen twee ethisch verkeerde beslissingen, waaraan niet te ontkomen valt. Op het moment dat hij moet beslissen, kan hij dat echter niet met zekerheid uitmaken. Onder de stress van dat ogenblik heeft hij een perplex geweten.

Een ander voorbeeld betreft een situatie die bij gevangenen In Duitse concentratiekampen gedurende de tweede wereldoorlog wel voorkwam: zij kregen het bevel zelf enkelen uit hun midden aan te wijzen als proefpersonen voor dodelijke medische experimenten. Weigerden zij dat, dan zouden de kampbewakers de slachtoffers aanwijzen. In het laatste geval was het aantal echter groter, dan wanneer de gevangenen zelf de keuze zouden hebben gemaakt. Men kan zich voorstellen dat uitgeputte en uitgehongerde gevangenen in zo’n stressvolle situatie, zich medeverantwoordelijk achtten voor het grotere aantal slachtoffers, als zij weigerden om die zelf aan te wijzen. Een nuchtere analyse van de geschetste casus leert dat de gevangenen door zelf de slachtoffers aan te wijzen zichzelf medeplichtig maakten aan de selectie van proefpersonen voor laakbare medische experimenten. Zij hadden zich van een keuze moeten onthouden. Omdat ze in hun conditie en in de gegeven omstandigheden niet tot deze analyse in staat waren, zou het tot op zekere hoogte zijn te begrijpen, als ze besloten hadden zelf de proefpersonen te selecteren met als doel hun aantal te beperken. Zij zouden dan hebben gekozen voor wat in hun ogen het mindere morele kwaad was. De klassieke katholieke moraaltheologie gaat er vanuit dat mensen met een perplex geweten, die de naar hun overtuiging minder kwade handeling verrichten, formeel geen kwaad begaan en hen daarom subjectief geen schuld kan worden verweten. Die keuze voor het mindere kwaad wordt dan gezien als een uiting van hun goede wil. Materieel is echter wel degelijk sprake van een moreel verkeerde handeling.

2.2.6.2 Het principe van de handeling met dubbel effect

Vrijwel elke medische behandeling brengt het risico van neveneffecten met zich mee. Het kan om een gering risico gaan en om lichte bijwerkingen. Het risico kan ook groot zijn en in een aantal gevallen gaat het om ernstige neveneffecten, eventueel met het risico dat de betrokken patiënt als gevolg ervan overlijdt. Het is duidelijk dat bijwerkingen in principe zoveel mogelijk dienen te worden vermeden, maar dat is vaak niet mogelijk. Dit geldt trouwens voor alle sectoren van het leven: deelname aan het verkeer impliceert het risico van een verkeersongeluk, niet zelden met ernstige, eventueel blijvende gevolgen voor de lichamelijke conditie of een dodelijke afloop. Zonder deelname aan het verkeer is deelname aan het maatschappelijk leven echter onmogelijk. Bovendien is de kans op een ernstig verkeersongeluk naar verhouding heel gering. Daarom nemen we allemaal aan het verkeer mee en accepteren we op goede gronden de risico’s ervan.

Het risico van neveneffecten valt te rechtvaardigen op basis van het principe van de handeling met dubbel effect [46: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol I, 556-560.] [47: K.H. Peschke. Christian ethics. Moral theology in the light of Vatican II (herziene uitgave). Alcester: C. Goodliffe Neale; 1997, 267-269.]. Dit is een handeling met enerzijds een beoogd positief effect – de genezing van een aandoening – en anderzijds een negatief neveneffect – de bijwerking van de medische behandeling. Het beoogde effect is ofwel het doel (de genezing), ofwel het middel (de therapie). In de klassieke katholieke moraaltheologie heet het beoogde effect het directe effect; in meer algemeen taalgebruik spreekt men van het hoofdeffect. Het neveneffect, dat op zich ongewenst is, neemt men op de koop toe om het hoofdeffect te kunnen realiseren. In de klassieke katholieke moraaltheologie wordt het neveneffect aangeduid als het indirecte effect.

Chemotherapie heeft als hoofdeffect de genezing van een kwaadaardige tumor. Daarnaast heeft zij een aantal ongewenste neveneffecten, die echter aanvaard dienen te worden, als men de behandeling wil toepassen: onder meer misselijkheid, haaruitval en remming van de aanmaak van bloedcellen in het beenmerg. Door gebrek aan erytrocyten ontstaat anemie, het gebrek aan witte bloedcellen ondermijnt de immunologische afweer tegen infectieziekten en als gevolg van het gebrek aan trombocyten kunnen ernstig bloedingen optreden. Kortom, chemotherapie kan met levensbedreigende complicaties gepaard gaan. Het nemen van het risico dat deze neveneffecten optreden, valt te rechtvaardigen, wanneer voldaan is aan de vier voorwaarden van het principe van de handeling met dubbel effect.

1. De handeling op zich moet goed zijn of indifferent, maar mag geen intrinsiek kwaad zijn: aan deze voorwaarde, die uiteraard voor alle handelingen geldt, voldoet chemotherapie. Zou de handeling daarentegen de instrumentalisering van het menselijk lichaam inhouden of zou het gaan om levensbeëindigend handelen, dan zou zij intrinsiek verkeerd en daarom op zich ongeoorloofd zijn.
2. Het goede effect mag niet worden gerealiseerd door de negatieve bijwerking: om deze voorwaarde kan men uiteraard niet heen; als het negatieve effect de oorzaak zou zijn van het beoogde positieve effect, dan zou het geen neveneffect, maar een hoofdeffect zijn en zou het principe van de handeling met dubbel effect geen toepassing kunnen vinden; de genezing van de kwaadaardige tumor is bij chemotherapie niet het gevolg van de neveneffecten; ook aan deze voorwaarde is daarom voldaan.
3. De intentie moet goed zijn, dat wil zeggen het negatieve mag slechts als neveneffect worden toegelaten: deze voorwaarde hangt rechtstreeks samen met de voorafgaande. De negatieve effecten kunnen hooguit als neveneffect, maar niet als hoofdeffect worden gerechtvaardigd.
4. Er moet een naar verhouding voldoende ernstige reden zijn om het toelaten van het negatieve neveneffect te rechtvaardigen.

Wanneer kan men spreken van een naar verhouding voldoende ernstige reden? Een tweetal aanvullende regels kunnen bij de beantwoording van deze vraag behulpzaam zijn:

1. In ieder geval dienen het positieve hoofdeffect en het negatieve neveneffect minstens gelijkwaardig te zijn: er moet een waarde op het spel staan die minstens gelijk is aan de waarde die als gevolg van de bijwerking wordt opgeofferd. Tegenover de neveneffecten van chemotherapie, die bij een verzwakte patiënt levensgevaarlijk kunnen zijn, staat dat zonder chemotherapie de zieke vrijwel zeker aan zijn kwaadaardige aandoening zal overlijden. Het risico van dodelijke complicaties weegt op tegen het risico dat de patiënt zonder behandeling aan zijn ziekte overlijdt.
2. Een tweede aanvullende voorwaarde is dat er geen alternatieve behandeling voorhanden is met hetzelfde therapeutisch effect, maar met minder kans op schadelijke neveneffecten.

Gesuggereerd is wel dat het principe van de handeling met dubbel effect zou dienen om recht te praten wat krom is. Zo vraagt Kuitert zich vraagt af of het onderscheid tussen directe en indirecte euthanasie, dat wil zeggen tussen euthanasie als hoofdeffect en als neveneffect niet op een ‘drogreden’ berust: zou men daarom als men indirecte euthanasie aanvaardt, ook niet directe euthanasie moeten aanvaarden? [48: H.M. Kuitert. Een gewenste dood. Euthanasie en zelfbeschikking als moreel en godsdienstig probleem. Baarn: Ten Have; 1981, 52-57.]. Indirecte euthanasie betreft de situatie, waarin een zieke die lijdt aan ernstige pijn, zware analgetica krijgt toegediend, waardoor het levenseinde wordt bespoedigd. Dit is volgens het principe van de handeling met dubbel effect aanvaardbaar als neveneffect, mits er geen alternatief is om de pijn tot draagbare proporties terug te brengen. Paus Pius XII heeft voor de toepassing van het principe van de handeling met dubbel effect op de indirecte euthanasie duidelijke uitspraken gedaan [49: Pius XII. Vous n’avez pas voulu. Toespraak tot de deelnemers aan het internationaal congres voor neuro-psycho-farmacologie (9 september 1958). Acta Apostolicae Sedis 1958, 50, 687-696.]. Kuitert vergist zich in de nadere uitleg die hij aan het principe van de handeling met dubbel effect geeft. Volgens hem heeft de toepassing van het principe tot doel aan te tonen dat het neveneffect (de bespoediging van het levenseinde) weliswaar voorzien, maar niet gewild is. Dit is echter onjuist. Het principe van de handeling met dubbel effect veronderstelt dat men het neveneffect willens en wetens accepteert. Het verschil ligt besloten in de wijze waarop men het hoofdeffect en het neveneffect wil aanvaarden: het neveneffect is niet op zich, dat wil zeggen als doel of middel, maar slechts als bijwerking gewild. Men neemt het risico van levensverkorting willens en wetens op de koop toe om de pijn tot redelijke proporties terug te brengen. Het is geoorloofd om de bespoediging van het leven als neveneffect van medische behandeling te aanvaarden, omdat de levensbeëindiging dan niet het middel is om de pijn te bestrijden en het leven niet wordt geïnstrumentaliseerd. De voorwaarde is uiteraard dat de dosering van de analgetica is afgestemd op wat nodig is voor de pijnbestrijding en daar niet bovenuit gaat; anders is de levensbeëindiging het middel en dus het hoofdeffect.

2.2.6.3 Het principe van de medewerking aan het kwaad

Medewerkers in de gezondheidszorg kunnen tegen lastige gewetensvragen aanlopen, wanneer hun medewerking is vereist aan handelingen die volgens hun overtuiging moreel ongeoorloofd zijn. Dit ondervonden in het verleden artsen die tijdens de nationaal-socialistische overheersing onder druk werden gezet mee te werken aan de uitvoering van rassenwetten. In onze tijd kunnen katholieke medewerkers als gevolg van de brede maatschappelijke acceptatie van abortus provocatus en euthanasie in een precaire positie komen te verkeren, als zij hieraan om principiële reden niet willen meewerken. Een jonge arts die gynaecoloog wil worden, maar abortus provocatus afwijst kan moeite ondervinden bij het zoeken naar een opleidingsplaats. Verpleegkundigen kunnen hun baan verliezen als zij om principiële reden weigeren mee te werken aan abortus provocatus.

In principe moet men geen medewerking verlenen aan moreel ongeoorloofde handelingen. Een categorische afwijzing daarvan is echter in de praktijk niet houdbaar. Ieder die van de weg gebruikt maakt, levert – hoe gering ook – een zekere bijdrage aan het grote aantal slachtoffers dat het verkeer jaarlijks aan tol eist. Toch kan niemand zich aan deelname aan het verkeer onttrekken. De farmaceutische industrie die morfineachtige middelen produceert, maakt tot op zekere hoogte drugsverslaving mogelijk. De moleculair bioloog die in dierproeven de mogelijkheden van de gentechnologie onderzoekt, vergaart kennis die later door anderen ten goede, maar ook ten kwade bij mensen kan worden toegepast.

In een aantal gevallen kan de weigering van medewerking aan ongeoorloofde zelfs een vorm van laakbare nalatigheid zijn. Ook al zal de overheid met de belastinggelden die zij int, een aantal moreel bedenkelijke zaken financieren, toch moet men belasting betalen teneinde het algemeen Welzijn te garanderen. Hetzelfde geldt voor de ziektekostenverzekering. Het is onverantwoord om geen ziektekostenverzekering af te sluiten, hoewel een deel van de afgedragen premie besteed kan worden aan ingrepen waar men in geweten niet achterstaat.

Een ander aspect is dat men ook rekening zal houden met de mate van betrokkenheid bij het verrichten van ongeoorloofde handeling. Bij abortus provocatus bestaat er een groot verschil ten aanzien van de bijdrage die door de verpleegkundige die in de operatiekamer de aborterende gynaecoloog assisteert, de verpleegkundige die de daarvoor gebruikte instrumenten steriliseert, de verpleegkundige die patiënten die een abortus provocatus ondergaan op zaal verzorgt en de medewerkster op de administratie die de rekeningen voor een verrichte abortus provocatus typt en verzendt.

Om de mate van betrokkenheid bij de uitvoering van ongeoorloofde handelingen te kunnen analyseren en wegen, is het principe van de medewerking aan het kwaad ontwikkeld. De klassieke formulering ervan danken we aan de grote moraaltheoloog en stichter van de congregatie van de Redemptoristen Alphonsus de’ Liguori (1696-1787). Deze formulering treft men aan vanaf de tweede editie van zijn standaardwerk Theologia Moralis (tomus I, liber III, tractatus III, caput I, dubium V, articulus III; [50: Alfonso de’Liguori. Theologia Moralis. Tomus I. In: le Noir D, editor., Paris: Ludovicus Vivès; 1884.] vgl. [51: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol III, 328-336.] [52: T.J. O’Donnell. Medicine and christian morality. 2e, herziene ed. ed, New York Alba House; 1998, 33-35.] [53: K.H. Peschke. Christian ethics. Moral theology in the light of Vatican II (herziene uitgave). Alcester: C. Goodliffe Neale; 1997, 320-324.]. Voor een historische studie over het principe van de medewerking aan het kwaad zie men het artikel van Roy [54: R. Roy. La coopération selon Saint Alphonse de Liguori. Studia Moralia 1968, 6, 377-435.].

Feitelijk is het principe van de medewerking aan het kwaad een bijzondere toepassing van het principe van de handeling met dubbel effect in een geval van indirecte materiële medewerking. Het doel dat de medewerker aan bijvoorbeeld abortus provocatus voor ogen staat, is bij indirecte materiële medewerking niet de dood van de foetus, maar het voorzien in zijn levensonderhoud of de vervulling van een roeping. Binnen het kader hiervan verricht hij handelingen die bij een indirecte vorm van medewerking geen operationele eenheid vormen met de abortus als zodanig, zoals patiënten verzorgen op zaal die een abortus ondergaan of rekeningen schrijven op de administratie voor een verrichte abortus provocatus. De dood van de foetus is voor hem geen middel om in zijn levensonderhoud te voorzien of zijn levensroeping te vervullen. In dit geval is de dood van de foetus geen hoofdeffect (middel of doel) van zijn handeling, maar een neveneffect, waardoor het principe van de handeling met dubbel effect van toepassing kan zijn [55: W.J. Eijk. Medewerking aan het kwaad. In: Eijk WJ, Lelkens JPM, editors. Medewerking verantwoord?, Oegstgeest: Colomba; 1996, 9-19.].

De formulering van het principe van de medewerking aan het kwaad en de daaruit voortvloeiende distincties tussen de diverse soorten ervan lopen in de diverse handboeken niet geheel parallel; wij volgen hier A. Tanquerey [56: A. Tanquerey. Synopsis theologiae moralis et pastoralis, T II. 10e ed, Parijs/Doornik/Rome Desclée; 1943, 228-230.] . Het principe is gebaseerd op een tweetal distincties: het onderscheid tussen formele en materiële medewerking en dat tussen directe en indirecte medewerking.

1. Van formele medewerking is sprake als men instemt met wat de hoofdpersoon doet. Verpleegkundigen die meewerken aan een abortus provocatus, kunnen het ermee eens zijn dat die wordt verricht. Dan is hun medewerking formeel en maken zij zich de intentie van de hoofdpersoon eigen. Omdat een kwade intentie welke handeling dan ook moreel ongeoorloofd maakt, is formele medewerking aan een kwade handeling nooit te rechtvaardigen.
   In genoemd voorbeeld hebben de medewerkers uitdrukkelijk dezelfde intentie als de hoofdpersoon. Hun medewerking is expliciet formeel. Het kan voorkomen dat de medewerker uit zichzelf niet zou doen wat de hoofdpersoon doet, maar wel een activiteit verricht die geen ander doel kan dienen dan dat van de hoofdpersoon. De boekhandelaar zelf is misschien niet geïnteresseerd in pornografische tijdschriften, maar als hij ze verkoopt kan dat maar één doel dienen. Daarom deelt hij in de intentie van de klant. Deze vorm van medewerking heet impliciet formeel
   Van materiële medewerking is sprake als iemand weliswaar meewerkt aan een handeling, maar er niet mee instemt dat die plaatsvindt. Dit is het geval bij de verpleegkundige die het onder andere bij abortus provocatus gebruikte instrumentarium steriliseert, terwijl zij die principieel afwijst.
   Materiële medewerking aan een kwade handeling is uiteraard in principe even¬eens ongeoor¬loofd. Een zekere betrokkenheid bij kwade handelin¬gen is echter in veel gevallen moeilijk of zelfs helemaal niet te vermijden, zoals we boven hebben gezien. Tevens kan de weigering van medewerking zware consequenties hebben zoals het verlies van een betrekking. Categorische afwijzing van elke vorm van medewerking aan ongeoorloofde handelingen zou betekenen dat katholieken in bepaalde sectoren van de gezondheidzorg niet meer werkzaam zouden kunnen zijn. Om te bezien of materiële medewerking onder bepaalde omstandigheden gerechtvaardigd kan worden, hanteert de katholieke moraaltheologie het onderscheid tussen directe en indirecte medewerking.
2. Medewerking is direct, als de handeling van de hoofdpersoon en die van de medewerking samen één operationele eenheid vormen: de assistentie van een operatieverpleegkundige bij een abortus provocatus is directe medewerking, omdat zijn bijdrage één operationele eenheid met de handeling van de aborterende arts vormt. In praktisch alle gevallen is directe medewerking onaanvaardbaar, omdat zij op zijn minst tevens impliciet formeel is. Met het assisteren bij een abortus provocatus kan men als primair effect immers niets anders beogen dan de dood van de foetus. Een ander voorbeeld van directe en impliciet formele medewerking betreft de injectie van een euthanaticum door de verpleegkundige op last van de arts.
   Slechts zeer zelden zal directe medewerking materieel zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer iemand door overvallers met een pistool tegen het voorhoofd wordt gedwongen om de gestolen goederen naar hun auto te dragen. Zijn medewerking is direct, omdat wat hij doet onderdeel uitmaakt van de overval als zodanig, maar tevens materieel, omdat hij niet met de overval instemt.
   Het is van belang zich te realiseren dat handelingen die op zich geen operationele eenheid met elkaar vormen, dat bij afspraak – bijvoorbeeld in de vorm van een protocol – wel kunnen worden. Een geneticus die bij onderzoek van door prenatale diagnostiek verkregen materiaal een erfelijke afwijking bij een ongeboren kind vaststelt, levert in het algemeen indirecte medewerking aan de eruit voortvloeiende selectieve abortus provocatus. In veel gevallen is de uitslag negatief en daarom geruststellend. Bovendien kan een prenatale diagnose in enkele gevallen aanleiding zijn tot het instellen een intra-uteriene therapie, zij het ook dat deze nog in een experimentele fase verkeert. Is echter in de betreffende instelling bij protocol vastgelegd dat de vaststelling van bepaalde erfelijke deviaties tot abortus provocatus leidt, dan wordt zijn medewerking hieraan direct en tegelijkertijd ook impliciet formeel, om reden waarvan zij aldus Sgreccia dient te worden geweigerd (Scgreccia 1988a, 195; Donum Vitae I, 2) Het protocol bundelt een aantal fysiek van elkaar gescheiden handelingen tot één operationele eenheid.
   Een dergelijke koppeling doet zich ook voor bij foetale weefsel- en orgaantransplantatie. Het transplantatieteam moet om de gewenste weefsels en organen in bruikbare staat in handen te krijgen afspraken maken met de aborterende arts (van Laar 1994, 147-148; Sgreccia 1988b, 870-871). Zolang dergelijke afspraken niet nodig zijn voor wetenschappelijk research van door abortus verkregen embryonaal of foetaal weefsel, kan de betrokkenheid van de onderzoeker aan abortus indirect en materieel zijn. Dan hoeft zijn onderzoek van weefsel of organen afkomstig van dode foetussen niet per se te worden afgewezen (Sgreccia 1988a, 424-425).
   Hoewel bij abortus provocatus het steriliseren van de instrumenten in de operatiekamer, het verzorgen van patiënten op zaal en het typen en verzenden van de rekeningen tot op zekere hoogte een bijdrage zijn aan de dood van de foetus, vormen genoemde handelingen geen operationele eenheid met de vruchtafdrijving. Genoemde handelen dienen – tenminste in een algemeen ziekenhuis – verschillende doeleinden. Zij zijn daarom voorbeelden van indirecte medewerking. Zouden zij worden verricht in een abortuskliniek, dan lag de situatie anders. Dan kunnen zij immers maar één doel dienen, namelijk abortus provocatus, en daarom gelijkstaan met impliciet formele medewerking, die ongeoorloofd is.

Indirecte materiële medewerking aan ongeoorloofde handelingen van anderen kan onder strikte condities in een aantal gevallen zijn te rechtvaardigen.

1. De eerste, voor de hand liggende voorwaarde is dat wat de medewerker zelf doet, op zich een geoorloofde handeling is. Dit is het geval bij het steriliseren van instrumenten op de operatiekamer, het verzorgen van patiënten op zaal en het typen en versturen van rekeningen, ook al zijn deze handelingen in de concrete situatie aan een abortus provocatus gerelateerd.
2. De tweede voorwaarde houdt in dat de medewerker een naar verhouding voldoende ernstige reden heeft om mee te werken aan een ongeoorloofde handeling. Om dat te beoordelen dient een aantal factoren te worden afgewogen: gaat het om medewerking aan een ernstig of minder ernstig kwaad, is het nabije of verwijderde medewerking, is medewerking noodzakelijk of niet, heeft de weigering van medewerking ongeproportioneerde consequenties in vergelijking met de ernst van het kwaad waaraan wordt meegewerkt, en bestaat er kans op het geven van ergernis?

De ernst van het kwaad waaraan een bijdrage wordt geleverd, speelt uiteraard een cruciale rol. Een zwaardere reden is nodig om medewerking aan abortus provocatus te legitimeren dan medewerking aan een leugen om iemands reputatie te redden.

Voorts zal degene die nabije medewerking verleent, zoals de verpleegkundige die de mede voor abortus provocatus gebruikte instrumenten op de operatiekamer steriliseert, een ernstiger reden ter rechtvaardiging ervan moeten hebben dan de medewerkster, wier medewerking aan deze ingreep in de vorm van het typen van de rekeningen als een verwijderde vorm van medewerking kan worden gekwalificeerd.

In een kleiner perifeer ziekenhuis is het denkbaar dat iemands medewerking noodzakelijk is, dat wil zeggen dat zonder zijn medewerking de hoofdpersoon de moreel ongeoorloofde handeling niet kan verrichten. Als een ziekenhuis slechts één anesthesist heeft, dan kan hij door te weigeren narcose te geven de gynaecoloog verhinderen om een abortus te doen. De medewerking van de anesthesist is dan noodzakelijk. Omdat hij in dit geval door geen narcose te geven de abortus kan voorkomen, is moeilijk in te zien om welke reden hij dat dan toch zou doen, In een groot algemeen ziekenhuis ligt dat anders. O’Donnell, die overigens zeer strikt is, acht het niet uitgesloten dat een anesthesist in opleiding in een groot algemeen ziekenhuis, voor het geven van narcose bij een abortus provocatus een naar verhouding voldoende ernstige reden zou kunnen hebben, wanneer hij bij weigering ervan het risico zou lopen zijn opleidingsplaats te verliezen. De reden is dat er in een groot ziekenhuis altijd meerdere anesthesisten werkzaam zijn en daarom de medewerking van de anesthesist in opleiding niet noodzakelijk is. Een ander zou immers zonder problemen zijn taak kunnen overnemen [57: T.J. O’Donnell. Medicine and christian morality. 2e, herziene ed. ed, New York Alba House; 1998, 33-35.]. Hij kan dan de abortus niet tegenhouden door zijn medewerking te weigeren.

Wie tegen abortus provocatus is, maar er toch zij het ook indirecte materiële medewerking aan verleent, moet zich afvragen of hij daardoor geen ergernis verwekt (in het Latijn scandalum) [58: L.J.M. Hendriks. Als getuigenis verandert in het tegendeel. Communio 2012, 119-129.]. Met ergernis wordt in dit verband bedoeld dat men door een daad die op zich niet laakbaar hoeft te zijn, het normbesef van anderen ondermijnt of verzwakt, waardoor zij eventueel tot moreel ongeoorloofd handelen zouden kunnen worden verleid. Wanneer een katholiek aan abortus provocatus – zij het ook indirecte materiële – medewerking zou verlenen, dan zouden omstanders de indruk kunnen krijgen dat abortus op bepaalde indicaties en onder bepaalde omstandigheden toch acceptabel is. De plicht om ergernis te vermijden weegt zwaarder voor Rooms-katholieke instituten dan voor individuen. De eerste hebben door predicaat als rooms-katholiek instituut op levensbeschouwelijk gebied een veel uitdrukkelijker uitstraling.

Dit schept bij tijd en wijlen een bijzonder moeilijke situatie voor raden van toezicht en besturen van ziekenhuizen die bijvoorbeeld abortus provocatus en euthanasie afwijzen, maar geconfronteerd worden met artsen die deze handelingen binnen hun instellingen verrichten. Artsen zijn als regel in dit opzicht tamelijk onafhankelijk, zeker als zij niet in dienstverband werken. Als de wet genoemde handelingen toestaat, dan staan raden van toezicht en besturen vaak machteloos. Hooguit kunnen zij dan door het opstellen van protocollen en beleidslijnen met betrekking tot abortus provocatus en euthanasie proberen te verhinderen, maar dat lukt altijd met betrekking tot de feitelijke verrichting ervan door individuele artsen [59: T.J. O’Donnell. Medicine and christian morality. 2e, herziene ed. ed, New York Alba House; 1998, 42-43.].

Religieuzen die in de gezondheidszorg werkzaam staan in dit opzicht voor soms heel pijnlijke keuzes. In Nederland, waar dit probleem zich enkele tientallen jaren geleden voordeed, hebben religieuzen zich geheel uit de gezondheidszorg teruggetrokken; in sommige Europese landen is dit echter nog een actueel vraagstuk. Dit geldt ook wanneer zij niet als operatieverpleegkundigen bij abortus betrokken zijn en er alleen indirecte materiele medewerking aan verlenen. Zich terugtrekken uit het ziekenhuis betekent dat zij niet meer in de gelegenheid zijn patiënten op godsdienstig gebied bij te staan, hetgeen zeker een verlies is. Anderzijds rust op de schouders van religieuzen een nog zwaardere plicht om te getuigen van het christelijke geloof dan op die van christenen in het algemeen. Günthör is daarom van mening dat zij – zeker als zij de kliniek in beheer hebben en ook zeggenschap hebben bij de benoeming van artsen – geen indirecte materiële medewerking aan abortus provocatus moeten verlenen vanwege het grote risico van ergernis en zich uit het ziekenhuis moeten terugtrekken [60: A. Günthör. Chiamata e risposta. 5e ed, Milano: Cinisello Balsamo; 1987, vol III, nr. 333, 381.].